Vilken psykiatrisk diagnos får patienter med utmattningsproblematik?

Transkript

1 Vilken psykiatrisk diagnos får patienter med utmattningsproblematik? Vojtech Kovár, M.D Oktober-17 E-post: Copyright 2004 by Vojtech Kovár, M.D. 1. Ångest 1.1. Generaliserad ångest, blandat ångesttillstånd, panikångest 1.2. Social fobi 1.3. Blandat ångest- och depressionstillstånd 2. Depression 2.1 Egentlig depression 2.2. Recidiverande depression 2.3. Terapiresistent depression 2.4. Bipolär affektiv sjukdom eller manodepressiv sjukdom 3. Missbruk och beroende 4. Psykos 4.1. Gränspsykotiskt tillstånd 4.2. Paranoid psykos 5. Personlighetsstörning 6. Störning i CNS - Stressrelaterad hjärnskada 7. Kroniskt utmattningssyndrom F 43.8 Svåra stressrelaterade hälsoproblem uppstår i regel först efter en mycket lång process. När en initial disproportion mellan krav och individens resurser ökar leder den med tiden till kronisk psykisk och fysisk utmattning. Utvecklingen resulterar i sjukdomstillstånd med kraftigt sänkt fysisk och mental kondition samt i olika mer eller mindre invalidiserande fysiska och psykiska funktionsrubbningar och sjukdomstecken (symptom). I följande översikt finns olika diagnoser som kan bli aktuella när utmattade patienter söker hjälp, eller om de av någon annan anledning kommer i kontakt med psykiatrin. 1. Ångest 1.1. Generaliserad ångest, blandat ångesttillstånd, panikångest Ångesten är direkt kopplad till stresskänsla och kroppens stressreaktioner. Inre (neurotiska) konflikter, obalans mellan krav och resurser samt konkreta vardagliga svårigheter och känsla av otillräcklighet leder till mycket hög ångestnivå som kan accentueras i olika situationer. Vilken psykiatrisk diagnos får patienter med utmattningsproblematik? Sidan 1 av 5

2 Begreppen neurotiska besvär och neuros har nästan försvunnit från den kliniska vardagen under de senaste åren. Detta intressanta fenomen kan delvis förklaras med utvecklingen och användningen av nya diagnostiska och statistiska system. Men även andra faktorer kan ha medverkat. T.ex. de besparingar som idag tvingar psykiatrin att syssla enbart med tung problematik och allvarliga psykiska sjukdomar. En annan faktor är att neurotisk reaktivitet kanske har blivit accepterad som en variant av normalt beteende p.g.a. den intensiva samhällsutvecklingen. Många människor, speciellt de som är predisponerade för stressrelaterade hälsoproblem, är dåliga på att lyssna på kroppens signaler. De är inte medvetna om sin höga ångestnivå. Oidentifierad och obehandlad ångest kan ge psykosomatiska reaktioner och bidra till en utveckling av allvarliga psykosomatiska sjukdomar. Förutom trötthet, sömnstörningar och existentiella problem bidrar ångest och frustration till utvecklingen på den nedåtgående spiralen i utmattningsprocessen Social fobi Kroniskt utmattade människor har svårigheter att klara situationer som förutsätter en hög social kompetens och en bra mental kondition. Deras sociala förmåga sviktar. I krävande situationer upplever de en intensiv känsla av stress, ångest och obehag. De kan få situationsbundna panikattacker med mycket intensiv ångest, oro och kraftiga vegetativa psykosomatiska reaktioner Blandat ångest- och depressionstillstånd Både ångest och depression är mycket breda och ganska ospecifika begrepp. Diagnosen säger inte mycket mer om patienten än att människan mår psykiskt dåligt. För att få denna diagnos behöver man inte ha någon mycket allvarlig psykisk sjukdom. Det kan dock finnas anledning till användning av denna beteckning i speciella situationer. 2.1 Egentlig depression 2. Depression Hos mycket trötta människor som har olika hälsoproblem och upplever sig som otillräckliga och misslyckade förekommer många olika depressiva symptom. Det handlar i första hand om nedstämdhet, koncentrationssvårigheter, sömnproblem, ångest, hopplöshetskänsla och oförmåga att uppleva glädje. Trots att patienter i regel inte har någon grundläggande psykisk sjukdom kan de lätt uppfylla diagnostiska kriterier för depression och nå mycket höga poäng i olika depressionsskalor, t.ex. BDI Recidiverande depression Den vanligaste diagnosen. Klinisk bild av återkommande depression kan förekomma vid upprepade kriser och som resultat av en tillfällig accentuering av patientens besvär och problem. Depressiva besvär är inte orsakade av en grundläggande sjukdom. Därför ger upprepade försök att behandla tillståndet med antidepressiva medel vanligen inte något övertygande resultat. Vilken psykiatrisk diagnos får patienter med utmattningsproblematik? Sidan 2 av 5

3 2.3. Terapiresistent depression Liksom recidiverande depression är denna diagnos vanligt förekommande i remisser till psykiatrin från primärvården. Moderna antidepressiva preparat är ofta suveräna medel mot endogen (egentlig) depression - den äkta depressiva sjukdomen. När svår utmattning är den grundläggande patologiska processen räcker inte en vanlig antidepressiv behandling till. För att lyckas behövs det ett mer komplext förhållningssätt med mer specifika behandlingsinsatser. I rätt tid och ordning! 2.4. Bipolär affektiv sjukdom eller manodepressiv sjukdom Individer som är mitt i den destruktiva utmattningsprocessen anstränger sig mycket för att kompensera den nedåtgående trenden i sin allmänna kondition. Det kan därför förekomma svängningar mellan överaktivitet och depression som påminner om manodepressiv sjukdom. En annan situation som kan ge samma mönster är när patienten blir överstimulerad av antidepressiv medicinering och hamnar i ett hypomaniskt eller maniskt tillstånd. 3. Missbruk och beroende En rätt omfattande problematik som mer eller mindre berör alla drabbade. Missanpassning under långa, mycket stressiga och påfrestande perioder kan leda till en utveckling av beteendemönster som har karaktär av missbruk eller beroende. Olika uttryck för denna problematik kan uppkomma som en följd av obalans, regression och förlust av kontroll. Det behöver inte bara handla om alkohol, droger och mediciner. Även olika aktiviteter och relationer kan ha karaktär av missbruk eller beroende. De möjligheter som Internet erbjuder kan t.ex. leda till att patienten utvecklar beteenden som har destruktiv karaktär i ett längre tidsperspektiv. Man börjar leva i den virtuella världen i stället för att sköta och öva verkliga relationer och funktioner. Paradoxalt nog kan även hektiska arbetsinsatser och extremt intensiv fysisk träning ha karaktär av missbruk. Det finns inga tydliga gränser mellan bruk och missbruk av psykoaktiva medel. Det är ganska vanligt att folk t.ex. är beroende av den stimulerande substansen koffein. Även sättet att använda alkohol kan variera hos en och samma människa och kan få karaktär av missbruk hos annars helt friska individer. Behandling med potentiellt beroendeframkallande medel är ofta nödvändig för att kunna bryta den negativa destruktiva processen med massiv ångest, oro, värk och allvarliga sömnstörningar. Framför allt gäller det kortverkande sömnmediciner och ångestdämpande farmaka som hör till gruppen bensodiazepiner. I vissa situationer är patientens hälsoproblem så allvarliga att man kan betrakta dem som livshotande. Från detta perspektiv kan man se risken för att utveckla en beroendeproblematik som mindre farlig. Behandlingen måste ske med stor respekt för vanebildande farmaka. En viss grad av tillvänjning får man räkna med hos alla som blir ordinerade denna typ av mediciner. Ofta handlar det om en ökad tolerans som inte brukar vara svår att hantera när patienten blir stark, stabil och bestämmer sig för nedtrappning. Viss andel av patienterna har en benägenhet att utveckla allvarligare former av beroende. Därför är det viktigt att reagera tidigt när patienten t.ex. känner ett ständigt behov av att öka användningen och inte klarar av att hålla sig till den rekommenderade doseringen. Sådana händelser får man betrakta som en komplikation i behandlingen. Sjukvården bör Vilken psykiatrisk diagnos får patienter med utmattningsproblematik? Sidan 3 av 5

4 snabbt identifiera en sådan, negativ utveckling och mobilisera tillgängliga resurser för att åter få kontroll över situationen Gränspsykotiskt tillstånd 4. Psykos Vid extremt svår utmattning kan det uppstå situationer när nervsystemet producerar många fel. Signaler som informerar individen om den yttre och inre verkligheten resulterar i kvalitativt eller kvantitativt orimliga upplevelser, tankar och beteenden. Speciellt i samband med en kris eller strax efter sammanbrottet kan patienter ofta bli extremt sensitiva, labila och ibland något förvirrade. De blir splittrade i sina tankar och har svåra minnesproblem. I regel beter de sig barnsligt och visar en benägenhet till omogna eller aggressiva reaktioner. Vanligt förekommande är också en overklighetskänsla och depersonalisationssymptom. I extrema fall kan den kliniska bilden likna akut affektiv eller schizoaffektiv psykos som kan jämföras med akut demenstillstånd Paranoid psykos I typiska fall av svår kronisk utmattning har patientens personlighet varit präglad av enorma prestationskrav. Man är det som man presterar. Om individen inte fungerar tillfredställande kan det resultera i en existentiell kris som skakar om hela tillvaron och rubbar individens verklighetsförankring. De som har haft ett mycket dåligt självförtroende från början och därmed har en negativ självbild kan plågas av tvångsmässiga självkritiska grubblerier. Ibland resulterar de i fantasier om andra människors negativa reaktioner. Orimlig rädsla och plågsamma fantasier kan bli så omfattande, intensiva och ihållande att de får karaktär av paranoida tankar eller vanföreställningar. 5. Personlighetsstörning Även denna diagnos kan förekomma. Speciellt när sjukvården har svårt att hantera patientens krav, onyanserade reaktioner och olika avvikelser i beteende. 6. Störning i CNS - Stressrelaterad hjärnskada En hypotetisk diagnos. Det finns mycket som talar för att svår kronisk stress och utmattning samt relaterade fysiologiska reaktioner kan orsaka funktionella störningar och fysiska skador i nervsystemet. För det talar flera argument. Först och främst är det vanligt i den kliniska vardagen med symptomatik som liknar problemen hos patienter med skador i centrala nervsystemet. Speciellt handlar det om kognitiv störning, minnessvårigheter, afektlabilitet, sensitivitet och regression i beteende. Även psykologiska tester brukar visa liknande resultat. Vissa kända forskningsresultat om t.ex. förändringar i det limbiska systemet pekar i samma riktning men forskningen är fortfarande skyldig oss, kliniker och patienter, svar på många frågor i detta område. Vilken psykiatrisk diagnos får patienter med utmattningsproblematik? Sidan 4 av 5

5 7. Kroniskt utmattningssyndrom F 43.8 Den diagnos som författaren i terapeutiska sammanhang oftast använder. Begreppet kroniskt understryker långvarighet i utmattningsprocessen. I vanligt förekommande fall har de drabbade varit exponerade för överbelastning under några eller många år. Det har även utvecklats en kraftig funktionsnedsättning och olika hälsoproblem under längre tid. Mycket vanligt är också att den kraftiga funktionsnedsättningen finns kvar efter sammanbrottet under långa perioder och sjukdomstecken tenderar till att bli kroniska. Viktigt i detta sammanhang är att begreppet kronisk inte är synonymt med ordet bestående. De flesta stressrelaterade funktionsrubbningar och symptom kan vara mycket långvariga men de är i grunden reversibla. Ordet utmattning i diagnosen talar om att den grundläggande patologiska processen karakteriseras av brist på energi, minskad kapacitet, trötthet samt försämring av den psykiska och fysiska konditionen. Det medicinska uttrycket syndrom används allmänt som teoretisk konstruktion för beskrivning av olika sjukdomstillstånd som har gemensamma drag. Oavsett vilken konkret faktor som har orsakat skadan. Ofta handlar det om en sammanställning av några typiska symptom eller typiska faser av den patologiska processen. Koden F43. 8 i det internationella statistiska diagnossystemet ICD10 står för Andra specificerade reaktioner på svår stress. F 43-diagnosgruppen innehåller olika diagnoser som kan relateras till stress och anpassningssvårigheter. Det är svårt att hitta någon bra karakteristik för en självdestruktiv livsstil som kännetecknas av permanent stress och allmän nedgång. Enklast är att använda uttryck som anpassningsstörning eller missanpassning, trots att de kan kännas rätt tunga och närmast kränkande för annars friska och välfungerande människor. Trots allvarliga sjukdomstillstånd kan utmattade individer ytligt se mycket friska ut. Vilken av diagnoserna patienten med stressrelaterade problem får, beror mycket på vilka symptom som är mest framträdande. Även andra faktorer kan spela stor roll som t.ex. vilken utbildning och inriktning terapeuten har, vilka valmöjligheter som finns och vilka behandlingsmetoder som är tillgängliga. Vilken psykiatrisk diagnos får patienter med utmattningsproblematik? Sidan 5 av 5