Behandlingsevidens för behandling av långvarig smärta hos barn

Transkript

1 Behandlingsevidens för behandling av långvarig smärta hos barn Svenskt barnsmärtsymposium 2018 Ulla Caverius, smärtläkare Långvarig smärta hos barn och ungdomar är vanligt! 1

2 Evidensbaserad behandling för vem och för vad??? Arbetsterapeuter Fysioterapeuter Barnläkare BUP Ortopeder Skolhälsovård Vårdcentralen Erfarenheter Självomhändertagande Föräldrar Kontext? Egenvård Mormor Vänner Vad är långvarig smärta? Återkommande ( minst 1 gång/vecka) eller kontinuerlig smärta > 3 månader Orsaker till långvarig smärta. Smärttyper ØSekundärt till kronisk sjukdom t ex artrit (ofta inflammatorisk smärta) ØÖkad retbarhet i perifera eller centrala nervsystemet (neuropatisk smärta) ØSmärtan i sig är problemet t ex primära smärttillstånd som huvudvärk, funktionella buksmärtor, muskuloskelettal smärta och sensitisering, WSP/fibromyalgi (idiopatisk och nociplastisk smärta). 2

3 Smärta kan få hög påverkan på livskvalitet och funktion Ca 5 10 av unga med långvarig smärta har måttlig till hög påverkan på daglig funktion Ø Skola - närvaro, koncentration, resultat Ø Fysisk aktivitet och fritidsaktiviteter Ø Sociala relationer med vänner, familj Ø Psykiskt mående ångest, depression, oro Ø Sömn Ø Aptit King et al. (2011) m fl. Familjen/föräldrar Depression och ångest vanligt hos föräldrarna Hög stress, humörspåverkan Higgins et al. (2011) Hög grad av familjekonflikter Låg sammanhållning i familjen Lewandovski et al. (2010) Föräldrarnas oro, typ av föräldraskap (t ex beskyddande), smärtbeteenden påverkar barnets funktions Law et al. (2017); Palermo et al. (2014) 3

4 TRÄNING OCH DAGLIG AKTIVITET MIN SMÄRTA Berit Sandberg The Magic Pill??? 4

5 Vilken behandling??? Smärttyp? Bakomliggande sjukdom? Påverkan påqolochfunktion? Komorbiditet? Omgivnings- och vidmakthållande faktorer? Tidigare prövad behandling? Resurser på mottagningen? Remittera? Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och ungdomar behandlingsrekommendation Ett konsensusdokument från Läkemedelsverkets expertmöte oktober

6 Läkemedelsverkets rekommendationer och bakgrundsdokument h"ps://lakemedelsverket.se/malgrupp/halso---sjukvard/behandlings- -rekommenda:oner/behandlingsrekommenda:on--- listan/lakemedelsbehandling-av-langvarig-smarta-hos-barn-ochvuxna/ xtern/langvarig-smarta.htm Långvarig smärta hos barn och ungdomar Huvudbudskap Långvarig, icke-malign smärta är vanligt förekommande bland barn och ungdomar. Huvudvärk, buksmärta och muskuloskeletal smärta är vanligast. Multimodal behandling bör eftersträvas. Bakomliggande behandlingsbar sjukdom som orsak till långvarig smärta ska vid behov utredas och/eller behandlas på adekvat vårdnivå. 6

7 Huvudbudskap (fortsättning) Oavsett om orsaken till långvarig smärta är känd eller inte är det viktigt att: Bekräfta att smärtan är verklig och förklara att långvarig smärta saknar funktion som varningssignal, för att barnet och familjen ska våga ändra fokus. Uppmuntra patienten och familjen till hanteringsstrategier som bidrar till att öka eller behålla fysiska och sociala aktiviteter även i närvaro av smärta. Huvudbudskap (fortsättning) Farmakologisk behandling har en mycket liten plats i hanteringen av långvarig smärta hos barn och ungdomar. Läkemedelsbehandling bör prövas när det finns en underliggande nocicep9v eller neuropa9sk e9ologi och ska utvärderas avseende effekt på smärta, funk9onsnivå och biverkningar. Ineffek<v behandling avslutas. 7

8 Läkemedelsbehandling Smär1yper Läkemedelsbehandling bör prövas när det finns en underliggande nociceptiv eller neuropatisk etiologi. Nociceptiv smärta - I första hand paracetamol och/eller COX-hämmare. - (Extremt) sällan indikation för opioider. (Hög risk beroende hos yngre, NP eller psykiatrisk komorbiditet) - Om opioider används bör det ske i samråd med smärtspecialist. - Kodein ska inte användas till barn och ungdomar p.g.a. säkerhetsproblem och varierande effekt. Läkemedelsbehandling Smärttyper Neuropa(sk smärta - Det finns inga läkemedel som är utvärderade och godkända för behandling av neuropa;sk smärta hos barn. - Barn behandlas i princip med samma typ av läkemedel som vuxna. Klinisk erfarenhet finns för amitriptylin och gabapen;n. 8

9 Läkemedelsbehandling Smärttyper Idiopa'sk smärta - Vanligaste typen vid långvarig smärta. - Generellt rekommenderas i första hand ickefarmakologisk behandling med fysioterapi (må>lig evidens) och kogni@v beteendeterapi (god evidens). - Ingen evidens för farmakologisk behandling. - Aldrig indika@on för opioider! Primär huvudvärk Erik Eklund Grundbult i behandling är icke-farmakologisk - identifiering av utlösande faktorer och att hantera dem, sömnreglering, stressreduktion, fysioterapi och KBT. Anfallskupering: NSAID, paracetamol, triptaner. Profylax: Evidens? Inga läkemedel har visat sig vara signifikant bättre än placebo som profylax vid migrän i studier på barn. Ett fåtal farmakologiska substanser kan ändå provas, huvudsakligen baserat på klinisk erfarenhet. Propranolol vanligast. Farmakologisk terapi har ingen plats vid behandling av långvarig spänningshuvudvärk. 9

10 Funktionell buksmärta Agneta Uusijärvi, Ola Olén Evidens: Den huvudsakliga behandlingen vid funk3onell buksmärta är icke-farmakologisk: KBT, probio3ka. Den vik(gaste delen av behandlingen anses vara icke-farmakologisk och består i a8 läkaren ställer diagnos, förklarar patofysiologi, ger lugnande besked och benämner den som funk(onella buksmärtor eller irritabel tarm. Uppföljning bör ske en 0d e2eråt hos samma läkare. HiAlls finns ingen evidens för a8 farmakologiska behandlingar eller dietbehandlingar är bä8re än placebo. Vid förstoppning - finns god evidens för a8 laktulos, makrogol och tarmreglerande bulkmedel minskar förstoppningsbesvären. Kogni(v beteendeterapi (KBT) designad för a8 behandla buksmärta och andra symptom vid irritabel tarm har visat sig effek(vt i e8 stort antal prövningar. Hypnos anses ha god evidens för vuxna med irritabel tarm och verkar lovande för barn med funk(onella buksmärtor. Muskuloskeletal smärta Anders Fast Vid muskuloskeletala smärtor utan känd orsak hos barn är den huvudsakliga behandlingen ickefarmakologisk. Vid muskuloskeletal smärta med känd orsak behandlas i första hand grundsjukdomen. Vid behov av smärtlindring används COX-hämmare (ex. NSAID). COX-hämmare saknar indikafonen långvarig smärta hos barn, men ibuprofen och naproxen används (stor erfarenhet). 10

11 WSP, CRPS och LPOS Gunnar Olsson; Ulla Caverius WSP, CRPS och LPOS bör vanligen remi8eras :ll eller handläggas i samråd med smärtmo8agning. Generaliserad smärta, widespread pain (WSP). Läkemedelsbehandling rekommenderas inte i normalfallet. Behandling som vid smärta av okänd orsak. Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) type 1 är e8 ovanligt smärdllstånd som drabbar en extremitet, hos barn vanligen nedre extremiteten. Behandlas med icke-farmakologisk behandling. Långvarig postopera:v smärta ( LPOS). Primärt förebyggande åtgärder bl.a. a8 periopera:vt följa na:onella riktlinjer för behandling av postopera:v smärta hos barn, Behandlingsmål livskvalitet och funktion Behandlingsinsatser bör primärt sy4a 5ll a6 bibehålla eller öka funk/onen i vardagen genom lindring av symtom i de fall de6a är möjligt, samt genom a6 öka pa5entens förmåga a6 effek5vt hantera smärtan. 11

12 Deltagarlista LMVs expertgrupp Emmanuel Bäckryd, universitetsöverläkare, specialist i anestesi och smärtlindring, med. dr, Smärtenheten i Linköping, Smärt- och Rehabiliteringscentrum, Universitetssjukhuset i Linköping Ulla Caverius, överläkare, VO Smärtrehabilitering, Barn och ungdomssmärtenheten för långvarig smärta, Skånes universitetssjukhus, Lund Erik Eklund, överläkare, docent, Sektionen för barnneurologi, VO Barnmedicin, Skånes universitetssjukhus, Lund Leif Ekmark, bitr. överläkare, Barnsmärtenheten Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Solna Susan Erichsen, specialistläkare anestesi/intensivvård, med. dr, utredare, Läkemedelsverket, Uppsala Anders Fasth, professor i pediatrisk immunologi, med. dr, Göteborgs universitet, Drottning Silvias barnsjukhus, Avdelningen för pediatrik, Göteborg Torsten Gordh, professor, överläkare, Smärtcentrum, Akademiska sjukhuset, Institutionen för kirurgiska vetenskaper, Uppsala Universitet, Uppsala Ebba Gregory*, medicinsk utredare, leg. apotekare, med. dr, TLV, Stockholm Ninna Gullberg, med. dr, specialist i anestesi och intensivvård med inriktning på barnintensivvård, Läkemedelsverket, Uppsala Sara Holm**, forskare, med. dr, leg. fysioterapeut, specialist i pediatrik, Centrum för forsknings- & bioetik (CRB), Uppsala universitet, Uppsala Eva Kosek, professor, överläkare, Institutionen för klinisk neurovetenskap Karolinska Institutet, Stockholm och Stockholm Spine Center, Löwenströmska sjukhuset, Upplands Väsby Helén Liljeqvist, assistent, Läkemedelsverket, Uppsala Karin Lundbäck, specialistsjuksköterska/sektionsledare, Smärtmottagning/smärtrehab, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Stefan Lundeberg, överläkare, med. dr, Smärtbehandlingsenheten, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm Eva-Maj Malmström, leg. sjukgymnast, specialist ortopedi, smärta och smärtrehabilitering, dr med. vet, OMTII, Smärtrehabilitering, Skånes universitetssjukhus, Lund Kia Melin, specialistläkare psykiatri och smärtlindring, överläkare, Beroendecentrum Stockholm, Smärtteamet Syd, Stockholm Huddinge Monica Millisdotter Krantz, leg. sjukgymnast, specialist ortopedi och smärtrehabilitering, MSc, OMTII, Smärtrehabilitering, Skånes universitetssjukhus, Lund Ola Olén**, barnläkare, bitr. överläkare, InsUtuUonen för klinisk forskning och utbildning, Södersjukhuset (KI SÖS), Stockholm Gunnar L. Olsson, överläkare, docent, Beteendemedicin, medicinsk psykologi, Smärtcentrum, ANOPIVA, Karolinska universitetssjukhuset, Solna, Stockholm Annica Persson Rhodin, överläkare, specialistläkare smärtmedicin och anestesi, med. dr, Smärtcentrum och beroendepsykiatri, Akademiska sjukhuset, Uppsala och Smärtavdelningen, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Magnus Peterson, leg. läkare, specialist i allmänmedicin och smärtlindring, med. dr, Uppsala universitet/bmc, Inst. för folkhälso- och vårdvetenskap, Enheten för allmänmedicin, Uppsala Marcelo Rivano Fischer, leg. psykolog, fil. dr, verksamhetschef, Smärtrehabilitering, Skånes universitetssjukhus, Lund, och HSC, Medicinska Fakulteten, Lunds Universitet Peter Rosenberg, gruppchef, leg. läkare, med. dr, Läkemedelsverket, Uppsala Hans Sjögren, specialistläkare i anestesi med inriktning på smärta, utredare, Läkemedelsverket, Uppsala Anna Skogh Andrén, leg. apotekare, Läkemedelsverket, Uppsala Lars Ståhle, överläkare, specialistläkare klinisk farmakologi och smärtmedicin, docent Karolinska universitetssjukhuset, Smärtmo[agningen, Huddinge och CLINTEC, Karolinska insututet, Stockholm Agneta Uusijärvi, specialistläkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Huddinge, Barnmedicin 1, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Hans Westergren, med. dr, överläkare, medicinskt ledningsansvarig, Smärtrehabilitering, Skånes universitetssjukhus, Lund Rikard Wicksell, docent i psykologi, leg. psykolog, SekUonen för Beteendemedicinsk Smärtbehandling, Smärtcentrum, Karolinska Universitetssjukhuset, och funkuonsområdeschef Medicinsk Psykologi, FunkUon Hälsoprofessioner, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Ellen Vinge, specialistläkare klinisk farmakologi, docent, Läkemedelskommi[én, LandsUnget i Kalmar län, Kalmar KersTn Åberg, allmänläkare, Primärvårdsrehab, MulUmodala smärtrehabteamet, Smärtrehabiliteringen Säter och Falu lasare[, Falun Muzaffer Özalp, specialist i allmänmedicin och leg. apotekare, Läkemedelsverket, Uppsala *Närvarade vid mötet men har inte medverkat i framtagandet av behandlingsrekommendauonen **Närvarade ej vid mötet men har bidragit med bakgrundsdokument och i framtagandet av behandlingsrekommendauonen 12