Inledning. Bakgrund. Syfte

Transkript

1 Lägesrapport

2 Inledning Denna lägesrapport är till för att verksamhetsansvariga, övriga tjänstemän och olika grupperingar som deltar i arbetet med huvudmännens gemensamma handlingsplan Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland får en gemensam bild kring äldrearbetet i Västra Götaland (VG) och hur utvecklingen går i de fem vårdsamverkansområdena avseende genomförandet av handlingsplanen. Lägesrapporter har lämnats två gånger årligen för att följa den s.k. äldresatsningens resultat. Rapporten bör läsas tillsammans med handlingsplanen. Under hösten planeras revidering av handlingsplanen vilket kommer att förändra lägesrapportens angelägenhet. Under 2015 finns ingen överenskommelse från statligt håll som ställer krav på huvudmännen och heller inte statligt stöd kopplat till prestation på området. Innehållet i handlingsplanen och vårdsamverkansområdenas arbete är helt och hållet grunden för 2015 års lägesrapport. Huvudmännen har själva ägarskapet för den fortsatta utvecklingen av den sammanhålla vården för mest sjuka äldre. Det är angeläget att vi inte tappar fart utan fortsätter att skapa förutsättningar för det länsgemensamma arbete som haft en starkt och positiv utveckling under de sista åren. Handlingsplanen har utgjort plattformen för arbetet och bidragit till en tydlig gemensam riktning. Den utgör en gemensam faktor för äldrearbetets prioriteringar och utveckling och har bidragit till den gemensamma målbild som nu finns i Västra Götaland. Bakgrund Sedan 2010 har staten och Sveriges kommuner och landsting (SKL) träffat överenskommelser med syftet att uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting för en god sammanhållen vård till gruppen mest sjuka äldre. Hösten 2011 påbörjades arbetet med en handlingsplan för arbetet i VG. I slutet av 2012 togs beslut i Hälso- och sjukvårdsutskottet och VästKoms styrelse rekommenderade sina medlemskommuner att ansluta sig till handlingsplanen. Fram till 2014 har det funnits överenskommelser mellan regeringen och SKL om att stödja en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Inför den nationella äldresatsningens avslut 2014 genomfördes en länskonferens för att planera och skapa långsiktighet för det fortsatta arbete då det nationella stödet med prestationsersättningar, ledningskraftsteam, utvecklingsledare och kvalitetsregisterstöd skulle upphöra. Huvudmännens representanter från länets samtliga vårdsamverkansområden var vid en konferens den 18 december 2014 samstämmiga om att vilja fortsätta det länsgemensamma arbetet för målgruppen. LiSA-gruppen fattade beslut den 18 maj 2015 om att länssamverkansgruppen ges i uppdrag att revidera handlingsplanen och bedöma om och hur arbetet ska drivas vidare från 1 januari Syfte Lägesrapporten syftar till att belysa genomförandearbetet av den länsgemensamma handlingsplanen; Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland. Rapporten med tillhörande bilagor är tänkt att utgöra ett underlag för fortsatta diskussioner, prioriteringar och förbättringsarbeten på olika nivåer i arbetet med målgruppen. En mer detaljerad återkoppling sker genom de resultattavlor som utvecklingsledarna regelbundet sammanställer för respektive vårdsamverkansområde.

3 Metod Lägesrapporten innehåller uppgifter och data från den nationella Kvalitetsportalen. Vissa uppgifter från kommunerna har hämtats direkt från verksamheterna via utvecklingsledarna. Utvecklingsledarna från de fem vårdsamverkansområdena har gett kvalitativa beskrivningar av det delregionala genomförandearbetet av handlingsplanen. Att inte analysresultat från VGR har inhämtats beror på att flertalet indikatorer inte behöver redovisas på halvårsbasis p.g.a. relativt små förändringar över tid, och senaste redovisningen gjordes i slutet av Resultat från kvalitetsportalen per vårdsamverkansområde finns som bilagor i slutet av rapporten. Ledning, styrning, samverkan och stöd för genomförande av planen Ansvaret för genomförandet av insatserna enligt den regionala handlingsplanen åligger de fem delregionala vårdsamverkansgrupperna, utvecklingsledarna och de ingående linjeorganisationerna. Den länsövergripande planen har brutits ned i delregionala handlingsplaner utifrån lokala förhållanden. I Fyrbodal och SIMBA har arbetet integrerats i vårdsamverkansgruppernas verksamhetsplaner. Samverkan i Göteborgsområdet och Södra Älvsborg har valt ut vissa insatsområden som inriktning för sitt arbete. Skaraborgs genomförandeplan följer handlingsplanen fullt ut. Skiss över samverkansstrukturen i länet

4 Insatsområde - uppföljning och resultat Nedan beskrivs i huvudsak utvecklingsledarnas kvalitativa bedömning av hur arbetet går i enlighet med handlingsplanen. För mer information eller detaljer kring resultat och redovisning för resp. vårdsamverkansområde hänvisas till utvecklingsledarna. Vårdsamverkansområde: SIMBA Göteborgsområdet Skaraborg Fyrbodal Södra Älvsborg Utvecklingsledare/koordinator: Sofie Grinneback Linda Macke Jeanette Andersson/Agneta Bakir Anette Forsberg Elisabeth Jonsson Tillgänglig och samordnad information (1.1) Arbete pågår med att utveckla seniorinformationen på 1177 Vårdguiden. Ett antal artiklar är publicerade och kommer att utökas efterhand. På 1177 finns länkar till samtliga kommuner i länet. Hälsofrämjande, sjukdomsförebyggande verksamhet på vårdcentral (1.2) Ett webbaserat självtest för seniorer 65+ har under några års tid varit under utveckling i samarbete mellan 1177 Vårdguiden, HSA och ett par vårdcentraler. Självtestet är tänkt som ett komplement till Seniorhälsans/Hälsa för seniorers frågeformulär som följer med inbjudan till ett hälsosamtal. Testen ska finnas tillgänglig från 1177 Vårdguiden och även finnas länkad till varje vårdcentrals hemsida. En pilotstudie var planerad till 2014 men har inte kunnat genomföras som planerat. Ansvaret för utvecklingsarbetet har VGRs koncernkontor. Regionens vårdcentraler ska enligt årets Krav- och kvalitetsbok ha ett strukturerat arbetssätt som erbjuder personer 65 år och äldre information om sin hälsa 1. För den som behöver eller vill ska det vara möjligt att inom vårdcentralen välja en fast vårdkontakt. I nuläget är det inte möjligt att mäta hur vårdcentralerna tillgodoser önskemål om fast vårdkontakt då det saknas möjlighet att registrera men arbete pågår för att få fram indikatorer för uppföljning. Utveckling genom brukarmedverkan (1.3) Ett eftersatt område på såväl länsövergripande nivå som i det delregionala sammanhanget är patient- och brukarmedverkan. Det saknas i stor utsträckning ett systematiskt sätt att ta tillvara på erfarenhetskunskap och synpunkter från såväl enskilda patienter/brukare som olika sammanslutningar. Länssamverkansgrupp äldre har identifierat faktorer som det fortsatta länsövergripande arbetet ska utgå ifrån för att därefter förankras i vårdsamverkansgrupperna och beskrivas i de delregionala genomförandeplanerna. 1 Notera att Krav- och kvalitetsboken inte särskiljer att det enbart är personer 65+ som ska informeras om sin hälsa.

5 Resultat Representant från KPR adjungeras in vid utvalda tillfällen till utvecklingsgrupp äldre. Finns anhörigcentrum och utbildning till brukare (stroke) Nej Brukare med i projekt mobil närvård. Linjeansvar. Ja, uppföljning av KoK-boken -anhörigstödsdelen, utbildning i olämpliga läkemedel till stora grupper i pensionärsföreningar Delregionalt Äldreråd finns. Brukarråd även inom FoU Sjuhärad. Största arbete sker på lokal ledningsgrupps- och arbetsgruppsnivå och vid framtagande av olika överenskommelser. Samordnad individuell vård- och omsorgsplan (SIP) (2.1) Syftet med en SIP är att förbättra samordningen av insatserna, skapa en helhetsbild av individens behov och öka den enskildes inflytande och delaktighet i den egna vården och omsorgen. Ett länsövergripande arbete har lett till att riktlinje och blanketter för SIP, inbjudan till möte och samtycke har tagits fram och rekommenderats verksamheterna av Ledningsgruppen i samverkan, LiSA-gruppen, vid deras möte 5 februari. Därutöver har patient- och brukarinformation samt implementeringsstöd i form av ett enkelt utbildningsmaterial till verksamheterna tagits fram och presenterats under våren En fördjupad webb-utbildning liksom patient- och brukarinformation översatt till andra språk kommer att levereras under hösten Åtgärdskoder för hälso- och sjukvården finns framtaget för att kunna följa antalet SIP-ar. Rutiner för uppföljning kommer att införas Ta del av länsgemensamt SIP-material här>> Resultat Pågår implementeringsinsatser Strategisk plan för arbetet med SIP i närområdessamverkan premieras. Inväntar allt länsmaterial, information pågår. Stort arbete i höst planerat. Inväntar allt länsmaterial, information pågår. Stort arbete i höst planerat. Arbetet har påbörjats. Sammanhållen nära vård, rehabilitering och omsorg (2.2) Målet med för en god sammanhållen nära vård är att den äldre erbjuds en individanpassad, trygg och samordnad vård av kommun och primärvård där onödiga sjukhusvistelser kan undvikas. I februari 2014 fattade HSU beslut om förstärkta ekonomiska incitament för att stödja arbetet med genomförandet av handlingsplanen inom primärvården. Beslutet innebär att målrelaterad ersättning utgår för tre uppföljningsindikatorer som sedan tidigare ingår i Krav- och kvalitetsboken utan att vara målrelaterade; Andel listade med demens som besökt vårdenheten, andel hembesök/hemsjukvårdsbesök, andel patienter med olämpliga läkemedel. För att stödja och stimulera till ytterligare utvecklings- och förbättringsarbeten inom vårdsamverkansgrupperna har HSU avsatt särskilda utvecklingsmedel. Medlen ska stödja vårdgivarnas långsiktiga ambitioner i utvecklandet av gemensamma arbetssätt och vårdmodeller där inriktningen från

6 Närsjukvård Västra Skaraborg är utgångspunkt. Vårdsamverkansgrupperna har haft och har möjlighet att ansöka om medlen. Indikatorer för uppföljning är under pågående arbete. Resultat Fått utvecklingsmedel, kommer att starta upp i september Fått tilläggsuppdrag av HSS. Ny ansökan lämnas i september. Fått utvecklingsmedel, är i full gång Tre ansökningar från området, ett område beviljad medel Projekt närvårdsteam och mobil läkare (primärvård) har beviljats. Vad gäller indikatorerna hembesök och undvikbar slutenvård är förändringarna så små över tid varför mätning inte behöver ske förrän under FoU i Väst/GR har i uppdrag 2 att studera närmre hur primärvården arbetar med att minska den undvikbara slutenvården. Studiens syfte är att bidra till mer kunskap om primärvårdens roll samt framgångsfaktorer i vårdcentralernas arbete för att minska den undvikbara slutenvården av sköra äldre. Studien inleddes i december 2014 och avslutas i juli Rapport kommer att finnas tillgänglig på efter sommaren. FoU i Väst/GR tog också 2013 fram en flervetenskaplig kunskapsöversikt om orsakerna till undvikbar slutenvård. Den visar att det inte finns en enskild lösning som kan minska dagens problem i vården och omsorgen kring sköra äldre utan det krävs att problemet angrips på flera nivåer och ur ett flertal perspektiv samtidigt. Läs mer om kunskapsöversikten här. God och säker läkemedelsbehandling (2.3) Resultat Under 2014 togs en rutin fram för gemensamt ordinationsunderlag vid läkemedelshantering i samverkan för att öka patientsäkerheten vid läkemedelsövertag (Pascal). Varje NOgrupp arbetar med frågan men det är ett område med utvecklingspotential. Temagruppen tagit fram info-blad och uppdrag till NOSAM att ta fram strategisk plan för hur arbeta med läkemedelsgenomgångar. I samband med arbetet med medicinska vårdplaner arbetat in rutiner för personer på SÄBO och personer i stora behov av hemsjukvård Särskild resurs anställd under 2015, ger utbildningar, syns i resultaten. Ca 3000 utb plus redovisning i NSV-grupper Läkemedelsgenomgångar genomförs. Lär UT fortsätter hela God vård vid demenssjukdom (2.4) Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens (BPSD) och Svenska Demensregistret (SveDem) är de två kvalitetsregister som används inom kommun respektive primärvård för att säkerställa, utveckla och förbättra vården och omsorgen för personer med demenssjukdom. 2 På uppdrag och med finansiering genom den s.k. Analysgruppen. Beslut av LiSA-gruppen.

7 Resultat SveDem - nu nästan avstannat, starkt knutet till prestationsmedel BPSD alla kommuner registrerar, ett arbetssätt som fått fäste Arbete i verksamheterna. Temagrupp äldre följer kvalitetsportalen SveDem Något mindre registreringar i år. BPSD nya certifierade utbildare, nu 3 totalt. Alla kommuner utom en är med. Hänger i och känns användbart. Dialogmöten planerade i alla kommuner till hösten. Lagar, riktlinjer, diagnos och behandling kopplat till kvalitetsregister 4 certifierade utbildare, 2 på gång. Enligt uppgift från Koncernkontoret saknas vissa registreringar i SveDem pga teknikproblem mellan vc och registret. Registrering och utbildning i BPSD fortsätter. En reflektion från utvecklingsledarna är att det är fortsatt viktigt att fundera över om och hur dessa register fyller en funktion i vårdsamverkan. Detta arbete kan ske i samband med revideringen av handlingsplanen under hösten Det är upp till varje huvudmans ansvar att följa upp sina resultat den viktiga frågan är hur man kan använda resultaten i samverkan. Vårdpreventivt arbetssätt (2.5) I VG är det uteslutande kommunerna som använder kvalitetsregistret Senior alert undantaget Södra Älvsborgs sjukhus. Inom primärvården arbetar Närhälsans vårdcentraler enligt Seniorhälsokonceptet där riskidentifiering ingår, inom länssjukvården förekommer flera olika riskbedömningsinstrument. En slutsats är att det saknas ett enhetligt sätt att arbeta med riskbedömningar hos vårdgivarna i VG vilket sannolikt påverkar de preventiva insatserna på individnivå i samband med byte av vårdnivå, vårdgivare eller vårdenhet. Resultat Arbetet går upp och ner, utbildningsinsatser pågår vad gäller ROAG Arbete i verksamheterna. Temagrupp äldre följer kvalitetsportalen. Stödjer kommunerna i fortsatt arbete genom nätverk. Ses som ett preventivt arbetssätt som fungerar, ser konkreta resultat för brukare. Verkar hålla. Arbete i verksamheterna, stödjer arbetet genom nätverk. NUsjukvården arbetar vårdpreventivt men med andra verktyg än Senior alert. Planerad utbildning med Högskolan Väst Arbetet pågår i kommunerna och på SÄS. Stöd ges genom resultatvisning i form av måltavlor och erbjudande om utbildningsinsatser så länge medel finns kvar. God vård i livets slut (2.6) För området är det registreringar i Svenska Palliativregistret som avses. I många vårdsamverkansområden ger utbildningar kring brytpunktssamtal genom RCC/SU. Resultat Palliativregistret tillsammans med BPSD, är de register som fungerar bäst Minskar enligt registren rejält, men kan bero på att man nu redovisar resultat på helår i En marginell minskning av registreringar Helhetsomtag kring palliativ vård och implementeringsarbete av det Regionala vårdprogrammet i allmän och specifik palliativ Totalt sett minskning av antalet registreringar under första kvartalet Motivationsarbete pågår

8 portalen. Konferens på temat palliativ vård i höst. Utb. i smärtskattning, munhälsa och brytpunktssamtal vård. Dialogmöte i alla kommuner, besök på alla kliniker i NU-sjukvården, nu syns resultat. Direktinläggning och öppen retur (3.1) Kvantitativa resultat resultat per sjukhus redovisas inte i denna rapport. Resultat Arbetar delregionalt, mäter 1-2 ggr/år och gör djupgående analys av resultat. En direktinläggningsremiss har tagits fram och ska marknadsföras på nytt. Bevakar resultaten i SU-projektet akutsjukvård i toppklass Startat upp läkar-läkargrupp för att utveckla direktkontaktarbetet. Rutiner för direktinläggningar och öppen-retur tas fram Delregional statistik och analys. Förlängning av projektet. Konsultationslinjen MÄVA och andra avd har detta. Inget särskilt arbete kring detta pågår, förekommer ändå utifrån individuell planering. Sjukhusvistelse, samordnad vårdplanering, utskrivning och uppföljning (3.2) Samtliga vårdsamverkansområden har startat förbättringsarbeten för att stärka utskrivningsprocessen. Flertalet har en koppling till länets analysarbete som ingår i äldresatsningen och de analyspengar som vårdsamverkansområdena haft möjlighet att avropa för lokalt analysarbete. Det har varit krav på att analysarbetet ska ha en koppling till insatsområdena i handlingsplanen med aktiviteter för att förbättra resultaten för den undvikbara slutenvården och återinskrivningarna. Resultat Projekt förstärkt utskrivning från sjukhuset, alla somatiska avdelningar ser över utskrivningsprocessen och förstärker den. Webb-kollen ansvarar verksamheterna för. Temagrupp äldre arbetar med mötesplatser ex. julfikor på alla sjukhus inför jul och nyår. Lathund framtagen för förstärkt utskrivnings-process, utökat projekt på alla sjukhus (dock inte alla avdelningar). Skriftlig info till patienten med patientvänlig info och läkemedelslista. Arbetsgrupp kring läkemedelslistor. Använder delar av webbkollen för fördjupade frågor 2 ggr/år. Pilotprojekt kring utskrivningsprocessen Trygg hemgång i vissa kommuner, webb-kollen på sjukhuset, förvägsplanering vid vissa operationer. Distansmöten via video i tre kommuner. Uppföljning genom brukarmedverkan (4.1) Utvecklingsledarnas reflektion är att detta område är svårt att arbeta med. Arbete med brukarmedverkan behöver stärkas utifrån helheten. Linjen/verksamheterna kan arbeta med enkätundersökningar men frågan är hur vi kan arbeta med denna fråga i vårdsamverkanssammanhang.

9 Resultat Representant från KPR deltar vid resultatredovisning Nej Nej Nej Nej Redovisning av utveckling och måluppfyllelse till verksamhetsansvariga (4.2) Målsättningen för insatsområdet med att chefer på olika nivåer är medvetna om resultaten för äldrearbetet är komplicerad att mäta. Resultattavlan är fortfarande aktuell för samtliga vårdsamverkansorganisationer. Frekvensen för resultatredovisningen är ändrad, man gör resultatpresentationer mer sällan, men det är fortsatt ett viktigt instrument att följa och för att visa resultat. Övrigt Vad gäller psykisk ohälsa hos äldre är det ett område som inte omfattas av handlingsplanen, men det är ändå en aktivitet som det arbetas med i vårdsamverkansområdena varför en kort lägesbeskrivning ges även för detta område. Möjligt är, om intresse finns i delregionerna, att ordna instruktörsutbildning i länet under hösten, inventering av intresse för detta pågår. Resultat Stenungssunds kommun har under året erbjudit personalen utbildning kring psykisk ohälsa Nej, saknar instruktörer Inget pågående arbete Finns 5 instruktörer kring första hjälpen i området och temagruppen utbildar första hjälpare. Till hösten konferens på temat psykisk ohälsa och missbruk och bland äldre tillsammans med FoU i Väst/GR. Utb. i Första hjälpen genomförs i kommunerna, en kurs/termin sedan hösten Webbaserad utb Våga fråga, våga se kommer att genomföras Malin Camper Länssamordnare VästKom