FYSIOTERAPEUTISKA BEHANDLINGAR VID KRONISKA WHIPLASHRELATERADE BESVÄR (WAD)

Transkript

1 Akademin för hälsa, vård och välfärd FYSIOTERAPEUTISKA BEHANDLINGAR VID KRONISKA WHIPLASHRELATERADE BESVÄR (WAD) EN SYSTEMATISK LITTERATURÖVERSIKT IWONA PERZYNA Akademin för hälsa, vård och välfärd Avancerad nivå 15 hp Fysioterapi Examensarbete i Fysioterapi FYS020 Handledare: Anna Ullenhag Examinator: Thomas Overmeer Seminariedatum:

2 SAMMANFATTNING Bakgrund: Whiplashrelaterade besvär kan leda till stort lidande hos den drabbade individen. Dessa besvär innebär ofta även stora kostnader för samhället i form av sjukskrivningar. Kroniska whiplashrelaterade besvär är ett komplext tillstånd som oftast kräver rehabilitering av fysiska, psykologiska och sociala förmågor. Det behövs därför effektiva behandlingsmetoder som kan minska symptom och möjliggöra fortsatt arbetsförmåga. Syfte: Att undersöka och beskriva hur fysioterapeutiska interventioner har utformats för att behandla patienter med kroniska whiplashrelaterade besvär samt dess eventuella effekt. Metod: En systematisk litteraturöversikt som bygger på kvantitativ forskning över randomiserade kontrollerade studier. Resultat: Femton studier inkluderades i denna litteraturöversikt. Vanligt förekommande interventionsinnehåll var olika former av fysisk träning, utbildning, interventioner för beteendeförändring, akupunktur samt avslappning var för sig eller i kombination. Samtliga studier presenterade statistiskt signifikanta effekter. De mest frekventa utfallen som påvisade signifikanta effekter fanns inom: funktionsnedsättning, smärta, resultat på kliniska tester, psykologisk funktion och livskvalitet. Majoriteten av studierna bedömdes att ha medelhög studiekvalitet och evidensvärde enligt GRADE värderades till måttligt starkt. Slutsats: Träning, interventioner för beteendeförändring, akupunktur, avslappning och utbildning var för sig eller i kombination kan vara effektiva behandlingar för patienter med kronisk WAD. Den vanligaste behandlingsformen var fysisk träning. Interventionerna varierade mycket med avseende på innehåll, frekvens, duration, val av mätinstrument och utfallsmått. Vidare forskning inom området efterfrågas. Nyckelord: fysisk träning, nackbesvär, långvarig smärta, nackspecifik träning, rehabilitering 2

3 ABSTRACT Background: Whiplash-associated disorders can lead to severe suffering in the affected individual. These inconveniences often imply large costs for society in the form of lost production. Chronic whiplash-associated disorders are a complex condition that usually requires the rehabilitation of physical, psychological and social abilities. Therefore, effective treatment methods that can reduce symptoms and enable continued work ability are needed. Objective: To investigate and describe how physiotherapeutic interventions have been designed to treat patients with chronic whiplash-associated disorders as well as their potential effects. Methods: A systematic literature review has been performed based on quantitative research on randomized controlled studies. Results: Fifteen studies were included in this literature review. The intervention content often consisted of different forms of physical exercise, education, behavioral approach, acupuncture and relaxation either individually or in combination. All studies presented statistically significant effects in the areas of disability, pain, results of clinical tests, psychological function and quality of life. The majority of the studies were considered to have a medium quality of the studies and GRADE evidence was evaluated to moderately strong. Conclusions: Exercise, behavioral approach, acupuncture, relaxation and education alone or in combination can be effective treatments for patients with chronic WAD. The most common form of treatment was physical exercise. Interventions varied greatly with regard to content, frequency, duration, selection of measuring instruments and outcome measurements. Further research in the area is requested. Keywords: physical exercise, neck pain, chronic pain, neck-specific exercise, rehabilitation 3

4 INNEHÅLL SAMMANFATTNING... 2 ABSTRACT BAKGRUND Whiplash Symtom vid whiplash Smärta och förklaringsmodeller till långvarig smärta Fysioterapeutiska behandlingar vid kronisk whiplash PROBLEMFORMULERING SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR METOD Studiedesign Urval Datainsamling Tillvägagångssätt Databearbeting och analys Forskningsetiska överväganden RESULTAT Resultatsammanfattning Interventions utformning avseende Innehåll, frekvens/ duration Behandlingsmiljö Mätinstrument och dess psykometriska egenskaper Direkta och långvariga effekter Studiekvalitet enligt SBU:s granskningsmall

5 5.6 Sammanvägt evidensvärde för studierna enligt GRADE DISKUSSION Resultatsammanfattning Resultatdiskussion Metoddiskusion Etisk diskussion SLUTSATS KLINISKA IMPLIKATIONER OCH FORTSATT FORSKNING REFERENSER...36 BILAGOR BILAGA 1: SBU:S MALL FÖR BEDÖMNING AV RELEVANS BILAGA 2: SBU:S MALL FÖR RANDOMISERADE KONTROLLERADE STUDIER BILAGA 3: EXTRAKTIONSTABELL BILAGA 4: BESKRIVNING AV EFFEKTER BILAGA 5: BESKRIVNING AV MÄTSINTRUMENT OCH DESS PSYKOMETRISKA EGENSKAPER BILAGA 6: EN SAMMANSTÄLLNING AV INKLUDERADE STUDIERS STUDIEKVALITETE 5

6 1 BAKGRUND 1.1 Whiplash Whiplash (Whiplash Associated Disorder =WAD) definieras som funktionsstörning efter distorsion i halskotpelaren på grund av acceleration/deccelerationskraft via indirekt trauma (Radetzki, 2004). Whiplash, också kallad pisksnärtskada, uppstår ofta i trafikerad miljö, vanligen när man blir påkörd bakifrån, men skadan kan också uppkomma vid singelolyckor, frontalkrockar samt vid olyckor som inte är kopplade till trafiken. Vid påkörning bakifrån utsätts nacken för en kraftig bakåt-, och framåtböjning (Moritz, 2001; Trafikverket, 2013). Sjuttio procent av personskador som uppstår i samband med bilfärd är whiplashskador. Redan vid en hastighet av 6-8 km/h påverkas halsryggen av krafter som är drygt 4,5 gånger dess normala vikt, vilket anses vara gränsen för när en whiplashskada inträffar. Tjugotusen svenskar får varje år whiplash enligt Trafikverket (2013) och var tionde person som får akuta whiplashrelaterade besvär utvecklar kroniska besvär. Av dessa är det 150 personer som får förtidsperson per år på grund av WAD (Praktisk medicin, 2015; Trafikverket, 2013). För att diagnosticera WAD används i huvudsak anamnes och kliniska fynd. En viktig del är också beskrivning av själva olyckan (Whiplashkommissionen, 2005). Röntgendiagnostik används vanligtvis inte för att ställa diagnosen whiplash. Det finns inga godkända röntgenologiska fynd som tyder på whiplash-förändring trots pågående forskning och olika nya fynd som beskrivs nedan. Vid akuta tillstånd används dock slätröntgen för att utesluta skelettskador och i senare skede kan magnetisk resonanstomografi (MRT) av nacke övervägas för att utesluta att det inte finns andra orsaker till smärta som till exempel nervrotspåverkan (Praktisk medicin, 2015). Idag försöker man testa nya metoder för att underlätta diagnostisering av WAD. Forskarna har genomfört ultraljudsfilmer av nackmuskler under arbete som sedan analyserats. Karakteristiska rörelsemönster som uppträder vid kronisk whiplash kunde noteras och det visade på ett förändrat samspel mellan rygg och nackmuskler hos patienter med WAD (Peolsson, 2015). Expertgruppen för Quebec Task Force använder sig av en klassificering av WAD och den bör användas vid diagnostisering redan i det akutskedet enligt Whiplashkommissionen (2005). WAD 0- betyder inga symtom och kliniska fynd. WAD 1 -innefattar stelhet, värk eller ömhet hos patienten men inga kliniska fynd finns. WAD 2- inkluderar muskuloskeletala besvär hos patienten vilka man kan bekräfta med fynd från undersökning, t ex nedsatt rörlighet i nacke och ömhet vid palpation av nackmuskler. WAD 3- innefattar besvär hos patienten och vid undersökning kan man hitta neurologiska fynd, t ex nedsatta reflexer och förändringar i sensibilitet. WAD 4 -inkluderar patienter med besvär i nacken samt konstaterade frakturer och/eller luxationer (Whiplashkommissionen, 2005). Whiplashkommissionen (2005) anser 6

7 att WAD 0 och WAD 4 bör exkluderas som whiplashrelaterad skada och därför rekommenderar de istället att en förenklad tregradig skala ska användas. Diagnostisering bör vid kroniska whiplashrelaterade besvär innehålla omfattande undersökningar med flera professioner delaktiga för att täcka somatiska, psykologiska, ekonomiska, sociala, personlighetsmässiga samt kulturella perspektiv (Whiplashkommissionen, 2005). 1.2 Symtom vid whiplash I det akuta tillståndet kan symtom vara diskreta och svåra att upptäcka. Smärta och/eller stelhet i nacke efter skadan kommer oftast efter några timmar upp till ett par dagar/veckor. Andra symtom kan vara huvudvärk, yrsel, smärtutstrålning i armarna, domningar och parestesier som kan ha diffus utbredning, svaghet i armar, syn- och hörselstörningar tinnitus, irritabilitet, minnes- och koncentrationssvårigheter (Moritz, 2001; Praktisk medicin, 2015). Vid undersökning kan man även hos vissa patienter hitta smärta och nedsatt rörlighet i nackens samtliga rörelseriktningar, spända nackmuskler och vid neurologisk undersökning även fynd som kan tyda på nervrotspåverkan (Moritz, 2001). I kroniskt tillstånd kan flera av ovan nämnda symptom kvarstå. Det finns ett brett spektrum av hur skadan ter sig hos patienter. Vissa har stel nacke och andra har full rörlighet. I manuell undersökning av nackrörlighet kan man hitta hypermobila och\eller hypomobila segment i nacken. Tillkommande symptom som depression, ångest, oro, sömnstörningar och nedsatt kognitiv förmåga kan även uppstå (Moritz, 2001; Praktisk medicin, 2015). Whiplashrelaterade besvär kan leda till stort lidande hos den drabbade individen. Dessa besvär innebär även ofta stora kostnader för samhället i form av sjukskrivningar. De stora kostnaderna beror på olika faktorer, men mest på grund av att många patienter har en låg arbetsför ålder när de drabbas av en whiplashskada samt att det föreligger en brist på ett effektivt omhändertagande av dessa patienter i Sverige. Det kostar samhället ca 10 miljoner kronor om en person lämnar arbetslivet 20 år i förtid (Radetzki, 2004). Kostnaderna skulle minska om fler drabbade personer snabbare kunde återgå till sina arbeten. Som alla andra kroniska smärtbesvär är kroniska whiplashrelaterade besvär ett komplext tillstånd som oftast kräver rehabilitering av fysiska, psykologiska och sociala förmågor. Det behövs därför effektiva behandlingsmetoder som kan minska symptom och möjliggöra fortsatt arbetsförmåga (Radetzki, 2004; Whiplashkommissionen, 2005). 1.3 Smärta och förklaringsmodeller till långvarig smärta Mellan 20 till 40 procent av alla vårdkontakter som sker inom primärvården är kopplade till olika smärttillstånd, framför allt till smärta i rörelseapparaten (Andersson, 2010). Kronisk WAD innebär att patienter lider av långvarig smärta som huvudsymptom och många patienter uppger svårigheter med att leva med sin smärta. För att effektivt kunna behandla långvarig smärta vid WAD är det viktigt att ha kunskaper om vad smärta och långvarig 7

8 smärta är samt hur långvarig smärta uppstår (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2006). Smärta är en subjektiv upplevelse som kan karakteriseras på olika sätt. Enligt International Association for the Study of Pain (IASP) definieras smärta som; Smärta är en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förenad med verklig eller möjlig vävnadsskada eller beskriven som en sådan skada (Norrbrink & Lundeberg, 2010, s. 11). Beroende på hur länge en person har upplevt smärtan kan smärta delas in i akut smärta eller långvarig smärta (även kallad kronisk smärta) (Norrbrink & Lundeberg, 2010). Akut smärta är en fysiologisk reaktion på en kemisk, termisk eller mekanisk aktivering av smärtreceptorer (nociceptorer) i den skadade vävnaden (Carr & Goudas, 1999; Norrbrink & Lundeberg, 2010). Långvarig smärta, vilket kronisk WAD är, karaktäriseras som en smärta vilken kvarstår längre än 3-6 månader. Långvarig smärta förlorar sin ursprungliga funktion som varningssignal (smärta signalerar inte längre potentiell skada och det finns inget hot om vävnadsskada) och/eller smärta är inte längre kopplad till ursprungliga skadan (Sjölund, 2001; Werner & Leden, 2010). Detta leder till många förändringar i det perifera och centrala nervsystemet. Smärtan ändrar sin karaktär från ett symptom till ett syndrom. Vid långvarig smärta blir andra områden i hjärnan aktiverade än vid akut smärta. Långvarig smärta leder till omdistribuering av associationsprocesser från prefrontalcortex till frontalcortex och djupare strukturer i hjärnan som är kopplade till amygdala. Ökad rädsla och oro kan man se vid aktivering av dessa strukturer (Norrbrink & Lundeberg, 2010). Ett annat exempel som förklaring till uppkomst av långvarig smärta är central sensitisering och perifer sensitisering i nervsystemet. Man kan se en förhöjd känslighet i sekundärneuronet i ryggmärgens bakhorn och i kringliggande neuron vid central sensitisering. Det leder till att smärtans upplevelse finns i ett större område och\ eller ökad retbarhet. Perifer sensitisering leder till känsligare smärtreceptorer som betyder att retningströskeln i nociceptorerna har sänkts. Det leder till lättare aktivering av smärtfibern via smärtframkallade substanser (Lidbeck, 1999; Norrbrink & Lundeberg, 2010; Werner & Leden, 2010). En annan möjlig orsak till kronisk smärta kan vara långtidspotentiering som innebär att nervceller kan kommunicera bättre genom att stärka signalöverföringen mellan dem. Det kan uppstå bland annat genom ökning av antal receptorer på det postsynaptiska neuronets yta eller ökning av receptorers känslighet på det postsynaptiska neuronet. Det har en stor betydelse vid skapandet av smärtminne (Norrbrink & Lundeberg, 2010). Disinhibition tillhör också en av förklaringsmodellerna för långvarig smärta. Disinhibition innebär att det inträffar dysfunktion i kroppens egna nedåtgående (decenderande) smärthämmande system. Möjliga förklaringar till det kan vara minskad produktion av serotonin och noradrenalin eller minskad mängd på receptorer för dessa substanser som gör 8

9 att smärta blir kontinuerlig och generaliserad (Lidbeck, 1999; Norrbrink & Lundeberg, 2010; Werner & Leden, 2010). Vid långvarig smärta kan även de descenderande smärtfaciliterande system som börjar i hjärnstammen bli mer aktiva samtidigt som en minskad aktivitet uppstår i de smärthämmande systemen (Norrbrink & Lundeberg, 2010; SBU, 2010). Dessutom interagerar psykologiska och sociala faktorer på ett komplext sätt vid uppkomst och vidmakthållande av långvarig smärta. Redan år 1977 skrev George L Engel sin berömda artikel där beskrev han samband mellan biologiska, psykologiska och sociala faktorer som samspelar med varandra vid hälsa och sjukdom. Modellen som han kallade för den biopsykosociala modellen (BPS- modellen) blev stor inom smärtmedicinen. I dag betraktas långvarig smärta allmänt som ett biopsykosocialt fenomen (Bäckryd, 2012; Engel, 1977). Den biologiska komponenten i denna teori undersöker aspekter av biologi som påverkar hälsan/ ohälsan. Biologiska förklaringsmodeller till långvarig smärta är redan beskrivna ovan. Den psykologiska komponenten innehåller tankar, känslor eller beteende. Katastroftänkande, hjälplöshet och smärtrelaterad rädsla och ångest är en del av dessa faktorer som spelar stor roll för utvecklingen av långvarig smärta eller dess vidmakthållande. Psykologiska faktorer som tilltro till sin egen förmåga, adekvata smärthanteringsstrategier samt acceptans kan istället leda till minsking av av smärtans betydelse samt anpassning vid långvariga tillstånd. Den sociala komponenten i BPS-modellen undersöker faktorer som kan påverka individens hälsa/ohälsa såsom social interaktion, kultur eller ekonomisk status. Att vara oförmögen att uppfylla sina sociala roller som t ex anställd eller man/ fru kan utlösa problem med familjemedlemmar och/eller arbetsgivare vilket kan ge stress som i sin tur kan leda till ytterligare biologiska eller psykiska problem (Engel, 1977; Rivano, 2010). 1.4 Fysioterapeutiska behandlingar vid kronisk whiplash Besvär vid långvarig whiplash innefattar fysiska, psykologiska och sociala faktorer. De är ofta komplexa som vid andra kroniska besvär. Rehabiliteringsinsatser måste därför ta hänsyn till och omfatta åtgärder för hela symptomspektrat (Whiplashkommissionen, 2005). Whiplashkomissionen (2005) anser att patienter med kroniska whiplashskador bör behandlas enligt samma rekommendationer som patienter med långvariga smärttillstånd. En multimodal behandling (interdisciplinärt behandlingssätt) har visat sig ha bra effekt för patienter med kronisk smärta och kan förbättra upplevd livskvalitet och smärthantering hos patienter med t ex WAD. I den multimodala behandlingsformen ingår ofta psykologiska och fysioterapeutiska insatser och men även andra insatser kan ingå. Det är viktigt att professioner som är involverade i behandlingen har kunskaper inom smärtområdet (Whiplashkommissionen, 2005). Enligt Sterling (2014) är fysioterapeuter den del inom vårdsprofessionen som troligen ser flest antal whiplashskadade patienter samt tillbringar mest tid med dem. Fysioterapeuter har 9

10 därför en viktig roll i patienters rehabilitering och kan samordna åtgärder i multimodala team (Sterling, 2014). Fysioterapi syftar till att främja hälsa, minska lidande och till att behålla eller återvinna optimal rörelseförmåga och rörelsebeteende. Detta gäller särskilt när en människas funktion, aktivitet och delaktighet begränsas eller hotar att begränsas av sjukdom och skada, ålder eller fysiska och psykosociala omgivningsfaktor ( ) Interventioner kan vara såväl hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande som terapeutiska och habiliterande/rehabiliterande (Broberg & Lenné, 2017, s.5). Fysioterapeutiska interventioner som kan hjälpa vid smärtlindring vid långvarig whiplash kan bland annat vara: fysisk träning, fysikaliska och manuella behandlingar samt psykologiska insatser (t ex beteendemedicinsk behandling - kognitiv beteende terapi [KBT]) (SBU, 2010). När det gäller effekter av olika fysioterapeutiska behandlingar vid akut och kronisk whiplash visar tidigare forskning att mobilisering, manipulation och medicinsk massage är effektiva metoder för behandling av nacksmärta vid WAD. Elektroakupunktur, avslappningsmassage och passiva fysikaliska metoder (värme, kyla, diatermi, hydroterapi och ultraljud) har däremot inte visat sig vara effektiva och bör därför inte användas som behandling av dessa patienter enligt en review av Wong et al. (2016). I en Cochrane review sammanställdes tjugotre studier av konservativ behandling vid WAD. Endast åtta studier var av hög kvalitet. Interventioner delades in i passiva behandlingar (vila, immobilisering, ultraljud, etc.) och aktiva behandlingar (styrketräning, isometrisk träning, träning med fysioterapeut, hemträning, postural träning, övningar enlig McKenzie metod, etc.) och jämfördes med ingen behandling, placebo eller med varandra. I resultatet framkom att den aktuella forskningen var av en låg metodologisk kvalitet och att det saknades ett homogent underlag för att sammanställa resultat. Enligt litteraturen fanns det vid denna tidpunkt när review gjordes i 2007 inga effektiva konservativa behandlingsmetoder för akuta, subakuta eller kroniska symptom vid whiplashrelaterade besvär (Verhagen, Scholten-Peeters, van Wijngaarden, de Bie & Bierma-Zeinstra, 2007). Shearer et al. (2016) kunde inte hitta bevis för psykologiska insatser såsom biofeedback eller avslappningsövningar för akut och kronisk WAD grad 2. Det fanns motsägande bevis för KBT vid WAD. Ytterligare forskning behövs för att kunna bedöma effekten av psykologiska insatser hos patienter med whiplashskada (Shearer et al., 2016). Enligt SBUs rapport (2006) kan patienter med långvarig smärta få cirka 25 procent bättre förmåga att hantera smärta vid behandling med KBT jämfört med andra undersökta beteendeterapier, fysioterapi, läkemedel respektive ingen behandling alls. KBT ger bättre fysisk och social funktion hos patienter med långvariga smärttillstånd (SBU, 2006). 10

11 2 PROBLEMFORMULERING Kroniska whiplashrelaterade besvär är ett komplext smärttillstånd som kan leda till stort lidande hos de drabbade personerna och stora samhällskostnader. De senaste åren har intresset för fysioterapeutiska behandlingar vid WAD ökat vilket märks genom en tilltagande utveckling av forskningsaktivitet inom området. Litteraturen visar att fysioterapeutiskbehandling för kronisk WAD kan variera mycket när det gäller val av fysioterapeutiska behandlingsmetoder och effektivitet. Det är därför angeläget att granska och sammanställa aktuell forskning i en systematisk genomgång för att ta reda på vilka fysioterapeutiska behandlingsmetoder vid kroniska whiplashrelaterade besvär som har ett vetenskapligt stöd och var det finns oklarheter. 3 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med studien var att genom en systematisk litteraturstudie undersöka och beskriva hur fysioterapeutiska interventioner har utformats för att behandla patienter med kroniska whiplashrelaterade besvär, samt dess eventuella effekt. Vidare var syftet att undersöka vilka utvärderingsinstrument som används för att utvärdera behandlingseffekt samt att utvärdera studiekvalitet och sammanvägt evidensvärde. Frågeställningar: Hur har fysioterapeutiska interventionen utformats utifrån: a) innehåll b) frekvens och duration c) behandlingsmiljö Vilka mätmetoder har används i studier för att mäta effekt av fysioterapeutiska interventioner vid kronisk WAD? Vilka psykometriska egenskaper (validitet\reliabilitet) har mätmetoderna? Vilka eventuella effekter av interventioner finns rapporterade i studierna? Vilken studiekvalitet visar valda studier enligt SBU: s mallar för granskning av studier? Vilket sammanvägt evidensvärde har artiklarna enligt Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)? 11

12 4 METOD 4.1 Studiedesign Då syftet med detta arbete var att undersöka vilken evidens som föreligger gällande fysioterapeutiska behandlingar vid kroniska whiplashrelaterade besvär valdes att göra en systematisk litteraturöversikt. Litteraturöversikten bygger på en systematisk genomgång av kvantitativ forskning över randomiserade kontrollerade studier. En systematisk litteraturstudie (systematic review) definieras som en översikt av kunskaper inom ett specifikt område vid den tidpunkten som den är skriven. Litteraturöversikten utgår från en tydlig formulerad fråga och använder tydliga regler för sökning, urval av artiklar (Forsberg & Wengström, 2015; Moher, Liberati, Tetzlaff & Altman, 2009; Polit & Beck, 2012). Artiklar som passar urvalet kvalitetsgranskas innan de inkluderas i studien. Till litteraturöversikter ska endast artiklar av medelhög eller hög studiekvalitet användas (SBU, 2014a). Slutligen görs en evidensgradering av resultat. All information som hittas i studier för att svara på forskningsfrågan måste bearbetas (Forsberg & Wengström, 2015; Moher et al., 2009). 4.2 Urval Urvalet gjordes från tre databaser, Medlines (PubMed - databas med vetenskapliga artiklar inom hälso- och medicinområdet), Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (CINAHL - databas med vetenskapliga artiklar inom omvårdnad, sjukgymnastik, arbetsterapi, osv) och PsycINFO (databas med vetenskapliga artiklar inom psykologi, beteendevetenskap och näraliggande ämnesområden) enligt inklusionskriterier som nedan. I assessment of multiple systematic reviews (AMSTARs) mall för kvalitetsgranskning av systematiska översikter finns krav på att minst två databaser ska genomsökas för att anse sökningen vara tillräcklig. Vilka databaser man väljer beror på vilken frågeställning man vill besvara. Valda databaser i detta arbete täcker domäner som hälso- och medicinområdet, omvårdnad, sjukgymnastik\fysioterapi och psykologisk forskning inom medicin (SBU, 2014a). Inklusionskriterier för studier: studier skulle innehålla en intervention bestående av fysioterapeutisk behandling vid kroniska whiplashrelaterade besvär för att kunna besvara syftet med arbetet. besvär skulle ha pågått i minst 3 månader (kroniska besvär) för att besvara syftet med arbetet. 12

13 studiedesign - randomiserade kontrollerade studier (RCT). Studiedesign valdes enligt rekommendationer från SBU för frågeställning avseende terapi, behandling eller profylax (SBU, 2014a). kvantitativa studier för att denna studies fokus ligger på interventioner. publicerade under de senaste 5 åren för att kartlägga forskningsfronten. skrivna på engelska med hänsyn till språkkunskaper hos författare och läsare (SBU, 2014a). Vidare användes sökfilter för att underlätta att ta fram relevanta artiklar: PubMed: Humans, Abstract. CINAHL: Reaserach article, Abstract available, Peer reviewd. PsycINFO: Peer reviewd. Endast studier som följde dessa inklusionskriterier och som bedömdes ha en medelhög (medelhög på gränsen till hög, medelhög, medelhög på gränsen till låg) till hög studiekvalitet inkluderades i denna systematiska litteratursammanställning. 4.3 Datainsamling Sökningen av artiklar gjordes i ovan nämnda databaserna med inklusionskriterier som ovan. Sökperioden var För att kunna besvara en frågeställning bör relevanta sökord användas och dessa kan bestå av indexeringsord och \eller fritextord. I detta arbete har både fritextord och indexeringsord använts för att göra sökningen bredare och hitta så många relevanta artiklar som möjligt (tabell 1). Indexeringsorden hittar man i ämnesordlistor (kallas tesaurus) som finns i respektive databaser. PubMed benämner sina tesaurusar Medical Subject Headings- termer (MeSH- termer) och under ordande termer (subheadings). PsycINFO kallar sina ordlistor Thesaurus of Psychological Index Terms. Olika databaser använder olika indexeringsord, begrepp och därför måste sökstrategi anpassas till respektive databas. Fritextsökning består av söktermer som man väljer utifrån forskningsfrågan (Forsberg & Wengström, 2015; SBU, 2014a). För att på ett strukturerat sätt hitta sökstrategier vid sökning i databaser kan PICO - systemet användas. PICO står för: P -patient\population: patienter med kroniska whiplashrelaterade besvär I - intervention \intervation: fysioterapeutiska behandlingar C -kontrollgrupp, jämförelse\ control: en annan behandling, placebo O -utfall, resultat\outcome: förändring av symptom, sjuklighet, livskvalitet för individen 13

14 PICO bygger på att sökningen sker i olika block av sökord. Orden kan man kombinera fritt i sökningen och inte alla delar behöver användas. För att bredda sökningen ska få block nyttjas. Sökorden som användes i detta arbete återfinns inom blocken Population och Intervention och finns i tabell 1. Blocken control och outcome (C och 0) användes inte för att bredda sökningen (Forsberg & Wengström, 2015; SBU, 2014a). Tabell 1. Sökord enligt PICO - struktur. P I C O Population Intervention Jämförelse Resultat chronic whiplash injuries chronic whiplash chronic whiplash associated disorders treatment physiotherapy physical therapy rehabilitation - - Sökningen kan ske med enstaka ord eller ordkombinationer. Orden kombineras med hjälp av operatorerna AND, OR, NOT (kallas booleska operatorerna). För att begränsa sökning används operatorerna AND eller NOT. Minst ett sökord från varje block ska finnas med i de artiklar som hittas när man använder AND och vid användning av NOT ska endast erhållas artiklar som innehåller ett ord från det ena blocket. För att bredda resultat väljer man operatorn OR som söker ord från det ena eller andra blocket eller från alla block förekommande termer (Forsberg & Wengström, 2015; SBU, 2014a). Vid sökstrategi användes flödesschema Preferred Reporting Items for Reviews and Meta- Analyses (PRISMA)(Moher et al., 2009). Den ökar transparensen och förbättrar kvalitet i systematiska litteraturöversikter och metaanalyser enligt SBU (2014a). I PubMed gjordes sökningen med ord: (chronic whiplash OR "chronic whiplash associated disorders" OR "chronic whiplash injuries") AND (treatment OR physiotherapy OR "physical therapy" OR rehabilitation). Det gav 117 träffar, 16 abstracts bedömdes vara relevanta. I CINAHL gjordes sökningen med ord: chronic whiplash injuries OR chronic whiplash OR chronic whiplash associated disorders. Utav 71 träffar bedömdes 11 relevanta. I PsycINFO gjordes sökningen: chronic whiplash injuries OR chronic whiplash OR chronic whiplash associated disorders.det gav 39 träffar, 4 abstracts bedömdes vara relevanta. Det kvarstod 16 abstracts efter att dubbletter plockades bort. Samtliga 16 artiklar återfanns i fulltext och dessa genomlästes. Av dessa var det 15 artiklar som inkluderades i arbetet. Detta då de bedömdes vara relevanta enligt SBU:s mall för bedömning av relevans (se bilaga 1). En artikel exkluderades på grund av felaktig studiedesign (ingen slumpmässig fördelning mellan grupper). Sökprotokollen sammanställdes och presenteras nedan i en tabell (se tabell 2). 14

15 Tabell 2. Sökprotokoll. Datum Databas Sökord Begränsning ar Antal träffar Relevant a abstract Granskad e artiklar Valda artiklar PubMed (chronic whiplash OR "chronic whiplash associated disorders" OR " chronic whiplash injuries") AND (treatment OR physiotherapy OR "physical therapy" OR rehabilitation) 5 år Humans Abstract Engelska CINAHL chronic whiplash injuries OR chronic whiplash OR chronic whiplash associated disorders mars mars 2018 Engelska Reaserach article Abstract available Peer reviewd PsycINFO chronic whiplash injuries OR chronic whiplash OR chronic whiplash associated disorders mars mars 2018 Engelska Peer reviewd

16 4.4 Tillvägagångssätt Systematiska sökningar av artiklar gjordes i samråd med en bibliotekarie på Mälardalens Högskola i Västerås och på egen hand. Litteratursökningen gjordes i flera steg. I det första steget genomlästes olika titlar och i de fall då titlarna var relevant för denna studies syfte lästes artiklarnas abstract. I nästa steg läste författaren igenom artiklar som föll inom inklusionskriterierna i dess fulla längd. Om författaren bedömde att artikeln var relevant för studiens syfte genomfördes en kvalitetsgranskning med hjälp av SBUs granskningsmall. Endast artiklar som hade medelhög (medelhög på gränsen till låg, medelhög eller medelhög på gränsen till hög) till hög kvalitet inkluderades i denna studie. Flödesschema av artiklarnas sökstrategi presenteras nedan med hjälp av PRISMA. Samtliga dessa steg genomfördes individuellt av arbetets författare och vid oklarheter diskuterades bedömningen med handledare till konsensus uppnåddes. 16

17 Figur1. Flödesschema PRISMA (Preferred Reporting Items for Reviews and Meta- Analyses). PubMed (chronic whiplash OR "chronic whiplash associated disorders" OR "chronic whiplash injuries") AND (treatment OR physiotherapy OR "physical therapy" OR rehabilitation) CINAHL chronic whiplash injuries OR chronic whiplash OR chronic whiplash associated disorders Träffar: 71 PsycINFO chronic whiplash injuries OR chronic whiplash OR chronic whiplash associated disorders Träffar: 39 Träffar: 117 Antal relevanta abstracts: 16 Antal relevanta abstracts: 11 Antal relevanta abstracts: 4 Bortsortering av dubbletter Relevanta abstracts: 16 Exkluderade: 0 Lästes i fulltext: 16 Exkluderade: 1 Fulltext, kontrollgranskning och granskning av kvalitet: 15 Hög Medelhög, medelhög på gränsen till låg eller hög: 15 Låg Tabelleras. Används i översikten: 15 17

18 4.5 Databearbeting och analys Studiekvalitet av valda studier granskades med hjälp av SBUs mall för kvalitetsgranskning av randomiserade kontrollerade studier (se bilaga 2). Mallen är en hjälp för att bedöma en viss studies kvalitet och målet är att bedöma i vilken grad studiers resultat beror på systematiska fel (bias) (SBU, 2014a). Studiekvalitet kan klassificeras som låg, medelhög och hög. Författaren valde att införa en bredare bedömning och studier som fanns i gränslandet mellan två nivåer kunde bedömas som medelhög på gränsen till låg eller medelhög på gränsen till hög. Selektionsbias, behandlingsbias, bedömningsbias, bortfallsbias, rapporteringsbias samt intressekonfliktbias granskades var för sig och sammanvägdes sedan för att göra en sammanfattad bedömning av risk för systematiska fel. För att kunna göra det graderades vikten av olika bias för slutvärdering. Granskning gjordes individuellt och vid oklarheter diskuterades bedömningen med handledare till konsensus uppnåddes. Endast artiklar av medelhög (medelhög på gränsen till låg, medelhög eller medelhög på gränsen till hög) till hög studiekvalitet inkluderades till översikten (SBU, 2014a). Från inkluderade studier extraherades data och sammanställdes i två tabeller (se bilaga 3 och 4). Tabellerna användes för att kunna besvara syftet och frågeställningar i detta arbete. Första extraktionstabellen (bilaga 3) innehåller information om författare, år, land, studiedesign och beskriver population (antal deltagare, inklusionskriterier, kön och ålder), intervention (innehåll, duration, frekvens, vem som gav intervention och var den ägde rum), syfte med studie, mätinstrument samt studiekvalitet. Effekterna lyftes ut till en separat tabell (bilaga 4) och grupperades utifrån effekternas egenskaper. Sammanställd data presenteras också i löpande text. Styrkan av det samlade vetenskapliga underlaget bedömdes med hjälp av SBU:s mall för sammanvägd bedömning enligt GRADE (se bilaga 2). Primärt är det studiedesign som påverkar evidensstyrkan. Randomiserade studier har en stark evidensstyrka. Observationsstudier, kohort- och fall- kontrollstudier har begränsad evidensstyrka. Fallstudier har otillräcklig evidensstyrka. Primära evidensstyrkan kan sänkas, höjas eller kvarstå beroende på kvalitetsfaktorer såsom studiekvalitet, samstämmighet/ överensstämmelse, överförbarhet, precision i data, publiceringsbias, effektstorlek och underskattning av effekt. Slutlig evidensstyrka graderas enligt en skala: stark, måttligt stark, begränsad eller otillräckligt vetenskapligt underlag (Forsberg & Wengström, 2015; SBU, 2014a). 4.6 Forskningsetiska överväganden Studien är baserad på artiklarna som publicerats i vetenskapliga tidskrifter vilket innebär att de ska vara godkända av en etiskkommitté för att få publiceras. Artiklarna bör följa CODEX - samlingen av regler och riktlinjer för forskning (Vetenskapsrådet, u.å.). 18

19 5 RESULTAT 5.1 Resultatsammanfattning Resultatet bygger på 15 studier som inkluderades i denna litteraturöversikt. Resultatet av artikelgranskningen presenteras nedan i löpande text samt i schematisk sammanställning i form av extraktionstabeller (se bilaga 3 och 4). Alla studier i löpande text hänvisar till de referensnummer som de erhållit och betecknas med siffrorna 1-15 enligt nedan: (1) Ardern, Peterson, Ludvigsson & Peolsson, (2016); (2) Coppieters, Cagnie, Nijs, van Oosterwijck, Danneels, De Pauw & Meeus, (2016); (3) De Kooning et al. (2015); (4) Ludvigsson, Peolsson, Peterson, Dedering, Johansson & Bernfort, (2017); (5) Ludvigsson, Peterson, Dedering, Falla & Peolsson (2016), (6) Ludvigsson, Peterson, Dedering & Peolsson (2016), (7) Ludvigsson, Peterson, O'Leary, Dedering & Peolsson (2015), (8) Michaleff et al. (2014), (9) Overmeer, Peterson, Landén Ludvigsson & Peolsson (2016), (10) Peolsson, Landén Ludvigsson, Tigerfors & Peterson (2016), (11) Peterson, Landén Ludvigsson, O'Leary, Dedering, Wallman, Jönsson & Peolsson (2015), (12) Seferiadis, Ohlin, Billhult & Gunnarsson (2016), (13) Sterling, Vicenzino, Souvlis & Connelly (2015), (14) Tobbackx, Meeus, Wauters, De Vilder, Roose, Verhaeghe, & Nijs (2013), (15) Treleaven, Peterson, Ludvigsson, Kammerlind, & Peolsson (2016). Tretton studier var randomiserade kontrollerade studier (1,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,15) samt två randomiserade crossover trial (2,14). Tio studier var från Sverige (1,4,5, 6,7,9,10,11,12,15), tre från Belgien (2,3, 14) samt två från Australien (8, 13). Det totala antalet deltagare i litteraturstudien var 739. Åtta av de svenska RCT- studierna använde samma grupp av deltagare i sin forskning men de hade separata frågeställningar (1,4,5,6,7,9,11,15). Två av de belgiska studierna undersökte samma grupp av deltagare med två olika frågeställningar (3,14). De flesta studierna förutom två (12,13) inkluderade deltagare i yrkesverksam ålder där medelåldern var 41,8 år. Deltagargruppernas sammansättning var representativ med ett övervägande antal kvinnor. Alla studier exkluderade patienter med WAD grad 4 från deltagande. De flesta studierna hade i sina inklusionskriterier krav på att deltagare hade smärta på en viss nivå. 19

20 5.2 Interventions utformning avseende Innehåll, frekvens/ duration Vanligt förekommande interventionsinnehåll var olika former av fysisk träning, utbildning, interventioner för beteendeförändring, akupunktur samt avslappning där behandlingarna gavs var för sig eller i kombination. Antal behandlingstillfällen i studierna varierade från en till två gånger per vecka. Behandling\ intervention pågick mellan 20 minuter till 90 minuter per gång, dock var det flera studier som inte hade angivit behandlingstiden. Längden på interventioner kunde variera mellan ett tillfälle till 12 veckor och vanligt förekommande var en behandlingsperiod om minst 10 veckor (se bilaga 3). FYSISK TRÄNING Sammanlagd hade tolv studier interventioner som till största del bestod av fysiskträning (1, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15) (se bilaga 3). Nio studier (1, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 15) innefattade tre olika interventioner; 1) övervakad specifik nackträning (NSE), 2) nackspecifik träning med beteendeintervention (NSEB) och 3) fysisk aktivitet på recept (PPA). Åtta av dessa studier använde samma deltagare i sin forskning/studier dock hade samtliga studier separata frågeställningar. En av studierna (10) hade i sin intervention övervakad specifik nackträning (NSE) samt kontrollgrupp (väntelista). Nedan följer en beskrivning av de tre olika interventionerna. Specifik nackträning (NSE) Första veckan innefattade individuell undersökning och utbildning av deltagare om nackfunktion. Efter individuell manuell vägledning för att säkerställa aktivering av djupa nackmuskler skulle deltagare också träna djupa nackmuskler hemma 2-3 gånger dagligen. I nästa steg (vecka 2-3) utvecklades hemövningarna till isometrisk nackspecifik träning som också skulle göras 2-3 gånger dagligen. Deltagarna fick introduktion till gymträning (huvudmotståndsträning, med fokus på låg belastning i flexion, förlängning, rotation och lateral flexion) som skulle göras två gånger i veckan samt de fick även en instruktion i postural kontroll. Deltagarna skulle fortsätta med gymträning under 3-12 veckor, 2 gånger i veckan med övervakning av fysioterapeut och samtidigt utföra hemträning med övningar som motsvarande övningarna på gymmet fast nu med gummiband som motstånd. Sista veckan (vecka 12) fick deltagarna ett skriftligt individualiserat träningsprogram som innehöll övningar från interventioner och allmän fysisk aktivitet som de skulle fortsätta med på egen hand efter avslutad träning med fysioterapeut. Nackspecifik träning med beteende intervention (NSEB) Protokollet med övningar i NSEB- gruppen var detsamma som det som gjordes av NSEgruppen, men med tillägg av beteendeintervention. Patienterna uppmuntrades att inte fokusera på tillfälliga ökningar i nacksmärta. De fick också utbildning i smärthantering, personlig aktivitetsnivå, avslappningsövningar samt aktivitetsmålsättning. 20

21 Fysisk aktivitet på recept (PPA) Första veckan bestod av individuell undersökning, motiverande intervju och deltagare fick recept på individualiserad fysisk aktivitet. Vecka 2-12 innehöll fysisk aktivitet utanför sjukvården med möjlighet till en uppföljning med fysioterapeut. En av studierna (8) hade två olika interventionen; en intervention med omfattande träningsprogram och en intervention där gruppen fick råd. Deltagare i båda grupperna fick ett häfte med titeln "Whiplash injury recovery": en självhanteringsguide. Häftet gav information om whiplash, råd om hur man ska hantera symptomen och träningsprogram med enkla övningar som skulle bidra till att minska nacksmärta. Intervention med omfattande träningsprogram Deltagarna fick 20 individuellt anpassade och övervakade träningspass som varade en timme per gång under 12 veckor (två fysioterapi sessioner per vecka i 8 veckor; en session per vecka i 4 veckor). Programmet började med 4 veckors specifik nackträning som bestod av; craniocervical flexion träning, nack extensor träning, scapular träning, återställning av kroppshållning och sensorimotoriska övningar (kinestetisk känsla, balans och kontroll av ögonrörelse). Manuell terapi tekniker (exklusive manipulation) kunde endast användas av fysioterapeuter i den första veckan (maximalt två sessioner) för att rätta till underliggande muskuloskeletala problem som annars skulle hindra deltagaren från att kunna göra sitt träningsprogram. Mellan vecka 4 och 6 lärde sig deltagarna att integrera tidigare övningar i den funktionella helkroppsträningen. Vid vecka 7 hade alla deltagare påbörjat träning som var riktad för att hjälpa att gradvis uppnå sina valda funktionella mål. Övningar i detta skede bestod av muskelstyrka övre och undre extremitet och uthållighetsövningar, specifik funktionell uppgift koncentrerad träning och progression av den aeroba, nackuthållighets övningar. Aerobicsövningar ordinerades från vecka 1 till vecka 12. Under hela det omfattande träningsprogrammet tillämpades kognitiva beteendeterapistrategier av fysioterapeuterna (bland annat innehållande självmonitorering och positiv förstärkning av framsteg). Fokus låg på att kunna få mer självförtroende med en förbättrad förmåga att lösa problem samt att självständigt kunna hantera sin sjukdom och möjliga försämringsperioder. Intervention innehållande råd Deltagarna fick ett 30 minuters samtal med en fysioterapeut under vilken de läste utbildningsboken, genomförde övningarna med minsta vägledning (verbalt eller fysiskt) och eventuella frågor besvarades. Deltagarna skulle träna självständigt. Det fanns möjlighet att kontakta fysioterapeuten via telefon vid två tillfällen om de behövde ytterligare muntliga klargöranden av de uppgifter som omfattades av samtalet. En annan studie (12) hade två interventionsgrupper: Exercise Therapy (ET) och Basic Body Awareness Therapy (BAT). 21

22 Exercise Therapy (ET) Gruppträning (max 12 patienter/grupp) användes för att uppmuntra social interaktion och utnyttja dynamiken i en grupp. Övningsprogrammet omfattade 45 min styrketräning (hela kroppen, nacke och axlar och speciellt inriktade på djupa nackflexorer), aerob träning och koordinationsövningar, 15 min stretching och avslutades med 20 min progressiva muskelavkoppling. Eventuella anpassningar av övningarna var upp till fysioterapeuten och inte standardiserade. Träningssession tog 90 min, 2 gånger per vecka under 10 veckor. Basic Body Awareness Therapy (BAT) Patienter i den gruppen tränade också i en grupp (max 12 patienter/grupp) av samma skäl som ET-gruppen. BAT- programmet bestod av standard BAT övningar. Detta är baserat på dagliga aktiviteter (sittande, gå, ligga och stå), meditation samt övningar inspirerade av Tai Chi. Målet var att bli medveten om hur man använder kroppen och återupptäcker ergonomisk hållning och effektiva rörelsemönster. Efter varje övning blev patienten ombedd att anpassa bra hållning, balans, andning, ökad medvetenhet för att minska onödigt muskelspänning. Om en patient hade problem med en övning, skulle fysioterapeuten hjälpa patienten justera träningen. Detta gjordes med pauser, variationer av samma övning eller byte till andra övningar från det skriftliga protokollet. Feedback och manuell vägledning var tillåtet men hölls på ett minimum för att främja långsiktig överföring av motorinlärning. Träningssession tog 90 min, 2 gånger per vecka under 10 veckor. AKUPUNKTUR Två studier (3, 14) hade i sina interventioner akupunktur enligt Traditional Chinese Medicine (TCM) och avkopplingsgrupp. De två belgiska studierna undersökte samma grupp av deltagare men med två olika frågeställningar. Akupunktur Patienterna behandlades vid akupunkturpunkterna uni- eller bilateralt beläget i den lokala regionen (nacke), distal region (nedre delen av rygg, armar och ben) och öra. Akupunktur utfördes enligt reglerna för traditionell kinesisk medicin och var semi-standardiserad. Valet av punkterna var individuellt anpassad enligt teorin om meridianer i traditionell kinesisk medicin. Det gjordes en framkallning av "de Qi" per nål, minst 6 nålar per patient och ett behandlingstillfälle utfördes, behandlingstid var 20 min. Avkoppling Avkopplingsbehandling utfördes med guidande bilder. Patienterna satt i samma position som under akupunkturbehandlingen samt instruerades att lyssna på en cd-skiva med avslappningsmusik. En studie (13) hade interventioner: dry-needling kombinerad med träningsprogram samt kontrollgruppen, sham dry-needling kombinerad med träningsprogram. I början fick alla deltagare ett häfte med titeln "Whiplash injury recovery": en självhantering guide. Häftet gav 22

23 information om whiplash, råd om hur man ska hantera symptomen och träningsprogram med enkla övningar som skulle hjälpa till med minskning av nacksmärta. Dry-needling kombinerad med träningsprogram Deltagare fick de första 3 veckorna dry-needling kombinerad med träningsprogram och de sista 3 veckorna bara träningsprogram. Ett 6-veckors träningsprogram bestod av individuellt anpassade och övervakade övningar. Träningen tog maximalt en timme vid varje tillfälle och bestod av specifika nackövningar inklusive craniocervical flexion träning, nackextensorträning, scapular träning, återställning av kroppshållning och sensimotoriska övningar (balans och kontroll av ögonrörelser). Sham dry-needling kombinerad med träningsprogram Deltagare i kontrollgruppen fick ett identiskt behandlingsprotokoll som interventionsgruppen, förutom att de fick sham dry- needling istället för verklig dryneedling. AVSLAPPNING En av studierna (2) hade interventionen som bestod av avkoppling samt kognitiv stress. Avkoppling Interventionen bestod av progressiv muskelavslappning vid ett tillfälle. Patienter lyssnade i liggande position på rygg på en cd skiva med instruktioner. Deltagarna skulle växelvis spänna och slappna av i olika muskelgrupper för att skapa medvetenhet om muskulär spänning och avkoppling och så småningom leda till total muskelavslappning. Avkopplingssessionen tog 30 minuter. Kognitiv stress Interventionen innefattade kognitiv stress som patienter utsattes för vid ett tillfälle. Stressen skapades genom att utföra tre kognitiva tester under minuter: Stroop task, Psychomotor vigilance task (PVT) och Operation span (OSPAN) task Behandlingsmiljö Tio studier genomfördes inom primärvården (offentliga och privata mottagningar) (1, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 15), en på Lasarettet (bara för forskningsprojektet) (12) samt i fyra studier var inte behandlingsplats angivet (2, 3, 13, 14). 5.3 Mätinstrument och dess psykometriska egenskaper Sammanlagt användes cirka tjugonio olika mätinstrument i studierna. I samtliga studier förekom mer än ett utvärderingsinstrument. I detta arbete presenteras endast de tretton 23

24 mätinstrument som användes i minst två studier mer utförligt med avseende på innehåll och psykometriska egenskaper. De är kategoriserade utifrån vilka huvudegenskaper de mätte. För utförligare beskrivning av mätinstrument se bilaga 5. De utfall som mätinstrumenten avsåg att mäta var: smärta, funktionsnedsättning, funktionell förmåga, livskvalitet samt psykologisk funktion. Därutöver förekom kliniska tester av enskilda muskuloskeletala funktioner. De mätinstrument som användes mest frekvent var Neck Disability Index (NDI), Visual Analogue Scale (VAS), Short Form 36 (SF-36) samt Self- Efficacy Scale (SES). Samtliga studier använde validerade och tillförlitliga mätmetoder vid identifiering av utfallen. De tretton mätintrument som presenteras närmare i bilaga 5 visade på god till utmärkt validitet och god till utmärkt reliabilitet. 5.4 Direkta och långvariga effekter Samtliga studier presenterade statistiskt signifikanta effekter avseende primära och sekundära utfall. De mest frekventa utfallen som påvisade signifikanta effekter fanns inom: funktionsnedsättning, smärta, resultat på kliniska tester, psykologisk funktion och livskvalitet. Tolkning av utfallen avseende smärtintensitet visade inte på entydiga resultat till fördel för en viss typ av intervention. Detta då nackspecifik träning med och utan beteendeintervention samt fysisk aktivitet på recept alla hade en viss effekt på smärta. Vidare tydde resultaten på att både nackspecifik träning med eller utan beteendeintervention samt akupunktur kan ha positiv effekt på en nackspecifik funktionsnedsättning. Likaså hade nackspecifik träning med och utan beteendeintervention samt BAT vissa positiva effekter på livskvalitet. Främst var det nackspecifik träning med beteendeintervention som kunde påvisa långvarig effekt på livskvalitet. När det gällde tilltro till sin förmåga visade patienter som hade fått nackspecifik träning något högre tilltro jämfört med patienter som hade fått nackspecifik träning med beteendeintervention eller fysisk aktivitet på recept både på kort och lång sikt. Av resultaten kunde även utläsas att patienter som fått nackspecifik träning var något mer nöjda med sin behandling jämfört med nackspecifik träning med beteendeintervention eller fysisk aktivitet på recept samt att interventioner avseende nackspecifik träning var något mer samhällsekonomisk fördelaktiga jämfört med t ex fysik träning. Av resultaten framkom även effekter som minskad lokal muskelspänning och reducerade autonoma reaktioner bland annat via akupunktur samt en reduktion av yrsel (se bilaga 4 för utförligare beskrivning av behandlingseffekter). 24

25 5.5 Studiekvalitet enligt SBU:s granskningsmall Bedömning av studiernas kvalitet gjordes med hjälp av en granskningsmall enligt SBU:s mallar för RCT- studier (se bilaga 2). Studier som klassificerades med medelhög kvalitet har haft en lämplig randomiserings metod, utfallet har definierats på ett lämpligt sätt, utfallet har mätts med validerade mätmetoder, har haft ett bortfall som inte påverkat utfallet samt en väl beskriven metod. Parametrar som var de främsta orsakerna till nedgradering till medelhög på gränsen till låg studiekvalitet var: oklarhet om deltagarna behandlas på ett likvärdigt sätt utöver den specifika intervention och/ eller oklar eller ingen analys av orsaker till bortfallet och/ eller oklarhet om den statistiska hanteringen av bortfallet var adekvat. Blindade studiedeltagare och/eller ett mindre antal oklarheter eller brister som man kan finna i tidigare stycke var parametrar som uppgraderade studiekvalitet till medelhög på gränsen till hög. Sammanlagt bedömdes en studie var av medelhög på gränsen till låg studiekvalitet (13), åtta studier var av medelhög studiekvalitet (1, 3, 6, 8, 9, 10, 14, 15) samt sex studie var av medelhög på gränsen till hög studiekvalitet (2, 4, 5, 7, 11, 12). En sammanställning av inkluderade studiers studiekvalitet i form av en tabell finns i bilaga Sammanvägt evidensvärde för studierna enligt GRADE I denna studieöversikt ingick endast RCT- studier och de har i sin design ett starkt vetenskapligt underlag (++++). Mindre allvariga brister var: avsaknad av blindning av behandlare i alla studier och ingen blindning av deltagare i de flesta studierna (14/15) samt mindre grupp av deltagare än i ett i förväg publicerat studieprotokoll i en studie. Dessa brister noterades men medförde ingen graderadering. Samma populationer samt nästan likadant sammansatta forskningsgrupper (fanns i följande studier, Svenska: 1, 4, 5, 6, 7, 9, 11, 15; Belgiska: 3, 14), stora variationer i utformning av interventioner, olika kontrollgrupper i studierna, mätintrument samt utfallsmått som varierade mycket tillsammans med de mindre allvariga bristerna nedgraderade den slutliga evidensstyrkan till måttligt stark. Överförbarhet var god som uppgraderade evidensstyrkan med +1 men detta påverkade inte den slutliga evidensstyrkan (se tabell 4). 25

26 Tabell 4. Evidensgradering av studier enligt GRADE Antal studier, patienter Design RCT (++++) Studiekvalitet Samstämmighet Överförbarhet Precision i data Bias Effektstorlek Underskattning av effekt Dosresponssammanhang 0* -1 ** +1*** Ej aktuellt i RCT studier Sammanvägt vetenskapligt underlag Måttligt starkt vetenskapligt underlag (+++) 0 obefintlig höjning/ sänkning sker i den angivna kvalitetsfaktorn * Ingen blindning av behandlare i samtliga studier och ingen blindning av deltagare i de flesta studierna (14/15), mindre grupp av deltagare än i ett i förväg publicerat studieprotokoll i en studie. ** Samma populationer samt nästan likadant sammansatta forskningsgrupper (fanns i följande studier, Svenska: 1, 4, 5, 6, 7, 9, 11, 15; Belgiska: 3, 14), stora variationer i utformning av interventioner, olika kontrollgrupper i studierna, mätintrument samt utfallsmått som varierade mycket *** Interventioner relevanta för svenska förhållanden i alla studier samt relevanta diagnosgrupper. Bedömning: Måttligt starkt vetenskapligt underlag (+++) 26

27 6 DISKUSSION 6.1 Resultatsammanfattning Syftet med denna systematiska litteraturöversikt var att beskriva fysioterapeutiska interventioner vid kroniska whiplashrelaterade besvär samt kartlägga vilken evidens det finns för dessa. Femton studier inkluderades i denna litteraturöversikt vilka bestod av tretton RTC- studier och två randomiserade crossover trial. Det totala antalet studiedeltagare var 739 och varierade i de enskilda studierna från 39 till 216 st. Åtta av de svenska RCT studierna använde samma grupp av deltagare i sin forskning men hade separata frågeställningar samt två belgiska studier undersökte också samma grupp av deltagare med två olika frågeställningar. Majoriteten av studiedeltagarna var kvinnor (468 st kvinnor och 228 st män med kronisk WAD). Denna fördelning av kön överensstämmer med den allmänna WAD population (Poorbaugh, Brismee, Phelps & Sizer, 2008). Medelåldern var 41,8. Träning, interventioner för beteendeförändring, akupunktur, avslappning och utbildning var för sig eller i kombination kan vara ett effektivt sätt att behandla patienter med kronisk WAD Fysisk träning var den intervention som var mest frekvent förekommande. Antal behandlingstillfällen i studierna varierade från en till två gånger per vecka. Behandling\ intervention pågick mellan 20 minuter till 90 minuter per gång, dock var det flera studier som inte hade angivit behandlingstiden. Längden på interventioner kunde variera mellan ett tillfälle till 12 veckor och vanligt förekommande var en behandlingsperiod om minst 10 veckor. För att mäta effekter av interventioner användes totalt cirka tjugonio olika mätinstrument. De mätinstrument som användes mest frekvent var Neck Disability Index (NDI), Visual Analogue Scale (VAS), Short Form 36 (SF-36) samt Self- Efficacy Scale (SES). I samtliga studier användes mer än ett mätinstrument. Samtliga studier presenterade statistiskt signifikanta effekter. De mest frekventa utfallen som påvisade signifikanta effekter fanns inom: funktionsnedsättning, smärta, resultat på kliniska tester, psykologisk funktion och livskvalitet. Majoriteten av studierna bedömdes att ha medelhög studiekvalitet och evidensvärdet enligt GRADE för RTC- studier värderades till måttligt starkt. 6.2 Resultatdiskussion Träningsupplägget varierade stort och det förekom även att olika behandlingsmetoder kombinerades med fysisk träning i en och samma intervention. Det mest framträdande momentet i de flesta studierna med fysisk träning var nackspecifik träning, vilken förekom i 27

28 tolv studier (1, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15). Den breda variationen av träningsformer i denna litteraturöversikt skulle kunna tolkas som att det inte finns tillräckligt med evidens för vilken typ av behandling som är bäst lämpad för patienter med kronisk WAD. Variationen i behandlingsupplägg överensstämmer även med tidigare forskningsresultat. Teasell et al. (2010) konstaterade i sin review att det inte fanns bevis för en specifik optimal träningsform vid kronisk WAD. Det har dock framkommit i några tidigare studier att behandlingar som syftar till att förbättra nackmuskelfunktion kan ha positiv betydelse vid behandling av WAD. Detta på grund av förändrade mönster av muskelaktivering och muskel-deformationer i nacke (Juul-Kristensen et al, 2013; Peterson et al., 2015). Enligt FYSS finns det ett begränsat vetenskapligt underlag (evidensstyrka ++) för att stabiliserings- och styrkeövningar kan ha positiva effekter efter avslutad behandlingsperiod vid whiplashrelaterade nackbesvär (Grooten, 2016). En trolig förklaring till de positiva resultaten vid fysisk aktivitet skulle eventuellt kunna vara att de högtröskliga mekanoreceptorer som hämmar aktivitet för smärttransmissionen i bakhornet aktiveras. En annan förklaring kan vara en ökning av kroppsegna opioider som effekt av fysisk träning, vilket också har en stor roll i smärtlindring. Andra mekanismer som leder till minskad smärta vid fyisk träning är ökad sympatikusaktivitet samt generellt ökade smärttröskelnivåer i kroppen (Norrbrink & Lundeberg, 2010). Intensiteten i behandlingarna såg ut på ett relativt likartat sätt där behandlingsupplägget varierade mellan 10 till 12 veckor samt att behandlingssessionerna varierade mellan 1 till 2 gånger i veckan. Det överensstämmer till viss del med the American College of Sports Medicine (ACSM), American Heart Association, US Department of Health and Human Service samt American Diabetes som anser att man bör träna styrketräning minst 2 gånger per vecka för att få effekt (Jansson, Wisloff & Stensvold, 2018). Att ha fysisk träning som intervention endast en gång i veckan kunde påverka studieresultat negativt. Kvarstående symtom hos individer med WAD har tillskrivits både fysiska och psykosociala faktorers påverkan (Soderlund & Denison, 2006), vilket kan förklara varför interventioner i denna översikt även innehöll psykosociala moment i tillägg till olika fysiska träningsformer. När det gäller psykosociala faktorer har positiva effekter rapporterats i tidigare forskning avseende beteendemedicinska behandlingsmetoder vid långvarig ryggsmärta (Chou & Huffman, 2007). Forskning stödjer kognitiv beteendeterapi som den mest utforskade och mest använda terapiformen vid smärta. Kognitiv beteendeterapi fokuserar på att ändra inlärda beteendemönster och förvandla negativa känslor och tankar till positiva (Norrbrink & Lundeberg, 2010). Här kan antas att kognitiv behandling innehållande beteendemedicinska behandlingsmetoder kan vara lämpligt för patienter med kronisk WAD. Interventionsinnehåll av beteendemedicinska behandlingsmetoder och dessa effekter i denna litteraturöversikt varierade dock vilket gjorde det svårt att dra slutsatser om vilket innehåll som har den bästa effekten vid kronisk WAD. I tre studier (3, 13,14) förekom akupunktur (akupunktur enligt Traditional Chinese Medicine [TCM] och dryneedling) som behandling vid kronisk WAD. Evidenstyrka 1 har rapportertas för västerländsk akupunktur som har bättre smärtlindrande effekt än placebo vid långvarig 28

29 ländryggssmärta. Akupunktur har även påvisade positiva effekter på smärtminskning vid nack-/ skuldersmärta (SBU, 2006). De troliga orsakerna till positiva effekter vid akupunktur är att både traditionell kinesisk och västerländsk akupunktur aktiverar muskelspolar vid nålvridning, vilket leder till aktivering av smärtlindrande system på olika nivåer. Andra förklarande verkningsmekanismer är att en smärtlindrande effekt förmodligen uppstår genom snabb depolarisering av muskelfibrer (Kalichman & Vulfsons, 2010). Vid dryneedling används nålar som sticks i triggerpunkter för att framkalla muskelsammandragning som sedan effektuerar i muskelavslappning (Norrbrink & Lundeberg, 2010). Litteraturöversikten visade att forskningen under de senaste fem åren i huvudsak har fokuserat på fysisk träning, beteendemedicinska interventioner och akupunktur som behandlingsmetoder för kronisk whiplash. Enligt SBUs granskning (1999) fanns det stöd för Ortopedisk Manuell Terapi (OMT) vilken kunde minska smärta och öka rörlighet i nacke vid kronisk nacksmärta. Enligt en annan SBU:s rapport (2014b) kunde lågeffektlaser minska smärta i 2 6 månader efter avslutad behandling hos patienter med långvarig smärta i nacken. Trots att det finns vetenskapligt stöd för att ovan nämna metoder kan vara effektiva som behandlingsmetoder vid kronisk whiplash har de inte förekommit i de studier som inkluderades i denna översikt. Det skulle eventuellt kunna bero på att endast RTC studier inkluderades i litteraturöversikten och därmed exkluderades studier med en annan design. Vid test av nya behandlingsformer kan det vara mer vanligt förekommande med andra typer av studiedesigner så som single-case design, cross-over design och för- och eftermätningar (SBU, 2014a). I de inkluderade artiklarna har patienter med kronisk WAD identifierats och tillfrågats om deltagande i studierna. Bortfallet var stort och berodde framför allt på exlusionskriterier och svarsbortfall. Det är svårt att säga hur de patienter som inte svarade på förfrågan om deltagande i undersökningarna eller nekade att delta skiljer sig från deltagare som ville delta. Kanske är det så att det är de patienter som är mest förändringsbenägna/träningsvilliga som ställer upp. Det kan härmed uppstå risk för self-selection bias. Bland de patienterna som identifierades till de åtta svenska studier (1, 4, 5, 6, 7,9, 11, 15) men nekades att delta hade avsevärt högre nackrelaterat funktionshinder jämfört med studieprovet. Resultaten från studierna är sannolikt generaliserbara för personer med kronisk WAD men hur människor med högre nivåer av nackrelaterade funktionshinder svarar på interventionen kan vara mindre säker (Ardern et al., 2016). SBU (2014a) skriver att tydliga inklusions- och exklusionskriterier av studiepopulationen karakteriserar en välgjord studie. Samtliga studier som inkluderades i översikten hade inkulsions- och exlusionskriterier. Till inklusionskriterier tillhörde varaktighet på symptom, ålder, smärtintensitet samt grad av WAD. Majoriteten av patienterna i denna översikt hade grad 2 eller 3 av WAD (1, 2, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 15). Det förekom dock en stor spridning av patienternas grad av WAD, vilket gjorde att studiegrupperna var heterogena. Heterogeniteten av studiepopulationen kunde vara till nackdel för att uppnå goda resultat av en intervention. Det fanns bara en studie som jämförde en intervention som bestod av nackspecifik träning med kontrollgrupp utan intervention (väntelista). En annan studie i kontrollgruppen hade ett 29

30 identiskt behandlingsprotokoll som interventionsgruppen och sham dry- needling istället för verklig dry-needling. Resterande studier använde andra interventioner i sina kontrollgrupper. Enligt SBU (2012) kan valet av kontrollgrupp eller jämförelsegrupper ha en påverkan på resultatet. Den viktigaste kliniska jämförelsen är mellan den nya metoden och det bästa befintliga behandlingsalternativet och inte en jämförelse med placebo/ ingen behandling alls. Att använda det bästa tänkbara behandlingsalternativet men inte med bästa möjliga dos i kontrollgruppen kan också öka skillnaden mellan grupperna (SBU, 2012). I de inkluderade studierna var inte kontrollgrupperna överensstämmande, vilket gör det svårt att sammanställa effekter av olika interventioner på ett likartat sätt. Tio av studierna genomfördes inom primärvården (offentliga och privata mottagningar), en på lasarett bara för studiens skull och fyra studier angav inte behandlingsplatsen. Presenterade interventioner i denna litteraturöversikten är i de flesta fall möjliga att utföra inom primärvården i Sverige. Whiplashkomissionen gjorde 2005 en översikt av rehabiliteringsinsatser vid konisk WAD i Sverige. De fann att flera kliniker eller enheter som var landstingsdrivna behandlade patienter med WAD. Det fanns inte exakt information i översikten om det var på primärdvårdsnivå eller på sjukhus (Whiplashkomissionen, 2005). Sammanlagt användes cirka tjugonio olika mätinstrument i studierna. Användning av många olika mätinstrument samt mätning av samma parameter men med olika mätinstrument var en stor brist i denna översikt, vilket gör det svårt att jämföra olika studiers effekter med varandra. Det skulle underlätta om redovisning av mätmetoder blev mer enhetlig. Detta påpekades även i SBUs rapport om metoder för behandling av långvarig smärta, där det framkom att i framtida studier bör mätning av t ex funktion och social rehabilitering bli mer enhetligt för att lättare kunna jämföra studieresultat (SBU, 2006). De mätinstrument som användes mest frekvent var Neck Disability Index för att mäta funktionsnedsättning (NDI), Visual Analogue Scale (VAS) för att framför allt mäta smärtintensitet, Short Form 36 (SF-36) för att mäta livskvalitet samt Self- Efficacy Scale (SES) för att mäta tilltro till sin förmåga. De mest frekvent använda mätinstrumenten korrelerade med tidigare forskning, som har visat att individer med WAD vanligen rapporterar en minskad tro på sin förmåga att slutföra uppgifter och en minskad hälsorelaterad livskvalitet (Whiplashkommissionen, 2005). Resultaten i studien av Turk et al. (2007) indikerade att personer med kronisk smärta ansåg att funktion och välbefinnande var vanligt förekommande symtom som var viktiga att behandla. Multidimensionella mätinstrument avseende funktion,livskvalitet och tilltro till sin förmåga bör därför övervägas när man utvärderar effekt av behandlingar vid kronisk smärta. Både validitet och reliabilitet är viktiga aspekter vid bedömning av studiekvalitet i en kvantitativ forskning. Validitet visar om mätinstrumentet mäter det det är avsett att mäta. Reliabilitet innebär att resultat av en mätning ska vara detsamma vid upprepande mätningar (Forsberg & Wengström, 2015; SBU, 2014a). Validerade och reliabla mätmetoder användes i samtliga studier i översikten vilket ökar tillförlitlighet och trovärdighet. 30

31 När det gäller användandet av den endimensionella skalan VAS för att mäta smärtintensitet har det varit ifrågasatt. SBU (2006) riktade kritik mot VAS validitet på grund att den mäter bara patiententens upplevelse av smärta. När patienter bedömer nivå av upplevd smärta på VAS förklarar det inte vilka aspekter av smärta som bedömningen gäller. För att bedöma smärta behövs skalor som också sammanställer flera inre och yttre faktorer(sbu, 2006). Studier som använde VAS för att mäta smärtintensitet i denna översikt var (5, 6, 7, 10, 13 ) och förutom en studie (11) använde de även bland annat ett multidimensionellt mätinstrument NDI. NDI är ett frågeformulär utformat för att mäta nackspecifika funktionsnedsättningar. Det innehåller 10 frågor angående smärta och aktiviteter i det dagliga livet (Ludvigsson et al., 2015; Seferiadis, Ohlin, Billhult & Gunnarsson, 2016). Träning med beteendeintervention inte var mycket mer effektiv eller skillnaden var inte stor på effekter gällande olika utfallsmått jämfört med nackspecifik träning utan beteendeintervention. Det är lite förvånade eftersom det inte stämmer med tidigare forskning. Enligt SBU (2006) fanns det evidensstyrka 1 för multimodal rehabilitering vid behandling av långvarig smärta som kombinerar behandlingar som ökar fysisk funktionsförmåga med psykologiska insatser som t ex kognitiv beteendeterapi. Det resulterade i minskad smärta på långt sikt, kortare sjukskrivningar samt återgående till arbete jämfört med mindre omfattande interventioner och/ eller passiv kontroll. Sammanställning av resultaten av studierna i denna studie visade att individuellt anpassad träning var bättre än ingen träning alls eller icke-specifik träning vilket överstämmer med tidigare forskning. Specifik, aktiv och professionellt ledd träning uppvisade bättre smärtlindrande effekt vid långvarig smärta jämfört med ingen fysisk aktivitet (SBU, 2006). De viktigaste aspekterna för kvalitetsgranskning är randomisering, blindning och bortfall. Randomisering betyder att studiedeltagarna fördelas till olika behandlingsinterventioner på ett slumpmässigt sätt (SBU, 2014a). I alla inkluderade studier var randomiseringsprocessen väl beskriven och det användes en lämplig randomiseringsmetod vilket kan ses som en styrka. Graden av blindning har stor betydelse. Studiedeltagarnas förväntningar kan i hög grad påverka mätningen av utfallet och/ eller själva utfallet. Helst ska behandlare, deltagare och den som mäter effekten vara blindade. I praktiken kan det vara omöjligt att blinda behandlare och deltagare, speciellt inom fysioterapi. Som ett minimkrav på blindning uppger SBU (2014a) krav på blindning av de som registerar och utvärderar resultatet. Samtliga inkluderade studier uppföljde minimum krav och bara en hade blindning på deltagare (13), ingen av studierna hade blindning av behandlare. Bortfall är en aspekt som kan påverka studieresultat. Stort bortfall (efter randomisering) innebär stora risker, speciellt när effektmåttet är symptombaserat och bortfallets storlek inte är balanserat mellan interventions- och kontrollgruppen. Det kan misstänkas att personer som avbryter deltagande i större uträckning är det de som inte har fått någon effekt av behandlingen. Det är viktigt att analysera orsaker till bortfall (SBU, 2014a). Samtliga studier i denna översikt redovisade bortfall tydligt och bortfallstorleken var inte betydligt olika i någon av studierna. Flera av studier redovisade även en bra analys av orsaker till bortfallet förutom (2,8, 9, 10, 13, 15). 31

32 För att sammanställa ett sammanvägt evidensvärde för studierna användes GRADE. Mindre allvariga brister var: avsaknad av blindning av behandlare i alla studier och ingen blindning av deltagare i de flesta studierna (14/15) samt mindre grupp av deltagare än i ett i förväg publicerat studieprotokoll i en studie. Samma populationer samt nästan likadant sammansatta forskningsgrupper (fanns i följande studier, Svenska: 1, 4, 5, 6, 7, 9, 11, 15; Belgiska: 3, 14), stora variationer i utformning av interventioner, olika kontrollgrupper i studierna, mätintrument samt utfallsmått som varierade mycket tillsammans med de mindre allvariga bristerna nedgraderade den slutliga evidensstyrkan till måttligt stark. Ovan nämnda variationer orsakade svårigheter i utvärdering av det sammanvägda evidensvärdet för studierna och det var svårt att jämföra studierna med varandra. Överförbarhet var god men detta påverkade inte den slutliga evidensstyrkan. Resultatet antyder att det finns bristande forskning avseende interventionsutformning för behandling av kronisk WAD. 6.3 Metoddiskusion Syftet med detta arbete var att beskriva och kartlägga vilken evidens det finns i tidigare forskning för fysioterapeutiska interventioner vid kroniska whiplashrelaterade besvär och därför valdes att göra en systematisk litteraturgranskning. En systematisk litteraturstudie ger en översikt av forskningsfronten för en viss frågeställning vid tidpunkten då översikten är skriven (Polit & Beck, 2012). Metoden ansågs vara lämplig för att kunna besvara frågeställningen och ge en sammansatt bild av interventioner och dess effekter. En kvantitativ ansats valdes för att passa frågeställningen som handlade om interventionseffekter och endast studier med effektmåttet inkluderades i detta arbete. Systematiska sökningar av artiklar gjordes på egen hand och i samråd med en bibliotekarie på Mälardalens Högskola i Västerås för att optimera reliabilitet. Sökningen av artiklar gjordes i databaserna PubMed, CINAHL och PsycINFO för att täcka domäner som hälso- och medicinområde, omvårdnad, sjukgymnastik\fysioterapi och psykologisk forskning inom medicin. Dessa databaser tycktes vara de mest relevanta för frågeställningen. Det valdes tre databaser för att SBUs handbok över systematiska litteraturöversikter rekommenderar att sökningar görs i minst tre databaser för att besvara en frågeställning (SBU, 2014a). SBU (2014a) skriver att det bör eftersträvas att göra en så bred sökning som möjligt av artiklar för arbeten med systematiska översikter. Detta för att hitta störst antal existerande relevanta artiklar som svarar på frågeställningen och inte missa något viktigt. För att uppnå detta användes tre olika databaser vid sökningen samt både fritextord och indexeringsord. Eventuella svagheter i litteraturöversikten kan vara risken för att författaren kan ha missat viktiga sökord. För att förhindra detta användes Svensk MeSH (Karolinska Institutet, u.å) för att hitta indexeringsord. För att på ett strukturerat sätt hitta sökstrategier vid sökning i databaser användes PICO systemet. För att bredda sökresultatet ännu mer valde författaren operatorn OR som söker ord från det ena eller andra blocket eller från alla block med förekommande termer (Forsberg & Wengström, 2015; SBU, 2014a). 32

33 En systematisk sökning av litteratur ska göras tills mättnad uppnås (Polit & Beck, 2012). I denna litteraturöversikt var det många av artiklarna som valdes ut i databasen PubMed som även hittades i de två andra databaserna, vilket talar för att en viss mättnad uppnåtts. Sökningen var bred och gav många träffar och därför valdes att inte fortsätta med ytterligare sökningar på grund av att mättnaden uppnåddes redan vid den initiala sökningen. Det är höga krav för transparens vid framtagandet av artiklar till systematiska översikter och för att uppfylla detta redovisade sökprocess i PRIMSA schema och via tabell (SBU, 2014a). I denna litteraturöversikt inkluderades bara studier skrivna på engelska vilket kunde utgöra en svaghet i urvalet och exkludera relevanta artiklar. De femton inkluderade studierna kommer från tre olika länder vilket ses som en svaghet för att spridningen inte är så stor. Åtta av svenska RCT studierna använde samma grupp av deltagare i sin forskning men de hade separata frågeställningar. Återkommande lika intervention på samma patientgrupp i dessa åtta studier kan ge en känsla av att den är mer betydelsefull och mer effektiv än den faktiskt är. Två av de belgiska studierna undersökte samma grupp av deltagare med två olika frågeställningar och utfallsmåtten påminner ganska mycket om varandra. Detta minskar variationen i populationer som inkluderades i studierna. Dessa ovan nämnda aspekter kan minska trovärdigheten för studierna. Enligt SBU (2014a) ökar trovärdigheten när studierna är gjorda av olika forskargrupper, är gjord i olika länder samt undersöker olika populationer. Endast studier som var maximalt 5 år gamla inkluderades i litteraturöversikten, detta för att kunna belysa den senaste forskningen inom området. Att endast inkludera de senaste studierna kan ha varit en nackdel, då äldre studier eventuellt kunde ha innehållit behandlingsmetoder med god effekt som hade varit av intresse att utforska, men som nu exkluderades. Andra inklusionskriterier var studiedesign med randomiserade kontrollerade studier (RCT). Studiedesign valdes enligt rekommendationer från SBU för frågeställningar avseende effekt av terapi, behandling eller profylax (SBU, 2014a). Författaren till studien valde att inkludera RTC studier i översikten på grund av att RCT studier generellt har ett högt evidensvärde, vilket underlättar bedömningen av olika behandlingsmetoders eventuella effekt. En svaghet med detta förfarande kan vara att nyare behandlingsmetoder, där andra studiedesigners har använts, exkluderades. Det kan i sin tur ha medfört att effektiva behandlingsmetoder för WAD ej har uppmärksammats. Kvalitetsgranskningen genomfördes med hjälp av SBUs granskningsmall. Endast artiklar som hade måttlig till hög kvalitet inkluderades i denna studie. En svaghet är dock att författaren saknar erfarenheter av kvalitetsgranskning med hjälp av SBUs mallar. Svagheten i detta arbete kan vara också att granskningen av artiklarna gjordes individuellt. Vid oklarheter diskuterades dock bedömningen med handledare till konsensus uppnåddes. För att öka reliabiliteten på litteraturöversikten bör granskningen med fördel göras individuellt av två personer (SBU, 2014a). Slutligen var det 15 RTC studier som inkluderades i detta arbete och data extraherades i en tabell. Det underlättar för läsaren att på enkelt sätt hitta information och strukturera data för fortsatt arbete (SBU, 2014a). 33

34 6.4 Etisk diskussion Vetenskapsrådet påpekar att ohederlighet och fusk inte får finnas i god medicinsk forskning. Vid systematiska litteraturöversikter är det viktigt att ta hänsyn till urval av artiklar och presentation av resultat. I arbetet redovisades alla artiklar som ingick i litteraturstudien och alla studier presenterades oavsett om de stödde hypotesen eller inte (Forsberg & Wengström, 2015). Artiklarna som inkluderades i detta arbete publicerades i vetenskapliga tidskrifter vilket innebär att de borde ha godkännande från etisk kommitté för att få publiceras. Artiklarna bör följa CODEX - samlingen av regler och riktlinjer för forskning. När människor involveras i forskning ska de informeras om den och deras medverkan. Enligt etikprövningslagen finns ett krav på att informera deltagare bland annat om: övergripande planen och syftet med forskningen, vilka metoder ska användas, risker och följder som forskningen kan medföra, att man har rätt när som helst avbryta deltagande i forskningen. De ska kunna välja fritt om de vill eller inte ingå i forskningen. Nästa krav är konfidentialitetskravet som innebär att uppgifter om deltagare i studie ska ha största möjliga konfidentialitet samt ingen obehörig person ska kunna ta del av deltagarnas personuppgifter. Data insamlade under forskningsprocessen får bara användas för forskningsändamål som beskrivs av nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, u.å.). 7 SLUTSATS Studiens resultat visade att fysioterapeutiska interventioner vid kroniska whiplashrelaterade besvär varierade mycket avseende innehåll, frekvens, duration, val av mätinstrument och utfallsmått. Den vanligaste behandlingsformen var dock fysisk träning. De mätinstrument som användes mest frekvent var Neck Disability Index för att mäta funktionsnedsättning (NDI), Visual Analogue Scale (VAS) för att mätta framför allt smärtintensitet, Short Form 36 (SF-36) för att mäta livskvalitet samt Self- Efficacy Scale (SES) för att mäta tilltro till sin förmåga. Resultatet tyder på positiva resultat framför allt inom: funktionsnedsättning, smärta, resultat på kliniska tester, psykologisk funktion och livskvalitet. Evidensen bedöms utifrån denna litteraturstudie som måttligt starkt på grund av det rådande vetenskapliga underlaget. 34

35 8 KLINISKA IMPLIKATIONER OCH FORTSATT FORSKNING Denna litteraturöversikt har identifierat flera områden som visar att dagens kunskap om fysioterapeutisk behandling vid kronisk WAD är otillräcklig och mer forskning inom området krävs för att faställa vilka typer av övningar, doseringar och frekvens som kan vara av vikt för att ytterligare förbättra behandling vid kronisk WAD. Högkvalitativa studier om eventuella effekter vid behandling av kronisk WAD inom andra behandlingsmetoder än de som presenterade i litteraturöversikten t ex laserbehandling, manuell ortopedisk terapi eller multimodal rehabilitering efterfrågas också. Det är också viktigt att redovisning av mätmetoder blir mer enhetlig för att underlätta utvärdering av behandlingseffekter. 35

36 REFERENSER Andersson, I. (2010). Långvarig smärta en introduktion. I M. Werner & I. Leden (Red.), Smärta och smärtbehandling. (2 upplagan s ). Stockholm: Liber. Ardern, C.L., Peterson, G., Ludvigsson, M.L., & Peolsson, A. (2016). Satisfaction With the Outcome of Physical Therapist-Prescribed Exercise in Chronic Whiplash-Associated Disorders: Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. J Orthop Sports Phys Ther, 46(8), doi: /jospt Bäckryd, E. (2012). Smärtan och medvetandet gäckar filosofer och forskare. Hämtad från Broberg, C., & Lenné, R. (2017). Fysioterapi - profession och vetenskap. Hämtad från Bunketorp, L., Carlsson, J., Kowalski, J., & Stener-Victorin E. (2005). Evaluating the reliability of multi-item scales: a non-parametric approach to the ordered categorical structure of data collected with the Swedish version of the Tampa Scale for Kinesiophobia and the Self-Efficacy Scale. J Rehabil Med, 37, Cathcart, S., Winefield, A.H., Rolan, P., & Lushington, K. (2009). Reliability of temporal summation and diffuse noxious inhibitory control. Pain Research & Management, 14: Carr, DB., & Goudas, LC. (1999). Acute pain. Lancet, 353: Chou, R., & Huffman, L.H. (2007). Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med, 147: Coppieters, I., Cagnie, B., Nijs, J., van Oosterwijck, J., Danneels, L., De Pauw, R., & Meeus, M. (2016). Effects of Stress and Relaxation on Central Pain Modulation in Chronic Whiplash and Fibromyalgia Patients Compared to Healthy Controls. Pain Physician, 19(3), Daenen, L., Nijs, J., Roussel, N., Wouters, K., Van Loo, M., & Cras, P. (2013). Dysfunctional pain inhibitio in patients with chronic whiplash-associated disorders: An experimental study. Clinical Rheumatology, 32, De Kooning, M., Tobbackx, Y., Meeus, M., Wauters, L., Ickmans, K., De Vilder, P.,... Nijs, J. (2015). Acupuncture-Analgesia Following a Single Treatment Session in Chronic Whiplash is Unrelated to Autonomic Nervous System Changes: A Randomized Crossover Trial. Pain Physician, 18(6),

37 Edmondston, S.J., Wallumrød, M.E., Macléid, F., Kvamme, L.S., Joebges, S., & Brabham, G.C. (2008). Reliability of isometric muscle endurance tests in subjects with postural neck pain. J Manipulative Physiol Ther, 31(5), doi: /j.jmpt Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 196, Forsberg, C., & Wengström, Y. (2015). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering analys och presentation av omvårdnadsforskning. (4. Uppl.) Stockholm: Natur & Kultur Akademisk. Grooten, W. (2016). Fysisk aktivitet vid långvariga rygg- och nackbesvär. Hämtad från Haywood, K.L., Garratt, A.M., & Fitzpatrick, R. (2005). Quality of life in older people: a structured review of generic self-assessed health instruments. Qual Life Res, 14(7), Hole, D.E., Cook, J.M., & Bolton, J.E. (1995). Reliability and concurrent validity of two instruments for measuring cervical range of motion: effects of age and gender. Man Ther, 1(1), Jansson, E., Wisloff, U., & Stensvold, D. (2018). Hälsoaspekter på styrketräning. Hämtad från H%C3%A4lsoaspekter-p%C3%A5-styrketr%C3%A4ning.pdf Juul-Kristensen, B., Clausen, B., Ris, I., Jensen, R.V., Steffensen, R.F, Chreiteh, S.S., Søgaard K. (2013). Increased neck muscle activity and impaired balance among females with whiplash-related chronic neck pain: a cross-sectional study. J Rehabil Med, 45, Kalichman, L., & Vulfsons, S. (2010). Dry needling in the management of musculoskeletal pain. J Am Board Fam Med, 23(5), doi: /jabfm Karolinska Institutet. (u.å). Svensk MeSH. Hämtad från Kennedy, D.L., Kemp, H.I., Ridout, D., Yarnitsky, D., & Rice, A.S. (2016). Reliability of conditioned pain modulation: a systematic review. Pain, 157(11), Kinser, A.M, Sands, W.A., & Stone, M.H. (2009). Reliability and validity of a pressure algometer. J Strength Cond Res, 23(1), Kowalchuk Horn, K., Jennings, S., Richardson, G., van Vliet, D., Hefford, C., & Abbott, J.H. (2012). The Patient-Specific Functional Scale: Psychometrics, Clinimetrics, and Application as a Clinical Outcome Measure. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 42 (1), 30 D17. DOI: /jospt

38 Lidbeck, J. (1999). Centralt störd smärtmodulering förklaring till långvarig smärta. Läkartidningen, 104 (41), Ludvigsson, M., Peolsson, A., Peterson, G., Dedering, Å., Johansson, G., & Bernfort, L. (2017).Cost-effectiveness of neck-specific exercise with or without a behavioral approach versus physical activity prescription in the treatment of chronic whiplashassociated disorders: Analyses of a randomized clinical trial. Medicine (Baltimore), 96(25), 1-9. doi: /MD Ludvigsson, M.L, Peterson, G., Dedering, Å., Falla, D., & Peolsson A. (2016). Factors associated with pain and disability reduction following exercise interventions in chronic whiplash. Eur J Pain, 20(2), doi: /ejp.729 Ludvigsson, M.L., Peterson, G., Dedering, Å., & Peolsson, A. (2016). One- and two-year follow-up of a randomized trial of neck-specific exercise with or without a behavioural approach compared with prescription of physical activity in chronic whiplash disorder. J Rehabil Med, 48(1), doi: / Ludvigsson, M.L., Peterson, G., O'Leary, S., Dedering, Å., & Peolsson, A. (2015). The effect of neck-specific exercise with, or without a behavioral approach, on pain, disability, and self-efficacy in chronic whiplash-associated disorders: a randomized clinical trial. Clin J Pain, 31(4), doi: /AJP McHorney, C.A., Ware, J. J., & Raczek, A.E. (1993). The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36): II. Psychometric and clinical tests of validity in measuring physical and mental health constructs. Med Care, 31, Michaleff, Z.A., Maher, C.G., Lin, C.W., Rebbeck, T., Jull, G., Latimer, J., Sterling M. (2014). Comprehensive physiotherapy exercise programme or advice for chronic whiplash (PROMISE): a pragmatic randomised controlled trial. Lancet, 384(9938), doi: /S (14) Moher, D., Liberati, A., Tetzlaff, J., & Altman, DG. (2009). The PRISMA Group. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. BMJ, 339:b2535. doi: /bmj.b2535 Moritz, U. (2001). Nack- och skuldersmärta. I B. Höök, O. (Red.), Rehabiliteringsmedicin (s ). Stockholm: Liber AB. Norrbrink, C., & Lundeberg, T. (2010). Om smärta: ett fysiologiskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur. Osman, A., Barrios, F.X., Gutierrez, P.M., Kopper, B.A., Merrifield, T., & Grittmann, L. (2000). The Pain Catastrophizing Scale: Further psychometric evaluation with adult samples. Journal of Behavioral Medicine, 23(4),

39 Overmeer, T., Peterson, G., Landén Ludvigsson, M., & Peolsson, A. (2016). The effect of neckspecific exercise with or without a behavioral approach on psychological factors in chronic whiplash-associated disorders: A randomized controlled trial with a 2-year follow-up. Medicine (Baltimore), 95(34), e4430. doi: /MD Peolsson, A. (2015). Långvariga besvär efter whiplashtrauma. Hämtad från nyast.pdf Peolsson, A., Landén Ludvigsson, M., Tigerfors, A.M., & Peterson, G. (2016). Effects of Neck- Specific Exercises Compared to Waiting List for Individuals With Chronic Whiplash- Associated Disorders: A Prospective, Randomized Controlled Study. Arch Phys Med Rehabil, 97(2), doi: /j.apmr Peterson, G., Dedering, A., Andersson, E., Nilsson, D., Trygg, J., Peolsson, M., Peolsson, A. (2015). Altered ventral neck muscle deformation for individuals with whiplash associated disorder compared to healthy controls a case-control ultrasound study. Man Ther, 20, Peterson, G.E., Landén Ludvigsson, M.H., O'Leary, S.P., Dedering, Å.M., Wallman, T., Jönsson, M.I., & Peolsson, A. (2015).The effect of 3 different exercise approaches on neck muscle endurance, kinesiophobia, exercise compliance, and patient satisfaction in chronic whiplash. J Manipulative Physiol Ther, 38(7), e4. doi: /j.jmpt Pinfold, M., Niere, K.R., O Leary, E.F., Hoving, J.L., Green, S., & Buchbinder, R. (2004). Validity and internal consistency of a whiplash-specific disability measure. Spine, 29(3), Pink, J., Petrou, S., Williamson, E., Williams, M., & Lamb, S.E. (2014). Properties of patientreported outcome measures in individuals following acute whiplash injury. Health Qual Life Outcomes, 12:38. Polit, D.F., & Beck, C.T. (2012). Nursing research : generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. Poorbaugh, K., Brismee, J.M., Phelps, V., & Sizer, P.S. (2008). Late whiplash syndrome: a clinical science approach to evidence-based diagnosis and management. Pain Pract, 8, Praktisk medicin. (2015). Whiplashskada. Halsryggsdistorsion. Pisksnärtskada. WAD (Whiplash Associated Disorder). Hämtad från 39

40 Radetzki, M. (2004). Totala samhällskostnader för whiplash-skador i Sverige. Hämtad från aga9.pdf Rivano, M. (2010). Psykologiska, sociala och existentiella aspekter av smärta. I M. Werner & I. Leden (Red.), Smärta och smärtbehandling. (2 upplagan s ). Stockholm: Liber. Seferiadis, A., Ohlin, P., Billhult, A., & Gunnarsson, R. (2016). Basic body awareness therapy or exercise therapy for the treatment of chronic whiplash associated disorders: a randomized comparative clinical trial. Disabil Rehabil, 38(5), doi: / Sendlbeck,.M, Araujo, E.,G., Schett, G. & Englbrecht, M. (2015). Psychometric properties of three single-item pain scales in patients with rheumatoid arthritis seen during routine clinical care: a comparative perspective on construct validity, reproducibility and internal responsiveness. RMD Open, 1:e doi: /rmdopen Shearer, HM., Carroll, L.J, Wong, J.J., Côté, P., Varatharajan, S., Southerst, D., Taylor- Vaisey, A.L. (2016). Are psychological interventions effective for the management of neck pain and whiplash-associated disorders? A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Spine J, 16(12), doi: /j.spinee Sjölund, B. (2001). Smärta och smärtbehandling. I B. Höök, O. (Red.), Rehabiliteringsmedicin (s ). Stockholm: Liber AB. Soderlund, A., & Denison, E. (2006).Classification of patients with whiplash associated disorders (WAD): reliable and valid subgroups based on the Multidimensional Pain Inventory (MPI-S). Eur J Pain, 10, Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU]. (1999). Evidensbaserad sjukgymnastisk behandling av patienter med nackbesvär. Hämtad från Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU]. (2006). Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Hämtad från text.pdf Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU]. (2010). Rehabilitering vid långvarig smärta. Hämtad från _2010_fulltext.pdf 40

41 Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU]. (2012). Visar forskningen en vinklad bild?. Hämtad från praxis/vetenskap-och-praxis/visar-forskningen-en-vinklad-bild/ Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU]. (2014). Utvärdering av metoder i hälsooch sjukvården. En handbok. Hämtad från Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU]. (2014). Laserbehandling vid nacksmärta.hämtad från ling_vid_nacksmarta_ pdf Sterling, M. (2014). Physiotherapy management of whiplash -associateddisorders (WAD). Journal of Physiotherapy,60, Sterling, M., Vicenzino, B., Souvlis, T., & Connelly, L.B. (2015). Dry-needling and exercise for chronic whiplash-associated disorders: a randomized single-blind placebo-controlled trial. Pain, 156(4), doi: /01.j.pain c1 Sullivan, M.J.L., Bishop, S.R., & Pivik, J. (1995). The Pain Catastrophizing Scale: Development and validation. Psychological Assessment, 7, Tait, R.C., Chibnall, J.T., & Krause, S. (1990). The Pain Disability Index: psychometric properties. Pain, 40(2), Teasell, R.W., McClure, J. A., Walton, D., Pretty, J., Salter, K., Meyer, M., Death B. (2010). A research synthesis of therapeutic interventions for whiplashassociated disorder (WAD): part 4 noninvasive interventions for chronic WAD. Pain Res Manag, 15, Tobbackx, Y., Meeus, M., Wauters, L., De Vilder, P., Roose, J., Verhaeghe T, & Nijs, J. (2013). Does acupuncture activate endogenous analgesia in chronic whiplash-associated disorders? A randomized crossover trial. Eur J Pain, 17(2), doi: /j x Trafikverket. (2013). Pisksnärt whiplash. Hämtad från Treleaven, J., Peterson, G., Ludvigsson, M.L., Kammerlind, A.S., & Peolsson, A. (2016). Balance, dizziness and proprioception in patients with chronic whiplash associated disorders complaining of dizziness: A prospective randomized study comparing three exercise programs. Man Ther, 22, doi: /j.math

42 Turk, D.C., Dworkin, R.H, Revicki, D., Harding, G., Burke, L.B., Cella, D., Rappaport, B.A. (2008). Identifying important outcome domains for chronic pain clinical trials: an IMMPACT survey of people with pain. Pain, 137, Werner, M. (2010). Smärtbedömning- analys och diagnostik. I M. Werner & I. Leden (Red.), Smärta och smärtbehandling. (2 upplagan s ). Stockholm: Liber. Werner, M., & Leden, I. (Red.). (2010). Smärta och smärtbehandling. Stockholm: Liber AB. Westaway, M..D, Stratford, P.W., & Binkley, J.M. (1998). The patient-specific functional scale: validation of its use in persons with neck dysfunction. J Orthop Sports Phys Ther, 27, Whiplashkommissionen. (2005). Whiplashkommissionens slutrapport. Stockholm. Willis, C., Niere, K.R., Hoving J.L., Green, S., O'Leary, E.F., & Buchbinder, R. (2004). Reproducibility and responsiveness of the Whiplash Disability Questionnaire. Pain, 110(3), doi: /j.pain Woby, S.R., Roach, N.K., Urmston, M., & Watson P.J. (2005). Psychometric properties of the TSK-11: a shortened version of the Tampa Scale for Kinesiophobia. Pain, 117 (1-2), Wong, J., Shearer, H.M., Mior, S., Jacobs, C., Côté, P., Randhawa, K., Taylor-Vaisey. A. (2016). Are manual therapies, passive physical modalities, or acupuncture effective for the management of patients with whiplash-associated disorders or neck pain and associated disorders? An update of the Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders by the OPTIMa collaboration. The Spine Journal, 16 (12), Verhagen, A.P., Scholten-Peeters, G.G.G.M., van Wijngaarden, S., de Bie, R., & Bierma- Zeinstra, S.M.A. (2007). Conservative treatments for whiplash. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2, Art. No.: CD DOI: / CD pub3 Vernon, H., & Mior, S. (1991). The Neck Disability Index: a study of reliability and validity. J Manipulative Physiol Ther, 14(7), Vetenskapsrådet. (u.å). Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. Hämtad från 42

43 BILAGOR Förteckning över förkortningar till bilagor: CPM Conditioned Pain Modulation EQ-5D EuroQol 5 dimensions HF High frequency spectral power HAD The Hospital Anxiety and Depression Scale HRA Head position accuracy HRQoL Health-related quality of life IPAQ International Physical Activity Questionnaire LF Low frequency spectral power NASS The North American Spine Society questionnaire NDI Neck Disability Index NME Neck muscle endurance NPAD Nack Pain and Disability Scale NRS Numerical Rating Scale PCS Pain Catastrophizing Scale PDI Pain Disability Index PDS Posttraumatic Stress Diagnostic Scale PEI The Patient Enablement Instrument PPT Pressure pain threshols PSFS Patient-Specific Functional Scale RMSSD Root mean square of successive differences between NN intervals QALY Quality-Adjusted Life Years SDNN Standard deviation of inter-beat intervals SES Self-Efficacy Sale SF-36 Short Form 36 SF-6D Short-Form Six-Dimension TS Temporal Summation of Pressure Pain TSK -11 Tampa Scale of Kinesiophobia short version UCLA-DQ Dizziness Questionnarie VAS Visual Analogue Scale WDQ Whiplash Disability Questionnaire

44 BILAGA 1: SBU:S MALL FÖR BEDÖMNING AV RELEVANS Bilaga 3: Förteckning över förkortningar: CPM Conditioned Pain Modulation EQ-5D EuroQol 5 dimensions HF High frequency spectral power Bilaga 2: SBU:s (SBU, 2014a)

45 BILAGA 2 SBU:S MALL FÖR RANDOMISERADE KONTROLLERADE STUDIER 1

46 2

47 3

48 (SBU, 2014a) 4

49 BILAGA 3: EXTRAKTIONSTABELL Referens nr, Författare, år, land Studiedesign Population (n deltagare) Syfte Mätinstrument Intervention, innehåll, duration, frekvens Vem gav interventionen samt var ägde interventionen rum Studiekvalitet Ref nr 1 Ardern, Peterson, Ludvigsson & Peolsson 2016 Sverige RCT n = 216 Inklusion: kronisk WAD (6 mån -3 år), grad 2 eller 3, ålder: 18-63, NDI 10/50 och/eller smärta 20/ 100 mm (VAS) ± SD ålder 40.4 ± 11.4 år Att studera nöjdhet med resultatet av fysioterapi - övningar på recept i kronisk WAD. Primära utfall: skriftligt frågeformulär med syftet att mäta nöjdhet med behandlingsresultat mätt vid baslinje och vid 3, 6 och 12 månaders uppföljning. Sekundära utfall: skriftliga frågeformulär med syftet att mäta tilltron att behandling ska hjälpa att minska besvär, förväntningar om förbättring mätta vid baslinje, fortsatt träning efter avslutad studie, känna sig aktiverad/motiverad av behandlingen ( enablement - mätt med PEI), om förväntningarna på behandling var uppfyllda mätta vid 3, 6 och 12 månaders uppföljning. Behandlingsgrupp 1. Nackspecifik träning (NSE): övervakad nackträning (under 12 v, 2 ggr\v) + hemträning. Behandlingsgrupp 2. Nackspecifik träning med beteende intervention (NSEB):samma som i grupp 1 + utbildning i smärthantering, avslappningsövningar, aktivitetsmålsättning + att använda smärthanteringskompetens vid hemträning. Behandlingsgrupp 3. Fysisk aktivitet på recept (PPA): fick träffa fysioterapeut för individuell anpassad träning, sedan fortsatt träning på egen hand hemma eller på gym med möjlighet till en uppföljning med fysioterapeut. Fysioterapeut, primärvård Medelhög Ref nr 2 Coppieters, Cagnie, Nijs, van Oosterwijck, Danneels, De Pauw & Meeus n= 16 kronisk WAD n= 21 fibromyalgi n= 22 friska kontroller Inklusion (för WAD): kronisk WAD (minst 3 mån), grad 2 eller 3, Att studera effekter av stress och avkoppling på central smärtmodulation i kronisk whiplash och fibromyalgi patienter jämfört med friska kontroller. Primära utfall: PPT, TS, CPM mätta direkt innan och efter intervention. Behandlingsgrupp 1: progressiv avslappning från CD, 30 min Behandlingsgrupp 2: kognitiv stress (3 kognitiva tester), min (gruppbyte efter en vecka) - Medelhög på gränsen till hög 1

50 2016 ålder: Belgien 13 Randomized Crossover design 3 ± SD ålder ± år Ref nr 3 De Kooning et al Belgien n = 39 Inklusion: kronisk WAD (minst 3 mån), grad 1, 2 eller 3, ålder: Randomized 11 Cross-over Trial ± SD ålder 40.4 ± 11.4 år Att studera om akupunkturens smärtlindrande egenskaper efter en behandling har samband med autonoma nervsystemets förändringar hos patienter med kronisk WAD. Primära utfall: autonoma nervsystemet parametrar (hudledning och kariovaskulära parametrar). Sekundära utfall: ändringar i autonoma nervsystemets parametrar under administrering av CPM och ändringar i smärtkänslighet i trapezius mätta direkt innan och efter behandling. Behandlingsgrupp 1: akupunktur enligt Traditional Chinese Medicine (TCM), semistandardiserad, 20 min. Behandlingsgrupp 2: avslappning från CD, 20 min. (grupp bytes efter en vecka) Terapeut med TCM Medelhög kunskap Ref nr 4 Ludvigsson, Peolsson, Peterson, Dedering, Johansson & Bernfort 2017 Sverige n = 216 Inklusion: kronisk WAD (6 mån - 3 år), grad 2 eller 3, ålder: 18-63, NDI 10/50 och/eller smärta 20/100 mm (VAS) 142 Att studera kostnadseffektivitet hos nackspecifika övningar med eller utan beteendemedicinsk intervention jämfört med fysisk aktivitet på recept vid behandling av kronisk WAD. Primära utfall: QALY mätt efter 1 år. HRQoL (EQ- 5D, SF- 6D, NDI) mätt vid baslinje och 1 års uppföljning. Sjukfrånvaro, sjukvård och medicin mätt vid 3, 6 och 12 månaders uppföljning. Behandlingsgrupp 1. Nackspecifik träning (NSE): övervakad nackträning (under 12 v, 2 ggr\v) + hemträning. Behandlingsgrupp 2. Nackspecifik träning med beteende intervention (NSEB): samma som i grupp 1 + utbildning i smärthantering, avslappningsövningar, aktivitetsmålsättning + använda smärthanteringskompetens vid hemträning. Fysioterapeut, primärvård Medelhög på gränsen till hög RCT 74 2

51 ± SD ålder 40.4 ± 11.4 år Behandlingsgrupp 3. Fysisk aktivitet på recept (PPA): fick träffa fysioterapeut för individuell anpassad träning. Sedan fortsatt träning på egen hand hemma eller på gym med möjlighet till en uppföljning med fysioterapeut. Ref nr 5 Ludvigsson, Peterson, Dedering, Falla & Peolsson 2016 Sverige n =202 Inklusion: kronisk WAD (6 mån -3 år), grad 2 eller 3, ålder: 18-63, NDI 10/50 och\eller smärta 20/100 mm (VAS), minst en visit hos fysioterapeut Att studera faktorer som Primära utfall: NDI mätt vid 3 och 12 månaders är kopplade med smärta och funktionsnedsättning efter träningsåtgärder i kronisk WAD. uppföljning. PCS,TSK-11, SES, IPAQ, NDI, NME, omfång av nackrörelse mätta vid baslinje. VAS (smärta) mätt vid 3 och 12 månaders uppföljning. Som ovan Som ovan Medelhög på gränsen till hög RCT ± SD ålder 41 ± 11 år Ref nr 6 Ludvigsson, Peterson, Dedering & Peolsson 2016 Sverige n =216 Inklusion: kronisk WAD (6 mån - 3 år), grad 2 eller 3, ålder:18-63, NDI 10/50 och\eller smärta 20/ 100 mm (VAS) Att studera effekten av nackspecifik träning med eller utan beteendemedicinsk intervention jämfört med fysisk aktivitet på recept vid kronisk WAD vid en- och tvåårig uppföljning. Primära utfall: NDI mätt vid 1, 2 år. Sekundära utfall: VAS (aktuell smärta\ besvärlig smärta), PSFS, SES, 4-punktsskala (träningsefterlevnad) mätta vid baslinjen och vid 1, 2 år. Som ovan Som ovan Medelhög RCT

52 ± SD ålder 40.4 ± 11.4 år Ref nr 7 Ludvigsson, Peterson, O'Leary, Dedering & Peolsson 2015 Sverige Som ovan Att studera effekten av nackspecifik träning med eller utan beteendemedicinsk intervention på smärta, funktionsnedsättning och tilltro till sin förmåga vid kronisk WAD. Primära utfall: NDI mätt vid baslinjen, 3, 6 månader efter. Sekundära utfall: VAS (aktuell smärta/ besvärlig smärta), SES mätta vid baslinjen, 3, 6 månaders uppföljningar. Som ovan Som ovan Medelhög på gränsen till hög RCT Ref nr 8 Michaleff et al Australien RCT n =172 Inklusion: kronisk WAD (3 mån 5 år), grad 1 eller 2, år gammal, ingen aktuell behandling för WAD förutom medicin, minst måttlig smärta eller måttlig aktivitetsbegränsning på grund av smärta ± SD 42,8 ålder ± 12,5 år Att studera effekten av omfattande fysioterapi träningsprogram och råd för kronisk whiplash (PROMISE). Primära utfall: NRS (genomsnittlig smärtintensitet under sista vecka) mätt vid baslinjen, 14 v, 6 mån och 12 månaders uppföljningar. Sekundära utfall: NRS (genomsnittlig smärtintensitet under de senaste 24 timmarna), självskattad återhämtning, PSFS, NDI, WDQ, SF-36, rörelseomfång av nacke (inklinometer) mätta vid baslinjen, 14 v, 6 mån och 12 mån uppföljningar. Alla deltagare fick häfte "whiplash injury recovery": en självhantering guide. Interventionsgrupp (omfattande träningsprogram): 20 ggr individuellt övervakade övningar med fysioterapeut (1 h, under 12 v), bland annat specifika nackövningar, manuella tekniker, funktionell träning för hela kroppen, aerobic, strategier för kognitiv beteendeterapi. Kontrollgrupp (råd gruppen): 30 min samråd med en fysioterapeut (läste utbildningsboken, genomförde övningarna med minsta vägledning, bekymmer klargjordes). Fysioterapeut. Privata kliniker. Medelhög Ref nr 9 n =216 Att studera effekten av nackspecifik träning Primära utfall: PDI mätt vid baselinje, 3,6,12, Behandlingsgrupp 1. Nackspecifik träning Fysioterapeut (NSE): övervakad nackträning (under 12 v, Medelhög 4

53 Overmeer, Peterson, Landén Ludvigsson & Peolsson 2016 Sverige RCT Inklusion: kronisk med eller utan WAD (6 mån - 3 år), beteendemedicinsk grad 2 eller 3, ålder:18- intervention på 63, NDI 10/50 psykologiska faktorer i och\eller smärta 20/ kronisk WAD. 100 mm (VAS) ± SD ålder 40.4 ± 11.4 år 24 mån uppföljningar. Sekundära utfall: PCS mäts vid baselinje, 3, 6, 12, 24 mån efter. HAD, TSK -11 mäts vid baslinje, 6, 12, 24 mån uppföljningar. 2 ggr\v) + hemträning. Behandlingsgrupp 2. Nackspecifik träning med beteende intervention (NSEB): samma som i grupp 1 + utbildning i smärthantering, avslappningsövningar, aktivitetsmålsättning + använda smärthanterings kompetens vid hemträning. Behandlingsgrupp 3. Fysisk aktivitet på recept (PPA): fick träffa fysioterapeut för individuell anpassad träning. Sedan fortsatt träning på egen hand hemma eller på gym med möjlighet till en uppföljning med fysioterapeut. primärvård Ref nr 10 Peolsson, Landén Ludvigsson, Tigerfors & Peterson 2016 Sverige RCT n= 60 Att studera effekten av nackspecifika övningar Inklusion: kronisk jämfört med väntelista WAD (6 mån - 3 år), för personer med grad 2 eller 3, ålder:18- kronisk WAD. 63, NDI 20 % och\eller smärta 20/ 100 mm (VAS) ± SD ålder 37 ± 10.7 år Primära utfall: NDI, VAS (aktuell smärta), PDI, SES, EQ-5D mätta vid baslinje och vid 3 mån uppföljning. Behandlingsgrupp 1. Nackspecifik träning (NSE): övervakad nackträning (under 12 v, 2 ggr\v) + hemträning. Kontroll grupp (WL): väntelista Fysioterapeut primärvård Medelhög Ref nr 11 Peterson, Landén Ludvigsson, n =216 Att studera effekten av 3 Primära utfall: ventral, dorsal NME mätt vid olika träningsmetoder baslinjen, 3, 6 mån uppföljning. på nack muskeluthållighet, kinesiofobi, följsamhet, Behandlingsgrupp 1. Nackspecifik träning (NSE): övervakad nackträning (under 12 v, 2 ggr\v) + hemträning. Behandlingsgrupp 2. Nackspecifik träning Fysioterapeut, primärvård Medelhög 5

54 O'Leary, Dedering, Wallman, Jönsson & Peolsson 2015 Sverige RCT Inklusion: kronisk WAD (6 mån - 3 år), grad 2 eller 3, ålder:18-63; NDI 10/50 och\eller smärta 20/ 100 mm (VAS) ± SD ålder 40.4 ± 11.4 år patients nöjdhet i kronisk WAD. Sekundära utfall: VAS (smärta) innan\efter NME mätt vid baslinjen, 3, 6 mån uppföljning. TSK-11 mätt vid baslinje, 6 mån uppföljning. Exercise compliance (minst 50% närvaro vid rekommenderad träning) och patients nöjdhet (7-point Likert Scale) vid 6 mån med beteende intervention (NSEB): samma som i grupp 1 + utbildning i smärthantering, avslappningsövningar, aktivitetsmålsättning + använda smärthanterings kompetens vid hemträning. Behandlingsgrupp 3. Fysisk aktivitet på recept (PPA): fick träffa fysioterapeut för individuell anpassad träning. Sedan fortsatt träning på egen hand hemma eller på gym med möjlighet till en uppföljning med fysioterapeut. Ref nr 12 Seferiadis, Inklusion: kronisk Ohlin, Billhult & WAD (minimum 1 år), Gunnarsson grad 1,2 eller n= Att studera effekten av Primära utfall: SF-36, NDI mätta vid baslinje, grundläggande efter avslutad behandling, vid 3 mån kroppsmedvetenhets uppföljning. terapi och övningsterapi vid behandling av kronisk WAD. 2 interventionsgrupper: ET grupp (max 12 pat\grupp): 45 min styrketräning (generell och nackspecifik), aerob övningar, koordination; 15 min stretching: 20 min progressiv muskelavslappning. Fysioterapeut, Medelhög på Lasarettet (bara för gränsen till hög det forskningsprojektet) Sverige RCT 32 ± SD ålder 48 ± 11.8 år BAT grupp (max 12 pat\ grupp): standard BAT övningar (aktiviteten i den dagliga livet t ex gå, ligga), meditation, övningar inspirerade av Tai Chi). I varje grupp 90 min session, 2 ggr\v, under 10 v. Ref nr 13 Sterling, Vicenzino, Souvlis & Connelly n= 80 Inklusion: kronisk WAD (3 mån 2 år), grad 2, NDI minst 28/100, förekomst sensory Att studera effekten av dry-needling och motion för kronisk WAD. Primära utfall: NDI, självskattad återhämtning mätt vid baslinje, 6 och 12 v, 6 och 12 mån uppföljningar. Sekundära utfall: VAS smärta (genomsnittlig smärtintensitet under de senaste 24 timmar, genomsnittlig smärtintensitet under den Alla deltagare fick häfte "whiplash injury recovery": en självhanterings guide. Interventionsgrupp: dry-needling i posterior nackmuskler och träning (kombinerad behandling första 3 v; sista 3 v bara träning). Fysioterapeut Medelhög på gränsen till låg 6

55 2015 Australien RCT hypersensitivity ± SD ålder 41.7 ± 11.8 år senaste veckan), WDQ, SF -36, PSFS, PDS, Kontrollgrupp: sham dry-needling och PCS, rörelseomfång av nacke (inklinometer), S- träning (som i interventionsgruppen). LANSS, PPT, cold pain threshold, mäts vid baslinje, 6 och 12 v, 6 och 12 mån efter uppföljning. Ref nr 14 Tobbackx, Meeus, Wauters, De Vilder, Roose, Verhaeghe, & Nijs n = 39 Inklusion: kronisk WAD (minst 3 mån), grad 1, 2 eller 3, ålder: Att studera om akupunktur aktiverar endogen smärtlindring vid kronisk WAD. Primära utfall: PPT,TS, CPM mätt innan och efter beh. Sekundära utfall: NDI, Whiplash Associated Disorders Symtom List (VAS) mätt innan och efter beh. Behandlingsgrupp 1: akupunktur enligt Traditional Chinese Medicine (TCM), semistandardiserad, 20 min. Behandlingsgrupp 2: avslappning genom CD, 20 min. (gruppbyte efter en vecka) Terapeut med TCM Medelhög kunskap Belgien ± SD ålder 40.4 ± 11.4 år Randomized crossover trial Ref nr 15 Treleaven, Peterson, Ludvigsson, Kammerlind, & Peolsson 2016 Sverige n=140 Inklusion: kronisk WAD (6 mån - 3 år), grad 2 eller 3, ålder:18-63; NDI 10/50 och\eller smärta 20/ 100 mm (VAS) Att studera effekten av 3 olika träningsprogram på balans, yrsel och proprioception hos patienter med kronisk WAD som klagar på yrsel. Primära utfall: NDI mätta vid baslinje och 3, 6, 12 månaders uppföljning. Sekundära utfall: VAS (yrsel, smärta), UCLA- DQ,skärpt Romberg test, Dynamisk balans test, HRA mätta vid baslinje och 3, 6, 12 månaders uppföljning Behandlingsgrupp 1. Nackspecifik träning (NSE): övervakad nackträning (under 12 v, 2 ggr\v) + hemträning. Behandlingsgrupp 2. Nackspecifik träning med beteende intervention (NSEB):samma som i grupp 1 +utbildning i smärthantering, avslappnings övningar, aktivitetsmålsättning + använda smärthanteringskompetens vid hemträning. Behandlingsgrupp 3. Fysisk aktivitet på recept (PPA): fick träffa fysioterapeut för Fysioterapeut, primärvård Medelhög 7

56 RCT ± SD ålder 41 ± 11.8 år UCLA-DQ 5 individuell anpassad träning. Sedan fortsatt träning på egen hand hemma eller på gym med möjlighet till en uppföljning med fysioterapeut. 8

57 BILAGA 4: BESKRIVNING AV EFFEKTER Egenskap som effekter avser Referens nr, Författare, år Beskrivning av effekter Balans Ref nr 15 Treleaven, Peterson, Ludvigsson, Kammerlind, & Peolsson (2015) Behandlingskostnader Ref nr 4 Ludvigsson, Peolsson, Peterson, Dedering, Johansson & Bernfort (2017) Funktionella förändringar Ref nr 6 Ludvigsson, Peterson, Dedering & Peolsson (2016) Ref nr 8 Michaleff et al. (2014) Funktionsnedsättning Ref nr 5 Ludvigsson, Peterson, Dedering, Falla & Peolsson (2016) Ingen total huvudeffekt mätt över tid fanns för statisk balans mätt med skärpt Romberg test (p>0,34) och ingen tid *grupp interaktionseffekt fanns (p>0,13). Det fanns en total huvudeffekt mätt över tid för dynamisk balans mätt genom att gå i en figur i form av en åtta (p= 0,02). Enkel kontrastanalys visade signifikanta förbättringar från baslinjen till 12 månaders uppföljning (p<0,001). Det fanns inga tid * grupp interaktionseffekt. NSE hade en tendens att ha lägsta kostnaden för sjukfrånvaro vid 1 års uppföljning. Interventionskostnaden ensam, per kvalitetsjusterat livsår (QALY) i grupp NSE uppgick till US-dollar. En trend för högre QALYvinster observerades i grupp NSEB men kostnaderna var också högre. The incremental cost-effectiveness ratio (ICER) varierade beroende på vilket frågeformulär som användes, men tillägget av beteendemedicinsk intervention var inte kostnadseffektiv ur ett samhällsperspektiv. Förskrivningen av fysisk aktivitet resulterade inte i någon QALY- vinst och samhällskostnaderna var inte lägre. Även om PPA intervention var billigare, så var inte total sjukvårdskostnad det (p 0,53). Färre deltagare i NSE och NSEB grupper använde mindre analgetika vid 1 år men ingen betydande skillnad kunde konstateras beträffande kostnaderna. NSE- gruppen hade en tendens att ha den lägsta kostnaden för sjukfrånvaro vid 1 år efter inklusion, men skillnaden mellan grupperna var inte signifikant. Grupp NSE och NSEB rapporterade signifikant förbättring (p<0.01) i funktionella förändringar mätt med PSFS jämfört med grupp PPA vid 1 års uppföljning och vid 2 års uppföljning. NSE- gruppen rapporterade signifikant förbättring av PSFS jämfört med PPA- gruppen (p=0,02). Det fanns ingen skillnad mellan NSE och NSEB grupperna. En större andel av individer i NSE- och NSEB- gruppen än i PPA- gruppen upplevde kliniskt relevant förbättring av funktionella förändringar vid 1 år (p<0,01) men skillnaden var inte signifikant efter 2 år (p = 0,32). Inom gruppresultatet indikerades att grupp NSE och NSEB (men inte grupp PPA) förbättrades mätt över tid (p=nse/nseb<0,001). Förbättringarna var störst under de första 6 månaderna och ändrades inte över tid. Det fanns en signifikant förbättring i funktionella förändringar mätt med PSFS för gruppen med det omfattande träningsprogrammet jämfört med rådgivningsgruppen vid 14 veckors uppföljning. Studien undersökte prediktorer för minskning av funktionsnedsättning mätt med NDI och visade att grupptilldelning var en signifikant faktor i förhållande till NDI reduktion. Patienter i grupp NSE (p<0.01) hade 4 gånger högre chans för att uppnå reduktion i funktionsnedsättning efter 3 månade jämfört med PPA- gruppen. Det fanns inga signifikanta skillnader i förbättring mellan NSEB- och PPA- gruppen. De andra signifikanta faktorerna var högre NDI- poäng vid baslinjen (p=0.04), WAD grad 3 (P=0.03) och högre NME (p<0.01). Vid 12 månaders uppföljning var grupptilldelning fortfarande en signifikant faktor. Patienter i NSE- gruppen hade 5,3 gånger och i NSEB- gruppen, 6,4 gånger ökade chanser för att uppnå en minskning av NDI (p<0.01) jämfört med patienter i PPA- gruppen. De andra signifikanta faktorerna förknippade med minskning av NDI var 1

58 högre baslinje NDI- poäng (P<0.01), frånvaro av yrsel (p<0.01) och högre patientförväntningar (p=0.05). Det fanns inga skillnader vid baslinjen för patientens förväntningar mellan de tre behandlingsgrupperna (p=0,28). Varken kön, ålder, muskeluthållighet eller de psykologiska frågeformulären var prediktiva för minskning av funktionsnedsättning vid någon av uppföljningarna. Ref nr 6 Ludvigsson, Peterson, Dedering & Peolsson (2016) Ref nr 7 Ludvigsson, Peterson, O'Leary, Dedering & Peolsson (2015) Ref nr 9 Overmeer, Peterson, Landén Ludvigsson & Peolsson (2016) Ref nr 10 Peolsson, Landén Ludvigsson, Tigerfors & Peterson (2016) Ref nr 12 Seferiadis, Ohlin, Billhult & Gunnarsson (2016) Ref nr 13 Sterling, Vicenzino, Souvlis & Connelly (2015) Grupp NSE och NSEB rapporterade signifikant förbättring (p<0.01) gällande funktionsnedsättning mätt med NDI jämfört med grupp PPA vid 1 års uppföljning och vid 2 års uppföljning. Vid 2 år rapporterade NSEB- gruppen signifikant minskning av funktionsnedsättning jämfört med PPA- gruppen (p<0,02). Det fanns ingen skillnad mellan NSE- och NSEB- gruppen. En större andel av individer i NSE och NSEB- grupper jämfört med i PPAgruppen upplevde kliniskt relevanta förbättringar av funktionsnedsättningar vid 1 år (p<0,01) och 2 år (p=0,01). Inom gruppresultatet indikerades att grupp NSE och NSEB (men inte grupp PPA) förbättrades mätt över tid (p= NSE 0,01, NSEB <0,001). Förbättringarna var minst under de första 6 månaderna och bibehölls över tid. NSE- och NSEB- grupperna hade signifikant förbättrad funktionsnedsättning mätt med NDI (p<0,01 /<0,001) över tid utan någon förbättring observerad för PPA- gruppen. När WAD grade separerades, ändrades inte resultaten (P <0,05). Det fanns signifikanta förändringar mellan grupperna vid 3 månaders uppföljning (NDI, p=0,02) där PPAgruppen hade mindre förbättringar än NSE/NSEB- gruppen. Vid 6 månader var skillnaden fortfarande signifikant. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan NSE- och NSEB- gruppen. Av de patienter som hade en förändring i NDI poäng var det ingen signifikant skillnad mellan grupperna (p=0,23) vid 3 månaders uppföljning men vid 6 månaders uppföljning var skillnaden signifikant (p=0,02) mellan grupperna (28 % NSE, 54 % NSEB, 21 % PPA). Graden av funktionsnedsättning mätt med Pain Disability Index (PDI) minskade i NSEB- gruppen från baslinjen till 3 mån och förbättringarna fanns kvar över tid 6, 12 och 24 mån (p<0,01) jämfört med NSE- och PPAgrupperna. Det fanns ingen förändring över tid i NSE- (p>0.42) eller PPAgruppen (p>0.43). Det fanns inga könsskillnader (p>0,60) eller interaktioner mellan grupper, tid och kön (p<0,31). Behandlingsgrupp NSE förbättrades signifikant i funktionsnedsättning mätt med NDI vid 3 månaders uppföljning jämfört med kontrollgruppen (väntelista) (P= 0, 009). Vid mätning av gruppens förändringar i NDI över tid, förbättrades NSE- gruppen (P<0,0001) men inte kontroll gruppen. Behandlingsgruppen förbättrade inte funktionsnedsättning signifikant mätt med PDI vid 3 månaders uppföljning (p=0.29) jämfört med kontrollgruppen (väntelista). Vid mätning av gruppens förändringar i PDI över tid förbättrades NSE- gruppen (p<0,0001) och kontrollgruppen (p=0,0002). Inga signifikanta förändringar fanns i funktionsnedsättning mätt med NDI (vid baslinje, efter avslutad behandling, vid 3 månader). Interventionsgruppen visade förbättringar i funktionsnedsättning mätt med med NDI jämfört med kontrollgruppen vid 6 månaders (p<0.01) och 12 månaders uppföljning (p<0.01) men inte vid 6 veckors och 12 veckors uppföljning. 2

59 Ref nr 14 Tobbackx, Meeus, Wauters, De Vilder, Roose, Verhaeghe, & Nijs (2013) Ref nr 15 Treleaven, Peterson, Ludvigsson, Kammerlind, & Peolsson (2015) Inom-grupp analys före och efter akupunktur visade förbättringar i funktionsnedsättning mätt med NDI (p<0,05). I pre- och post-relaxation analys fanns det inga signifikanta förändringar för NDI (p>0,05). När man jämförde effekterna av akupunktur kontra avslappning återfanns inga signifikanta resultat (tid * grupp interaktioner: alla p-värden>0,05). Det fanns en total huvudeffekt mätt över tid för funktionsnedsättning med med NDI (p=0,04). Enkel kontrastanalys visade signifikanta förbättringar från baslinjen till 3 månaders uppföljning (p=0,02). Det fanns ingen tid * grupp interaktionseffekt. Förändring i NDI (baslinje till 12 mån) var signifikant korrelerad med förändringar i smärtintensitet (p<0,0001), UCLA (p<0,0001) och till yrsel under aktivitet (p<0,0001) och vila (p=0,01) men inte till de andra resterande mätningarna. Kliniska tester Ref nr 2 Coppieters, Cagnie, Nijs, van Oosterwijck, Danneels, De Pauw & Meeus (2016) Det fanns en signifikant interaktionseffekt för förändring i Temporal Summation of Pressure Pain (TS) mätt med algometer mellan studiegrupper efter avkoppling (P= 0,008) och efter kognitiva tester (en kontrollgrupp) (p=0,003). TS (trapezius) minskade signifikant som svar på avslappning och kognitiv stress hos friska personer (kontrollgrupp) (p<0,01). Kroniska WADpatienter visade även en trend för reducerade TS poäng efter båda interventionerna. Conditioned Pain Modulation (CPM) mätt med algometer minskade betydligt efter båda interventionerna hos friska personer (P<0,05). Kroniska WAD- patienter visade signifikant minskning av CPM-effekt efter avslappning (P<0,05). En signifikant main within-subjects tidseffekt hittades för CPM i varje studiegrupp, som var en minskning av CPM- effekt efter avslappning (p=0,002) och kognitiv stress (p=0,001). Ref nr 3 De Kooning et al. (2015) Det fanns effekter för parametrar inom det autonoma nervsystemet mätt med bland annat hjärtfrekvens och hudledning. Signifikant minskning av hjärtfrekvens under administering av CPM fanns efter akupunktur (p=0,08) men inte efter avslappning (p=0.86). En signifikant höjning av RMSSD under CPM- administrering observerades efter avslappning (p=0,034). Denna förändring i RMSSD sågs inte som svar till akupunktur (p=0,128). Efter akupunktur och avslappning var det en signifikant förändring av ökad hudledning under CPM (p=0,001). För de återstående autonoma parametrarna (SDNN, LF, HF, LF/HF), observerades inga pre- versus efter interventionsförändringar. De skillnader i smärtskänslighet som svar på akupunktur var inte relaterade till någon av förändringarna i autonoma nervsystemets parametrar (p>0.05). Ref nr 11 Peterson, Landén Ludvigsson, O'Leary, Dedering, Wallman, Jönsson & Peolsson (2015) Det fanns inga signifikanta grupper * tid * kön interaktionseffekter för dorsal muskeluthållighet (Neck muscle endurance =NME) mätt med muskelmotstånd (p=0.25) men en signifikant group-by-time interaktionseffekt (p=0,003). NSE- och NSEB- gruppen ( p<0.05) förbättrades i dorsal NME från baslinje till 6 mån jemförelse med PPAgruppen ( p=0.66). För ventral NME fanns det inga signifikanta interaktionseffekter mellan grupp * tid * kön (p=0.23) och grupp * tid (p=0.13), men en signifikant grupp könsinteraktionseffekt (p=0,04). Det fanns signifikanta skillnader mellan grupperna för män vid 6 månader (p=0,02) och män i NSE- och NSEB-grupperna visade högre ventral NME jämfört med män i PPA-gruppen. 3

60 Ref nr 13 Sterling, Vicenzino, Souvlis & Connelly (2015) Interventionsgruppen (dry-needling och träning) visade förbätring i cold pain threshold vid 6 veckor (p<0.05) och 6 månader (p<0.01), För pressure pain threshols (PPT) vid 12 veckor (p<0.05) visade interventionsgruppen bättre resultat än kontrollgruppen (sham dry-needling och träning). Ref nr 14 Tobbackx, Meeus, Wauters, De Vilder, Roose, Verhaeghe, & Nijs (2013) Ref nr 15 Treleaven, Peterson, Ludvigsson, Kammerlind, & Peolsson (2015) Livskvalite Ref nr 4 Ludvigsson, Peolsson, Peterson, Dedering, Johansson & Bernfort (2017) Ref nr 10 Peolsson, Landén Ludvigsson, Tigerfors & Peterson (2016) PPT minskade signifikant efter akupunktur jämfört med avslappning (tid * grupp interaktioner; p<0,001) i nacken och vaden. Akupunktur jämförd med avslappning visade förbättring i PPT under CPM i nacken och vaden (tid* grupp interaktions; p<0,001). För CPM på TS mätt med algometer hittades inga signifikanta skillnader för akupunktur eller avslappning för nacke och vaden (p=0.05). När man jämförde effekterna (tid*grupp interaktioner) av akupunktur kontra avslappning visades inga skillnader i CPM på TS antingen för vaden och nacke (p>0,05). TS förbättrade (dsv. minskade) efter akupunktur för anatomiska platser (p <0,01) men förblev oförändrade efter avkoppling (p>0,05). När man jämförde effekterna mellan akupunktur och avkoppling på TS hittades inga mellangruppskillnader (tid* grupp interaktioner; p> 0,05). Det fanns en total huvudeffekt mätt över tid för för huvud repositionsprecision (HRA) mätt med cervical range of motion device (CROM) (p<0,001). Enkel kontrastanalys visade signifikanta förbättringar från baslinjen till alla uppföljningar (p<0,003). Det fanns ingen tid * grupp interaktionseffekt. Det fann en förbättring i livskvalitet mätt med SF-36: där grupp NSE och NSEB rapporterade större förbättringar i tre dimensioner av SF-6D: kroppslig smärta, p<0,01; fysisk funktion, p<0,01; social funktion, p=0,02). Det fanns ingen signifikant skillnad i något av resultaten mellan NSE - och NSEB-gruppen. Vid ett års uppföljning hade grupp NSEB större förbättring i EQ-5D än grupp PPA (p=0.01). NSE förbättrades signifikant livskvalitet mätt med EuroQol5 dimensions (EQ-5D) vid 3 månaders uppföljning jämfört med kontrollgruppen (väntelista) (P <0,01). Vid mätning av gruppens förändringar i över tid EQ- 5D förbättrades NSE-gruppen (P<0,0001) men inte kontrollgruppen. Ref nr 12 Seferiadis, Ohlin, Billhult & Gunnarsson (2016) Ref nr 15 Treleaven, Peterson, Ludvigsson, Kammerlind, & Från baslinje till efterbehandling, BAT- gruppen ökade signifikant sin fysiska funktion (livskvalitet) mätt med SF-36från mer än ET-gruppen (p=0.032). 3 mån efter avslutad behandling hade BAT -gruppen mindre kroppslig smärta (p=0.044 ) och BAT- gruppen hade också ökat (p=0.037) deras sociala funktion mer än ET-gruppen. Inga andra skillnader var statistiskt signifikanta i SF-36 8-delars profil för grupperna (fysisk funktion, fysisk rollfunktion, kroppslig smärta, allmän hälsa, vitalitet, social funktion, känslomässig fungerande och mental hälsa) mätta vid baslinje, vid avslutad behandling och 3 månaders uppföljning. Det fanns en total huvudeffekt mätt över tid för livskvalitet mätt med UCLA Dizziness Questionnaire (UCLA-DQ) (p < 0,001). Det fanns en signifikant tid*grupp interaktionseffekt (p = 0,015), där NSEB grupp förbättrades signifikant från baslinje till 6 månaders uppföljning jämfört med NSE grupp (p = 0.004) och från baslinje till 3, 6 och 12 mån uppföljningar jämfört med PPA- gruppen. NSEB var den enda behandlingsgruppen med signifikanta 4

61 Peolsson (2016) förbättringar mätt över tid, från baslinjen till varje separat uppföljning (p =0,001), men utan ytterligare förbättringar efter 3 månader (p> 0,66). Mellangruppseffekt på den genomsnittliga UCLA-DQ- poängen var inte signifikant (p= 0,62). Minska besvär, förväntningar om förbättring, enablement (känna sig aktiverad/motiverad av behandlingen),fullgörande av träningsprogram, sannolikhet att fortsätta med träning efter avslutad studie, adherence Ref nr 1 Ardern, Peterson, Ludvigsson & Peolsson (2016) Det fanns inga skillnader i förväntningar på förbättring mellan de 3 grupperna (P = 0.76). Deltagarna rapporterade likartad tro till att behandlingen skulle hjälpa att minska besvär i de tre grupperna (P = 0.14 till 0.66) med en tendens för NSE och NSEB över PPA och för NSEB över NSE. Vid 3 månaders uppföljning, högre andel av personer i grupp NSE och NSEB rapporterade att de hade slutfört mer än hälften av de föreskrivna övningar jämfört med grupp PPA (P <0,01). Gällande sannolikhet att fortsätta med träning efter avslutad studie fanns det en signifikant huvudeffekt för grupp (P<0,001). Genom hela uppföljningsperioden hade NSE och NSEB grupperna i genomsnitt 4 ggr större chanser för att helt eller delvis fortsätta med träning än grupp PPA (P<0,001). Det fanns inga skillnader mellan NSE- och NSEB- gruppen (P=0.89). Det fanns ingen effekt för tid (P = 0.20) och ingen interaktion mellan grupp och tid (P = 0,76). Det var inte heller någon effekt för ålder (P = 0.49) eller kön (P= 0.17). Alla ovanstående utfall var mäta med ett konstruerat frågeformulär. Det fanns en signifikant huvudeffekt för grupp (P<0,001) och tid (P =0.001), men ingen interaktion mellan grupp och tid (P = 51) för enablement mätt med The Patient Enablement Instrument (PEI). NSE (P = 0.002) och NSEB (P = 0.001) grupper hade signifikant högre PEI- poäng jämfört med PPAgruppen. I alla 3 behandlingsgrupperna ökade enablement signifikant från 3- till 6 månaders uppföljningar (P <0,001) och från 3- till 12-månaders uppföljningar (P <0,001). Det fanns ingen effekt för ålder (P = 0,82), men en signifikant effekt för kön observerades (P = 0,03)(kvinnor hade högre enablement jämfört med män). Ref nr 6 Ludvigsson, Peterson, Dedering & Peolsson (2016) Vid 2 år fanns en signifikant skillnad (p = 0,02): PPA- gruppen rapporterade den högsta andelen av en hel del till hel adherance (NSE 69%, NSEB 60%, PPA 74%).Vid 1 års uppföljning fanns ingen skillnad mellan grupperna (NSE, NSEB, PPA) gällande självrapporterad adherance efter postinterventions ordinerade övningar (p=0,23). Nöjdhet Ref nr 1 Ardern, Peterson, Ludvigsson & Peolsson (2016) Ref nr 11 Peterson, Landén Ludvigsson, O'Leary, Dedering, Wallman, Jönsson & Peolsson (2015) Psykologisk funktion Ref nr 6 Ludvigsson, Peterson, Dedering & Peolsson (2016) Ref nr 7 Ludvigsson, Det fanns en signifikant huvudeffekt för tid (P <0,001) och en signifikant interaktion mellan grupp och tid (P<0,001), men ingen huvudeffekt för grupp (P=0.64) avseende nöjdhet med behandlingsresultat mätt med ett konstruerat frågeformulär. Nöjdheten förbättrades signifikant mätt över tid i NSE- gruppen (P =0.002) och i NSEB- gruppen (P<0.001) jämfört med PPAgruppen. Det fanns ingen effekt av ålder (P = 0,83) eller kön (P = 12). Vid 6 månaders uppföljning var 55% av NSE- gruppen och 67% av NSEBgruppen rapporterade att de var mycket nöjda med deras behandling. Dessa proportioner var signifikant större än de i PPA- gruppen (19%; P <.01). Resultat inom gruppen visade förbättring för tilltro till sin förmåga mätt med SES bara i grupp NSE mätt över tid (p = NSE 0,02, NSEB 0,07, PPA 0,86) och det var inga förändringar i någon av grupperna efter 6 månader (p> 0,12). Det fanns inga signifikanta skillnader mellan grupperna (p <0,17) vid 1 års eller 2 års uppföljning. Visade förbättring för tilltro till sin förmåga mätt med SES endast i NSE - gruppen (P =0,02) (inte i NSEB- och PPA- gruppen) men endast för dem 5

62 Peterson, O'Leary, Dedering & Peolsson (2015) med WAD- grad 2 (P <0,01). Det fanns inga skillnader mellan grupperna (NSE, NSEB och PPA grupp). Ref nr 9 Overmeer, Peterson, Landén Ludvigsson & Peolsson (2016) Minskade katastroftänkande mätt med PCS i NSE- gruppen från baslinjen till 6 och 12 mån (P<0,01) och i NSEB-gruppen från baslinjen till 3 och 24 mån (P<0,01) jämfört med PPA-gruppen (P>0,82) som visade ingen förändring över tid. Det fanns inga gruppskillnader mellan kön (P=0,15) eller interaktion mellan grupp,tid och kön (P<0,62). Ångest mätt med The Hospital Anxiety and depression Scale (HAD) minskade över tid från baslinje till 12 och 24 mån i NSE-grupp (P>0,02), men inte i NSEB (P>0,25) eller PPA (P>0,50) grupper. Det fanns inga könsskillnader (P>0.62) eller interaktion mellan grupp, tid och kön (P>0,94). När det gällde depression mätt med HAD fanns det inga signifikanta effekter över tid (P=0,41), gruppinteraktionseffekter (P=0,16), skillnader mellan grupper (P>0,16), könsskillnader (P =0,45), eller interaktion mellan grupp, tid och kön (P>0,38). Rörelserädsla mätt med TSK -11 förbättrades över tid i NSE-grupp från baslinjen till 12 mån (P<0,01) jämfört med NSEB (P=0,052) och PPA-grupperna (P>0,74).I NSE-gruppen, män visade signifikan högre rörelserädsla vid baslinjen och 6 mån jämfört med kvinnor i NSE-gruppen (P<0,04) och i PPA-gruppen efter 6 mån(p<0,5). Det fanns ockå tendens till högre rörelserädlsa hos män i NSEB-gruppen vid baslinje (P>0,054). Ref nr 10 Peolsson, Landén Ludvigsson, Tigerfors & Peterson (2016) Ref nr 11 Peterson, Landén Ludvigsson, O'Leary, Dedering, Wallman, Jönsson & Peolsson (2015) NSE- gruppen förbättrade signifikant tilltro till sin förmåga mätt med SES vid 3 månaders uppföljning jämfört med kontrollgruppen (väntelista) P<0,001).Vid mättning av gruppens förändring över tid, förbättrades NSEgruppen (P<0,0001) men inte kontrollgruppen. Poäng av rörelserädsla mätt med TSK-11 inte skiljer sig signifikant mellan grupperna (P>0.12). Från baslinjen till 6 månaders uppföljning visade NSEgruppen signifikanta förbättringar i den totala TSK-11 poängen och för undvikande av aktivitet och somatisk fokusering (P < 0.01). Under denna period visade NSEB-gruppen bara förbättring på aktivitetsundvikande (P<0.03). För både NSE- och NSEB-grupperna, dessa förbättringar var små. PPA-gruppen visade inga signifikanta förbättringar över tid (P >0.19). Självskattad återhämtning Ref nr 13 Sterling, Vicenzino, Souvlis & Connelly (2015) Ref nr 8 Michaleff et al. (2014) Interventionsgruppen visade förbättring i posttraumatisk stressyndrom mätt med Posttraumatic Stress Diagnostic Scale (PDS) jämfört med kontrollgruppen vid 12 månaders uppföljning (P < 0.01) samt i katastroftankar mätt med PCS vid 6 veckors uppföljning (P < 0.01) och 12 månaders uppföljning (P < 0.01). En signifikant förbättring fanns för självskattad återhämtning för gruppen med det omfattande träningsprogrammet jämfört med rådgivningsgruppen vid 14 veckors, 6 månaders och 12 månaders uppföljning. Ref nr 13 Sterling, Vicenzino, Souvlis Fanns inga signifikanta förändringar självskattad återhämtning mätt med 3 6

63 & Connelly (2015) Smärta Ref nr 5 Ludvigsson, Peterson, Dedering, Falla & Peolsson (2016) gradig skala. Deltagare i grupp NSE (P=0.01) och NSEB (P=0.04) hade högre chanser för minskning av smärta efter 3 månader men inte i PPA- gruppen. De andra signifikanta faktorerna förknippade med smärtlindring var högre smärtintensitet vid baslinje (P=0.02), större nackrotation (P=0.01) och lägre NDI-poäng (P=0.04). Patienter i NSE gruppen hade 3,7 gånger högre chanser för att minska smärta efter 12 månader jämfört med patienter i PPAgruppen (P<0.01) men det fanns ingen skillnad i chanser mellan NSEB och PPA-gruppen. Varken kön, ålder, patientförväntningar, nackmuskeluthållighet eller några av de psykologiska poängen var prediktiva för smärtlindring vid vilken tidpunkt som helst. Ref nr 6 Ludvigsson, Peterson, Dedering & Peolsson (2016) Det fanns inte signifikanta skillnader mellan grupperna (p> 0,15) när det gäller minskning av nacksmärta eller minskning av besvärlig smärta vid 1 års eller 2 års uppföljning. Trots att deltagare i NSE- och NSEB- gruppen rapporterade minskning av analgetika för nacksmärta (NSE 47 %, NSEB 50 %, PPA 69 %, p = 0,04) vid 1 år var skillnaden inte signifikant vid 2 år (NSE 44 %, NSEB 53 %, PPA 61 %, p = 0,31). Grupp NSE och NSEB rapporterade kliniskt relevanta förbättringar i smärta/ besvärlig smärta efter 1 år, som indikerades med 50 % smärtlindring (p <0,02) men skillnaden var inte signifikant vid 2 års uppföljning (p 0.11). Resultatet inom grupperna visade att aktuell smärta och besvärlig smärta förbättrades betydligt över tid i både nackspecifik grupperna (p = NSE, NSEB <0,001). Besvärlig smärta förbättrades i PPA-gruppen (p = 0,02) men aktuell smärta gjorde det inte (p= 0,07). Ref nr 7 Ludvigsson, Peterson, O'Leary, Dedering & Peolsson (2015) Ref nr 8 Michaleff et al. (2014) Ref nr 10 Peolsson, Landén Ludvigsson, Tigerfors & Peterson (2016) Ref nr 11 Peterson, Landén Ludvigsson, O'Leary, Dedering, Besvärlig smärta var signifikant minskad över tid i alla tre grupperna (NSE och NSEB, P <0,001; PPA, P=0,04) och mellangruppsskillnader var endast mellan NSE/NSEB-grupperna och PPA- gruppen för deltagare med WADgrad 2 (P = 0,01) vid 3 månader men inte vid 6 månader. Aktuell smärta minskade också i alla tre grupperna (NSE, P = 0,001, NSEB, P=0,001; PPA, P= 0,04), men skillnaderna mellan grupperna var inte uppenbara vid varken 3 månaders eller 6 månaders uppföljning. Besvärlig smärta minskade betydligt i NSE/NSEB, jämfört med PPA-gruppen (P <0,01) men inte aktuell smärta (P = 0,39) vid 3 månaders uppföljning. Skillnaderna var inte signifikanta vid 6 månaders uppföljning för besvärlig smärta (P=0.44) och aktuell smärta (P=0.51). Det förekom ingen signifikant skillnad gällande smärtintensitet mätt med NRS. Det omfattande träningsprogrammet var inte mer effektivt än rådgivning ensamt för smärtreduktion hos deltagarna. Behandlingsgrupp NSE minskade inte smärtintensitet signifikant mätt med VAS vid 3 månaders uppföljning jämfört med kontroll gruppen (väntelista) (P=0.14). Vid mätning av gruppens förändringar i smärta över tid, förbättrades NSE-gruppen (P<0,0001) men inte kontroll gruppen. Smärta mätt med VAS minskade för NSE-gruppen vid 3 månader (p<0.05) jämfört med PPA-gruppen. Vid 6 månader hade NSE- och NSEB-grupperna minskad smärta efter NME-test jämfört med PPA-gruppen (p=0.04). 7

64 Wallman, Jönsson & Peolsson (2015) Ref nr 15 Treleaven, Peterson, Ludvigsson, Kammerlind, & Peolsson (2015) WAD-relaterade symtom Ref nr 14 Tobbackx, Meeus, Wauters, De Vilder, Roose, Verhaeghe, & Nijs (2013) En total huvudeffekt mätt över tid för smärtintensitet mätt med VAS var p<0,001. Enkel kontrastanalys visade signifikanta förbättringar från baslinjen till 6 månaders (p <0,001) och 12 månaders (p =0,005) uppföljning. Det fanns ingen tid * grupp interaktionseffekt. Det fanns förbättringar i nacksmärta, huvudvärk, svettning och överkänslighet mot starkt ljus mätt med VAS inom-grupp analys före och efter akupunktur (p <0,05). Inga förändringar i yrsel, koncentrationssvårigheter eller nackmobilitet mätt med VAS hittades (p>0,05). När man jämförde pre- och post-relaxation resultat fanns det förbättring i svettning (p <0,05), men inga förändringar i någon av den återstående whiplash symptom (som nacksmärta, huvudvärk, överkänslighet mot starkt ljus) (p> 0,05). När man jämförde effekterna av akupunktur kontra avslappning fanns inga signifikanta resultat (tid * grupp interaktioner: alla p-värden> 0,05). Yrsel Ref nr 15 Treleaven, Peterson, Ludvigsson, Kammerlind, & Peolsson (2015) Det fanns en total huvudeffekt över tid för yrsel under vila mätt med VAS (p=0,003). Enkel kontrastanalys visade förbättring från baslinje till 6 - (p=0,009) och 12 månaders (p= 0,002) uppföljning. Det fanns inga tid *grupp interaktions effekter. Det fanns också en total huvudeffekt över tid för yrsel under aktivitet mätt med VAS (p= 0,011). Det fanns en signifikant tid*grupp interaktions effekt (p =0,003), där yrsel under aktivitet i NSEBgruppen minskade signifikant från baslinje till 3-, 6- och 12 månaders uppföljning jämfört med PPA- gruppen (p =0,008), (p= 0,012). Bara NSEB grupp hade signifikanta förbättringar mätt över tid från baslinje till varje enskild uppföljning (p < 0,004) men ingen signifikant ytterligare förbättring efter 3 månader (p=1.0). Det fanns ingen signifikant effekt mellan grupperna för genomsnittliga yrselspoäng (p=0,80). 8

65 BILAGA 5 MÄTINSTRUMENT OCH DESS PSYKOMETRISKA EGENSKAPER Huvudegenskaper mätinstrument mätt: 1. Smärta: Visual Analogue Scale (VAS) 2. Funkstionsnedsättning: Neck Disability Index (NDI), Pain Disability Index (PDI), Whiplash Disability Questionnaire (WDQ) 3. Funktionella förmågor: Patient Specifik Funktional Scale (PSFS), 4. Livskvalite: Short Form 36 (SF-36), EuroQol 5 dimensions (EQ-5D), 5. Psykologisk funktion: Self- Efficacy Scale (SES), Tampa Scale of Kinesiophobia short version (TSK-11), Pain Catastrophizing Scale (PCS), 6. Kliniska tester: Neck muscle endurance (NME), inklinometer, digital algometer. Tabell 3. Mätinstrument och dess psykometriska egenskaper Mätinstru ment Studier i vilka mätinstrum enten användes Beskrivning av mätinstrument Validitet och reliabilitet Visual Analogue Scale (VAS) 5, 6, 7, 10, 11, 13 (smärtintensit et); 15 (yrsel) VAS är en endimensionell skattningsskala och användes i sju av studierna för att mäta framför allt smärtintensitet men också bland annat för att skatta intensitet av yrsel. VAS består av en vertikal eller horisontell linje som är 100 mm lång. I den vänstra änden finns 0 mm som betyder t ex ingen smärta alls / ingen yrsel alls och på högra sidan finns 100 mm som betyder värsta tänkbara smärta / värsta tänkbara yrsel. Patienten markerar den upplevda smärtintensiteten/ intensitet av yrsel/ lindringer genom att dra / markera en punkt på linjen. Resultat är det avstånd i millimeter på linjen från vänstra änden till punkten och kan sträcka sig mellan 0 till 100 mm (SBU, 2006). Har god validitet och god inbördes korrelation enligt litteraturen (SBU, 2006; Werner, 2010). I en studie som undersökte psykometriska egenskaper av smärtskalor (en av dem var VAS) hos patienter med rheumatoid arthritis var construct validitet bra mätt över tid (convergent validitet var p<0,001; discriminant validitet som korrelation av smärtskalor med ålder: p>0,05). Retest reliabilitet var p< Internal responsiveness av smärtskalor till förändrad behandling var låg (Sendlbeck, Araujo, Schett & Englbrecht, 2015). Neck Disability Index (NDI) 4, 5, 6, 7, 8, 10, 12, 13, 14, 15 NDI är ett frågeformulär som är utformat för att mäta nackspecifikafunktionsnedsättningar. Den innehåller 10 frågor angående smärta och aktiviteter i det dagliga livet inklusive personlig vård, lyft, läsning, huvudvärk, koncentration, arbetsstatus, bilkörning, sömn och rekreation. Frågeformulärets konstruktion kan ge användbar information för hantering av sina besvär samt ge prognos för NDI har måttlig till bra validitet och bra reliabilitet (intraclass correlation coefficient, ICC = upp till 0.98) hos nackpatienter, inkludering WAD (Ludvigsson et al., 2015; Seferiadis et al., Vernon & Mior, 1991). 1

66 nacksmärta. Varje svar (6 olika möjligheter) ger poäng från 0 till 5 (där 0 motsvarar med inget funktionsnedsättning), vilket ger en totalpoäng 50 för frågeformuläret. Högre poäng representerade större funktionsnedsättning (Ludvigsson et al., 2015; Seferiadis et al., 2016; Vernon & Mior, 1991). Pain Disability Index (PDI) Whiplash Disability Questionnai re (WDQ) Patient Specifik Funktional Scale (PSFS) Short Form 36 (SF-36) 9, 10 PDI är ett självrapporteringsinstrument för att bedöma graden av vilken kronisk smärta stör i sju områden av dagliga aktiviteter (familj/hem, rekreation, socialt, yrke, sexuellt, självomsorg ochlivsuppehållande aktiviteter). Deltagarna använder en 0 (inget funktionshinder) till 10 (total funktionshinder) numerisk betygsskala. Således kan den totala PDI-poängen sträcka sig från 0 till 70 (Ludvigsson et al., 2016a; Tait, Chibnall & Krause, 1990). 8,13 WDQ är ett frågeformulär med 13 områden utformade för att mäta funktionsnedsättningar orsakade av whiplashrelaterade sjukdomar. Till WDQ tillhör: aktuella smärtnivåer, personlig vård, påverkan på arbete / studie / hem, påverkan på körning /användning av kollektivtrafik, sömnstörningar, trötthet, social funktion och fritid (fysiska aktiviteter och andra aktiviteter), känslomässighet (sorg / depression, ilska, ångest) och koncentrations nedsättningar. Deltagare markerar intensitet på en skala från 0 till 10 där 0 betyder inte alls och 10 betyder alltid (Pinfold, Niere, O Leary, Hoving, Green & Buchbinder, 2004; Willis, Niere, Hoving, Green, O'Leary & Buchbinder, 2004). 6,8,13 PSFS är ett självskattningsinstrument som är utformat för att bedöma funktionella förändringar främst hos patienter med muskuloskeletala besvär. Patienten ombeds att identifiera upp till fem viktiga aktiviteter som de inte kan utföra eller har problem med som ett resultat av deras skada. Patienter ska också värdera på en 11-gradigskala den aktuella svårighetsgraden som är förknippad med varje aktivitet. Efter en intervention uppmanas patienterna att utvärdera de tidigare identifierade aktiviteterna och har även chansen att meddela nya problematiska aktiviteter som har kunnat uppstå under interventionstiden (Kowalchuk Horn, Jennings, Richardson, van Vliet, Hefford & Abbott, 2012). 4,8,12,13 SF-36 är en hälsoenkät som utvärderar patientens funktionella hälsa och välbefinnande. SF-36 består av 36 frågor med en 8-skalig profil. De åtta skalorna är: fysisk 2 Test retest-reliabilitet för PDI var 0,44 och internal consistency reliability var 0,86 (Cronbach alpha rating) enligt studien av Tait et al. (1990) med ett urval av 444 patienter med kronisk smärta. WDQ har god validitet och utmärkt reliabilitet (short-term test-retest reliability, ICC= 0.96) (Pinfold et al., 2004; Willis et al., 2004). Användning av PSFS hos personer med nackdysfunktion visade utmärkt reliabilitet (R = 0.92) och validitet (r = jämfört med the Neck Disability Index och r = jämfört med prognosis rating ) (Westaway, Stratford & Binkley, 1998). SF-36 har tillräcklig reliabilitet för gruppnivå analyser samt god validitet (McHorney et al., 1993; Seferiadis et al., 2016).

67 funktion, fysisk rollfunktion, kroppslig smärta, allmän hälsa, vitalitet (VT), social funktion (SF), känslomässig fungerande och mental hälsa. Resultatet kan variera från 0 till 100 poäng där högre värden indikerar bättre hälsotillstånd (McHorney, Ware & Raczek, 1993; Seferiadis, Ohlin, Billhult & Gunnarsson, 2016). EuroQol 5 dimensions (EQ-5D) Self- Efficacy Scale (SES) Tampa Scale of Kinesiophob ia short version (TSK-11) Pain Catastrophi zing Scale (PCS) Neck muscle endurance (NME) 4, 10 EQ- 5D är ett mätinstrument för att mäta livskvalitet hos patienter. Det innehåller 5 områden (rörlighet, hygien, huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär och rädsla/nedstämdhet) som beskriver deltagarnas nuvarande hälsotillstånd. Varje svarevar graderat från 1 (inga problem) till 3 (svåra problem) (Ludvigsson et al, 2017). 5, 6, 7, 10 SES är ett instrument för att bedöma tilltro till sin förmåga. Den bestod av 20 olika frågor om fysiska och psykosociala aktiviteter. Som svar användes en skala från 0 till 10 (0 = inte självsäker, 10 = mycket självsäker), vilket kunde ge en total poäng från 0 till 200 (Bunketorp, Carlsson, Kowalsk, & Stener- Victorin, 2005; Ludvigsson et al., 2015; Soderlund & Denison, 2006). 5,9,11 TSK 11 används för att bedöma smärtrelaterad rädsla hos smärtpatienter. Det är en kortversion av den ursprungliga TSK. I 11-skalan indikerar högre poäng större rädsla för rörelse. Svarsmöjligheter varierar från starkt instämmer inte alls (som ger 1 poäng) till starkt håller med (som ger 4 poäng)(ludvigsson et al., 2016b). 5, 9, 13 PCS användes för att mäta hur individer upplever smärta. Människor som katastroferar tenderar att göra tre saker, som alla mäts av testet. De grubblar över sin smärta, de förstorar sin smärta och de känner sig hjälplösa över att hantera sin smärta. PCS har 13 delar där patienten uppmanas att reflektera över tidigare smärtsamma erfarenheter och gradera erfarenheterna eller känslorna under pågående smärta på en 5- punktsskala som sträcker sig från 0 (inte alls) till 4 (alltid) (Ludvigsson et al., 2016a; Ludvigsson et al., 2016b; Osman, Barrios, Gutierrez, Kopper, Merrifield & Grittmann, 2000). 5,11 Det är förmågan hos en muskel eller grupp av muskler att spänna sig\utöva kraft mot motståndet under viss tid. Ventral NME mättes med patienten liggandes och de fick instruktioner om att nicka så att ett litet huvudlyft blev utfört med övre cervikal flexion. Dorsal NME mättes med patienten i 3 Det fanns hög evidens för reliabilitet (Cronbachs alpha poäng = 0.790, 0.871, ) och validitet i tidigare studier (Haywood, Garratt & Fitzpatrick, 2005; Pink, Petrou, Williamson, Williams, Lamb, 2014). SES är ett pålitligt instrument i WAD populationer och reliabiltet har visat sig vara bra (ICC=0.96) (Bunketorp et al., 2005; Ludvigsson et al., 2015; Soderlund & Denison, 2006). TSK- 11 har psykometriska egenskaper till den ursprungliga TSK som kännetecknas av god validitet, bra reliabilitet ( test-retest reliabilitet, ICC=0.81) och bra internal consistency (alpha=0.79) (Woby, Roach, Urmston, & Watson, 2005). PCS har visat sig ha god validitet och reliabilitet (Cronbach s alpha coefficients = 0. 95) (Osman et al., 2000; Sullivan, Bishop & Pivik, 1995). Isometrisk muskel endurance hade god reliabilitet (ICC = 0.88) hos patienter med postural nacksmärta (Edmondston, Wallumrød, Macléid, Kvamme, Joebges & Brabham, 2008).

68 magliggande och huvudet med stöd på undersökningsbänken. Belastning på 2 kg för kvinnor eller 4 kg för män applicerades på huvudet och deltagarna fick instruktioner att lyfta huvudet strax ovanför bänken. Deltagarna ombads att behålla testpositionen så länge som möjligt och avsluta testet vid trötthet i nacken eller om de kände smärta som utstrålade i armen. Deltagarna uppmanades också att avsluta testet om de upplevde svår nacksmärta. För båda proven mättes uthålligheten i sekunder med en stoppur (Peterson et al., 2015). Inklinomete r 8, 13 Inklinometern används för att mäta rörelseomfång i leder. Inklinometern mäter avvikelsen från lodlinjen (Hole, Cook & Bolton, 1995). Validitet och reliabilitet (ICC= ) visades vara god (Hole et al., 1995). Digital algometer 2,14 Algometer är ett mätinstrument som används för att identifiera trycket och/ eller kraften som utlöser smärta i muskler och leder (Pressure pain threshols = PPT). Detta instrument har god validitet och reliabilitet (Average Pearson correlations = r = 0.9) (Kinser, Sands & Stone, 2009). 2,14 Algometer användes också för att mäta Temporal Summation of Pressure Pain (TS) genom att administera tio tryckimpulser efter varandra. Denna TS procedur visade på god validitet och reliabilitet (ICC= ) (Cathcart et al., 2009). 2,14 Conditioned Pain Modulation (CPM) inducerades genom uppblåsning av en tryckmanchett placerad runt vänster arm motsatt till den arm som fick en smärtsam teststimulans som bestod av TS- proceduren ovan. Uppblåsningen pågick till deltagare rapporterade smärta. Efter att deltagarna anpassade sig till smärtstimulans efter 30 sekunder värderade de smärtan på numerical rating scale (NRS). Senare justerades manschettinflationen tills deltagarna angav en smärtintensitet på 3 av 10 på NRS. CPM processen var tidigare använd hos patienter med kronisk WAD (Daenen, Nijs, Roussel, Wouters, Van Loo & Cras, 2013; Cathcart, Winefield, Rolan & Lushington, 2009). Intersession reliabilitet av CPM effekt undersöktes tidigare i litteraturöversikten och rapporterades som bra i åtta studier (ICC = ) och utmärkt i 3 studier (ICC > 0.75) (Kennedy., Kemp, Ridout, Yarnitsky & Rice,2016). 4

69 BILAGA 6: EN SAMMANSTÄLLNING AV INKLUDERADE STUDIERS STUDIEKVALITET Ref nr Författare 1. Ardern et al., Coppieters et al., De Kooning et al., Ludvigsson et al., Ludvigsson et al., Ludvigsson et al., 2016 A1. Selektionsbias * Ja Nej Oklart 1 Ej tilllämpligt Bedömning av risk för bias Låg Låg Låg Låg Låg Låg A2. Behandlingsbias * Ja Nej Oklart Ej tilllämpligt Bedömning av risk för bias Medelhög Låg/medelhög Låg/medelhög Medelhög Låg/medelhög Medelhög A3. Bedömningsbias * Ja Nej Oklart Ej tilllämpligt Bedömning av risk för bias Hög Låg Låg Låg Låg Låg A4. Bortfallsbias * Ja Nej Oklart Ej tilllämpligt Bedömning av risk för bias Medelhög Låg Medelhög Låg Låg/medelhög Låg/medelhög 1

70 A5. Rapporteringsbias * Ja Nej Oklart Ej tilllämpligt Bedömning av risk för bias Låg Låg Låg Låg Låg Låg A6. Intressekonfliktbias * Ja Nej Oklart Ej tilllämpligt Bedömning av risk för bias Låg Låg Låg Låg Låg Låg Sammanfattad bedömning av risk för systematiska fel (bias) Medelhög Medelhög - på gränsen till låg Medelhög Medelhög- på gränsen till låg Medelhög - på gränsen till låg Medelhög BEdömning av studiekvalitet Medelhög Medelhög- på gränsen till hög Medelhög Medelhög- på gränsen till hög Medelhög- på gränsen till hög Medelhög Ref nr Författare 7.Ludvigsson et al., Michaleff et al., Overmeer et al., Peolsson et al., Peterson et al., Seferiadis et al., 2016 A1. Selektionsbias * Ja Nej Oklart 2 Ej tilllämpligt Bedömning av risk för bias Låg Medelhög Låg Låg Låg Låg A2. Behandlingsbias * Ja Nej

71 Oklart 2 2 Ej tilllämpligt Bedömning av risk för bias Låg/medelhög Låg/medelhög Medelhög Medelhög Låg/medelhög Låg/medelhög A3. Bedömningsbias * Ja Nej Oklart Ej tilllämpligt Bedömning av risk för bias Låg Låg Låg Låg Låg Låg A4. Bortfallsbias * Ja Nej Oklart Ej tilllämpligt Bedömning av risk för bias Låg Låg/medelhög Medelhög Medelhög/hög Låg Låg A5. Rapporteringsbias * Ja Nej Oklart Ej tilllämpligt Bedömning av risk för bias Låg Låg Låg Låg Låg Låg A6. Intressekonfliktbias * Ja Nej Oklart Ej tilllämpligt Bedömning av risk för bias Sammanfattad bedömning av risk Låg Låg Låg Låg Låg Låg Medelhög - på Medelhög Medelhög Medelhög Medelhög - på Medelhög - på 3

72 för systematiska fel (bias) gränsen till låg gränsen till låg gränsen till låg BEdömning av studiekvalitet Medelhög- på gränsen till hög Medelhög Medelhög Medelhög Medelhög- på gränsen till hög Medelhög- på gränsen till hög Ref nr Författare 13.Sterling et al., Tobbackx et al., Treleaven et al., 2016 A1. Selektionsbias * Ja Nej Oklart 2 Ej tilllämpligt Bedömning av risk för bias Medelhög Låg Låg A2. Behandlingsbias * Ja Nej Oklart 1 1 Ej tilllämpligt Bedömning av risk för bias Låg\medelhög Låg/medelhög Medelhög A3. Bedömningsbias * Ja Nej Oklart Ej tilllämpligt Bedömning av risk för bias Låg Låg Låg A4. Bortfallsbias * Ja Nej 1 2 Oklart Ej tilllämpligt 4

73 Bedömning av risk för bias Medelhög Medelhög Medelhög A5. Rapporteringsbias * Ja Nej 1 Oklart 1 1 Ej tilllämpligt Kommentarer Bedömning av risk för bias För lite deltagare (ej registerad RTC) Hög Låg Låg A6. Intressekonfliktbias * Ja Nej Oklart Ej tilllämpligt Bedömning av risk för bias Låg Låg Låg Sammanfattad bedömning av risk för systematiska fel (bias) Medelhög- på gränsen till hög Medelhög Medelhög BEdömning av studiekvalitet Medelhög- på gränsen till låg Medelhög Medelhög 5

74 6

75 7

76 8 Box 883, Västerås Tfn: Box 325, Eskilstuna Tfn: E-post: Webb: