BLODTRYCKSMÄTNING. Fyll i resultattabellen på sidan 7. Svara på de aktiverande frågorna 1 2.

Transkript

1 1 F1 BLODTRYCKSMÄTNING Fyll i resultattabellen på sidan 7. Svara på de aktiverande frågorna 1 2.

2 2 BLODTRYCKET I det praktiska arbetet menar man med blodtrycket det tryck man har i de stora artärerna. Nedan faktorer som inverkar på höjden av det systoliska trycket 1) vänstra kammarens förmåga att pressa blod in i aortan (hjärtmuskelns kontraktionskraft och hastighet dvs kontraktiliteten, samt slagvolymen; tillsammans minutvolymen, cardiac output (CO)) och 2) elastisiteten i aortaväggen och det perifera motståndet i blodomloppet (total peripheral resistance, TPR). Det diastoliska trycket bestäms igen av den totala blodmängden i huvudpulsådern och de större artärerna i slutet av diastole, vilket igen beror på motståndet i den perifera blodcirkulationen och till en del på de stora artärernas elastisitet. Dessutom inverkar höjden av den hydrostatiska pelaren i artärerna (mänskans ställning) på det arteriella trycket. Pulstrycket anger skillnaden mellan det systoliska och diastoliska trycket. Man kan mäta blodtrycket både direkt och indirekt. En direkt mätning görs blodigt genom kanylering av en artär vid katetrisering av hjärtat, vid intensivvård eller i samband med anestesi. En indirekt mätning görs med en konventionell blodtrycksmätare och är hälsovårdens vanligaste ingrepp. Mätning av blodtrycket behövs inte enbart för att uppdaga ett förhöjt blodtryck (hypertension) och evaluering av behandlingen utan i anslutning till nästan alla sjukdomstillstånd, framförallt när man undersöker patienter som lider av hjärtinsufficiens, koronarsjukdom, infektionssjukdomar, sjukdomar i det centrala nervsystemet eller lungsjukdomar. Blodtrycket mäts dessutom alltid vid behandling av åldringar. För att mätresultaten vid uppföljning av blodtrycket skall vara jämförbara är det viktigt att standardisera mätmetoderna och regelbundet kalibrera samt underhålla blodtrycksmätarna. Mätning av blodtrycket med en auskultatorisk metod Vid indirekt mätning av blodtrycket förorsakar man en artärspärr med en manschett som späns runt låret eller överarmen. När trycket i manschetten sänks under det systoliska trycket, strömmar blodet vid trycktoppen förbi förträngningen. Den partiella blockaden förorsakar ett turbulent flöde, vilket tillsammans med den vibration som uppkommer i artärväggen förorsakar de karakteristiska pulsljuden, de sk Korotkoff ljuden. Pulsljudens kvalitet och intensitet varierar med trycknivån. Detta är beskrivet i bild 1 (medeltryckskillnaden mellan de olika fasernas har markerats i grafen). Bild 1. Korotkoff ljuden

3 3 Fas 1: ljuden börjar höras som skarpa knäppningar (systoliska trycket) och samtidigt ökar ljudens intensitet. Fas 2: ljuden förändras till mjuka susningar (eller surr) och de kan tillfälligt försvinna (sk auskultatoriskt gap). Fas 3: ljuden blir igen skarpare (dunkande) och deras relativa styrka växer. Fas 4: ljuden mjuknar och blir snabbt svagare. Fas 5: ljuden försvinner. Ljudens försvinnande i fas 5 definieras som gränsvärdet för det diastoliska trycket. När trycket sänks i manschetten hörs pulsljuden ibland hos unga mänskor ända till slutet: i dessa fall väljs det diastoliska trycket enligt fas 4 (när ljuden börjar försvagas). Det auskultatoriska gap som uppträder i fas 2 kan leda till en felaktig registrering av blodtrycket (man får ett för lågt systoliskt tryck eller ett för högt diastoliskt tryck). Om blodtrycket varierar tex i samband med rytmstörningar, bör man inte beakta enskilda susningar utan det systoliska värdet bör bestämmas till det värde då alla pulsljud kan höras. Blodtrycksmätaren Storleken på blodtrycksmätarens manschett bör väljas enligt mätobjektet (tabell 1). TABELL 1. Ålder relaterat till manschettbredd Patientens ålder nyfödda Manschettens bredd 2.5 cm 1 vecka 2 års ålder 6.0 cm 4 8 åringar 9.0 cm fullvuxna 13.0 cm FRÅGA 1. En för smal manschett ger för höga blodtrycksvärden. Varför? Lårmanschettens längd är ca 60 cm och bredd 19 cm. Längden på överarmsmanschetten för en fullfuxen person är ca cm. Som tummregel gäller att bredden på manschetten borde vara > 40% och längden > 80% av överarmens omkrets (syftar på gummiblåsans bredd och längd). Kvicksilvermätaren är noggrann, men ofta svår att hantera. En aneroidmätare bör kalibreras med ½ 1 års mellanrum med en kvicksilvermätare. Att lyssna på pulsljud, speciellt när man undersöker barn, görs med hjälp av stetoskopets trattdel, med vilken man också hör låga susningar. Man får inte trycka på trattdelen, men den bör dock vara lufttätt tryckt mot huden.

4 4 UTFÖRANDET AV MÄTNINGEN Förberedelser: Undersökningsrummet borde vara tyst och förutom den som utför mätningen samt den vars blodtryck som skall mätas bör ingen annan vara i rummet. Fysisk ansträngning, rökning och inmundigandet av koffeinhaltiga drycker bör undvikas en halv timme innan mätningen. Vi använder kvicksilver, aneroid eller en elektronisk automat/ halvautomatmätare som godtagits i vissa test*. (*CE markerade, British Hypertension Society tai US Association for the Advancement of Medical Instrumentation) Mätningen (läs dessa anvisningar i sin helhet innan du börjar): Blodtrycket mäts på en sittande försöksperson. På mottagning mäts blodtrycket på åldringar och diabetiker också liggande samt 1 och 3 minuter efter att patienten rest sig upp. Manschetten lindas så tätt kring extremiteten som skall mätas att den inte kommer åt att vridas eller glida. Mätarens slang får under mätningen inte vara i vägen för stetoskopets tratt eller membrandel (placera slangen på dorsalsidan av extremiteten). Slangen får inte ha skarpa böjningar eller veck. Ovanför manschetten får det inte finnas åtsittande klädesplagg. Manschetten placeras på höjd av hjärtat (på höjd av 4. revbensmellanrummet). Fem minuter innan den egentliga mätningen sitter den som skall undersökas på undersökningsplatsen med manschetten fastspänd, och med underarmen stöttad vid nivån av det 4. revbensmellanrummet. Blodtrycket mäts minst en gång från bägge överarmarna (notera att detta är vad som görs på mottagningen åt nya patienter). För blodtrycks bestämningen används den överarm som ger ett högre blodtryck, ifall skillnaden är över 10 mmhg. Stetoskopets tratt eller membrandel placeras tight på överarmsartären i armsväcket. Samtidigt med att pulsljuden auskulteras höjs trycket i manschetten till mmhg över det systoliska trycket. Observera att ett onödigt högt tryck förorsakar smärta och skapar orolighet. Bägge dessa faktorer försämrar mätresultatens pålitlighet. Börja en sänkning av trycket i manschetten. Trycksänkningen bör ske jämt, 2 3 mmhg per sekund. Vid nivån av det systoliska och diastoliska trycket kan hastigheten av trycksänkningen bromsas in. Totaltiden för mätningen borde inte överskrida 30 sekunder pga venstasen. Mätarens avläsningsnoggrannhet är normalt 2 mmhg, men om blodtryckvärden fluktuerar, räcker 5 mmhg noggrannheten Efter mätningen bör trycket i manschetten avlägsnas helt och hållet innan nästa mätning. Trycket mäts två gånger med 1 2 minuters mellanrum, bägge mätningarna bokförs. Det är helt essentiellt att mätningen upprepas. Den spänning som hör ihop med den första mätningen förorsakar nästan alltid en förhöjning av blodtrycket och en stabiliserad blodtrycksnivå fås först vid 2 4 mätnigen. När man pålitligt lyckats bestämma blodtrycket bör man

5 5 direkt göra en markering i papprena och resultatet bör berättas åt den som undersöks. (Om den som undersöks uppvisar från det normala avvikande blodtrycksvärden, bör mätningen också ske från bägge överarmarna för dokumentering av blodtryckssymetrin liggande och stående för dokumentering av en eventuell ortostatisk reaktion från låret för dokumentering av en eventuell skillnad mellan övre och nedre extremiteterna (en förträngning i aortan!)) Blodtrycksfluktuationerna och mätfel Den som utför mätningarna bör känna till de felkällor som kan förknippas med utförandet och mätningsförhållandena. Det kan vara skäl att förhålla sig skeptiskt även till mätningsresultat vid en regelrätt mätning, iom att mätvärdena kanske inte stämmer överens med långtidsvärdena för den undersökta personen. Man får en uppfattning om blodtryckets långtidsnivå först då man gör upprepar mätningarna med en vecka tre månader intervall som noggrant bokförs (normaliserat blodtryck, ställning, klockslag, datum, mätnigen utfört av). Normalvärden Med åldern förändras blodtryckets regleringsmekanismer. Hjärtmuskelns och blodkärlens respons på en sympatoadrenergisk stimulus försvagas, utsöndringen av renin minskar, och baroreceptorernas känslighet sjunker, vilket uttrycker sig som en benägenhet till ortostatisk hypotension. Elastisiteten i den stora kroppspulsådern och de större artärerna minskar, varvid det systoliska trycket stiger. Fram till klimakteriet har kvinnorna ett ca 5 mmhg lägre systoliskt tryck jämfört med männen. Efter detta stiger kvinnornas systoliska tryck snabbare med åldern (bild 2). Det diastoliska trycket korrelerar inte lika klart till ålder och kön. FRÅGA 2. Vad kan den åldersrelaterade sänkningen av det diastoliska trycket bero på? Bild 2. Åldersrelaterade förändringar i blodtrycket hos män och kvinnor (Leppäluoto et al., 2008)

6 6 Man bestämmer den normala blodtrycksnivån empiriskt och det grundar sig på resultat från epidemiologiska och terapeutiska studier. I tabell 2 ges de enligt EBM (Evidence Based Medicine) angivna systoliska och diastoliska gränsvärdena för normal/förhöjt blodtryck hos barn och unga. Gränsvärden för hypertension för över 18 åringar är också det angivna 140/90 mmhg (se bild 3). TABELL 2. Gränsvärden för hypertension hos barn och unga ålder (år) mmhg < / / / / 90 Bild 3. Blodtrycksklassificeringen som används i Finland (Heikkilä Kantola 2010). Enligt nuvarande uppfattning är både det systoliska och det diastoliska trycket lika betydande riskfaktorer vid bedömningen av dödligheten i hjärt och kärlsjukdomar (2007 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension).

7 7 MÄTRESULTAT Blodtryck Auskultatoriskt Med automat Vänster arm sittande 1. värde 2. värde Höger arm sittande Funderingar Variationer mellan armarna Vad är svårt, vad gjorde jag korrekt, vad gjorde jag fel? TABELL 3. FAKTORER SOM INVERKAR PÅ MÄTRESULTATEN VID BESTÄMNINGEN AV BLODTRYCKET BLODTRYCKETS FLUKTUATION MÄTFEL REELL ORSAK Person som mäter Instrument Känd Faktorer som förvrider tryckfördelningen Faktorer som inverkar på trycknivån Favorisering av vissa slutnumror och siffror Koncentration, reaktionstid, hörsel, att blanda ihop syn och ljudobservationer, tolkning av ljud, hur snabbt trycket höjs och sänks Inexakthet (kalibrering, mätaren hålls snett, lufthålet blockerat, kvicksilverröret smutsigt ) Kroppslig påfrestning, psykiska tillståndet, temperatur, årstid, ställning, mera?

8 8 UNDERSÖKNING AV PULSFREKVENS OCH KVALITET Arbetsinstruktionerna på sidorna Svara på de aktiverande frågorna 3 6.

9 9 UNDERSÖKNING AV PULSFREKVENS OCH KVALITET En av de äldsta, mest utbredda och enklaste metoderna för att få en uppfattning om hur det står till med patientens blodomlopp är att bestämma hjärtats slagfrekvens genom att bestämma pulseringen i artärerna (pulsen) genom palpering. Pulsen är en följd av hjärtats pumpningsaktivitet och dess styrka beror på pulstrycket dvs skillnaden i det systoliska och diastoliska trycket: ju högre pulstryck desto kraftigare puls. För det mesta känner man pulsen bra genom att palpera radialartären (a. radialis) i handleden. Det kan vara svårt att bestämma pulsen bla vid sällsynta anomalier i a. radialis, eller när frekvensen är mycket hög (takykardi). Vid radialisanomalier bestämmer man pulsen alternativt från armartären (a. brachialis) eller halspulsådern (a. carotis) och vid takykardi med stetoskop direkt från patientens bröst genom att lyssna på hjärtljuden. Faktorer som inverkar på artärpulsen Ålder: Hos nyfödda är hjärtats slagfrekvens /min, hos 4 5 åringar i vila normalt ca 100/min och hos fullvuxna 60 80/min. Emotionella faktorer: Kan markant höja på hjärtats slagfrekvens. Å andra sidan kan starka känslor också leda till en snabb nedgång av pulsfrekvensen varvid hjärtats minutvolym minskar med svimning som följd (vasovagal synkope). Ställning: När man från vila stiger upp sker det normalt en ökning av pulsfrekvensen. Ortostatisk hypotension är en följd av att regleringen av blodtrycket inte fungerar. Kroppslig påfrestning och träning: Mänskans hjärta och blodomlopp acklimatiserar sig till den förändrade situationen under regelbunden fysisk träning. Exempelvis är den nedsatta pulsen och den förstorade slagvolymen de viktigaste förändringarna i ett sk sportarhjärta. En sänkning av pulsen beror på en förhöjning i det parasympatiska tonuset, en minskning av sympatiska aktiviteten och en ökning av signaleringen från skellettmusklerna (Kala, 2000). FRÅGA 3: Vilka typer av effekter kan temperaturen ha på hjärtats funktion? FRÅGA 4: Vilka sjukdomar känner du till, som inverkar på pulsen? Palpering av pulsen När man känner efter pulsen noterar man förutom frekvensen också 1) regelbundenheten och 2) jämnheten. Pulsens regelbundenhet: Normalt följer pulsvågorna varandra med jämna mellanrum och pulsen är regelbunden. Hos framförallt unga mänskor påträffas ibland en avvikelse, sk respiratorisk arytmi (bild 1), där pulsen stiger vid inandning och sjunker vid utandning. Vid olika typer av arytmier varierar tiden mellan hjärtslagen.

10 10 EKG Bild 1. En arteriell pulsvåg och en EKG kurva hos en ung mänska under in och utandning. FRÅGA 5: Förklara den fysiologiska bakgrunden till den respiratoriska sinusarytmin. Pulsens styrka och jämnhet: Detta påverkas närmast av pulstrycket. Hos en frisk mänska är de på varandra följande pulsvågorna lika stora och pulsen är jämn. Hos äldre mänskor kan pulsvågens amplitud vara stor pga förhårdnade artärväggar, medan amplituden är liten vid chock och kollapssituationer ( trådaktig puls). FRÅGA 6: Varför blir pulsvågens amplitud större då artärväggarna har förhårdnat? Titta på grafen i bild 2 som beskriver situationen. _ Artärväggarnas elastisitet har sjunkit normal MAP Bild 2. Effekten av den åldersrelaterade minskningen av artärväggarnas elastisitet (komplians) på pulstrycket. MAP = medeltrycket (mean arterial pressure) är i detta fall oförändrat. Hjärtats minutvolym (puls x slagvolymen) och det perifera motståndet inverkar på medeltrycket.

11 11 Pulsdeficit (fi. pulssivajaus) Vid vissa rytmstörningar i hjärtat kan pulsvågorna interferera, varvid alla tryckvågor inte når ända ut i periferin. När pulsfrekvensen i a. radialis är lägre än hjärtats slagfrekvens, bestäms slagfrekvensen direkt från patientens bröstkorg med hjälp av ett stetoskop. Skillnaden mellan hjärtats slagfrekvens och a. radialis pulsfrekvens utgör den sk pulsdeficiteten. UTFÖRANDET AV UNDERSÖKNINGEN Innehållet i övningsarbetet: 1. Palpering av artärpulsen i armarna och benen, samt kring buken, nacken och huvudet. 2. Undersökning av artärerna med en Doppler penna. 1. Palpering av artärpulsen i armarna och benen, samt kring magen, nacken och huvudet. Palpera artärpulserna i de nedre extremiteterna dorsala fotartären (a. dorsalis pedis, jalan selkävaltimo) bakre skenbensartären (a. tibialis posterior, takimmainen säärivaltimo) knävecksartären (a. poplitea, polvitaivevaltimo) lårartären (a. femoralis, reisivaltimo) Palpera artärpulserna i de övre extremiteterna strålbensartären (a. radialis, värttinävaltimo) armartären (a. brachialis, olkavaltimo) Palpera bukaortan (a. abdominalis) Palpera halspulsådern (a. carotis) Palpera den ytliga tinningartären (a. temporalis superficialis) Notera bristfälligheter i pulsvågen samt skillnader mellan sidorna! Observationer:

12 12 2. Undersökning av artärerna med en Doppler penna. Vi påvisar artärer med hjälp av en Doppler penna, vilken ger en ljudsignal (ev kombinerat med en visuell signal) när den detekterat ett flöde. Lokalisera, med hjälp av en Doppler penna, en artär i armen och lär dig att ur pulsvågen urskilja den systoliska och den diastoliska fasen. Det är också möjligt att med armen påvisa hur blodomloppets strömningsprofil förändras i samband med en konstgjord partiell blockering. Gör försöket genom att placera blodtrycksmätarens manschett runt armen och justera trycket till mellan det systoliska och diastoliska trycket. En monofasisk, utbredd flödeskurva är en typisk indikation på en propp i en artär. Sök efter halspulsåderns förgreningspunkt och jämför strömningsprofilerna i arteria carotis communis samt a. carotis externa och interna. YHTEINEN KAULAVALTIMO NOPEUS (cm/s) SISEMPI KAULAVALTIMO NOPEUS (cm/s) AIKA AIKA ULOMPI KAULAVALTIMO NOPEUS (cm/s) AIKA

13 13 UNDERSÖKNING AV HJÄRTLJUDEN Arbetinstruktionerna på sidan 19. Svara på de aktiverande frågorna 7 12.

14 14 UNDERSÖKNING AV HJÄRTLJUDEN, AUSKULTATION AV HJÄRTAT I detta övningsarbete fördjupar vi oss i hur hjärtljuden uppkommer, vi lär oss hur man lyssnar på hjärtat och bekantar oss med de oftast förekommande patologiska hjärtljuden. Hjärtljudens egenskaper Ljud är en vågrörelse, som beskrivs av frekvens (ljudets höjd) och amplitud (ljudets intensitet, styrka, Bild 1). Kvaliteten på det ljud som hörs bestäms väsentligen av vibrationens frekvensinnehåll: ett klangfullt ljud bildas av en basfrekvens och dess övertoner (multipler av basfrekvensens), oljud innehåller många inkompatibla frekvenser. Ljudets höjd beror på ljudvågens frekvens Samma styrka Ljudets styrka beror på ljudvågens bredd Samma höjd (samma ton) Ljudets klang beror på sk övertoner Samma styrka Samma höjd (samma ton) Bild 1. Ljudets många egenskaper döljer sig i tryckvågor. Mänskoörats känslighet för olika frekvenser varierar kraftigt (Bild 2). Hjärtljudens frekvens är för det mesta Hz och deras basfrekvens är normalt < 70 Hz. Övertonerna hörs ofta starkare än deras basfrekvens pga hörseltröskeln. Biljudens frekvens kan vara > 500 Hz. Frekvensen beror på den vibrerande delens massa och elastisitet. Kuva 2. Hjärtljudens intensitet och höjd

15 15 Normala ljudobservationer Första hjärttonen (S1) hörs bäst vid spetsen av hjärtat (eller mellan spetsen och sternum) i början av kammarsystolen. Den har en låg frekvens (30 60 Hz, ibland dock tom 150 Hz) och dess varaktighet är längre än de övriga hjärtljuden (0,10 0,14 s). Uppkomsten av S1 är komplicerad och delvis dåligt känd (se uppkomstmekanismerna). Den hörs normalt som ett ljud, men den kan dela på sig till två urskiljbara komponenter, av vilka den tidigare hörs tydligare vid spetsen av hjärtat och den senare närmare sternum. Andra hjärttonen (S2) hörs i slutet av kammarsystolen när aorta och pulmonalisklaffarna stängs. Den första komponenten (A 2 ) är kraftig och hörs på ett utbrett område, den andra komponenten (P 2 ) är svag och hörs på ett litet område. S2:s auskultationsområde är beläget på bägge sidorna om sternum vid det andra revbensmellanrummet. Hos unga är det rätt vanligt att den andra hjärttonen fördelar sig vid inandning (se uppkomstmekanismer). Tredje hjärttonen (S3) är ett diastoliskt ljud som hörs vid spetsen av hjärtat. Ljudet är mycket lågt (25 50 Hz) och kortlivat (0,04 s). Det uppkommer när hjärtat snabbt fylls och kammarväggarna eller förmaksklaffarna börjar vibrera. Ljudet kan höras hos 70% av barnen. Med åldern försvagas ljudet och hörs normalt inte hos över 30 åringar. Om S3 ljudet hörs hos över 40 åringar kallas det för kammargalopp iom en rytm som påminner om hästens galopp. Fjärde hjärttonen (S4) hörs vid hjärtspetsen precis innan kammarsystolen under förmakssystolen. Den är låg och kortlivad och hörs sällan. Hos under 50 åringar är S4 ett betydande patologiskt fynd. Härvid talar man om förmaksgalopp. Å andra sidan kan man ofta hos över 65 åringar höra S4 utan framträdande hjärtsjukdom. Detta beror på en åldersrelaterad minskning av elastisiteten i den vänstra kammaren. Hjärtljudens uppkomstmekanismer Det finns flera teorier om hur den första hjärttonen uppkommer och det forskas fortfarande i uppkomstmekanismerna. Enligt Rushmer kan S1 delas in i fyra komponenter: 1. atrioventrikulärklaffarna stängs i början av systole (kort, lågfrekvens komponent) 2. atrioventrikulärklaffarna spänns, klaffarna, blodet i kammrarna och den snabbt kontraherande kammarväggen vibrerar (högfrekvens komponent) 3. det bildas vibrationer mellan aortans basdel, som tänjts ut, och förmaksväggarna (högfrekvens komponent) 4. under ejektionen bildas det ett turbulent flöde i den stigande aortan (lågfrekvens svag komponent) Enligt Perloff har den första kraftiga komponenten att göra med tillslutning av mitralklaffen och den andra komponenten med tillslutningen av trikuspidalklaffen. Den sista komponenten kan ha att göra med öppnandet av aortaklaffen. Styrkan på den första hjärttonen beror på i vilken ställning atrioventrikulärklaffarna befinner sig då kammarsystolen börjar. Ifall PQ tiden är kort kommer kammrarna att kontrahera innan flödet från förmaken har avstannat och förmaksklaffarna är delvis öppna. Detta leder till att S1 hörs kraftigt. När PQ tiden blir längre försvagas S1. Styrkan på den första hjärttonen beror också på hur snabbt trycket stiger i

16 16 kamrarna: tex under påfrestning, vid feber och vid överaktiv sköldkörtel förstärks ljudet, vid hjärtinsufficiens och efter hjärtinfarkt dämpas ljudet. Den andra hjärttonen föds av de vibrationer som uppkommer när aorta och pulmonalisklaffarna stängs. I slutskedet av ejektionsfasen när flödet minskar närmar sig klaff flikarna varandra pga ett turbulent flöde. Kroppspulsåderns och lungartärens elastisitet reflekterar trycket tillbaka mot de stängda halvmåneklaffarna varvid det bildas vibrationer i klaff flikarna. Ljudens styrka beror på det tillbaka flödande blodets massa och rörelsens inbromsningshastighet. FRÅGA 7. Aortaklaffens stängningsljud A 2 utgör den första fasen av den andra hjärttonen. Varför är det så? FRÅGA 8. A 2 framhävs vid hypertoni och försvagas vid chock. Varför? FRÅGA 9. Förkalkning av aortaklaffen framhäver A 2. Varför? Även styrkan på lungartärklaffens slutarljud P 2 beror på trycket. Den andra hjärttonen fördelar sig, framförallt hos unga personer, under inandningsfasen i komponenterna A 2 och P 2. Fördelningens uppkomstmekanism är som följer. Under inandningen sjunker brösthålans tryck, härav följer att venösa inflödet ökar varvid flödet via hjärtats högra sida ökar. Högra kammarens slagvolym ökar, ejektionstiden blir längre och P 2 fördröjs. Å andra sidan minskar returen av det venösa blodet till hjärtats vänstra sida varvid vänstra kammarens slagvolym sjunker. Till följd av detta blir ejektionstiden kortare och A 2 initieras tidigare. Komponenterna förskjuts alltså åt olika håll och man kan detektera ett gap mellan dem. Vid utandning hörs S2 som ett ljud (Bild 3). Vid ett skänkelblock på vänstra sidan kan S2 paradoxalt fördelas så att P 2 hörs före A 2. Bild 3. En normal S2 fördelning Den tredje hjärttonen uppkommer när en snabb uppfyllning av kamrarna får kammarväggarna att vibrera. Iom att ventrikelmuskeln är relaxerad är vibrationerna av låg frekvens. S 3 hörs (kammargalopp) framförallt vid sk hyperkinetiska tillstånd (ansträngning, feber, graviditet, sköldkörtelns överaktivitet, anemi, shunt). S 3 försvinner i medelåldern, sannolikt pga av att kammarväggen förtjocknar, det att den igen senare återkommer är ett tecken på ett förhöjt fyllnadstryck och antyder hjärtinsufficiens.

17 17 Den fjärde hjärttonen härrör sig från den vibration av kammarväggen som uppkommer vid kraftig förmakskontraktion. Om man hör S 4 kan det vara en indikation på ett förhöjt fyllnadstryck (förmaksgalopp). I djurriket är det normalt bland storhjärtade arter, som tex häst, att urskilja S4. Avlyssningsområden För varje hjärtton (också biljuden) kan man genom att palpera bestämma en sk punctum maximum (P m ) dvs en punkt där ljudet hörs bäst (Bild 4). Man bestämmer P m med hjälp av revbensbågarna och vertikala linjer (tex medioclavicularlinjen). Många av ljuden leder från P m i en viss riktning (tex från hjärtspetsen mot armhålan). PUNCTA MAXIMA AORTTA-ALUE PULMONAARIALUE TRIKUSPIDIALUE MITRAALIALUE Bild 4. Mänskans puncta maxima För att hitta hjärtljuden och eventuella biljud begränsar man inte lyssnande till vissa bestämda avlyssningsområden utan man måste lyssna på hela bröstkorgen (inkluderande hals, armhålorna och rygg). S1, S2 och S4 som huvudsakligen härrör sig från kamrarna hörs bäst från hjärtats spets, som är fast i bröstkorgen. Kontakten förbättras av att man sitter lite framåtlutad eller att man ligger på vänster sida. FRÅGA 10. Lungorna dämpar effektivt hjärtljuden. Varför? _ S2 hörs bäst vid det 2. revbensmellanrummet och dess komponent A 2 normalt på bägge sidorna av sternum samt den svagare P 2 enbart vid den vänstra kanten av sternum (Bild 5). Bild 5. De bästa avlyssningsområdena för S1 och S2 samt dess komponenter.

18 18 Tekniken att avlyssna hjärtljuden Stetoskopet De flesta stetoskop har både en membran och en trattdel (Bild 6). Hjärtljud av låg och medelfrekvens hörs bäst med trattdelen, höga ljuden däremot med membrandelen. Avlysning av lågfrekvensljud förutsätter att tratten placeras på avlyssningsområdet utan att man trycker. När man trycker på trattdelen bildar huden en hinna som dämpar ljud av låg frekvens. Å andra sidan förbättrar man hörbarheten av högfrekvensljud genom att trycka på membrandelen. För en orienterande avlysning lönar det sig att använda trattdelen. Både tratten och membranen måste vara lufttätt mot bröstkorgen, iom att minsta lilla läckage (tex förorsakat av revbenen hos en mycket mager person) dämpar ljuden till försvinnande små. Öronmusslorna måste vara absolut lufttäta och man bör sträva till att individuellt anpassa deras storlek. Det lönar sig att tvätt dem regelbundet. Den optimala placeringen av öronmusslorna är i örongångens riktning (se bild 6). Letku Korvakapplaeet Suppilo-osa ( kuppi ) Kalvo-osa Bild 6. Stetoskopets uppbyggnad Slangarna i stetoskopet bör ha en tillräkligt stor diameter och slangväggen bör vara tjock. Ju kortare slangen är desto bättre hörbarhet. En praktisk slang är cm lång med en 3 4 mm diameter. Slangarna får inte gnida mot varandra och patienten får inte fingra på instrumentet. Avlyssningsförhållanden Avlyssningsrummet bör vara mycket tyst, faktorer som markant stör är tex en maskinell ventilation och mänskor som pratar i samma rum. Hela bröstkorgen bör vara bar när man lyssnar på hjärtljud. Det är omöjligt att avlyssna genom en skjorta eller genom en skjortsspringa. Om personen som skall undersökas är rädd eller fryser, producerar skakandet och musklernas aktivitet störande extra ljud, vilka i sin tur döljer essentiell information om patientens hjärtljud. För en lyckad auskultation är det därför viktigt att man kan erbjuda en tillräkligt lugn och varm omgivning. Det lönar sig att börja avlyssningen när patienten ligger på rygg. Efter detta fortsätter mätningen med patienten avslappnat liggande på vänster sida. I denna ställning hör man bäst de ljud som strålar ut mot hjärtspetsen (S1, S2, S4) samt tex ljuden som härrör sig från mitralklaffen. I sittande ställning dämpas de flesta ljuden, ett gnidande ljud från hjärtsäcken är eventuellt det enda ljud som kan höras tydligare i en sittande ställning än liggande.

19 19 UTFÖRANDET AV HJÄRTLYSSNINGEN 1. Identifiera S1 och S2 och urskilj härmed systole och diastole. Detta är inte alltid lätt. För att få tag i rytmen kan det vara till hjälp att samtidigt känna efter pulsen i hals eller i armpulsådern. Patienten lägger sig på rygg. Gör en orienterande avlyssning från tippen av hjärtat, vid 4. revensmellanrummet (sk Erbin punkten), samt på bägge sidorna av sternum vid 2. revbensmellanrummet (se bild 5). Man ber patienten hålla andan i det skedet man vill ha en maximal separation av ljuden. Samtidigt kan den som lyssnar hålla andan eller enbart andas svagt via munnen. Om den orienterande avlyssningen ger ett avvikande fynd, söker man upp det bästa avlyssningsområdet, punctum maximum, samt bestämmer ljudets spridningsområde. Fördelningen av S2 avlyssnas under lugn inandning. 2. Lyssna efter möjliga S3 och S4. Patienten lägger sig på vänster sida. Detta iom att dessa låga ljud från den vänstra sidan och tex det rullande diastoliska biljud som bildas vid mitralstenos kan höras först vid denna ställning. S3 hörs bättre vid utandning. FRÅGA 11. Vid stående ställning försvinner ofta den fysiologiska S3. Varför? FRÅGA 12. Patologisk S3, som har att göra med insufficiens och överbelastning av vänstra kammaren, detekteras också stående. Varför?