Nu vässas distriktsläkarnas fortbildning. Man behöver inte vara rädd att avrunda med en efterrätt Boo hemsjukvård bäst på riskbedömning

Transkript

1 Nyheter om forskning, utveckling och utbildning från Centrum för allmänmedicin april 2011 Man behöver inte vara rädd att avrunda med en efterrätt Boo hemsjukvård bäst på riskbedömning Nu vässas distriktsläkarnas fortbildning EK-gruppens framgångsrecept KBT-program mot ryggont Höjd ribba med akademiska vårdcentraler D-vitamin nya dundervitaminet, eller?

2 AVC har kastat loss Landstingets högsta ledning har med en stor och särskild satsning beslutat att etablera akademiska vårdcentraler (AVC) för att stärka patientnära forskning, utbildning och utveckling. Syftet är både att höja vårdens kvalitet och att utveckla universitetssjukvårdens roll och organisation i primärvården. Ett långt och ihärdigt arbete har nu burit frukt. Redan 2005 introducerade CeFAM idén om vårdcentraler (då AKC) med ett utökat uppdrag kring utbildning, utveckling och forskning. Trots att det nya arbetssättet har varit uppskattat har idén inte nått sin fulla potential i avsaknad av en tydlig finansiering, och därmed en kraftfull struktur och ledning. Under har AVC-konceptet efterhand med stor framgång förankrats i ledningen på olika nivåer för våra båda huvudmän Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet. Vi kan nu med starkt stöd och på direkt uppdrag gå vidare i uppbyggnaden av en primärvård som på sikt kommer att bli en naturlig del av länets universitetssjukvård. Universitetssjukvården i Stockholms län består av verksamhet både i primärvård och vid sjukhus. Den har fyra huvudsakliga uppgifter sjukvård, utveckling, forskning och utbildning vilket innebär delat och ibland komplext ansvar för ledning och finansiering. CeFAM:s uppdrag omfattar primärvårdens alla aktörer inom både vård och utbildning. Med AVC ska vi vara lärosätenas förlängda arm ut i primärvården och ansvara för att utveckla framtidens universitetssjukvård. Grunden för bra klinisk forskning och utbildning är en väl, fungerande vård varför nära samverkan med alla vårdaktörer är helt avgörande. De akademiska vårdcentralerna (AVC) är till för att stärka och utveckla: Framtidens primärvård ur ett för akademi och vård gemensamt perspektiv. Verksamhetsförlagd utbildning för läkare, sjuksköterskor, sjuk gymnaster, arbetsterapeuter, specialistsjuksköterskor, socionomer, psykologer och andra, nära patienterna och nära befolkningen. Klinisk och patientnära forskning inom bland annat medicin, vårdvetenskap, rehabilitering, folkhälsovetenskap och prevention. Fortbildning av vårdgivare, lärare, handledare och forskare. Utvecklingsarbete för att höja kvaliteten i det patientnära arbetet. AVC har kastat loss och nu börjar vi nästa fas i uppbyggnaden av en primärvård med ett bredare och närmare samarbete med universitet och högskolor. Vi stärker på så sätt CeFAM:s roll genom att behovet av en erfaren samordning och ledning ökar. Behovet ökar också av ett centrum som ger tillgång till alla de resurser och expertkompetenser som behövs för att Stockholm ska få en ledande universitetsprimärvård. Detta nummer av AHA! är fylld med inspirerande läsning kring var vi står i dag och vägen framåt. Gunnar Nilsson Professor, biträdande verksamhetschef och programdirektor för läkarprogrammet vid KI. E-post: gunnar.nilsson@ki.se

3 jaamis där REHABINSATSER gör STöRST nytta SID 4 lära för LIVET EMPowERMENT SID 5 innehåll NU vässas DISTRIKTSLäKARNAS fortbildning SID 6 DIABETES osynliga komplikationer SID 9 RAPPORTER RIKTLINJER & BESLUTSSTÖD EGNA FORSKNINGS- & UTVECKLINGSPROJEKT HEMLIGHETEN BAKom EK-GRUPPENS FRAMGåNG SID 10 PATIENTJOURNALDATA 24 VÅRDCENTRALER! kunskap FÖRELÄSNING!?? TRENDER ExTRAKURS om hälsosamtal MED 75-åRINGAR SID 12 aha!! reflektioner! KBT-program hjälper fler med rygg- och NACKont tillbaka till jobbet sid 14 NykoMLING SKA täcka KUNSKAPSLUCKor i sydost SID k u ! n! s a p k året som gått SID höjd RIBBA MED AKADEMISKA vårdcentraler SID 19 D-VITAMIN nya DUNDERVITAMINET, ELLER? SID 20 UNDERNäRING lättare ATT förebygga än ATT bota SID 22 TVå VINNARE när RISK för UNDERNäRING BEDöMDES SID 26 FLER MEDARBETARE BEHöVS TILL VISS SID 28 ny REGELBok om ASTMA och kol SID 29 3

4 Uppdaterat material för gruppundervisning Nu finns ett omarbetat gruppundervisningsmaterial för personer med typ 2-diabetes, som överensstämmer med de nya nationella riktlinjerna för diabetes. Materialet består av en manual och ett 70-tal powerpoint-presentationer. För dig som har gått utbildningen Kom i gång med grupputbildning på din vårdcentral och har ett äldre material, kostar uppdateringen inte något extra. Övriga får materialet i samband med utbildningen som ges i september. Materialet kan beställas av kurssekreterare Ann Nikolausson, tfn: eller e-post: ann.nikolausson@sll.se. Digitalt nyhetsbrev fråncefam direkt till dig... Vill du prenumerera på CeFAMs digitala nyhetsbrev för att få reda på vad som är på gång? Gå in på se och klicka på länken om nyhetsbrevet som du hittar på första sidan. JAAMIS där rehabinsatser gör störst nytta 3 maj Med den så kallade JAAMIS-modellen öppnas möjligheter att utvärdera för vilka diagnos/problemområden insatta rehabiliterings- och behandlingsinsatser ger störst effekt och gör nytta. Alla rehabenheter i länet ska från och med 1 juli använda JAAMIS vid målformulering tillsammans med patienten. CeFAM erbjuder därför utbildning i hur man använder modellen. Föreläsare: Anneli Wickström och Kim Siljebäck, ReAgera. Datum: 3/5, kl Plats: Hallonbergsplan 7, Sundbyberg. Kom igång med omvårdnadsdokumentation Boka en tid, så kommer vi till er arbetsplats Fortbildningen som vänder sig till dig som är distriktssköterska eller sjuksköterska i primärvården, är verksamhetsförlagd för att så att många som möjligt ska kunna delta. Är du intresserad? Kontakta Susanne Hellström, e-post: susanne.m.hellstrom@sll.se, tfn: eller

5 Lära för livet empowerment maj Obesitasdagar Terapisvikt efter kirurgi: ett multidisciplinärt problem? maj Stockholms obesitasdagar är ett årligen återkommande symposium som vänder sig till läkare, sjuksköterskor, dietister och annan sjukvårdspersonal med intresse för modern obesi tasbe handling. Symposiet kommer denna gång att bland annat belysa områden som: Vad göra när kirurgisk behandling ger otillräcklig effekt? Åldersaspekter på obesitasbehandling finns en övre gräns? Pulver eller piller? HJÄLP! Tycker du att det är svårt att hjälpa patienter att gå ner i vikt, börja röra på sig, sluta röka kort sagt ändra livsstil? Har du funderat över din pedagogik eller dina metoder vid motiveringsarbete? LUC-D har en unik utbildning som kombinerar teori och praktik inom ämnet beteendeförändring. Utbildningen bygger på filosofin bakom begreppet empowerment. Utbildningen tar upp samtalsmetodik, patientcentrering, motivation och vuxenpedagogik upp. Under handledning får du i liten grupp träna en modell för beteendeförändring, så att du har ett verktyg att använda i ditt arbete med patienter. Tidigare kursdeltagare vittnar om nyttan av att betrakta sitt eget arbetssätt och tryggheten i att göra det med en erfaren handledare. Målgrupp: Vårdpersonal som arbetar med att påverka livsstil och beteende. Datum: 23-24/5 + 2/9. Kostnad: kronor. Anmälan: klicka på kursanmälan eller e-post: ann.nikolausson@sll.se. Första dagen ägnas åt föreläsningar samt paneldebatt där experter inom respektive område medverkar. Andra dagen består av flera parallella workshops inom kirurgi, medicin samt primärvård. Plats: Stockholm city conference center, Norra Latin. Anmälan: 5

6 Med 13 kliniskt verksamma fortbildningssamordnare som även arrangerar fortbildning för distriktsläkarna i 9 geografiskt avgränsade områden, ett antal vårdutvecklingsledare och med en samordnare som spindeln i nätet ska fortbildningen för distriktsläkarna lyftas och inta en tätposition. Nu vässas distriktsläkarnas fortbildning FORTBILDNINGSSAMOR 13 klinisk verksamma distriktsl fortbildningsamordnare arrang fortbildning åt cirka 1100 kolleg 9 geografiska områden. I råd m representanter från varje områ med flera läggs program för va termin upp som därefter sprids distriktsläkarna på vårdcentral Centralt är att distriktsläkarnas fortbildning är ett svar på ett behov från fältet. Det säger Jan Hasselström på CeFAM, specialist i allmänmedicin och klinisk farmakologi, och ny fortbildningsledare för cirka 1100 distriktsläkare i länet. Sin nya roll ser Jan lite som spindeln i nätet mellan olika aktörer. Jag ska samordna fortbildningen och skapa förutsättningar för att den kan genomföras, vara ett stöd och inte minst lyssna och fånga upp behov och önskemål. Ansvar och inflytande flyttas ut CeFAM:s modell för distriktsläkarnas fortbildning innebär att ansvar och inflytande som är placerad långt ut bland dem som verkligen ska ta hand om patienterna vävs samman med kunskap och synpunkter från akademi uppdragsgivare och omvärld. Tanken är att vi ska få en gemensam grund med stor valmöjlighet. Arbetssättet borgar för att vi kan använda resurser mer effektivt, se till att tillgången är god och få ett kursutbud med tyngd och hög kvalitet, säger Jan Hasselström. Modellen bygger på att det finns 13 kliniskt verksamma fortbildningssamordnare på olika vårdcentraler i länet, som viss tid även arbetar med att arrangera fortbildning för distriktsläkarna i 9 geografiskt avgränsade områden. I råd med representanter från varje område läggs program för varje termin upp. Program och inbjudningar sprids därefter till kollegorna på vårdcentralerna. Till sin hjälp har de Jan Hasselström, men även vårdutvecklingsledare och forskare centralt på CeFAM som Jan har ett nära samarbete med. Vårdutvecklingsledarna erbjuder bland annat kurser till distriktsläkarna inom ämnen som astma/kol, smärta, ortopedisk medicin, psykisk hälsa, levnadsvanor och diabetes. Fortbildningssamordnarna får även stort stöd från medicinskt kunskapscentrum, MKC, säger Jan Hasselström. VID FORTBILDNING Distriktsläkare från varje fortbildning cirka 5 efter Här har de möjlighet att ta del av det senaste ino riktlinjer och i vissa fall k journaldata från den egn Föreläser gör kollegor, r vecklingsledare, forskar 6

7 Riktlinjer, vårdprogram och SBU-rapporter, uppdrag från beställare, läkemedelskommitéer med flera DNARE äkare/ erar or i ed de, rje till erna. FORTBILDNINGSLEDARE Samordnar fortbildningen och skapar förutsättningar för att den kan genomföras. Är stöd för olika aktörer. Att lyssna och fånga upp behov och önskemål är annat viktigt. Centralt på CeFAM Forskare samt fortbildningsledare och vårdutvecklingsledare inom andra professioner. Lokalt i primärvården VÅRDUTVECKLINGS- LEDARE Distriktsläkare med spetskompetens inom områdena astma/kol, smärta och ortopedisk medicin, psykisk hälsa, levnadsvanor och diabetes. De erbjuder bland annat kurser för distriktsläkarna i de 9 geografiska områdena. STILLFÄLLET område bjuds in till middagar per termin. träffas, diskutera och m olika ämnen, oppla ihop det med a vårdcentralen. emittenter, vårdute med flera. Den bärande idén är att distriktsläkarna ska kunna träffas och få en fortbildning baserad på evidens, riktlinjer med mera och som är kopplad till det egna utvecklingsarbetet. Kombinationen är viktig för att öka intresset och förståelsen, säger Jan. Ofta deltar även remittenter i närområdet på fortbildningarna. Att läkare i en vårdkedja tillsammans angriper ett problem kan vara ett fruktbart sätt att nå förändringar som annars kan vara svåra att genomföra, säger Jan Hasselström. Ett par gånger per termin samlas alla fortbildningsamordnarna till det så kallade Stockholms Allmänläkarkollegium, där även informationsläkare från MKC och ST-läkare deltar. Allmänläkarkollegiet är dessutom läkemedelskommitténs expertråd i allmänmedicin. Nära arbetsplatsen En framgångsfaktor är att se till att fortbildningen är placerad nära läkarnas arbetsplats. Och det behövs, för enligt Läkarförbundets årliga fortbildningsenkäter hamnar distriktsläkarna i landet ofta i botten vad gäller fortbildningstid utanför den egna arbetsplatsen. 7

8 Orsakerna bakom är säkert flera, men både utbud och tillgången till lokal i närområdet är viktiga i sammanhanget. Till skillnad från sjukhusläkare som kan gå till en aula och ta del av interna föreläsningar och utbildningar, har vi inte samma möjlighet. Vi jobbar därför på att hitta fler lokala arenor, säger Jan Hasselström. Förutom att vara fortbildningsledare arbetar Jan som distriktsläkare på Storvretens vårdcentral och forskar. Dessutom är han starkt engagerad i läkemedelsfrågor. I många år har han arbetat med förskrivningsstöd, information och utbildning till vårdpersonal i sin roll som informationsläkare och ordförande i läkemedelskommittéernas fortbildningsutskott. Han är också en av initiativtagarna till EK-gruppen (se sidan 10). På frågan om det finns det någon plats för läkemedelsindustrin i fortbildningarna är Jan Hasselström bestämd: Jag tycker vi ska stå på egna ben. Industrin är bra på att tillverka bra och säkra läkemedel. Men när det gäller basen i fortbildningen är det professionens behov som ska styra. Och jag tycker det blir bättre och gör mest nytta när vi, med ett brett obundet perspektiv, ansvarar och håller i den. Han menar att industrin sällan har det breda perspektivet som en aktuell SBU-rapport ger som utgångspunkt. Sådant ska vi ha med. Vi ska bottna i det som är granskat och har evidens, säger Jan Hasselström. Under våren ska Jan samla fortbildningssamordnarna och de ämnesspecifika vårdutvecklingsledarna och diskutera behov och fortsatta aktiviteter. På agendan finns även att ta kontakt med uppdragsgivare med flera. Att utveckla en databas med kvalitetsdata för primärvården står högt på önskelistan på lite längre sikt. Fortbildning och kvalitetsarbete kräver fakta om verksamheten. En väl utvecklad databas kan ge oss en fantastisk möjlighet att studera behandlingen vid olika sjukdomar som typ 2-diabetes, hjärt/kärlsjukdomar, depressionssjukdomar och problem med rörelseapparaten, säger Jan Hasselström. Ett bra exempel på hur den faktiskt kan byggas upp och hur den sedan kan användas praktisk i det egna kvalitetsarbetet och fortbildning är EK-gruppens upplägg. Det konceptet ser jag gärna att vi bygger vidare på. Vill du veta mer? text: daphne macris illustration: Anna ödliúnd Kontakta: jan.hasselstrom@sll.se 13 lokala fortbildningssamordnare för 9 områden Norrtälje Lovisa Hagstedt, Norrtälje Södra vårdcentral lovisa.jaderlund.hagstedt@tiohundra.se Nordost Anna Ugarph-Morawski, Capiocity vårdcentral Lidingö anna.morawski@capio.se Nordväst (FB-råd Nordväst) Anna Källkvist, Vårdcentral Kronan Sundbyberg anna.kallkvist@sll.se Västerort Evy Adler, Tranebergs vårdcentral evy.adler@sll.se Katarina Eckerbom, Tranebergs vårdcentral katarina.eckerbom@sll.se Centrala staden Cecilia Ryding, Kvartersakuten Surbrunn cecilia.ryding@sll.se Anders Loohagen, FLG Odenplan anders.loohagen@flgo.se Södra Stockholm Monica Christiansson, Mottagningen Sjöstaden monica.christiansson@mottagningensjostaden.se Sydost (Nacka Värmdö allmänläkarklubb) Ulf Eklund, Boo vårdcentral ulf.eklund@sll.se Sydsydost Maria Warenmark, Bollmora vårdcentral maria.rolander-warenmark@sll.se Sydväst-Södertälje (EK-gruppen) Christer Norman, Salems vårdcentral christer.h.norman@sll.se Pierre Bergensand, Stuvsta vårdcentral pierre.bergensand@stuvstavc.se Ramin Zarrinkoub, Storvretens vårdcentral ramin.zarrinkoub@priv.sll.se 8

9 Möter du människor från olika kulturer? 26 maj I den här utbildningen får du kunskap om hur du kan anpassa diabetesvård och utbildning till personer med olika kulturella bakgrunder. Målgrupp: Vårdpersonal som arbetar med personer från olika kulturer. Datum: 26/5. Kostnad: kronor. Anmälan: klicka på kursanmälan eller via e-post: ann.nikolausson@sll.se. Diabetes osynliga komplikationer 25 maj För att lyfta fram osynliga komplikationer vid diabetes, erbjuder vi dig en utbildningsdag om depression vid diabetes, gastropares och hur den sexuella hälsan kan påverkas vid diabetes. Målgrupp: Läkare och sjuksköterskor i primärvård. Kursinnehåll: Depression i samband med diabetes. Diagnostik och behandling där fokus läggs på bemötande och omhändertagande av deprimerade personer med diabetes. Gastropares i samband med diabetes, symtom och behandling. Sexuell dysfunktion i samband med diabetes. Bemötande och omhändertagande av patienter med sexuell dysfunktion. Datum: 25/5. Kostnad: kronor. Anmälan: klicka på kursanmälan eller via e-post: ann.nikolausson@sll.se Mat och diabetes Fördjupningskurs, 17 maj Kursen tar upp det senaste inom mat vid typ 2- diabetes, exempelvis vilka rekommendationer som gäller i dag, vilken kost som rekommenderas till personer med diabetes och vilken evidens som finns för kostråden. Vi fördjupar oss i hur kostrådenser ut i praktiken, vilka livsmedel och matvanor som motsvarar kostrekommendationerna. Målgrupp: Vårdpersonal i primärvården med grundläggande kunskaper som vill fördjupa och bredda kunskaperna kring mat och diabetes. Kursinnehåll: Kostrekommendationer vid diabetes. SBU-rapporten Mat vid diabetes. Kostbehandling i praktiken. Modedieter. Kostbehandling till äldre med diabetes. Hur når man fram med kostråden? Datum: 17/5. Kostnad: kronor. Anmälan: klicka på kursanmälan eller via e-post: ann.nikolausson@sll.se. 9

10 Hemligheten bakom EK-gruppens framgå kvalitet hela vägen från rådata till nya ri För EK-gruppen i sydvästra Stockholm handlar det om mycket mer än att erbjuda fortbildning. Deras upplägg med föreläsningar som varvas med kvalitetsdata från egna vårdcentraler, och projekt om hjärtsvikt, ryggbesvär och infektioner har växt till ett lyckat koncept som ger distriktsläkarna stöd för nya förhållningssätt och handlingsmönster. drivna Här är distriktsläkarna i EK-gruppen som låter utbildning och kvalitetsarbete mötas i ett unikt koncept: från vänster Christer Norman, Pierre Bergensand och Ramin Zarrinkoub. I EK-gruppen ingår även Per Wändell, Jan Hasselström, Malin Gadd och Emma Gräf. Program fram till sommaren 29 april, kl Tema: Alkohol. Föreläsare: Charlotte Hedberg, Johan Franck. 27 maj, kl Tema: Ryggsjukdomar och resemedicin. Föreläsare: Tomas Reigo, Odd Lindell, Urban Hellgren. Plats: Folkets hus i Huddinge. Anmälan: När EK-gruppen, som arbetar med fortbildning och kvalitetsarbete för distriktsläkarna i sydvästra Stockholm, bjuder in till seminarium drar det alltid fullt hus. Vad är då hemligheten? Vi har hittat en bra mix, med producentobunden fortbildning som integreras med kvalitetsarbete, bland annat patientjournaldata från 24 vårdcentraler och egna forskningsoch utvecklingsprojekt. Det säger Christer Norman, ordförande i EK-gruppen och distriktsläkare på Salems vårdcentral, som en av förklaringarna till populäriteten EK-gruppens 7 medlemmar träffas ungefär en gång i månaden, främst för att planera fortbildningen för distriktsläkarna i närområdet. Målet är att fortbilda inom hela allmänmedicinens breda fält och förbättra handläggningen av de vanligaste sjukdomarna och besvären, säger Pierre Bergensand, medlem i EK-gruppen och verksamhetschef på Stuvsta vårdcentral. En gång i månaden bjuder EKgruppen in alla distriktsläkare, SToch AT-läkare från 34 vårdcentraler, till fortbildning. Vanligtvis föreläser en sjukhusläkare eller annan kollega. Deltagarna får ta del av evidensbaserade underlag från exempelvis SBU där även läkemedelsanvändning vävs in. Ofta har EK-gruppen också tagit fram kvalitetsdata från de egna vårdcentralerna, inom ämnet som avhandlas. Många uppskattar pedagogiken med kollegial dialog, reflektion, 10

11 RAPPORTER RIKTLINJER & BESLUTSSTÖD EGNA FORSKNINGS- & UTVECKLINGSPROJEKT ng ktlinjer PATIENTJOURNALDATA 24 VÅRDCENTRALER! kunskap FÖRELÄSNING!?? TRENDER kunskapsöverföring och egna evidensbaserade underlag där man kan få en överblick av medicinska data hos sina egna och andras patienter, och stöd för nya förhållningssätt och handlingsmönster, säger Christer. Kvalitetsdata från patientjournaler Arbetet med att ta fram kvalitetsdata startade i mitten av 1990-talet och leddes redan då av EK-gruppen. Ett stort problem i början var att ta ut och sammanställa data från primärvårdens journalsystem. Med hjälp av dataprogrammet Rave kunde man så småningom hämta uppgifter. Med några enkla knapptryckningar på datorn kan vi nu också göra sammanställningar med diagram och figurer av de parametrar man vill få fram, menar Ramin Zarrinkoub, distriktsläkare på Storvretens vårdcentral och databasansvarig. Utvecklingen av databasen har lett till att man i dag kan ta fram tillförlitliga data om diabetes, hypertoni, kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, förmaksflimmer, stroke, KOL och astma, laboratoriesvar och läkemedelsrecept från ungefär 1,8 miljoner patientbesök på 24 vårdcentraler. Med hjälp av Rave finns goda möjligheter att identifiera riskgrupper, studera sambanden mellan sjukdomar och följa upp läkemedelsförskrivningen. En förutsättning är att adekvat information matas in och att detta görs systematiskt, säger Ramin. aha! Christer Norman ger exempel på hur programmet kan visa hur patienternas hälsotillstånd ligger i förhållande till rekommenderade riktvärden. Rave gör det möjligt att exempelvis titta på hypertonipatienters blodtryck. Man kan då se att blodtrycken förbättrats över tiden och att cirka 50 procent nu uppnår ett målblodtryck på 140/90 eller lägre. EK-gruppen är öppen för att fler vårdcentraler ansluter sig till kvalitetsdatabasen. Ju fler enheter som ingår desto säkrare kan analyserna bli och möjligheterna att identifiera små riskgrupper ökar, säger Pierre Bergensand. EK-gruppen erbjuder även platsbesök på vårdcentralerna för att diskutera kvalitetsdata och läkemedelsanvändning. Varje år bjuder medlemmarna dessutom in verksamhetschefer, kvalitetsansvariga läkare,! reflektioner! beställare med flera, till så kallade Hågelbydagar där kvalitetsarbete i primärvården diskuteras. Under årens lopp har gruppen också genomfört flera projekt för att belysa särskilt viktiga medicinska områden. Bland annat har man studerat handläggning av patienter med onda ryggar, cystit, magbesvär, hjärtsvikt, högt blodtryck, röntgenutnyttjande, tillgänglighet och laboratorieanvändning, samt gjort två infektionsstudier. Några projekt har resulterat i publicerade artiklar i vetenskapliga tidskrifter. Vill du veta mer? För att få en förändring krävs att man hittar nya grepp. text: daphne macris illustration: anna ödlund Kontakta: christer.h.norman@sll.se 11

12 Extra kurs för hälsosamtal med 75-åringar 17 maj med uppföljning 15 juni Hur kan vi på bästa sätt stödja patienter att förändra sina levnadsvanor? Två kurser i maj I en helt nytt utbildningsprogram har du möjlighet att lära dig mer om evidensbaserade metoder för att diskutera med patienter om levnadsvanor. Fram till sommaren arrangeras två, 2-dagarsutbildningar. Utbildningen Hälsosamtal med 75-åringar har under våren snabbt blivit fulltecknad. Därför har vi satt in ett extra kurstillfälle i maj med uppföljning i juni. Kursen vänder sig till dig som är distriktssköterska i primärvården inom Stockholms län. Syftet med hälsosamtalet är att stärka den äldres egna resurser och egenvårdsmotivation samt skapa kontakt och trygghet inför eventuella framtida behov. Datum: 17/5, kl med uppföljning den 15/6. Kostnad: Kostnadsfri, men utebliven avbokning debiteras med 500 kronor. Plats: Centrum för allmänmedicin, Alfred Nobels allé 12, Flemingsberg. Anmälan: Via e-post: ann.nikolausson@sll.se. Om du har några frågor kontakta Susanne Söderhielm Blid på tel Målgrupp: Du som är distriktssköterska eller sjuksköterska i primärvården och som tidigare gått grundkurs i motiverande samtal. Datum: 2-3/5 och 4-5/5. Fler utbildningar planeras till hösten. Program: Dag Fysisk aktivitet Ohälsosamma matvanor Dag Tobaksavvänjning Riskbruk alkohol Anmälan: klicka på kursanmälan. Kostnad: Kostnadsfritt. 120

13 Våld i nära relationer som chef kan du göra skillnad! 11 maj Bra bemötande, information i väntrummet och direkta frågor. Kan det vara så enkelt att upptäcka orsaken till det största folkhälsoproblemet hos kvinnor? Att som chef för en verksamhet lyfta upp ämnet våld i nära relationer på agendan och ge personalen mandat att ge våldsutsatta kvinnor ett professionellt bemötande, kan vara av avgörande betydelse. Målgrupp: Chefer på alla nivåer i primärvården. Föreläsare: Eva Sundborg, distriktssköterska och doktorand, CeFAM och Kristina Marttinen, processledare för införandet av Stockholms läns landstings handlingsprogram Omhändertagande av våldsutsatta kvinnor. Datum: 11/5, kl Plats: Medicinskt kunskapscentrum, Magnus Ladulåsgatan 65 A. Kostnad: Kostnadsfri, men utebliven avbokning debiteras med 500 kronor. Arrangör: Medicinskt kunskapscentrum, MKC och CeFAM. Anmälan: klicka på kursanmälan eller via e-post: eva.sundborg@sll.se. Folder till våldsutsatta kvinnor Nu finns en folder som vänder sig till kvinnor som har känt sig hotade, blivit slagna eller tvingats att ha sex mot sin vilja, med information om vart man kan vända sig om man behöver prata med någon. Foldern innehåller telefonnummer till organisationer som kan erbjuda hjälp och stöd. Materialet har skickats ut till vårdcentraler, vårdmottagningar med mera i länet. Fler exemplar kan beställas från Centrum för allmänmedicin, e-post: eva.sundborg@sll.se. 13

14 Kognitiv beteendeterapi i kombination med ökad fysisk aktivitet kan vara en bra metod för att hjälpa personer med rygg- och nackbesvär att komma tillbaka till jobbet. Det visar en avhandling av distriktsläkaren Odd Lindell på Centrum för allmänmedicin. Trots att rygg- och nackont drabbar hundratusentals svenskar och är en av de vanligaste orsakerna till sjukskrivning, finns få fungerande behandlingar. Nu visar en ny avhandling från Karolinska Institutet att ett så kallat multimodalt KBT-program ökar chanserna för drabbade att komma tillbaka till arbetet. Jag har själv jobbat kliniskt med denna modell i nästan 20 år och sett många patienter bli hjälpta. Nu finns det även vetenskapligt stöd för att den fungerar, säger Odd Lindell, distriktsläkare och verksam på Centrum för allmänmedicin och forskaren bakom avhandlingen. Det multimodala KBT-programmet innebär att ett team med bland annat läkare, sjukgymnast och psykolog/kurator erbjuder patienter fysisk träning i kombination med tanketräning som kan handla om avslappning, metoder för att hantera och förhålla sig till smärta eller övningar i problemlösning. Det centrala är att lära sig ta kommandot över smärtan och få tillbaka sin aktivitetsförmåga, säger Odd Lindell. Att träna fysiskt var en omöjlig tanke för många, särskilt bland dem med riktigt långvariga besvär, men gradvis lärde sig många att komma över rädslan för smärta och röra sig mer trots värken. I forskningsstudierna deltog 125 patienter i åldrarna år som hade varit heltidssjukskrivna för ryggoch nackbesvär i mellan 6 veckor och 2 år. Halva gruppen fick genomgå det multimodala KBT-programmet. Den andra hälften fick vanlig, traditionell behandling på sin vårdcentral Resultatet efter 18 månader visade att de patienter som ingått i programmet hade färre antal sjukskrivningsdagar och besök hos olika vårdgivare än gruppen som fick behandling på vårdcentral. Bästa förutsättningarna att återgå till jobb hade patienterna som varit sjukskrivna 6-12 veckor. Det tyder på att vårt program är ett bra behandlingsalternativ på lite längre sikt även om effekten är ganska måttlig, och att ju tidigare den drabbade får behandling desto snabbare kan hon eller han komma tillbaka till jobbet, menar Odd Lindell. För att få reda på mer om riskfaktorer jämförde även forskarna de 125 patienterna med nära 340 slumpmässigt utvalda svenskar. Av avhandlingen framgår att de som hade långvarigt ryggont i högre grad var lågutbildade och hade arbeten som var fysiskt tunga och med högt tempo. De var också i större utsträckning överviktiga och konsumerade mer alkohol än genomsnittssvensken. Var ska då rygg- och nacksmärta bäst behandlas? Odd Lindell menar att primärvården har en central roll och att det är där patienterna initialt ska utredas, behandlas och erbjudas insatser för att förhindra en kronisk utveckling. I primärvården finns goda möjligheter till att ta hänsyn till biologi, smärtan och patientens psykosociala situation inklusive arbetsförhållanden. Men om förloppet blir långdraget eller patientens symtom är komplexa bör man enligt Odd Lindell kunna koppla in ett multimodalt KBT-team eller liknande. Teamen skulle med fördel vara knutna till vårdcentraler. Men där är vi inte i dag. I Stockholm behövs ökade satsningar på multimodal rehabilitering. Det skulle vara en vinstlott för alla inblandade. Fler patienter skulle kunna återgå till arbetslivet, antalet återbesök och sjukskrivningsdagar skulle bli färre och resurser på olika vårdnivåer skulle kunna användas mer effektivt. Och det behövs. För utöver det personliga lidandet som rygg- och nackbesvär kan innebära, medför det även stora samhällsekonomiska kostnader. Ryggont kostar Sverige nästan 30 miljarder kronor per år. Sjukskrivningar och förtidspensioner står för över 90 procent av dessa kostnader, medan rehabilitering hamnar på blygsamma 0,4 procent. Det borde vara tvärtom och satsas mer på rehabiliteringsmetoder som fungerar, säger Odd Lindell. Vill du veta mer? Kontakta: odd.lindell@ki.se text: daphne macris 14

15 KBT-program hjälper fler med rygg- och nackont tillbaka till jobbet I Stockholm behövs ökade satsningar på multimodal rehabilitering. 15

16 Med fortbildningsgruppen sydost är den sista vita fläcken på fortbildningskartan för distriktsläkarna i länet ifylld. Det behövs och vi ska erbjuda utbildningar som passar den kliniska verkligheten, säger Maria Warenmark, distriktsläkare på Bollmora vårdcentral och lokal fortbildningssamordnare. Nykomling ska tä kunskapsluckor i Gruppen har funnits sedan våren 2010 med första fortbildningstillfälle oktober Redan från första tillfället kom omkring 25 av de totalt 70 distriktsläkarna i det geografiska området, och antalet har sedan dess varit rätt konstant. Det är jättekul och visar att det finns ett stort intresse och sug efter bra obunden fortbildning i närområdet. Vi är sist ut, men har stora ambitioner, säger Maria Warenmark. Jobbet som distriktsläkare är ofta ett ensamarbete, den medicinska utvecklingen växer snabbt och behovet av distriktsläkare med rätt kompetens är stort. Därför behövs ett gemensamt forum för strukturerad kunskaps- och kompetensutveckling, där vi också kan träffas för att utbyta idéer och erfarenheter, menar Maria Warenmark. Hon är dock inte ensam om att spika programmet för fortbildningen i sydost. Det finns ett råd med representanter från fem av vårdcentralerna i området. Vi har lagt upp seminarierna fram till sommaren och börjat planera hösten som nästan är spikad. Ambitionen är också att vi ska ha med representanter, eller i alla fall kontaktpersoner, från 16

17 Så tycker deltagarna cka sydost Kurt Rönnlöf, distriktsläkare, Brandbergens vårdcentral Den här satsningen har jag längtat efter länge. Det har inte funnits någon bra möjlighet på många år för oss att mötas i vårt närområde och diskutera och förkovra oss. Jag uppskattar att utbildningen är obunden och att många av föreläsarna är våra remittenter. Men jag vill gärna ha in lite mer primärvårdsperspektiv, men det kanske kommer. Det vore även bra att fundera på hur vi ska förmedla kunskapen till kollegor som inte kunnat delta. Det är svårt för många att få tid att komma ifrån vårdcentralen. alla vårdcentraler i området, totalt tio stycken, säger Maria Warenmark. Från CeFAM och Medicinskt kunskapscentrum får gruppen stöd med administration, föreläsare, lokal med mera. Jag skulle även se fram emot att vi hade fler gemensamma aktiviteter mellan landstingsdelarna. Även om sydostgruppens arbete är i sin linda är Marias intresse för fortbildningsfrågor långtifrån nytt. Hon var exempelvis en initiativtagare till att dra igång ett fortbildningsnätverk i södra Stockholm. Det arbetet och de kontakterna har hon användning för nu. Det var nyttiga år och eventuellt kan vi fortsätta samarbeta med den södra gruppen. Maria menar dock att det inte nu är någon idé att jämföra sig med dem som haft etablerade fortbildningsnätverk i många år Vi får börja där vi står, utgå från vår egen situation. Vi får börja där vi står, utgå från vår egen situation. Fortbildningarna hålls på Handens närsjukhus den andra onsdagen i månaden. Hittills har man nästan uteslutande marknadsfört fortbildningarna via webbplatserna janusinfo.se, cefam.se och via e-post. Men för att locka fler distriktsläkare vet Maria att mer behöver göras. Därför planerar hon att ta fram ett programblad och även lägga upp kontaktuppgifter på CeFAM:s webbplats. En kontaktperson på varje enhet vore också bra för att komma ut med information snabbt och direkt. Det är svårt att sprida information på ett bra sätt och fånga upp önskemål. Jag tar därför gärna emot tips och idéer om hur arbetet kan utvecklas, säger Maria Warenmark. Vill du veta mer? Kontakta: text: daphne macris maria.rolander-warenmark@sll.se Lena Holm, distriktsläkare och med dr, Jordbro vårdcentral Det är bra ämnen och föreläsare, och värdefullt att kunna diskutera med kollegor. Föreläsningen om D-vitamin är jag särskilt intresserad av eftersom vi har många patienter på Jordbro vårdcentral som är i riskzonen eller har låga värden. Andra ämnen som jag hoppas på i höst är hur vi på bästa sätt ska ta emot alltfler patienter som genomgått gastric by-pass. Astma-, KOL och hjärtsviktsbehandling är annat som vore bra att bli uppdaterad på. Program fram till sommaren 13 april kl Tema: Försäkringsmedicin, arbetsförmågebedömning Föreläsare: Roland Morgell, distriktsläkare, Jordbro vårdcentral, Cecilia Brage, distriktsarbetsterapeut, Handens vårdcentral och Ann-Sofie Karlsson, distriktssjukgymnast, Handens vårdcentral 11 maj kl Program meddelas senare. Plats: Aulan/samlingssalen, Handens sjukhus, Dalarövägen 6. På sidan 20 kan du läsa mer om februariföreläsningen som handlade om D-vitamin. 17

18 Året som gått Kortfakta CeFAM fortbildning Enheten erbjuder fortbildning och utvecklingsarbete för primärvårdens personal (dels yrkesinriktat och dels team- och ämnesinriktat). Under 2010: Genomfördes cirka fortbildningar (inkluderar seminarier, arbetsplatsbesök, nätverksträffar med mera) för över personer inom många professioner. Det är en ökning med drygt 50 procent jämfört med året innan. Hela 80 procent av aktiviteterna genom- fördes utanför CeFAM i lokaler på arbetsplatser, i deltagares närområde eller centralt i länet. Startades ett nytt teamprojekt; Palliativ vård med in- riktning palliativ nutritionsvård inom basal hemsjukvård. Togs fram eller reviderades vårdutvecklingsplaner inom: astma och allergisk rinit i primärvården, hjärt- svikt i primärvården, stöd för arbetet med våldsut- satta kvinnor, inkontinens, KOL i primärvården, att göra dyspepsi- och refluxpatienten trygg samt stöd i arbetet med patienter med sömnproblem. CeFAM forskning CeFAM forskning bedriver en bred forskning med 15 forskargrupper speciellt inriktade på 9 forskningsområden som har betydelse för primärvården och befolkningens hälsa. Under 2010: Publicerades cirka 70 vetenskapliga artiklar i internationellt framstående vetenskapliga tidskrifter. Lades 5 doktorsavhandlingar fram. Startades en forskarskola i allmänmedicin. CeFAM kris- och katastrofpsykologi Enheten är ett regionalt kunskapscentrum för kris- och katastrofpsykologiska frågor inom Stockholms läns landsting. Under 2010 arbetade enheten med i huvudsak tre delar: Expertstöd och beredskap (exemeplvis stöd till lands- tingets jourhavande tjänsteman och kunskapsförmed- ling till personal som möter drabbade eller som själva riskerar att utsättas för extraordinära händelser. Prevention av psykisk ohälsa (exempelvis utbildning för personal som möter krisdrabbade). Metodutveckling och forskning (exempelvis forskning om människors reaktioner på potentiellt traumatise- rande upplevelser och förutsättningar för återhämt- ning och stöd till berörd personal. Dessutom ärades en av medarbetarna med det nationella Stora Psykologpriset k u ! n! s a p k CeFAM grundutbildning CeFAM grundutbildning arbetar med att samordna och främja kvaliteten på den verksamhetsförlagda utbildningen i primärvården för blivande läkare, sjuksköterskor, barnmorskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Under 2010: Ansvarade enheten för pedagogiskt innehåll och struktur för primärvårdsdelen på 9 av läkarprogrammets 11 terminer, för cirka läkarstudenter på totalt 13 veckor. Samordnade enheten totalt över studentveckor för blivande läkare, sjuksköterskor, barnmorskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Genomfördes handledarutbildningar, nätverksträffar och platsbesök på vårdcentraler. CeFAM AT och ST Enheten ansvarar för organisation, utbildningsstöd och kvalitetssäkring inom specialistutbildning i allmänmedicin och att samordna placeringen av AT-läkare. Under 2010: Anordnades VESTA-kurser, handledarkurser, allmän medicinkurs, konsultationkurser och BVC-kurser för kursdeltagare. Därutöver handleddes 60 STläkare i vetenskapliga projekt. Genomfördes cirka 170 utbildningstillfällen för drygt 400 ST-läkare inom 7, så kallade ST-forum. Samordnades placeringen av cirka 160 AT-läkare på vårdcentralerna i länet. Med stöd av det SIDA-finansierade projektet Global medicin var det även möjligt för ST-läkarna att få klinisk träning i Indien och delar av Afrika. 18

19 Höjd ribba med akademiska vårdcentraler I höst flyttas utbildningsfrågor, kvalitetsarbete och forskning närmare personalen och studenterna i primärvården, genom nya satsningen akademiska vårdcentraler, så kallade AVC. Syftet är höja vårdkvaliteten och få en primärvård i frontlinjen. Idén lanserades redan 2005 av Centrum för allmänmedicin, men nu har konceptet utvecklats, är mer helgjutet med många fler aktörer som deltar. Dessutom skjuter Stockholms läns landsting till nästan 14 miljoner kronor de tre första åren. Uppdraget att införa konceptet AVC i primärvården har landstingsstyrelsens arbetsutskott gett Stockholms läns sjukvårdsområde. Arbetet ska drivas tillsammans med Karolinska Institutet men även andra högskolor, universitet och aktörer i regionen kommer att involveras. Äntligen kan vi göra verklighet av många års goda tankar och redan väletablerade arbetssätt, säger sjukvårdsdirektör Mikael Ohrling som leder AVC-arbetet tillsammans med Kerstin Tham, prefekt på Karolinska Institutet. Satsningen är både rimlig och angelägen, menar Mikael Ohrling. Det är till primärvården de flesta patienterna kommer och där det bredaste panoramat av sjukdomar och hälsorelaterade problem finns. Det är också där alltfler studenter från många olika utbildningar gör sin verksamhetsförlagda utbildning. Ett engagemang i undervisning, utveckling och vetenskapliga frågor som en naturlig del i vårdarbetet är en förutsättning för att vi på sikt ska kunna garantera en bra primärvård. Målet är att fyra AVC ska öppna hösten Intresset från primärvården är stort och många aspirerar på det hedervärda uppdraget. På sikt är tanken att AVC-konceptet ska täcka hela länet. En akademisk vårdcentral ska ha en engagerad ledning som förstår värdet av att integrera forskning, utbildning och utvecklingsarbete i vårdverksamheten, säger Kerstin Tham. Hon menar även att AVC:na behöver ha flera olika yrkeskategorier knutna till sin verksamhet som läkare, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster med flera, och ett intresse av att inrätta gemensamma tjänster med Karolinska Institutet och andra lärosäten. På varje AVC ska finnas en AVCledare som är nära förankrad i primärvården. Hon eller han är underställd verksamhetschefen på AVC-vårdcentralen. Andra tänkbara funktioner är utbildningssamordnare, adjunkter, adjungerande kliniska adjunkter, kliniska lektorer och forskare. På plats ska man arrangera utbildningar för både studenter och vårdpersonal, handleda, ge stöd i metodfrågor, hjälpa till att söka projektmedel, fånga upp och hjälpa till att utveckla forskningsidéer, ta fram relevanta patientgrupper och mycket mer. Studenterna ska även få träna sig i att arbeta i ett multiprofessionellt team, exempelvis kring en strokepatient som behöver både medicinsk uppföljning, omvårdnad och rehabilitering, säger Kerstin Tham. Tanken är att ett trettio-tal vårdcentraler i ett geografiskt område ska knytas till varje AVC. Mikael Ohrling betonar att alla vårdcentraler i Stockholmsregionen ska få tillgång till AVC:na på ett likvärdigt sätt. Det är en bärande idé. Varje AVC ska vara en mötesplats där goda idéer kan tas tillvara, slå rot och växa. Där kunskap flödar och kreativitet och nytänkande uppmuntras. Under april och maj går arbetet in i ett mer operativt skede. AVC-vårdcentraler och ledare ska utses och tre arbetsgrupper stakar ut riktlinjerna för det fortsatta arbetet som ska resultera i en verksamhetsplan för AVC. Och den planen ska de som blir AVC-vårdcentraler börja arbeta efter direkt, säger Mikael Ohrling. Vill du veta mer? Kontakta eva.jansson@sll.se eller anders.engqvist@sll.se text: daphne macris 19

20 Det kallas ibland för solskensvitaminet. Och visst låter det som en solskenshistoria om man läser tidningsrubriker om att med bra halter av D-vitamin kan vi slippa vinterförkylningen och minska risken för cancer, hjärtsjukdom och depression. Men vad finns det egentligen för evidens om D-vitamin? Vilka är i riskzonen och var går gränsen för D-vitaminbrist? Vilka ska utredas och hur mycket D-vitamin behöver vi egentligen varje dag? D-vitamin nya dundervitaminet eller? 20

21 För att räta ut en del frågetecken om D-vitamin anordnade fortbildningsgruppen för distriktsläkarna i sydost en eftermiddag om D-vitamin. Intresset var inte att ta fel på. Inte många stolar var lediga i samlingssalen på Handens närsjukhus. Ylva Pernow och Mats Palmér, docenter och överläkare på kliniken för endokrinologi metabolism och diabetologi vid Karolinska universitetssjukhuset var inbjudna föreläsare. Ylva Pernow är försiktig i sina uttalanden. Hon vill inte kalla D-vitamin för någon mirakelmedicin. Det finns fortfarande många obesvarade frågor kring D-vitamin, men vi vet säkert att vi behöver D-vitamin för att bibehålla ett friskt skelett. Nya forskningsrön ger vissa belägg för att vitaminet även påverkar risk och utgång av sjukdomar som diabetes, hjärt-kärlsjukdom, multipel skleros (ms), depression och olika typer av cancer. Men studierna är inte tillräckligt många för att vi ska kunna dra säkra slutsatser och resultaten har i vissa fall varit motstridiga. De närmaste åren får vi fler och säkrare svar, enligt Ylva Pernow. Det pågår över studier runt om i världen. Men jag tror inte att D-vitamin är enda orsaken till de olika sjukdomarna, men det skulle kunna vara en viktig faktor. D-vitamin är en grupp fettlösliga prohormoner som bland annat behövs för kroppens omsättning av fosfat och kalcium, reglering av kalkbalans i skelett och tänder samt funktioner i immunförsvar, nervsystem och hjärtat. Man får i sig vitaminet på två sätt: dels via maten, framför allt i fet fisk som lax, sill och makrill, margarin, ägg och kött, dels bildas D-vitamin i huden när man är ute i solen. Under sommarhalvåret är solbestrålning den viktigaste källan. Vitaminet lagras i kroppen och det som har bildats av solen kan täcka en del av behovet under vinterhalvåret. Att få solljus på ansikte, armar och ben 2-3 gånger i veckan, cirka 10 minuter per gång när det är som ljusast på dagen utan solskydd, anses tillräckligt för att täcka dagsbehovet av D-vitamin. Även här behövs mer kunskaper, menar Ylva Pernow. Vad händer exempelvis vid en solfattig sommar och en lång, mörk vinter? Hur mycket sol behöver vi egentligen för att klara oss till nästa sommar? Hittills har budskapet varit att man till varje pris ska undvika sol för att undvika hudcancer. Men nu börjar vi se att man också måste titta på produktionen av D-vitamin. Vi måste balansera mellan melanom och andra sjukdomar. Alla som bor på våra breddgrader vintertid riskerar D-vitaminunderskott. Några grupper löper dock extra stor risk. Exempel är de som sällan vistas ute i solen, har mörk hudpigmentering, som skyler en stor del av hudytan med kläder eller som konsekvent använder UV-skyddande solkräm. Även veganer, överviktiga och inte minst äldre som kan förlora upp till 75 procent av förmågan att bilda D-vitamin från solen, är i riskzonen. Det är viktigt att vi som läkare blir mer uppmärksamma på detta problem. Vi har fått in unga kvinnor med invandrarbakgrund till vår mottagning med så grav D-vitaminbrist att de haft svårt att gå. Ingen läkare hade förstått vad problemet var, säger Ylva Pernow. I primärvården bör man ha riskgrupperna i åtanke och kontrollera deras S-25-OH-D om de har symtom som muskelsvaghet, muskelvärk, kramper, har svårt att gå, domningar, frakturer och depression. Livsmedelsverket anger att vi behöver ca µg D-vitamin per dag, delvis beroende på ålder, för att inte utveckla en direkt brist. Under 65 år: cirka µg D-vitamin. Över 65 år: ett dagligt kosttillskott på µg D-vitamin i kombination med cirka 1300 mg kalcium. Gravida och ammande behöver 10 µg. Var går då gränsen för D-vitaminbrist och när ska den behandlas? Också här finns olika rekommendationer om gränsvärden. Ylva Pernow menar dock att gränsen för D-vitaminbrist går vid 25-OH-D-vitaminnivåer lägre än 25 nmol/l och att allvarlig D- vitaminbrist vid värden lägre än 12,5 nmol/l. Nivåer mellan nmol/l är en gråzon. D-vitaminbehandling bör inriktas på att uppnå en nivå av 25-OH-Dvitamin på minst 50 nmol/l. Vissa studier talar för att optimal nivå ligger på över 75 nmol/l. Om man enbart vill ge vitamintillskott består i dag behandlingen huvudsakligen av det receptfria vitamin D3-preparatet. Cirka 800 E, 20 µg, per dag ger i de flesta fall 25-OH-D-vitaminnivåer på över 50 nmol/l. Om man har en patient med uttalad brist kan högre doser behövas på µg per dag under en period, säger Ylva Pernow. Vill du veta mer? text: daphne macris Kontakta: ylva.pernow@karolinska.se Det är viktigt att vi som läkare blir mer uppmärksamma på riskgrupperna. 21

22 Rutinerna för att upptäcka patienter som är eller befinner sig i riskzonen för undernäring i hemsjukvården behöver förbättras. Det har ett nutritionsteam från CeFAM tagit fasta på. Teamet erbjuder stöd med bland annat utbildning, bedömningsverktyg, beslutsstöd på webben och vårdutvecklingsplan. Undernäring lätta att förebygga än att Mer än hälften av patienterna i hemsjukvården löper risk för undernäring. CeFAM:s primärvårdsteam för prevention och behandling av undernäring försöker vända den negativa trenden. Receptet lyder ett stödpaket med utbildningar, vårdutvecklingsplan,verktyg för riskbedömning, broschyrer, konsultationer och ett helt nytt webbaserat beslutsstöd. Alla som arbetar i hemsjukvården vill göra sitt bästa för patienterna, men många saknar enkla och effektiva verktyg. Det kan vi nu erbjuda. Det säger distriktssköterskan Liisa Samuelsson som tillsammans med Malin Printzell, dietist, Monica Pehrsson, dietist, Birgitta Flood Åsberg, distriktssköterska och distriktsläkare Sonja Modin bildar CeFAM:s primärvårdsteam för prevention av undernäring. Målet är att arbeta med att förebygga, upptäcka och åtgärda undernäring på ett mer strukturerat sätt. Det kan leda till ökat välbefinnande, bättre immunförsvar och sårläkning. Rehabiliteringstiden kan bli kortare och risken för fallskador och kostnader för vården kan dessutom minska, säger Liisa Samuelsson. Undernäring är komplext där både medicinska, psykologiska, sociala och ekonomiska faktorer kan spela in. Vissa sjukdomar innebär en större risk att utveckla undernäring. Exempelvis cancer, demenssjukdom, lungsjukdomen KOL, Parkinsons sjukdom, stroke, hjärtsvikt, demens och akuta infektioner förbrukar mycket energi eller ger minskad aptit. Sväljsvårigheter, dåliga tänder, eller dåligt sittande tandproteser är andra faktorer att vara vaksam på. Otillräckligt intag av protein och energi kan bland annat leda till minskad vikt och muskelmassa, försämrat immunförsvar, försämrad sårläkning och ökad risk för infektioner. Vid sjukdom och ohälsa kan behovet av energi och näringsämnen öka, medan förmågan att äta och tillgodogöra sig maten minskar, säger Liisa Samuelsson. Undernäring är lättare att förebygga än behandla. Därför är det viktigt att ha bra rutiner för att identifiera de patienter som ligger i riskzonen, och att snabbt vidta åtgärder innan undernäring är ett faktum. 22

23 re bota Nutritionsbehandlingen ska ses som en viktig och naturlig del i den medicinska behandlingen och omvårdnaden av patienterna, säger Malin Printzell. Det är viktigt att alla yrkesgrupper som har ansvar för hemsjukvårdspatienterna deltar i arbetet om man ska komma tillrätta med problemet. Med ett bra ledarskap, att vara steget före och införa bra rutiner för utredning, diagnos, behandling, dokumentation av resultat och uppföljning, har man kommit långt, menar Liisa Samuelsson. Riskbedömning vid inskrivning Teamet rekommenderar att så många patienter som möjligt riskbedöms i samband med att de skrivs in i hemsjukvården. Mini Nutritional Assessment, MNA, är ett evidensbaserat bedömningsinstrument som Liisa och Malin lyfter fram. MNA består av frågor om exempelvis ofrivillig viktförlust, matvanor, aptit, tugg- och sväljsvårigheter, undervikt och läkemedel. Kontroll av kroppsmått och rörlighet ingår också. Poängnivåer visar om patienten är i riskzonen för att drabbas av undernäring. Det är enkelt att använda och överskådligt. För riskpatienter bör åtgärder sättas in direkt. Förslag på åtgärder finns i vårdutvecklingsplanen med bilagor (och i en pärm) som vi har tagit fram, säger Liisa Samuelsson. NAturlig DEl i BEHANDliNGEN Nutritionsbehandling ska ses som en viktig och naturlig del i den medicinska behandlingen menar Malin Printzell, Monica Pehrsson, Liisa Samuelsson och Birgitta Flood Åsberg. Malin Printzell menar att många patienter äter för små portioner och har en alldeles för lång nattfasta. Hon tycker därför att både personal från primärvård och hemtjänst ska uppmuntra hemsjukvårdspatienterna att inte hoppa över måltider, att äta energirika mellanmål och sprida ut måltiderna över flera timmar. För även om patienterna kanske inte alla gånger har riktigt lika stort energibehov som friska och yngre, har patienterna samma eller högre näringsbehov. Och man behöver inte vara rädd att avrunda med en efterrätt som ger extrakalorier, tvärtom, säger Malin Printzell. Men bra mat är inte bara en fråga om näringsämnen och vitaminer. Det är också viktigt att den har smak, doft, utseende som väcker glädje och lust att äta. Vad spelar det för roll om maten är näringsriktig om patienterna inte äter den? En trevlig måltidsmiljö och att måltiden för många är en social aktivitet är faktorer som inte får underskattas, avslutar Malin Printzell. text: daphne macris illustration: anna ödlund tecken att VAra observant på Ofrivillig viktminskning Nedstämdhet Försämrad aptit Äter få eller små måltider Problem i munhålan Smärtproblem Svårläkta sår Dålig sittställning FörslAG på åtgärder vid risk för UNDErnäriNG Ge flera mål, utspridda över dagen Ge energi- och proteinrik kost Anpassa konsistensen på maten Ordna hjälpmedel Se över patientens sittställning Följ viktutvecklingen Dokumentera och följ upp insatta åtgärder på nästa sida Presentation av teamets stödpaket för att förebygga och behandla undernäring 23

24 CeFAM:s stödpaket för att förebygga och behandla undernäring WEBBASErat BESlutSStöd För att upptäcka och åtgärda undernäring erbjuder CeFAM ett databaserat stöd för dig som jobbar inom hemsjukvård. Du svarar på ett antal frågor genom att klicka dig fram, för att reda ut orsaken till patientens undernäring. Utifrån dina svar får du en lista med förslag på åtgärder. Frågorna inleds med MNA (Mini Nutritional Assessment) och sedan följer några frågor angående patientens matsituation, matvanor, aptit, tugg- och sväljsvårigheter, munhälsa, mag/tarmbesvär med mera. Beslutsstödet kan du öppna via På finns även MNA-blanketten för utskrift, och en guide för frågorna. VårDUtVECKliNGSPlAN Väger du dina patienter? Hur bedömer du risk för undernäring? Hur följer du upp? Hur arbetar ni med undernäringsfrågor på din vårdcentral? Som stöd och vägledning kan du som arbetar i primärvården ladda ner och använda vårdutvecklingsplanen Prevention och behandling av undernäring bland patienter i hemsjukvården. Vårdutvecklingsplanen kan du ladda ner från webbplatsen BroSCHyrer Primärvårdsteamet för prevention av undernäring har även tagit fram broschyrerna: Energiberikning, Kostråd till dig som behöver extra energi och näring, Mellanmålsförslag, Råd till dig som har dålig aptit, Råd till dig som besväras av muntorrhet samt dokument vid förskrivning av kosttillägg och individuell kostplan. Dessa kan användas i samtal med patienten men också som hjälp för anhöriga och hemtjänst. Materialet kan laddas ner från webbplatsen Vill du veta mer? Kontakta primärvårdsteamet för prevention av undernäring Liisa Samuelsson, distriktssköterska , e-post: riitta-liisa.samuelsson@sll.se Monica Pehrsson, leg dietist , e-post: monica.pehrsson@sll.se Birgitta Flood Åsberg, distriktssköterska e-post: birgitta.flood-asberg@sll.se Malin Printzell, leg dietist , e-post: malin.printzell@sll.se Sonja Modin, specialist i allmänmedicin, med dr e-post:sonja.modin@sll.se NYHET: Nu KAN DU som distriktssköterska förskriva kosttillskott Nu har du som distriktssköterska möjlighet att gå en kostnadsfri utbildning i att förebygga undernäring och förskriva kosttillskott. Utbildningen är sammanlagt 4 dagar (2 kursdagar med cirka 6-8 veckors mellanrum samt 2 dagar med uppföljning och studieuppgifter i den kliniska verksamheten). Efter kursen ska du kunna genomföra en nutritionsbedömning, analysera nutritionsproblem, sätta in lämpliga åtgärder och vid behov förskriva rätt kosttillägg, Kurserna beräknas pågå fram till slutet av Ur programmet Dag 1 Rutiner för arbete med undernäring Identifiering av undernäring och analys av nutritionsproblem Omvårdnadsåtgärder Näringsbehov, måltidsordning, berikning Dag 2 Patientfall Kosttillägg och förskrivningsrutiner Våren 2011 är alla kurser fulltecknade. Du har nya möjligheter i höst. Boka redan nu! 1 september och 26 oktober Plats: CeFAM, Alfred Nobels allé 12 6 september och 25 oktober Plats: Fatburen 14 september och 9 november Plats: Jakobsbergs sjukhus 22 september och 17 november Plats: Karolinska universitetssjukhuset, Solna 27 september och 22 november Plats: CeFAM, Alfred Nobels allé 12 5 oktober och 30 november Plats: CeFAM, Alfred Nobels allé oktober och 8 december Plats: Sollentuna sjukhus 3 november och 15 december Plats: CeFAM, Alfred Nobels allé 12 Anmälan: Via CeFAM:s webbplats kosttillagg. Senast 2 veckor före kursstart. Utebliven avbokning debiteras med 500 kronor. 24

25 3-dagars utbildning i motiverande samtal kursstart maj och augusti CeFAMs uppskattade 3-dagarsutbildning i motiverande samtal (MI) fortsätter under Motiverande samtal handlar om att möta den enskilda patienten på rätt sätt och att ställa rätt frågor vid rätt tidpunkt. En metod där personalen med samtalet som verktyg hjälper en patient att uppmärksamma problem och hitta sin egen drivkraft till förändring. Målgrupp: Distriktssköterskor och mottagningssköterskor i primärvården. Kursinnehåll: Dag 1 Teori, bakgrund, evidens. Förhållningssättet i motiverande samtal. Motivation. Träna tekniken i motiverande samtal. Rollspel och övningar. Dag 2 Träna tekniken i motiverande samtal. Ambivalensutforskning. Förebygga och hantera motstånd. Rollspel och övningar. Dag 3 Deltagarnas erfarenheter av att prova motiverande samtal i praktiken diskuteras. Repetition av tekniken. Träna på motiverande samtal. Rollspel och övningar. Datum: 9-10/5 + 8/6, kl Plats: CeFAM, Alfred Nobels allé 12. Kostnad: Kostnadsfri, men utebliven avbokning debiteras med 500 kronor. Anmälan: klicka på kursanmälan. Diabeteskurs för fotterapeuter extrakurs i juni På grund av den stora efterfrågan på denna kurs har vi utökat antalet tillfällen. Efter kursen ska deltagarna bland annat: Ha kännedom om diabetessjukdomens orsaker, behandling och patientens egenvård. Känna till vilka förändringar på foten som är vanliga vid diabetes och hur man förebygger dessa. Ha kunskap om användandet av ortopedtekniska hjälpmedel. Ha kännedom om när patienter med fotkomplikationer ska remitteras vidare. Kunna genomföra och dokumentera fotstatus. Förstå betydelsen av delaktighet i vårdkedjan. Datum: 13-16/6. Kostnad: kronor. Anmälan: klicka på kursanmälan eller via e-post: ann.nikolausson@sll.se. 25

26 Två v unde patiente Hemsjukvården på Boo vårdcentral tog hem förstaplatsen i CeFAM:s tävling att bedöma så många patienter som möjligt som riskerar undernäring. Insatsen har belönats med diplom och presentkort på spa. De verkliga vinnarna är såklart våra patienter, men visst känns det trevligt att vi samtidigt får möjlighet till lite avkoppling, säger Marianne Rudelius och Lotta Sjöman. Nu ser vi direkt om vi har lyckats eller om vi måste sätta in åtgärder. Vill du veta mer? Kontakta: marianne.rudelius@sll.se 20 26

27 innare när risk för rnäring bedömdes rna och Boo hemsjukvårdsteam Under tre månader 2010 riskbedömde hemsjukvårdsteamet 66 patienter i hemsjukvården, vilket placerade dem på första plats i tävlingen. De använde instrumentet Mini Nutritional Assessment, MNA för att identifiera patienter som var, eller riskerade att bli, undernärda. Resultatet visade att ungefär hälften av patienterna var i farozonen. Cirka 10 var undernärda. Att vi skulle hitta patienter i riskzonen var inte oväntat, eftersom de flesta av våra patienter är mycket svårt sjuka. Men vi trodde inte att de var så många. Det sätter fokus på det vi måste jobba vidare med, säger Marianne Rudelius, distriktssköterska och biträdande verksamhetschef. Hon tycker att riskbedömningarna är ytterligare en viktig pusselbit i det omfattande utvecklingsarbete som startade på Boo vårdcentral för 10 år sedan. Vi kände att vi behövde göra något drastiskt. I dag har vi bättre tillgänglighet, tydligare ansvarsfördelning, kortare beslutsvägar och inte minst en sammansvetsad och prestigelös personalgrupp som är villig att testa nya saker och förändra det som inte fungerar. En viktig framgångsfaktor har varit att samla resurser för hemsjukvården i ett team. I det ingår 6 distriktssköterskor, 3 sjuksköterskor, en undersköterska och 2 läkare, varav en geriatriker och en specialist i allmänmedicin. Enheten har teamrond en gång i veckan, där olika professioner samverkar för att se patientens behov. Flera gånger per termin har man även möten med personal från geriatrik, rehab och kommunen. Det gagnar alla och vi har fått loss mer tid för direkt patientkontakt, menar Lotta Sjöman, distriktssköterska. Cirka 260 patienter får vård i sin hemmiljö. Det är alltifrån trafikskadade till personer med KOL, diabetes, hjärtkärlsjukdom och bensår. De flesta är äldre och har flera diagnoser samtidigt. Teamet har även det medicinska ansvaret för personer på tre gruppboenden. Under tävlingsperioden var teammedlemmarna lite oroliga att det skulle bli en högre arbetsbelastning, men allteftersom rutinerna infördes insåg man att dessa i stället underlättade arbetet. Allt nytt som införs känns förstås som en extra uppgift, utöver det vanliga arbetet. Vi började i liten skala, upptäckte att det gick bra och kunde öka ganska snabbt, berättar Marianne. Riskbedömningarna av patienternas näringsintag gjordes i samband med hembesök. Varje bedömning tog cirka 20 minuter att göra. Verktyget MNA är enkelt att använda. Innan start fick vi en bra genomgång med CeFAM:s primärvårdsteam om hur det går till och vad vi skulle tänka på, säger Lotta Sjöman. Personalen har lagt in hela MNA i det nya journalsystemet Take Care, och riskanalysen, åtgärder och förslag på fortsatt behandling dokumenteras noga. Resultaten redovisades på teamronderna. Det är väldigt bra att kunna presentera resultaten så här. Vi ser hur vi har lyckats och vi ser direkt var vi har missat att sätta in åtgärder. Det hade vi inte gjort annars, säger Lotta Sjöman. Tidigare mättes bara BMI för att ta reda på om patienterna var eller riskerade att bli undernärda. Nu har hemsjukvården på Boo vårdcentral insett att det inte är tillräckligt. Därför har personalen bestämt att riskbedömningar med MNA ska bli en naturlig del i arbetet, och ska användas redan vid inskrivning. Då blir det gjort, konstaterar Marianne Rudelius. Vi har inte helt nått målet, men har kommit en bit på väg. Hon tycker också att tävlingen har stimulerat kreativiteten. Nya idéer och förslag ploppar upp om hur arbetet kan förbättras. Det har varit viktigt att alla får vara med och känna sig delaktiga. text: daphne macris stolta Längst till vänster: Distriktssköterskorna Marianne Rudelius och Lotta Sjöman visar hur de har lagt in MNA i journalsystemet Take Care. Närmast till vänster: Boo hemsjukvårdsteam koras som vinnare

28 Specialister i samverkan behöver fler distriktsläkare och distriktssköterskor SPESAM-grupperna, som står för specialister i samverkan, söker distriktsläkare och distriktssköterskor som vill arbeta med att ta fram korta vård- och omvårdnadsprogram inom en mängd områden som publiceras på VISS.nu. VISS (Vårdinformation i Storstockholm) är en webbplats som främst vänder sig till primärvårdens personal. VISS ger information om vem som gör vad i vårdkedjan och är ett beslutsstöd vid handläggandet av sjukdomar. Det finns i dag över 180 vård- och omvårdnadsprogram. VISS innehåller också länkar till nationella och regionala vårdprogram, telefonnummer till konsulter och blanketter. VISS i ny form och med nya funktioner I mitten av mars var det premiär för den omstöpta webbplatsen VISS. Förutom en ny fräsch form har vi nu en sökfunktion som ska underlätta för våra användare att snabbt hitta den information de söker. Det går även att komma åt bilagor enklare, och länkarna till andra webbplatser är förbättrade, säger Carina Ekner som lett arbetet med den nya webbplatsen. Eva Karlsson Holm tycker att VISS är ett ovärderligt stöd i hennes arbete som distriktsläkare. Jag använder beslutsstödet flera gånger i veckan, både för vanliga och mindre vanliga åkommor. Syftet med SPESAM-grupperna är att bidra till att effektiviteten och säkerheten ökar i hälso- och sjukvården. Det är ett roligt, viktigt och stimulerande arbete där man har möjlighet att fördjupa sig inom specialområden. Det säger Eva Karlsson Holm, ansvarig för VISS och distriktsläkare på Ektorps vårdcentral. Arbetet innebär ett par möten per termin och kontakter via e-post. Arbetet ersätts per timme till respektive arbetsgivare. Intresserade distriktsläkare kan höra av sig till Eva Karlsson Holm, tfn Distriktssköterskor kan kontakta Lena Lundh, CeFAM, tfn: Koordinera omvårdnadsprogrammen En distriktssköterska med minst 2 års yrkeserfarenhet och akademisk examen på magisternivå behövs som omvårdnadskoordinator för det webbaserade beslutsstödet VISS. Tjänsten är på halvtid och som koordinator ska man bland annat uppdatera och utveckla omvårdnadsprogrammen i VISS, leta fram författare och stödja dem i arbetet med omvårdnadsprogrammen samt vara sammanhållande länk mellan författarna och VISS. Information om tjänsten lämnas av: Lena Lundh, CeFAM, tfn: Utveckla demensvården Vill du bli en av 25 distriktssköterskor, som två timmar per vecka, jobbar som lokal vårdutvecklare inom ämnesområdet demens? Som vårdutvecklare ska du fungera som en länk mellan minnesmottagningen och kollegor på husläkarmottagningarna. Du får själv möjlighet att fördjupa dig inom ämnesområdet kognitiv svikt/demens, och att stimulera till kvalitetsutveckling inom området bland kollegor. En annan uppgift blir att pröva en modell som ska underlätta och säkra kommunikationen mellan distriktssköterskan och vårdbiträden/undersköterskor i hemtjänsten, när man har gemensamma patienter med kognitiv svikt/demenssjukdom. Visst låter det spännande? Kontakta: leila.haapaniemi@ sll.se eller ann.johansson@ sll.se, så får du veta mer. 28

29 Kvalitet och dokumentation av astma och KOL-vården 12 maj Det är ett högt tempo i dagens primärvård och därför är det viktigt med bra struktur och tydliga riktlinjer i verksamheten. Uppdragsgivarna ställer krav på att man redovisar vad som görs med patienterna och med skattepengarna. Att följa upp verksamheten är mycket viktigt för patientsäkerheten, för mottagningens utveckling och för egen tillfredsställelse. På utbildningen lär ni er vilka kvalitetsindikatorer, metoder och verktyg man kan använda för att följa upp vården av patienter med astma och KOL. Målgrupp: Verksamhetschefer, läkare och sjuksköterskor i primärvården. Även sjukgymnaster, arbetsterapeuter, dietister, psykolog/kurator som arbetar med astma och KOL-patienter är välkomna. Kursinnehåll: Struktur på en astma/kol-mottagning kvalitetsindikatorer. Process: vad bör vi göra med våra patienter med astma och KOL kvalitetsindikatorer Resultat: vad har vi uppnått för patienter med astma och KOL kvalitetsindikatorer Dokumentation, ett verktyg för bättre kvalitet i vården Verktyg och metoder för uppföljning av astma/kol-mottagning. Datum: 12/5, kl Plats: CeFAM, Alfred Nobels allé 12, plan 6. Kostnad: 500 kronor. Anmälan: klicka på kursanmälan eller via e-post: ann.nikolausson@sll.se. Uppdaterad regelbok Nu är regelboken 2011 om astma/kol klar. En nyhet är att det nu finns 3 nya nyckeltal i uppföljningsplanen som ligger till grund för målrelaterad ersättning och som berör vården av astma- och KOL-patienter: 1. Hur många spirometrier har mottagningen gjort per listad invånare i gruppen 7 år och äldre? Spirometri är en nödvändig undersökning för att bekräfta diagnosen KOL, för att värdera svårighetsgrad och för att följa sjukdomsförloppet. Spirometri är mycket viktigt för att diagnostisera astma och följa sjukdomsförloppet. 2. Andel patienter med huvud- eller bidiagnos KOL i gruppen 45 år och äldre. Flera svenska studier visar att det finns kraftig under-diagnostik av KOL. 3. Andel patienter med huvud- eller bidiagnos astma per listad patienter. Även här visar studier att det finns en stor underdiagnostik. Vill du veta mer om regelboken kan du kontakta Luisa Escuder Miquel, distriktsläkare, Riksby vårdcentral och vårdutvecklingsledare astma, allergi, KOL och tobak på CeFAM, på tfn: Grundutbildning i spirometri 5 maj Spirometri är en mycket viktig undersökning för diagnos av astma och KOL. Under denna eftermiddag lär du dig hur man utför en spirometri, att tolka kurvor och numeriska värden, vilka felkällor som vanligen förekommer i utförandet av spirometri samt hur man sätter diagnos KOL och astma med hjälp av spirometri. Målgrupp: Sjuksköterskor/distriktssköterskor i primärvården. Datum: 5/5, kl Plats: CeFAM, Alfred Nobels allé 12, plan 6. Kostnad: 500 kronor. Anmälan: klicka på kursanmälan eller via e-post: ann.nikolausson@sll.se. 29

30 Ett centrum att r Vetenskap i vårdens vardag Centrum för allmänmedicin (CeFAM) är det största utvecklings-, utbildnings- och forskningscentrumet inom allmänmedicin i Sverige och bland de största i Europa. Verksamheten är ett samarbete mellan Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet. CeFAM vänder sig i första hand till personal och studenter i primärvården inom Stockholms läns landsting. Vår främsta uppgift är att utveckla och förmedla kunskap för att förbättra människors hälsa och förbättra för patienterna i primärvården. Den mesta av vår verksamhet har en tydlig förankring inom allmänmedicin och primärvård, med frågeställningar som förenar hög vetenskaplig nivå med patient- och samhällsnytta. CeFAM har cirka 180 medarbetare. En grundläggande tanke med CeFAM är att föra kunskap och frågeställningar från hälso- och sjukvården tillbaka till CeFAM. För att göra det på bästa sätt varvar många av medarbetarna sin tid av forskning, undervisning och vårdutveckling, med kliniskt arbete på vårdcentraler och andra vårdenheter i länet. Visste du att CeFAM bedriver cirka 120 forsknings- och utvecklingprojekt. publicerar cirka 70 vetenskapliga artiklar i ansedda vetenskapliga tidskrifter årligen. genomför drygt 1000 fortbildningsaktiviteter för över personer inom olika ämnesområden och för många yrkesgrupper. har många tvärprofessionella team, inom områden som tobaksprevention, barns och ungdomars psykiska hälsa, vård av patienter med demens i primärvården, hjärtsvikt och undernäring i hemsjukvården. samordnar över studentveckor i den verksamhetsförlagda utbildningen för blivande läkare, sjuksköterskor, barnmorskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter. samordnar specialistutbildningen i allmänmedicin för omkring 400 läkare. Det är nästan en tredjedel av landets blivande specialister i allmänmedicin. CeFAM erbjuder Utvärderings-, forsknings- och analysstöd. Vårdutveckling inom exempelvis astma/allergi, diabetes, smärta, tobaksprevention och vård i hemmet. Kunskap om förebyggande arbete kring stora folksjukdomar, exempelvis diabetes och hjärt/kärlsjukdom. Grundutbildning, forskarutbildning och fortbildning för många olika yrkesgrupper. Handledning. Specialistutbildning i allmänmedicin. Samordning av verksamhetsförlagd utbildning för studenter. Verksamhetsstöd. CeFAMs forskning och utvecklingsarbete är koncentrerade kring: Hjärta/kärl Respiration Mage/tarm Ämnesomsättning Psykisk hälsa Rörelseorgan Infektion Hälsoinformatik Vårdvetenskap Folkhälsovetenskap Hälsofrämjande insatser Kris- och katastrofpsykologi 30

31 läs mer på äkna med! 31