PMDS och andra menstruationsrelaterade tillstånd. Inger Sundström Poromaa Professor/överläkare Akademiska sjukhuset

Transkript

1 PMDS och andra menstruationsrelaterade tillstånd Inger Sundström Poromaa Professor/överläkare Akademiska sjukhuset

2 Kärt barn har många namn Premenstrual tension (PMT) Premenstrual syndrome (PMS) Late luteal phase dysporic disorder (LLPDD) Premenstrual dysphoric disorder (PMDD) Premenstrual disorders Samlingsbegrepp för PMS och PMDD Premenstruellt dysforiskt syndrom (PMDS)

3 PMDS Psykiska och fysiska symptom veckan innan menstruation Symtomen försvinner 1-2 dagar efter att mensen startat Symtomfri under menscykelns första två veckor

4 Psykiska symtom Nedstämd Irriterad och arg Ångest och oro Humörsvängningar Minskad lust att göra saker man annars tycker om Uttalad trötthet eller minskad energi Sömnsvårigheter Koncentrationssvårigheter Känsla av att tappa kontrollen

5 Fysiska symtom Svullnadskänsla Huvudvärk, ledvärk Mensvärk, menstruationsrelaterad migrän räknas typiskt inte in bland de fysiska symtomen eftersom de kommer när mensen startat Annat orsakssamband

6 Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders, 5 th edition PMDS definieras för första gången bland depressions-syndromen Fem symptom Depression, irritabilitet, humörsvängningar, ångest, anhedoni, koncentrationssvårigheter, trötthet, sömnsvårigheter, aptitförändring, tappar kontrollen. Fortfarande uteslutningsdiagnos Ej försämring av underliggande depressions- eller ångestsyndrom Diagnosen i stort sett oförändrad Funktionsnedsättning ej längre ett krav

7 Förekomst

8 PMS eller PMDS? PMS Två symtom Minst ett psykiskt symtom Prospektiva skattningar PMDS Fem symtom Påverkan på dagligt liv Prospektiva skattningar

9 Relevans Det prediktiva värdet av PMDS för insjuknande i depression är större än ärftlighet och anamnes på tidigare depression 88% av kvinnor med PMDS utvecklade en egentlig depression inom två år jämfört med 33 % av kontroller Omkring 25% har haft en postpartum depression. PMDD riskfaktor för postpartum depression (endast omföderskor)

10 PMDS och depression Många kvinnor med PMDS har så svåra symptom att de uppfyller kriterier för egentlig depression Förutom tidsaspekten Självmordstankar inte helt ovanliga men dåligt studerade 64 % av kvinnor med depression uppger premenstruell försämring

11 Psykiatrikern eller gynekologen? USA eller Europa Antidepressiva eller hormoner

12 Studier på SSRI och PMDS Stone AB, et al. Fluoxetine. Psychopharmacol Bull. 1990; Veeninga AT, et al. Fluoxetine. Psychopharmacology (Berl). 1990; Stone AB et al. Fluoxetine. J Clin Psychiatry Sundblad C et al. Clomipramine. Acta Psychiatr Scand Wood SH et al. Fluoxetine. Obstet Gynecol Sundblad C et al. Clomipramine. Neuropsychopharmacology Eriksson E et al. Paroxetine. Neuropsychopharmacology Steiner M et al. Fluoxetine. N Engl J Med Halbreich U and Smoller JW. Sertraline. J Clin Psychiatry Pearlstein TB et al. Fluoxetine,. J Clin Psychopharmacol Su TP et al. Fluoxetine. Neuropsychopharmacology Yonkers KA et al. Sertraline. JAMA Wikander I et al. Citalopram. J Clin Psychopharmacol Young SA et al. Sertraline. J Clin Psychiatry Freeman EW et al. Fluoxetine. J Clin Psychopharmacol Freeman EW et al. Fluoxetine. Arch Gen Psychiatry Jermain DM et al. Sertraline. Arch Fam Med Freeman EW et al. Venlafaxine. Obstet Gynecol Cohen LS et al. Fluoxetine. Obstet Gynecol Halbreich U et al. Sertraline. Obstet Gynecol Hunter MS et al. Fluoxetine. J Psychosom Obstet Gynaecol Miner C et al. Fluoxetine. Clin Ther Cohen LS et al. Paroxetine. Psychosom Med Freeman EW et al. Sertraline. Am J Psychiatry Freeman EW et al. Escitalopram. J Clin Psychiatry Steiner M et al. Paroxetine. Am J Obstet Gynecol Yonkers KA et al. Sertraline. J Affect Disord Kornstein SG et al. Sertraline. J Clin Psychiatry Yonkers KA et al. Sertraline. J Clin Psychopharmacol Landen M et al. Paroxetine. Neuropsychopharmacology Eriksson E et al. Escitalopram. J Clin Psychopharmacol Steiner M et al. Paroxetine. J Clin Psychiatry Wu KY et al. Paroxetine. Psychiatry Clin Neurosci Yonkers et al. Sertraline. JAMA Psychiatry. 2015

13 SSRI vid PMDS Cyklisk behandling 14 dagar före mens Symptom-onset behandling, dvs börja när symtomen startar Behandlingseffekt noterbar inom 2 dygn, signifikant på dag 3 Uppstartsbiverkningar Sexuella biverkningar 40%

14 Therese 27 år Kommer på remiss från Unga Vuxna mottagningen i Uppsala Bipolärt syndrom, typ 1. Svårt att hitta bra behandling, nu relativt välfungerande med lamictal. Har dock en kvarstående komponent av premenstruella besvär i form av nedstämdhet, suicidtankar och svår oro 5-7 dagar före mens.?

15 Progesteron boven i dramat Humörsymtom vanliga vid användning av hormonell antikonception och HRT GnRH agonist behandling verkningsfull

16 Progesteron och amygdala Gingnell M, Morell A, Bannbers E, Wikström J, Sundström Poromaa I. Horm Behav. 2012;62(4):400-6

17 Progesteronbehandling vid PMDS

18 Progesteronhistorien 1950-talet Johanna Dalton PMDS beror på progesteronbrist Cyklisk gestagenbehandling 1990-talet: Randomiserade studier av mikroniserat/syntetiskt progesteron Wyatt, K., Dimmock, P., Jones, P., Obhrai, M., O'Brien, S., Efficacy of progesterone and progestogens in management of premenstrual syndrome: systematic review. BMJ 323,

19 SSRI Systematisk review

20 Effekt enbart på fysiska symtom

21 Inga studier på progesteronkräm! Progesteron och PMDS

22 Våra egna erfarenheter Segebladh, B., Borgstrom, A., Nyberg, S., Bixo, M., Sundstrom-Poromaa, I., Am J Obstet Gynecol. 201, 139 e

23 Vad kan då gynekologen göra? P-piller GnRH agonister Hormonspiral? Blockering neurosteroider Esmya?

24 DRSP Sum Score P-piller - YAZ Baseline End of Treatment Period 1 End of Washout Phase End of Treatment Period 2 Group 1 - Placebo) (YAZ Group 2 (Placebo - YAZ) Pearlstein T et al. Contraception 2005;

25 P-piller - YAZ 0 depressed anxious mood swings angry less interest concentration lethargic appetite sleep out of control physical ** *** *** *** ** *** ** ** ** ** *** YAZ Placebo Kimberley A. et al, Obst & Gynecol 2005; Vol 106 :

26 P-piller, varför fungerar det ändå inte? Lundin C, et al. Psychoneuroendocrinology. 2017;76:

27 Hormonspiral? Gör i alla fall ingen skada Leminen A et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91(3):318-25

28 GnRH agonister Wyatt et al, BJOG 2004

29 GnRH agonist i selekterade fall Flare-up ger också mer PMDS symtom Vasomotorsymtom, sömnstörningar Add-back HRT

30 Blockering av neurosteroider I Sepranolon Blockerar neurosteroiden allopregnanolon Injektionsbehandling v.a.d med start vid ägglossning Ny multicenterstudie planerad Bixo M et al, Psychoneuroendocrinology, 2017

31 Blockering av neurosteroider II Avodart 5-alfa reduktashämmare Prostatacancer 0,5 mg normaldos vid prostatacancer Vid PMDS Ingen effekt med 0,5 mg Viss effekt med 2.5 mg (!!) Martinez et al, Neuropsychopharmacology, 2016

32 Esmya, vet inte svaret ännu Halbreich U. Psychiatry Nov;53(4):407-9.

33 Mifegyn Två publicerade studier med engångsdos mifegyn En opublicerad studie Flera studier på patienter med depression med psykotiska inslag Höga doser för att få effekt på mineralkortikoidreceptorn

34 Esmya, work in progress

35 Summering PMDS påverkar livet för många kvinnor i barnafödande ålder Cyklisk SSRI behandling förstahandsalternativ Hormonella behandlingar har mer begränsad effekt men kan ha ett värde för vissa patienter