ÅNGEST och OROSTILLSTÅND

Transkript

1 ÅNGEST och OROSTILLSTÅND J-E Sundström Matera medica Begrepp Livsstil Ickefarmakologiska terapiformer KBT Aromaterapi Naturopati Meditationsterapier Konventionell farmakologisk behandling Naturmedicinsk terapi Inledning Studerade fytofarmaka vid ångest och/eller oro samt depression De betydelsefullaste naturliga ångestdämparna Kosttillskott Studerade fytofarmaka EBM-rekommendationer Översikt vanligaste använda fytofarmaka vid ångest och/eller oro Tvångssyndrom Allmänt Behandlingsgången Begrepp Etiologisk kausalt Ångesttyp Beskrivning Kommentar Primära ångestsyndrom Sekundära ångestsyndrom Blandformer Nutrition (brist), vissa miljömässiga faktorer (toxikoser), personlighet och beteendemönster, stresskänslighet, biokemiska variationer (störningar i främst serotonin-, dopaminsystemen) Missbruk, läkemedel, utvecklingsfaser (t.ex åldrande, klimakteriet), olika sjukdomstillstånd (t.ex sköldkörtelstörningar, kronisk smärta), stressexponering, brist på fysisk aktivitet; brist på mental och kreativ aktivitet; brist på andlighet och meningsfullhet Blandningar av ovanstående* Stress: Enligt gradering stressneuros utbrändhet (utmattningsneuros) posttraumatiskt stressyndrom Miljömässiga faktorer: Exponering för pesticider, allergener, tungmetaller *Typiskt vid viss ångest är svårigheten att bedömma orsak eller verkan; vid t.ex missbruk kan ångest vara både orsak och (försvårande) omständighet. Symtomatologiskt Typ Generaliserad ångest Ångest som uppträder i attacker Situationsbunden ångest (fobi) Beskrivning Generaliserat ångestsyndrom (GAD) karakteriseras av överdriven rädsla och oro samt svårigheter att kontrollera oron. Panikångest, paniksyndrom med agorafobi Ett stort antal

2 Ångest och missbruk Läkemedelsbetingad ångest Ångest hos äldre Alkohol-, amfetamin-, cannabis-, kokain- eller koffeinmissbruk. Som ångestlindring använder missbrukaren ofta bensodiazepiner som kan bli en del i, eller en komplikation till, missbruket. Antidepressiva, kortikosteroider, tyreoideahormoner m fl. β-receptorblockerare, α-1- receptorblockerare och angiotensin II-antagonister kan ge ospecifik ångest/oro som biverkning. Ångest ofta av diffus ångest, panikattacker, oro samt spänning med depressiva inslag i form av dysfori, hopplöshetskänslor, hypokondriska idéer, somatisering samt ibland också fobier och tvångssyndrom. Paniktillstånd är en av de vanligaste formerna av ångestproblematik, de åtföljs ofta av ökade risker för psykiatriska morbiditeter, i synnerhet endogen depression (Weissman MM et al.) En tredjedel till hälften av patienterna är depressiva vid den initiala presentationen, (Katon W et al.) och många lider ofta från posttraumatiska stressyndrom och sociala fobier. Paniktillstånd är även associerat med andra kroniska medicinska tillstånd (Schmidt NB & Telch MJ.), inkluderat mitral valvprolaps, migrän, och instabil hypertension, ständiga läkarbesök, (Boyd JH. / Rees CS et al.) suicidala tendenser, (Woodruff-Borden J et al.) ekonomiskt beroende, äktenskapsproblem, alkoholism eller annat missbruk, (Kaplan HS. / Markowitz JS et al.) och försämrad yrkesmässiga och sociala relationer (Weissman MM et al. / Markowitz JS et al. / Klerman GL et al.) Stimulantia som koffein bör undvikas vid aktiv störning, även överdriven användning av substanser eller mediciner som sannolikt komplicerar tillfrisknandet avrådes från. Regelbunden och måttlig träning har visat sig reducera negativ påverkan under kortare tid. Omfattande, högkvalitativa kliniska prövningar har tydligt visat på att multidisciplinära behandlingsprotokoll för paniktillstånd, baserat på kognitiv beteendeterapi (KBT), möjliggör att 75 95% av patienterna är helt panikfria post-terapeutiskt, och att dessa förbättringar bibehålls i minst 2 år (Brown TA & Barlow DH. / Craske MG et al. / Margraf J et al.) Vid fobier inte minst, använder sig KBT av en gradvis exponering för fruktade stimuli på sådant sätt att patienten börjar testa och utvärdera ångestkontroll (ångestsurfa) när de utsätts för de ångestframkallande stimuli. Symtomen vid en panikattack känner att hjärtat slår ovanligt hårt/snabbt svårigheter att andas eller känsla av tyngd över bröstet magont, illamående, känslan av en klump i halsen eller magen svettningar och/eller frossa svindelkänslor vertigo eller tunnelseende parestesier i extremiteterna diarré tremor eller känsla av svaghet i musklerna. Patienten kan ha ett eller flera av ovanstående symtom. Panikattack (panikångest) är en mycket obehaglig och skrämmande upplevelse. Patienten kan känna svimningskänslor, uppfattning av att tappa kontrollen eller bli galen eller till och med dö. Det är viktigt att understryka för patienten att attacken inte är farlig och att den går över av sig själv. Oftast får patienten panikattacken oförberedd utan att veta vad som händer. Eftersom känslan är så stark i kroppen, är det svårt för patienten att förstå att är psykiskt betingat. Panikattacken varar i allt från några minuter upp till någon timme, och variera i styrka. Det finns ofta en känsla av att ångesten blir starkare och starkare, men efter hand ökar den inte mer och till slut går den över helt. Livsstil De flesta former av fysisk aktivitet förbättrar den mentala hälsan, omfattande studiematerial påvisar gynnsamma resultat vid oro, depressivitet och sömnlöshet. Nyare studier med positiva resultat vid ångest har nu också börjat att publiceras. Särskilt rekommendabelt är lagsporter eller annan träning som innefattar sociala kontakter och ritualer.

3 Ickefarmakologiska terapiformer KBT Kognitiv beteendeterapi är den effektivaste, fullständigt biverkningslösa terapin vid ångest, ångestsyndrom och fobier. Den ska anses som förstahandsval vid dessa tillstånd. Rent praktiskt utgår terapiformen från att behandla beteendet hos patienten, att träna på att ha (och lära sig hantera) ångest, rastlöshet osv. All farmakologisk behandling, konventionell eller naturmedicinsk ska anses som andrahandsval till KBT vid behandling av ångestproblematik. Aromaterapi Relaxerande massage som kombineras med citronmeliss, bergamott eller jasmin verkar gynnsamt vid stressneuroser och bidrar ofta till en minskad ångest. Aromaterapi ensamt botar ingen ångest, den måste kombineras med andra terapier. Naturopati I en studie med patienter med måttligt till svår ångest, fick 41 naturopatisk behandling, innefattande dietråd, råd om djupandningsteknik, en multivitaminpreparat och drogen Withania somnifera (300 mg x 2); samtidigt som 40 mottog standardterapi i form av psykoterapi. Sjuttiofem pat. följdes upp efter 8 veckor eller mer. Slutlig mätning enligt BAI-skalan förbättrades 56,5% i aktiv grupp men bara 30,5% i standardbehandlingsgruppen. En signifikant förbättring iakttogs i den aktiva gruppen även vad gällde mental hälsouppfattning, koncentrationsförmåga, trötthet och förbättring av social funktion, vitalitet och allmänt QOL. Meditationsterapier Avspänningsövningar baserade på mindfulness och progressiva muskelövningar (liggande), är hjälpfulla komplement. Meditation, yoga m.fl (Chen KW et al.) n, Sjukdom % kv Typ av Ss meditation 68, Bröstcancer Typ av kontroll Mätmetod Grupp el. individer Duration (v) CLEAR skala Resultat vid ångest 85 Yoga 2 ATT HADS Båda Yogagrupp hade en signfikant minskning av ångest efter 6 veckor; kontroll ingen eff. Skillnaden mellan grupperna var signifikant (p<0.001). 71, Cancer 99 Mindfulness 53, Fibromyalgi 2 WL HADS Grupp Ingen signifikant skillnad mellan grupperna vad gällde ångest. 100 Yoga 2 WL FIQR Individ Yogagrupp hade en signifikant större minskning av ångest jämfört med WLkontroll (p=0.0407) 41, friska 71 MBSR 1 WL STAI Båda Mer minskad ångest i MBSR-grupp jämfört med kontroll (p < 0.05) 115, Cancer 77 MBCT 2 WL HAM-A Båda MBCT-grupp hade signifikant mer förbättring av ångest jämfört med WL 84, Åldringar 44, Huvud/ nackkirurgi 64 Tai Chi 1 WL & AA STAI Grupp Både övningar och Tai Chi-grupper uppvisade minskad ångest under 12 v (p<0.01) men ingen skillnad mellan grupperna 40 GI 2 WL VAS Individ 1 day 0.89 Signifikant minskad ångest i GI-grupp efter en session (p=0.002) jämfört med WL-kontroll

4 150, Solid organtransplantation 30, Kronisk insomnia 72, Migrän utan aura 45 MBSR 2 ATT STAI Både MM-grupp hade en större ångestminskning (p<0.001) vid 8 v jämfört med kontroll. Effekter bibehållna vid 1 års uppföljning (p<0.01). 73 MBSR 2 AA STAI Både Ångestskala minskade i båda grupperna men ej signfikant 68 Yoga 2 ATT HADS Både Yogagrupp uppvisade en signfikant minskad ångest (p=0.001) men en ökning i kontroll. 37, Psoriasis 54 MBSR 2 WL STAI Individ Ingen signifikant skillnad mellan grupper. 34, Hypertension 22, Ångeststörning 84, Bröstcancer 66, Gyn/ bröst brakyterapi 86, Heroinmissbruk 56 TM 2 ATT MHI Både TM-grupp hade en ångestminskning över tid (p=0.02) & en sig mer ångestminskning jämfört med kontroll (p=0.03) 91 Yoga 3 WL STAI Grupp * Yogagrupp visade på minskad ångest efter studietid (signifikant?) 100 MBSR 2 WL STAI Både Mindfulnessgrupp hade signifikant ångestminskning jämfört med kontroll (behandlad ångest p=0.004) 100 GI 3 WL HADS Individ * GI-grupp uppvisade signifikant mer ångestminskning (p=0.008) jämfört med kontroll. 0 Qigong 2 WL/AA HAM-A Grupp Qigong (p<0.001) och medicingrupp (p<0.05) hade en signifikant större minskning av ångest jämfört med kontroll. Qigong större reducering än than medicin (p<0.001). 85, IBS 84 MBSR 2 ATT VSI Individ Mindfulnessgrupp hade en signifikant mer minskning av G-I-relaterad ångest (p<0.001) jämfört med WL 50, Med. studenter? Yoga 1 WL STAI Grupp * En dag innan the och efter en yogasession, fanns en signifikant minskad ångest hos yogagruppen jämfört med kontrollgruppen (p<0.001) 39, friska 87 Qigong 1 WL STAI, BAI 130, TBI 22 MBSR 2 WL & AA Grupp Qigonggrupp hade en signifikant mer minskad ångest efter 1 månad (p<0.01) i STAI jämfört med kontroll. Ingen förädnring i Beck Anx Inventory HADS Både Ingen signifikant skillnad i förändring av ångest mellan grupperna 69, Gravida 100 GI 2 WL STAI Individ Ingen signifikant skillnad i förändring av ångest mellan grupperna men rapporterade positiva poäng för GI 298, Collegestudenter 34, Bröstcancer 61 TM 1 WL POMS Individ TM-grupp uppvisade signifikant mer förbättring av ångest vid 3 månaders uppföljning (p=0.003) jämfört med WLkontroll. 100 GI 2 WL BAI & STAI 69, MS 77 Yoga 2 WL & AA 70, Bröstcancer 177, Fibromyalgi 200, Med. studenter m. Grupp GI-grupp hade signifikant mer minskad situationsbunden ångest (p<0.05) och generell ångest (p<0.001) jämfört med kontroll STAI Både Ingen signifikant mellan grupperna vad gällde ångest. 100 Yoga 2 ATT STAI Individ Större minskning av ångest (p<0.001) i aktiv grupp jämfört med kontroll post-op, post-strålning (p<0.01) & post-kemoterapi (p<0.001). 100 MBSR 2 WL & AA STAI Både AA demonstrerade större minskning av ångest jämfört med kontroll (p=0.004) men ingen signifikant skillnad med avseende på MBSR aktiv kontroll. n/a MBSR 1 WL STAI Både Mindfulness hade signifikant minskad av ångest (situationsbunden) (p<0.05) och

5 stress generell ångest (p<0.002) jämfört med kontroll 44, friska 15 TM 1 AA STAI Både TM-grupp uppvisade större minskning av ångest vid 3 mån. (p<0.05) jämfört med kontroll och detta mönster fortgick vid 3 års uppföljning 56, Cancer 46 GI 3 WL HADS Individ Ingen signfikant skillnad mellan GIgruppen (p=0.57) jämfört med kontroll. 131, friska 83 Yoga 1 AA STAI Grupp Yoga med mer förbättrad mental hälsa. Ingen signifikant skillnad mellan grupper med avseende på STAI. 109, Cancer 79 MBSR 2 WL POMS Både MBSR hade en mer minskad ångest efter intervention jämfört med kontroll (p<0.001) 56, Hjärtbypass 82, Utbrändhet 18, Hjärtsjukdom 30 GI 3 WL & AA HADS; POMS Individ Ingen signifikant skillnad mellan grupper men patienter gillade GI. 83 Qigong 2 WL HADS Grupp Ingen signifikant skillnad; båda grupperna minskade ångest signifikant över tid. 100 MBSR 2 WL STAI Både Mindfulness uppvisade en signifikant ångestminskning (p<0.01) men ingen verkan i kontrollgrupp. 22, IBS 0 Yoga 2 WL STAI Individ Vid 1 månad fanns en minskad ångest i yogagruppen jämfört med kontroll (p<0.01), men ej vid 2 mån. Generellt p < , Hypertension 88, Bröstcancer 43 Tai Chi 2 WL STAI Grupp Tai Chi demonstrerade en större minskning av ångest (p<0.01) jämfört med kontroll. 100 Yoga 2 ATT HADS Individ Både yoga och understödjande terapikontroll minskade ångest, dock utan signifikant skillnad mellan gr. (p<0.001). 34, Stroke 55 Tai Chi 2 AA GHQ-A Grupp * Tai Chi uppvisade en signifiant mer ångestredution (p=0.034) jämfört med kontroll. 68, Bipolär störning 47 MBSR 4 WL BAI Både Mindfulness hade mindre ångest än kontroll (p=0.014) i bipolärskala, men ej unipolärt. 26, Smärta 73 Qigong 2 ATT CSAQ Individ Qigong hade större ångestminskning än kontroll över tid (p<0.01) men eljest ingen signfikant skillnad mellan grupperna. Typ av försökspersoner (Ss): 1= friska; 2 = patienter med hälsoproblem & ångestsymtom; 3 = patienter med ångeststörning; 4 = Mixat. Typ av kontroll: WL= Waiting list eller standardbehandling; ATT=attention/education kontroll; AA=alternate active therapy. Typ av meditation: MBSR=mindfulness-based stress reduction; TM=transcendental meditation; GI=guided imagery; MBCT= mind-fulness-based cognitive therapy. Mätning av ångest (modeller): STAI = (Spielberg) State-Trait Anxiety Inventory; HAM-A=Hamilton Anxiety sale; HADS = Hospital anxiety and depression scale; BAI = Beck Anxiety Inventory; GHQ-A = General Health Question Anxiety. Konventionell farmakologisk behandling Konventionell terapi utgörs av följande läkemedelsgrupper eller kombinationer: Bensodiazepiner: GABA-höjande, starkt vanebildande medel. Ex. Alprazolam, klordiazepoxid, klonazepam, diazepam och lorazepam. Antidepressiva: Höjer serotonin- och dopaminnivåer; selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRIs), och monoaminooxidas-hämmare (MAOIs). Tricykliska antidepressiva (TCAs) t.ex duloxetin, fluoxetin, paroxetin och venlafaxin och TCA, nortriptylin. Fentiaziner: Ett flertal äldre neuroleptika, t.ex alimemazin (fördel icke vanebildande, nackdel andra svåra biverkningar). Anxiolytiska medel som buspiron (BuSpar) höjer serotonin- och dopaminnivåer. Beta-blockerare (egentligen blodtrycksmediciner) påverkar stressaxeln (HPA axis) genom blockering av noradrenalineffekter.

6 Bevisen för effektiviteten hos fluvoxamin ( mg/dag), fluoxetin (20 40 mg/dag), paroxetin (40 mg/dag) citalopram (20 40 mg/dag) och sertralin ( mg/dag), anges fördelaktig; doserna som behövs överstiger vida doserna vid depressionstillstånd med kraftig ökning av bieffekterna som stundtals kan bli närmast invalidiserande. Det förefaller även vara så att många individer inte påverkas av ett medel, men ett annat. Bensodiazepiner ska endast ges geriatriskt eller vid särskilda tillstånd, t.ex i samband med operationer, alkoholavvänjning osv. Naturmedicinsk terapi Indelning Aminosyror: För lite dietistiskt L-tryptofan, L-fenylalanin, eller L-tyrosin leder till låg serotoninsyntes pga bristande tillgänglighet av dessa byggstenar i organismen, och brist är tydligt associerad med ångesttillstånd. DL-fenylalanin och L-tyrosin är kända för att höja syntesen av dopamin och noradrenalin, vilket stöder deras roll i nutritionen vad gäller bekämpande av ångest. L-lysinbrist är också känt för att kunna öka ångestrisken hos människa. L-teanin är en aminosyra funnen i främst Grönt te. Den har en lugnande inverkan på hjärnan. Teanin kan penetrera blod-hjärnbarriären och öka produktionen av både GABA och dopamin. I en klinisk studie, med friska försökspersoner som fick teanin eller en bensodiazepin, och som båda genomgick experimentiellt inducerad ångest, hade teaningruppen mindre ångest vid början och genom hela studien, jämfört med bensodiazepingruppen. Mineraler: I en placebokontrollerad klinisk studie, med peroralt magnesium, och kalcium, minskade ångest hos människor jämfört med placebo. På liknande sätt visade tillskott av magnesium och vitamin B6 på en reduktion av premenstruellt relaterad ångest och GAD hos kvinnor. I en djurmodell med magnesiumbrist, ledde bristen till ångestliknande beteende, som märkligt nog försvann i samband med magnesiumtillskott, men också med diazepam-behandling. Selen visar i humanfarmakologiska kliniska studier att dagligt oralt tillskott om 100 mg, i 5 veckor uppvisade tillskottet på minskad ångest. Vidare, när selen tillsätts i dieten ser man en reducerad ångest hos sjukhusinlagda patienter, som är åldrade, lider av cancer, och/eller HIV-patienter. Fettsyror: Diet med högre mängd omega-3-fettsyror har visat sig förbättra humör och reducera ångestrisk. Vidare har fiskolja i vanliga doser visat på en förstärkande effekt av konventionella antidepressiva. Hormoner: Kliniska studier med tillskott av DHEA har visat sig vara av särskild hjälp i att minska ångest hos unga kvinnor med låga hormonnivåer. Fytofarmaka: Kavalaktoner binder till GABA-receptorer. Valeriana höjer GABA-syntesen och minskar synaptiskt GABA-återupptag. Fytofarmaka utgör en så stor grupp av ämnen, med så varierande effekter/egenskaper som kan användas vid ångest, att vi begränsar oss till de mest använda och säkraste, mest studerade och analyserade. Hit hör bl.a Bacopa, Scutellaria, Matricaria, Melissa, Humulus, Lavandula, Withania, Ginkgo, Passiflora etc. SE nedan Studerade fytofarmaka vid ångest och/eller oro samt depression (Saki K et al.) Fytofarmaka Effekter och troliga mekanismer Kliniska indikationer Aktiv princip Echium amoenum Crocus sativus (Saffran) Antidepressiv, anxiolytisk (okänd mekanism) Dopamin-, noradrenalin-, serotoninåterupptagshämmande Ångest & depression Ångest & depression Rosmarinsyra, thesinin Safranal

7 Hypericum perforatum GABA-agonist NMDA-receptor antagonism Anxiolytiska effekter Dopaminerg aktivitet, Serotonin-, dopamin-, noradrenalinåterupptagsinhibering Minskad degradering av neurokemiska ämnen Ökad vidhäftning/känslighet för 5-HT1 A, B Glutamatneuronal frisättningshämning Neuroendokrin modulering Antidepressiv & anxiolytisk aktivitet Depression Bipolär depression Lavandula spp. (Lavendel) GABA-modulering Ångest, depression, somatisk sjukdom Panax ginseng Albizia julibrissin (Mimosa) Rhodiola rosea (Rosenrot) Stressaxelmodulering, Dopamin-, noradrenalin- serotoninmodulering Antiinflammatorisk och antioxidanta aktiviteter Hämning av NO- syntes 5-HT1a and 5-HT2c receptorvidhäftning Antidepressiv, anxiolytiska effekter Förbättrande på sömnen MAO-A-hämning, Monoaminmodulering (5-HT), Antiångesteffekt Inhibering av frisättning av kortisol, stressinducerat proteinkinaser samt NO Depression Undermålig kognition Trötthet Ångest Depression Insomnia Ångest och depression Trötthet Kognitiva störningar Hypericin Hyperforin Linalool Linaylacetat Ginsenosid Rb1 Ginsenosid Rg1 Julibrosid Rosavin m.fl fenylpropanoider De betydelsefullaste naturliga ångestdämparna (Alramadhan E et al.) 1. Ashwagandha är en indisk växt som i kliniska studier visat sig kunna minska ångest effektivt. I en klinisk studie delades patienter upp i en grupp med psykoterapi och en behandlades med ashwagandha (Withania somnifera). Den Ashwagandhabehandlade gruppen uppvisade en större reduktion av ångestparametrar jämfört med de som fick psykoterapi. 2. GABA är en neurotransmittor som återfinns naturligt, inte bara i människokroppen, utan också i växtriket. Det är den huvudsakliga neurotransmittorn och dess funktion är reducering av känsligheten i neurala nätverk och därmed fungera som en broms på neuralkretsen under stress. Låga GABA-nivåer är associerade med, rastlöshet, ångest, insomnia och nedstämndhet. 3. Aminosyran glutamat är den principiellt sett viktigaste stimulerande neurotransmittorn; den används för att skapa neurotransmittorn GABA (Gamma-aminosmörsyra), men också L-tryptofan och L-tyrosin som är prekursorer till neurotransmittorerna, serotonin, dopamin, och noradrenalin. Kroppens förmåga att producera dessa neurotransmittorer är direkt beroende av att nivåerna av att dessa aminosyror är tillräckliga genom tillförsel via dieten. Brister av L-tryptofan, L-fenylalanin, eller L-tyrosin leder till undermålig serotoninsyntes med den följden att bristerna av dessa byggblock är bidrar ångest. 4. Inositol är löftesrikt när det gäller kontrollerandet av panikattacker och agorafobi. En studie fann att inositol var lika effektiv som fluvoxamin vid panikattacker (Palatnik A et al.) Det behövs dock större antal deltagare i kliniska prövningar för att stärka denna indikation. Det finns även en viss evidens för att inositol skulle kunna hjälpa vid tvångssyndrom, OCD (obsessivecompulsive disorder), utgående från en 6 veckor lång studie (Fux M et al.) med signifikant förbättring av

8 symtom. Notera att inositol i första hand bör användas komplementärt till annan terapi, vare sig denna är farmakologisk eller psykoterapeutisk. Dos: för paniktillstånd, 12 till 18 g dagl. OCD, 18 g dagl. 5. L-lysin är en aminosyraförening där en brist är känt för att öka ångestrisken hos människan. I kliniska studier på människor, medförde tillskott av aminosyran arginin en reducerad syntes av stresshormonet, kortikal, och kan på så sätt vara involverad i stressaxelhälsan. 6. I en placebokontrollerad klinisk studie, där magnesium togs peroralt tillsammans med kalcium, minskade ångesten hos patienter jämfört med placebo. Likaledes, visade sig ett tillskott med magnesium, vitamin B6 en reducering av premenstruell ångest och GAD hos kvinnor; vitamin B6 har f.ö framgångsrikt brukats vid PMS. 7. Omega 3 fettsyror i diet eller som tillskott har visat sig både kunna förbättra humörsläge och reducera ångest. I en klinisk studie, med studenter som skulle ta examen gavs 2,5 g fettsyror (ω-3-n3) dagligen; fick de studenter med tillskottet en 20%-ig reduktion av ångesten jämfört med de som inte tog något tillskott. 8. Piper methysticum (Kava) innehåller sex psykoaktiva s.k kavapyroner (laktoner) som visat sig binda till GABA-, dopamin- och opiatreceptorer och verkar genom att frånkoppla natrium-kaliumkanalerna och därmed reducera impulser till musklerna och därmed verka som en muskelrelaxant. Kava är det mest studerade naturliga anxiolytikumet, den uppvisar de bästa resultaten vid mild ångest och ångeststörningar hos människor. 9. Teanin är en aminosyraförening som finns i bl.a Grönt te som producerar en lugnande verkan i hjärnan. Den kan penetrera blod-hjärnbarriären och ökar produktionen av både GABA och dopamin. I en klinisk studie, med friska frivilliga som gavs teanin och en bensodiazepin och sen utsattes för en experimentiellt inducerad ångest, hade de som fick teanin en lägre ångest under studien. 10. Valeriana innehåller beståndsdelar som både kan stegra GABA-syntesen och minska synaptiskt GABAåterupptag. Den aktiverar glutaminsyradekarboxylas, ett enzym som i sin tur är involverad i GABA-syntesen. När människor intar doser om mg extrakt dagligen visar det sig att Valeriana är lika effektivt som diazepam när det gällde ångestreduktion i en psykiatrisk bedömningsskala. Det är dock viktigt att poängtera att flera av drogens ämnen är instabila varmed preparat måste beredas på ett korrekt sätt. 11. En annan humanfarmakologisk studie visade det sig att stora vitamin C-doser förbättrade humörsläget. Vitamin E kan reducera ångest hos människor, och vitamin D minskar ångest hos fibromyalgiker med samtidig ångestproblematik. Kosttillskott Grundämnet magnesium liksom vitamin B-komplexet anges ofta som verksamma vid neuroser, B-vitaminerna även för depressiva tillstånd. Få välgjorda studier för B-vitaminerna finns dock. Magnesium (Lakhan SE et al.) i randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade studier n Intervention Duration Utfall 80 friska män Berocca: peroralt; multivitamin 1 ångest mätt med GHQ-28, HADS och 28 dagar Multivitaminbehandling minskade signifikant PSS. 44 kv. med PMS men i övrigt friska 264 pat. med GAD (DSM-III-R), mild till måttlig 2 (1) 200 mg Mg, (2) 50 mg vitamin B6, (3) 200 mg Mg + 50 mg vitamin B6 dagligen Sympathyl: Crataegus-extrakt med Eschscholtzia + mg En menstruationscykel 200 mg/dag Mg + 50 mg/dag vitamin B6 minskade signifikant ångestrelaterade premenstruella symtom 3 mån. Signifikant klinisk förbättring 3 till fördel för det aktiva medlet GHQ-28: General Health Questionnaire; HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale; PSS: Perceived Stress Scale; DMS-II- R: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3d edition revised; 1 Multivitamin: vitamin B1 (15 mg), B2 (15 mg), niacin (50 mg), pantotensyra (23 mg), B6 (10 mg), biotin (150 mcg), folsyra (400 μg), B12 (10 μg), C (500 mg), kalcium (100 mg), magnesium (100 mg), zink (10 mg). 2 Totalt enl. HAMA skalan mellan 16 och Mätt med HAMA-T och HAMA-SOM och subjektiva patientrapporterad ångest. Studerade fytofarmaka EBM-rekommendationer Vissa studier av ångestdämpande fytofarmaka skattad evidensgrad Referenser Studie typ Evidensgrad Utfall Duration Pat. Mekanisms(er)

9 Bacopa (Bacopa monnieri) Stough 2 Begränsad Positiv Kamomill Amsterdam 2 Begränsad (Matricaria recutita) Positiv Ginkgo (Ginkgo biloba) Kava-kava (Piper methysticum) Citronmeliss Kennedy, (Melissa officinalis) Kennedy Passionsblomma (Passiflora) Frossörter (Scutellaria ssp) Woelk 2 Begränsad Positiv STAI 3 mån. Friska 5HT2c-agonist, metallkelerande, antioxidant och antiinflammatoriska effekter, event. kolinerga effekter HAM-A 8 v. GAD GABA-receptoragonism, modifiering av monoaminer HAM-A 4 v. GAD eller ADWAM Antioxidant och antiinflammatoriska egenskaper, effekter på GABA- och monoamina systemen Pittler, Witte 1 Positiv HAM-A Varier. Varierande Blockerande på kalcium och natrium kanaler, binder till GABAreceptorer, hämmar upptag av noradrenalin Movafegh, Akhondzadeh 2 Begränsad Positiv 2 Begränsad Positiv Wolfson 2 Begränsad Positiv Självbedömt lugn Numeriskt bedömd ångest HAM-A Självdesignad skala Akut Friska Inhibering av GABA-T och MAO-A. Kolinergreceptorbindande (in vitro) Akut 4 v. Opererade patienter, GAD Binder till GABA-A receptorer och modulerar GABA-A och GABA-C systemen Akut Friska Eventuell bindning t. bensodiazepindelen av GABA-A-receptorerna liksom antioxidant aktivitet 1: metaanalys eller systematisk översikt, 2: dubbelblind randomiserad kontrollerad studie, STAI: state trait anxiety inventory, GAD: generalized anxiety disorder, HADS: hospital anxiety and depression scale, HAM-A: hamilton anxiety rating scale. Översikt vanligaste använda fytofarmaka vid ångest och/eller oro Artemisia vulgaris (Gråbo) Avena sativa (Havreört) Bupleurum Centella asiatica (Gotu kola) Crocus sativus (Saffran) Eschscholzia (Sömntuta) Ferula assa-foetida (Dyvelsträck) Hypericum (Johannesört) Kava-kava (Piper methysticum) Milt lugnande och tymoleptiskt, traditionellt medel vid insomnia Milt lugnande, allmänt stärkande medel vid nervbesvär, traditionellt vid avvänjning av tobaksvaror och beroendeframkallande läkemedel Vid svår oro, eventuellt med depressivitet Ett genuint anxiolytiskt fytofarmakon Antidepressiv, lugnande och kramplösande. GABA- A-receptorer (Ayaz M et al.) Milt lugnande medel för barn eller ungdomar. Smärtstillande medel Milt lugnande och kramplösande, traditionellt anxiolytikum och medel vid psykosomatiska störningar Antidepressiv, lugnande (och sannolikt anxiolytisk) Studiedesign n Intervention Kontroll Duration Utfall RCT Öppen RCT 101 med ångest av ickepsykotisk karaktär 1 52 med ickepsykotisk 1 ångest 40 vuxna med ickepsykotisk ångest, spänning, rastlöshet, socialt inaktiv 2 Kava extrakt ( mg torrt extrakt = 70 mg per kapsel) Kava (ingen dos rapporterad) Förbehandl. m. bensodiazepiner (avslutad efter 2 v.) följt av kaps. med 50 mg/dag av torrt Placebo 24 v. Signifikant reduktion av ångest (HAMA, CGI, SCL-90-R, AMS) till fördel för kava - Ej rapport. Förbehandl. m. bensodiazepiner (avslutad efter 2 v.) följt av placebo i 3 42 pat. (80.8%) bedömde kavabehandling som mycket bra eller bra 5 v. Signifikant reduktion av ångest (HAMA, Bf- S, EAAS, CGI) i kavagruppen

10 extrakt (standard. 35 mg kava lakton) i 3 v. RCT 13 pat. med GAD Kava 280 mg/dag (standard. 30% kavalakton) RCT 38 vuxna med DSM- Kava (standard. 70 IV GAD 3 mg kavalakton.) RCT 129 diagnost. m. GAD (GAD; ICD- 10: F41.1) Öppen RCT RCT RCT RCT 80 kv. med klimakteriebesvär 141 vuxna diagnos. med neurotisk ångest friska med ångest 7 och insomnia 41 vuxna med 1 mån. eller mer av ökande GAD 28 vuxna med MDD och samtidig ångest 400 mg/dag extrakt (standard. 30% kava-pyroner, 96% hydro-alk :1) Kalcium (1 g/dag) plus: (1) Kava 100 mg/dag (2) Kava 200 mg/dag 150 mg/dag kavaextrakt (standard. 35 mg kavalakton) (1) 100 mg kavalakton/dag (30% kavalakton i extrakt) med Valeriana visavi placebo (2) 6,4 mg/dag Valeriana (1% valerensyra i extrat) med kava v. placebo Kavatabletter (250 mg/dag kavalakton) Hypericum perforatum 8 (1 1,8 g tabl. 3 ggr dagl.); Kava (vattenbaserat extrakt 9 (1 2,66 g tabl. 3 ggr dagl.) v. Placebo 4 v. Signifikant förbättring i baroreflex-kontroll (puls) i kava-grupp; resp-iratorisk sinusarrytmi svarade inte mot Kava-beh. Placebo 4 v. Ingen signifikant skilln. visavi placebo 4 (1) 10 mg/ dag Buspiron eller (2) 100 mg/dag Opipramol Kalcium (1 g/ dag) 8 v. Kava lika effektivt som referens-beh.; 75% av pat. svarade på beh. (50% reduktion i HAMA-skalan). 3 mån. Signifikant reduktion i STAI skalan till fördel för aktiva medel Placebo 4 v. Uttalad minskning i ASI-skalan för kavagruppen; inte statistiskt signifikant i helhet men subgrupper visad på överlägsen effekt av kava visavi placebo Dubbel placebo 28 dagar Större reduktion i placebogrupp, men ej statistiskt signifikant (STAI-State substest) Placebo 3 v. Högst signifikant reduktion av ångest (HAMA, BAI, MADRS) i kava-gr. Placebo 4 v. Kombinationsbehandli ngen hade ingen signifikant effekt på ångesten (BDI-II) HAMA: Hamilton Anxiety Scale; CGI: Clinical Global Impressions; SCL-90-R-ANX: Self-Report Symptom Inventory- 90 Items revised, subscore somatic anxiety; AMS: Adjective Mood Scale; kl: kavalactones (kl); Bf-s: Befindlichkeitsskala [subjective well-being score]; EAAS: Erlanger Anxiety, Tension and Aggression Scale; DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition; GAD: generalized anxiety disorder; BAI: Beck Anxiety Inventory; BDI-II: Beck Depression Inventory-II; NADRS: Montgomery-Asberg Depression Rating Scale; MDD: major depressive disorder; SARA: Self-Assessment of Resilience and Anxiety; HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale. 1 DSM-III-R kriterier: agorafobi, specifika fobier, GAD (generalized anxiety disorder) och ångest 2 Diagnos av agorafobi (300.22), enkel (300.29) eller social fobi (300.23), GAD (300.02) eller adaptationsstörning (309.24) enligt DSM-III-R 3 Enligt resultbeskrivningen, "Trettioåtta deltagare var utvalda...tre deltagare lämnade redan i början studien, men märkligt nog står det: "Thirty-seven adults with DSM-IV GAD were randomly assigned to...treatment." 4 Post-hoc analys: Kava var överlägset vid mild form av ångest (SARA) och placebo var överlägset vid svår ångest

11 (HADS; SARA) 5 En svag höjning av transaminaserna rapporterades i samtliga tre grupperna 6 DSM-III-R diagnoserna , , , eller Resultat < 0,5 som standardfel i medelvärde av STAI-State-skalan 8 Standardiserad till 990 μg hypericin och 1500 μg flavonglykosider 9 Standardiserad till 50 mg kavalakton Lavandula (Lavendel) Leonurus (Hjärtstilla) Matricaria recutita (Kamomill) Melissa officinalis (Citronmeliss) Fas II och III studier av preparatet Silexan, WS, innehållande eterisk olja av Lavandula officinalis (Lavendel) Studie Studiegrupp Dos, duration Utfall Uehleke B et al. Kasper S et al. 50 pat. med neurasteni, posttraumatiskt stressyndrom, eller somatiserande tillstånd 221 vuxna med ångestproblematik, ej närmare specificerad Woelk H et al. 77 vuxna med GAD 80 mg/dag i 6 v. i jämförelse med lorazepam Bindning till M1-, 5HT2A-, H3- och GABA A-receptorer agitation 80 mg/dag i 6 veckor Dag 0: Rastlöshet (96%), depressivitet (98%), sömnsvårigheter (92%), eller ångest (72%). Av dessa visade respektive 62, 57, 51 och 62% förbättring under behandlingen (p < 0.001). Medel D-S-skala minskade med 32,7% och SCL-90-R-skala minskade med 36,4% jämfört med dag 0 (p < 0.001). SF-36, psyk. Hälsa minskade generellt med 48,2% (p < 0.001); uppvaknandefrekvens (p = 0.002), uppvaknings-varaktighet (p < 0.001); morgon-trötthet (p = 0.005); sömnkvalitet (p = 0.018) och humör (p = 0.03) minskade samtliga. 80 mg/dag i 10 v. Verum visade på en total minskning av HAM-A-skalan med 16,0 ± 8,3 poäng (medel +/ 59,3%) och med en minskning av PSQI-skalan med 5,5 ± 4,4 poäng (44,7%) jämfört med placebo 9,5 ± 9,1 (35,4%) och 3.8 ± 4.1 poäng (30,9%) (P<0.01 ITT). Verum var överlägset placebo i responders (76,9 visavi 49,1%, P<0.001) och remitters (60,6 visavi 42,6%, P=0.009) Medelminskning i HAM-A-skalan, tydlig och i båda grupperna (11.3+/- 6.7 poäng (45%) i silexan-gruppen och 11.6+/-6.6 poäng (46%) i lorazepamgruppen, från 25 ± 4 poäng jämfört med baseline i båda grupperna). HAM- A subskala I och HAM-A subskala II minskade också tydligt på likartat sätt i båda grupperna Milt lugnande; traditionellt vid nervösa hjärtbesvär och mild överfunktion hos sköldkörteln Milt lugnande, traditionellt vid insomnia hos barn; binder i studier till samma sorts receptorer som bensodiazepinerna. I en studie med 77 fall av sjukhusinlagda äldre patienter, fick en grupp 400 mg kapslar med Kamomill 2 ggr dagligen, efter lunch och efter middag i 4 veckor, medan kontrollgruppen inte fick någon behandling. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna före interventionen vad gällde sömnkvalité (P > 0.5). Efter interventionen var medelvärdet av sömnkvalitén signifikant förbättrad hos interventionsgruppen (P < 0.001). Studien använde PSQIQ (Pittsburgh Sleep Quality Index Questionnaire) som skala (Abdullahzadeh M et al.) Se Leonurus; är bl.a en GABA-transaminashämmare. Bindning till M1-, 5HT2A-, H3- och GABA A- receptorer agitation (Ayaz M et al.) Euvegal forte (per tabl. 160 mg valerianaextrakt, 4-5:1, etanol 62%; 80 mg melissaextrakt 4-6:1, etanol 30%). Upp till 4 tabletter dagl. gavs till 918 barn under 12 år som led av rastlöshet och nervös insomnia, under 4 veckor i en öppen, multicenterstudie. En distinkt och övertygande minskning av graden rastlöshet/ insommnia kunde fastställas med ledning av utredares och föräldrar skattningar. Tillstånden graderades

12 ned från måttlig/svår till mild eller frånvarade hos de flesta pat. Passiflora (Passionsblomma) Peganum harmala Rhodiola (Rosenrot) Scutellaria (Frossörter) Turnera diffusa (Damiana) Valeriana officinalis (Vänderot) Milt lugnande, starkt relaxerande och kramplösande samt analgetiskt; binder i studier till samma sorts receptorer som bensodiazepinerna. Innehåller harmala-alkaloider som är reversibla MAO-A-hämmare. Ges huvudsakligen vid egentliga depressioner. Antidepressiv och ångestdämpande. Lugnande och starkt kramplösande/antikonvulsiv; traditionellt medel vid ångest som är relaterad till kardiopatier, MS och trigeminusneuralgier eller som är kopplad till depressivitet Milt lugnande och tymoleptiskt, kramplösande, traditionellt vid sexuella störningar med bristande libido. Milt lugnande, antikonvulsiv och spasmolytisk; en ickeberoendeframkallande drog. Ett preparat, NSF-3, hållande Passiflora, Valeriana och Humulus (humle) visade sig i en studie på personer en lika god effekt som substansen Zolpidem (10 mg x 1) vid primär insomnia, både i effektivitet och säkerhet. Valeriana vid insomnia Referens Studiedesign, dos, preparat n Duration Utfall Leathwood PD et al. Dubbelblind, placebo-kontr. 400 mg vattenbaserat extr. 128 Ej efter varandra påföljande kvällar Förbättring av sömnlatens och sömnkvalite. Bättre effekt hos (självbeskrivna) med dålig sömn visavi bra sömn Trevena L et al. Placebokontrollera d, 600 mg extrakt dagar Efter 14 dagar var Valeriana effektivare än placebo, sammanfattningsvis ansåg 66 % av patienterna att Valeriana var effektivare, jämfört med 26 % för placebo Donath F et al. Dubbelblind, placebokontr. för insomniapatienter 16 Singeldos och 14 dagar m. flerdos Sömnlatensen var signifikant reducerad jämfört m. placebo (p<0.05). RAS-sömn var bättre jämfört med placebo (p<0.05) Ziegler G et al. Poyares DR et al. Dominguez RA et al. Multicenter, dubbelblind, randomiserad parallell 600 mg dagl. eller oxazepam (10 mg dagl.) Placebokontrollera d. pat. efter bensodiazepinavvä njning 100 mg x mg Valeriana innan sänggåendet hos pat. som led av otillräcklig sömn v Sömnlatensen var signifikant reducerad. Bi-effekter uppträdde hos 36% av oxazepam-gruppen, jämfört med 28% i Valerianagruppen. Alla bieffekter bedömdes milda eller måttliga 19 2 v Subjektiv förbättring i sömnlatens 23 2 v Subjektiv förbättring i sömnkvalite I en studie (Palmieri G et al. 2017) utvaldes 60 personer att ta en kombination av Valeriana, Humulus, och Jujuba (Vagonotte ) och 60 personer att ta placebo. Sömnsymtom efter 10 dagar (T1) och 20 dagar (T2) Variabler Tid till insomning, minuter median, (25:e 75:e percentilen) T1 Grupp A (verum) B (placebo) p-värde A (verum) 60 (60 85) 75 (60 90) (30 60) Antal nattliga uppvakningar medel (ds) 1,43 (0,56) 1,78 (0,67) ,8 (0,61)

13 Sömntid, minuter, median (25:e 75:e percentilen) 360 ( ) 360 ( ) ( ) Symtom dagtid efter 10 dagar (T1) och 20 dagar (T2) T1 T2 0 ingen 1 mild 2 måttlig 3 svår p- värde 0 ingen 1 mild 2 måttlig 3 svår p- värde Spänning och irrtabilitet, n (%) Grupp A (Verum) 2 (3,33) 28 (46,67) 30 (50) (21,67) 41 (68,33) 6 (10) 0 <0.001 Grupp B (Placebo) 1 (1,67) 13 (21,67) 36 (60) 10 (16,67) 2 (3,33) 17 (28,33) 34 (56,6) 7 (11,67) Koncentrationssvårigheter, n (%) Grupp A (Verum) 1 (1,67) 37 (61,67) 22 (36,67) (25) 38 (63,33) 7 (11,6) 0 <0.001 Grupp B (Placebo) 0 (0) 23 (38,33) 32 (53,33) 5 (8,33) 1 (1,67) 30 (50) 24 (40) 5 (8,33) Trötthet, n (%) Grupp A (Verum) 14 (23,33) 18 (30) 27 (45) 1 (1,67) < (43,33) 27 (45) 7 (11,67) 0 <0.001 Grupp B (Placebo) 1 (1,67) 5 (8,33) 43 (71,67) 11 (18,33) 1 (1,67) 16 (26,67) 34 (56,67) 9 (15) Särskilda sömnfaktorer och variationer i dagliga symtom sedda som experimentella intervaller Variabler Grupp p-värde A (Verum) B (Placebo) Tid till insomning T0 T1 Medel (SD) 28,9 (23,92) 14,3 (14,98) <0.001 T0 T2 55,7 (28,6) 18,8 (23,3) <0.001 Sömntid T0 T1 36,2 (24,38) 14,8 (17,18) <0.001 T0 T2 64,3 (32,89) 18,7 (21,46) <0.001 Tillfredställelse med sömnen T0 T1 1 (0,6) 0,5 (0,54) <0.001 T0 T2 1,4 (0,72) 0,6 (0,64) <0.001 Spänning och irritabilitet T0 T1 0,9 (0,58) 0,4 (0,48) <0.001 T0 T2 1,5 (0,62) 0,5 (0,54) <0.001 Koncentrationssvårigheter T0 T1 0,8 (0,54) 0,3 (0,54) <0.001 T0 T2 1,2 (0,62) 0,5 (0,68) <0.001 Trötthet T0 T1 1,2 (0,69) 0,2 (0,61) <0.001 T0 T2 1,7 (0,78) 0,4 (0,77) <0.001 T0 (baseline), T1 (efter 10 dagar), och T2 (efter 20 dagar) Withania somnifera (Ashwagandha) Pålitligt anxiolytikum. I en dubbelblindstudie med pat. med ICD-10 ångesttillstånd, fick 20 aktiv substans och 19 placebo; efter 6 veckor sågs en signifikant förbättring av den aktiva gruppen vid en ångestskala (88,2%) jämfört med placebogruppen (under 50%). Tvångssyndrom Allmänt Tvångssyndrom (Obsessive compulsive disorder, OCD) är en diagnos som kännetecknas av upprepade ritualer/tankar. Obsessioner eller tvångstankar är obehagliga och ofrivilliga tankar som ger upphov till ångest. Det finns fem sorters tvångstankar och medföljande beteenden (ofta förekommer flera av dessa):

14 Att se till att andra ej skadas Att undvika att bli smittad eller smutsig Att undvika känsla av ofullständighet eller fel Att ej tänka tabutankar Att tvångsmässigt samla saker, sopor osv (eng. hoarding) Farmakologisk terapi vid OCD (Brakoulias V 2015) Ämne Citalopram Fluoxetin Fluvoxamin Paroxetin Sertralin Klomipramin Doser i studier mg/dag mg/dag mg/dag mg/dag mg/dag mg/dag Behandlingsgången Syftet är att få patienten att bryta den kopplingen hjärnan gör mellan att utföra handlingen och att en del av ångesten försvinner, vilket görs genom exponering och så kallad responsprevention. Terapin inleds alltid med kartläggning av patientens tvångstankar och tvångsbeteenden, samt att patienten under en period försöker registrera när och var i vederbörandes liv de förekommer. Responsprevention är nödvändigt vid exponeringen. Detta innebär att förmå patienten att hindra sig själv från att utföra det ångestlindrande tvångsbeteendet (ritualen). Efter upprepade försök kommer det blir lättare och lättare att tänka tvångstanken utan att behöva utföra ritualen. Under det tvångsmässiga beteendet gör hjärnan en koppling mellan att utföra tvångshandlingen och dämpning av ångesten, dock är den dämpningen endast tillfällig till dess att tanken och därmed även ångesten återkommer. Genom responsprevention bryts den kopplingen eftersom ångesten till slut försvinner av sig själv, utan att utföra handlingen. Studier i Amerika och Storbritannien har visat att inositol har en positiv effekt på tvångssyndrom (Fux M, Benjamin J & Belmaker RH). N-acetylcystein (NAC) vid behandling av tvångssyndrom (OCD). (Oliver G et al.) Studiedesign Samtidig sjukdom Dos Fallrapport (n=1) 12 v. NAC-tillskott Retrospektiva fallrapporter (n=6). 12 v. NAC-tillskott MDD 12 v. Randomiserad Ej angett dubbelblind & placebokontrollerad (n=39) Tourettes syndrom, MDD, dystymi, MDE, panikstörning med agorafobi, social fobi, GAD, missbruk, exkoriation, TTM, ADHD mg dagl. Medeldos= (±408,2) mg/dag mg dagl. Samtidig medicinering SSRI Mått på utfall Y-BOCS och HAM-D Baseline Endpoint Resultat/effektstorlek Y-BOCS Y-BOCS 32 9 Stor minskning av graden OCD, stor förbättring av QOL SSRI, Y-BOCS, 29,3 28 NAC ej bensodiazepiner, CGI-S signifikant hypnotika, antihistaminer, antikonvulsativa (glutamatergt modulerande medel) och CGI-I minskat OCDsymtom hos 5 av 6 patienter. SSRIs Y-BOCS, CGI-S och CGI-I 27,70 (aktiv gr.); 27,62 (kontroll ) 16,83 (aktiv gr.); 21,89 (kontroll ) Cohens d=1,31 Full klinisk respons hos 10/19 patienter i aktiv grupp CGI-I, Clinical Global Impression Scale-Improvement; CGI-S, Clinical Global Impression Scale-Severity; GAD, generalised anxiety disorder; HAM-D, Hamilton Depression Scale; MMD, major depressive disorder; MDE, major depressive episode; SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor; TTM, trichotillomani; Y-BOCS, Yale Brown Obsessive Compulsive Scale. Omfattande bevisning i forskingen visar på ett samband mellan humant MAO-B enzym och neuropsykiatriskt/ degenerativa störningar, störda persondrag, typ-ii-alkoholism, borderlinepersonstörning, våldsamhet och våld vid brott-slighet, OCD, depression, självmord, schisofreni, anorexia nervosa, migrän, demens, och Parkinsons. Chalkoner, pyrazoler, kromoner, kumariner, och xantiner har visat sig vara naturliga ämnen mot dessa

15 åkommor (Carradori S & Silvestri R.) J-E Sundström Matera medica Fiskolja. Födoämnen rika på omega-3-fettsyror, har visat sig effektiva vid en omfattande typer av psykologiska tillstånd, t.ex BiD. Sedan SSRIs har visat sig vara betydelsefulla hos vissa patienter, är det av intresse huruvida 5-HTP (serotoninprekursor), kan ha betydelse för OCD enligt flera naturläkare, även fast dess vanligaste verkan är vid ångest; dos 50 mg x 1-2. Vitamin B12 och folat, i minskade mängder har i studier visat sig ha effekter vid främst depression, men det antyds i studier att de också kan ha signifikant betydelse vid OCD. Folat 800 μg dagligen och vitamin B12, 1 mg dagligen vid depression (och OCD), Coppen A & Bolander-Gouaille C. Ashwagandha (Withania somnifera) och Passionsblomma (Passiflora incarnata) används ofta för sina milt lugnande, stabiliserande effekter vid OCD. Referenser: Abdullahzadeh M, Matourypour P, Naji SA. Investigation effect of oral chamomilla on sleep quality in elderly people in Isfahan: A randomized control trial. J Educ Health Promot Jun 5;6:53. Akhondzadeh S, Naghavi HR, Vazirian M, et al. Passionflower in the treatment of generalised anxiety: a pilot double-blind randomized controlled trial with oxazepam. J Clin Pharm Ther 2001;26: Alramadhan E, Hanna MS, Hanna MS, Goldstein TA, Avila SM, Weeks BS. Dietary and botanical anxiolytics. Med Sci Monit Apr;18(4):RA40-8. Review. Andrade C, Aswath A, Chaturvedi SK, Srinivasa M, Raguram R. A double-blind, placebo-controlled evaluation of the anxiolytic efficacy ff an ethanolic extract of withania somnifera. Indian J Psychiatry Jul;42(3): Arletti R, Benelli A, Cavazzuti E, et al. Stimulating property of Turnera diffusa and Pfaffia paniculata extracts on the sexualbehavior of male rats. Psychopharmacology (Berl) 1999;143(1): Awad R, Levac D, Cybulska P, Merali Z, Trudeau VL, Arnason JT. Effects of traditionally used anxiolytic botanicals on enzymes of the gamma-aminobutyric acid (GABA) system.can J Physiol Pharmacol Sep;85(9): Ayaz M, Sadiq A, Junaid M, Ullah F, Subhan F, Ahmed J. Neuroprotective and Anti-Aging Potentials of Essential Oils from Aromatic and Medicinal Plants. Front Aging Neurosci May 30;9:168. Berrougui H et al. Relaxant activity of methanolic extract from seeds of Peganum harmala on isolated rat aorta. Therapie, 2002, 57: Boyd JH. Use of mental health services for the treatment of panic disorder. Am J Psychiatry 1986;143: Brakoulias V. Managing obsessive compulsive disorder. Aust Prescr Aug;38(4): Brown TA & Barlow DH. Long term outcome in cognitive behavioural treatment of panic disorder: clinical predictors and alternative strategies for assessment. J Consult Clin Psychol 1995;63: Buchner KH, Hellings H, Huber M, et al. [Double blind study as evidence of the therapeutic effect of Melissengeist on psychovegetative syndromes]. Medizinische Klinik 1974;69(23): Carradori S, Silvestri R. New Frontiers in Selective Human MAO-B Inhibitors. J Med Chem Sep 10;58(17): Coppen A, Bolander-Gouaille C. Treatment of depression: time to consider folic acid and vitamin B12. J Psychopharmacol Jan;19(1): Chen KW, Berger CC, Manheimer E, Forde D, Magidson J, Dachman L, Lejuez CW. Meditative therapies for reducing anxiety: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Depress Anxiety Jul;29(7): Cooley K, Szczurko O, Perri D, Mills EJ, Bernhardt B, Zhou Q, Seely D. Naturopathic care for anxiety: a randomized controlled trial ISRCTN PLoS One Aug 31;4(8):e6628. Conrad A, Isaac L, Roth WT. The psychophysiology of generalized anxiety disorder: Effects of applied relaxation. Psychophysiology Jan 23. Craske MG, Brown TA, Barlow DH. Behavioral treatment of panic disorder: a two year follow up. Behav Ther 1991;22: Davidson JR, Connor KM. St. John's wort in generalized anxiety disorder: three case reports. J Clin Psychopharmacol 2001;21: Donath F, Quispe S, Diefenbach K, et al. Critical evaluation of the effect of valerian extract on sleep structure and sleep quality. Pharmacopsychiatry. 2000;33: Fatehi, M, Farifteh, F, and Fatehi-Hassanabad, Z. Antispasmodic and hypotensive effects of Ferula asafoetida gum extract. J Ethnopharmacol 2004;91(2-3): Fux M, Benjamin J, Belmaker R.H. Inositol versus placebo augmentation of serotonin reuptake inhibitors in the treatment of obsessive compulsive disorder: a double-blind cross-over study. Int J of Neuropsychopharm. Cambridge University Press. 1999; (2): Geller DA. Obsessive compulsive and spectrum disorders in children and adolescents. Psych Clin North America. 2006;29: Hanus M, Lafon J, Mathieu M. Double-blind, randomised, placebo-controlled study to evaluate the efficacy and safety of a fixed combination containing two plant extracts (Crataegus oxyacantha and Eschscholtzia californica) and magnesium in mild-to-

16 moderate anxiety disorders. Curr Med Res Opin 2004;20: Hermesh H, Weizman A, Shahar A, Munitz H. Vitamin B12 and folic acid serum levels in obsessive compulsive disorder. Acta Psychiatr Scand Jul;78(1):8-10. Hnatyszyn O, Moscatelli V, Garcia J, et al. Argentinian plant extracts with relaxant effect on the smooth muscle of the corpus cavernosum of guinea pig. Phytomedicine. 2003;10(8): Huh J, Goebert D, Takeshita J, Lu BY, Kang M. Treatment of generalized anxiety disorder: a comprehensive review of the literature for psychopharmacologic alternatives to newer antidepressants and benzodiazepines. Prim Care Companion CNS Disord. 2011;13(2). Kaplan HS. Sexual aversions, phobias and panic. New York: Bruner-Mazel, Kasper S, Gastpar M, Müller WE, Volz HP, Möller HJ, Dienel A, Schläfke S. Silexan, an orally administered Lavandula oil preparation, is effective in the treatment of 'subsyndromal' anxiety disorder: a randomized, double-blind, placebo controlled trial. Int Clin Psychopharmacol Sep;25(5): Katon W, Vitaliano PP, Russo J, Cormier L, Anderson K, Jones M. Panic disorder: epidemiology in primary care. J Fam Pract 1986;23: Kennedy DO, Little W, Haskell CF, Scholey AB. Anxiolytic effects of a combination of Melissa officinalis and Valeriana officinalis during laboratory-induced stress. Phytother Res. 2006;20(2): Klerman GL, Weissman MM, Ouellette R, Johnson J, Greenwald S. Panic attacks in the community: Social morbidity and health care utilisation. J Am Med Assoc 1991;265: Lakhan SE, Vieira KF. Nutritional and herbal supplements for anxiety and anxiety-related disorders: systematic review. Nutr J Oct 7;9:42. Review. Lee B, Yun HY, Shim I, Lee H, Hahm DH (2012). "Bupleurum falcatum Prevents Depression and Anxiety-Like Behaviors in Rats Exposed to Repeated Restraint Stress.". Journal of Microbiology and Biotechnology 22 (3): Lindahl O, Lindwall L. Double blind study of a valerian preparation. Pharmacol Biochem Behav 1989;32(4): Linde K. St. John's wort - an overview. Forsch Komplementmed Jun;16(3): Mantani R, Cimino A. A primer of complementary and alternative medicine and its relevance in the treatment of mental health problems. Psychiatr Q 2002;73: Margraf J, Barlow DH, Clark DM, Telch MJ. Psychological treatment of panic: work in progress on outcome, active ingredients, and follow up. Behav Res Ther 1993;31:1 8. Markowitz JS, Weissman MM, Ouellette R, Lish JD, Klerman GL. Quality of life in panic disorder. Arch Gen Psychiatry 1989;46: Maroo N, Hazra A, Das T. Efficacy and safety of a polyherbal sedative-hypnotic formulation NSF-3 in primary insomnia in comparison to zolpidem: a randomized controlled trial. Indian J Pharmacol Jan-Feb;45(1):34-9. Meeks TW, Wetherell JL, Irwin MR, Redwine LS, Jeste DV. Complementary and alternative treatments for late-life depression, anxiety, and sleep disturbance: a review of randomized controlled trials. J Clin Psychiatry Oct;68(10): Review. Müller SF, Klement S. A combination of valerian and lemon balm is effective in the treatment of restlessness and dyssomnia in children. Phytomedicine Jun;13(6): Ngan A, Conduit R. A double-blind, placebo-controlled investigation of the effects of Passiflora incarnata (passionflower) herbal tea on subjective sleep quality. Phytother Res Aug;25(8): Oliver G, Dean O, Camfield D, Blair-West S, Ng C, Berk M, Sarris J. N-acetyl cysteine in the treatment of obsessive compulsive and related disorders: a systematic review. Clin Psychopharmacol Neurosci Apr 30;13(1): Palatnik A, Frolov K, Fux M, Benjamin J. Double-blind, controlled, crossover trial of inositol versus fluvoxamine for the treatment of panic disorder. J Clin Psychopharmacol.2001;21(3): Palmieri G, Contaldi P, Fogliame G. Evaluation of effectiveness and safety of a herbal compound in primary insomnia symptoms and sleep disturbances not related to medical or psychiatric causes. Nat Sci Sleep May 26;9: Rees CS, Richards JC, Smith LM. Medical utilisation and costs in panic disorder: a comparison with social phobia. J Anxiety Disord 1998;12: Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice Guidelines Team for Panic Disorder and Agoraphobia. Australian and New Zealand clinical practice guidelines for the treatment of panic disorder and agoraphobia. Aust NZ J Psychiatry 2003;37: Saeed SA, Bloch RM, Antonacci DJ. Herbal and dietary supplements for treatment of anxiety disorders. Am Fam Physician Aug 15;76(4): Review. Saki K, Bahmani M, Rafieian-Kopaei M. The effect of most important medicinal plants on two importnt psychiatric disorders (anxiety and depression)-a review. Asian Pac J Trop Med Sep;7S1:S Sarris J, Panossian A, Schweitzer I, Stough C, Scholey A. Herbal medicine for depression, anxiety and insomnia: A review of psychopharmacology and clinical evidence. Eur Neuropsychopharmacol Dec;21(12): Sarris J, Moylan S, Camfield DA, Pase MP, Mischoulon D, Berk M, Jacka FN, Schweitzer I. Complementary medicine, exercise, meditation, diet, and lifestyle modification for anxiety disorders: a review of current evidence. Evid Based Complement Alternat Med. 2012;2012: Schmidt NB & Telch MJ. Nonpsychiatric medical comorbidity, health perceptions, and treatment outcome in patients with panic disorder. Health Psychol 1997;16: Shulgin A, Shulgin A. TIHKAL: The Continuation. Harmaline entry and Chapter 16: Hoasca vs. Ayahuasca. Transform Press Setzer WN. Essential oils and anxiolytic aromatherapy. Nat Prod Commun Sep;4(9): Singh JS, Hope DA. Cognitive-behavioral approaches to the treatment of social anxiety disorder. Isr J Psychiatry Relat Sci. 2009;46(1):62-9. Review. Uehleke B, Schaper S, Dienel A, Schlaefke S, Stange R. Phase II trial on the effects of Silexan in patients with neurasthenia, posttraumatic stress disorder or somatization disorder. Phytomedicine Jun 15;19(8-9): van der Watt G, Laugharne J, Janca A. Complementary and alternative medicine in the treatment of anxiety and depression. Curr