Parkinsonologi: Smärta och Parkinsons sjukdom

Transkript

1 Parkinsonologi: Smärta och Parkinsons sjukdom Håkan Widner Överläkare, professor Kliniken Lund

2 Parkinsons sjukdom och smärta Sjukdomsprocessen vid Parkinsons sjukdom påverkar inga smärtcentra direkt 60% av patienter med Parkinsons sjukdom rapporter värk / smärta 2-3 x mer än befolkningen i övrigt

3 Parkinsons sjukdom och smärta - sammanfattning Muskulo-skelettal värk/smärta Rotsmärta / artros Neuropatisk smärta Dystoni RLS restless legs symtom benvärk kväll/nattetid Central smärta - noradrenalin systemet

4 Parkinsons sjukdom - och smärta Dopaminbrist Fel på servomotorn Stelhet Långsamma rörelser Skakningar Inga smärtsystem påverkade av dopaminbrist

5 Parkinsons sjukdom - och smärta Dopaminbrist: muskelstelhet och otillräcklig muskelavslappning Vanligt med ledvärk som första symtom Muskelstelhet som inte ger med sig Leder till muskelfästesinflammation Tidigare skada- mest utsatta leden = svagaste punkten ger symtom

6 Dopaminbrist Långsamma rörelser (skakningar) Muskelstelhet Kroppens största muskelkomplex M erector spinae Djupa ryggradsmusklerna

7 Rotförträngningar/diskbråck Artros i diskar (spndylos)

8 Artros ledvärk Belastningar Muskelstelhet över leder

9 Muskulo-skelettal värk/smärta Rotsmärta / artros Vanligaste orsaken till smärta vid Parkinsons sjukdom Ledbesvär som ökar pga muskelstelhet som ökar trycket på leder och mjukdelar muskelfästen mm Behandlingar: Minska belastning Sjukgymnastik Parkinsonmedel NSAID Analgetika

10 Fluktuationer Rörlighet Mjukhet i muskler A Tid efter en dos av L-dopa OFF ON OFF

11 Behandling off Tillfällig off Lägg till enstaka doser T Madopark Quick Mite Regelbundna off perioder Öka dos ev fler intag eller ökad enskild dos Lägg till COMT-I, MAO-B-I, DA om inte pågår Svårare djupa off Apomorfin penna Duodopa/apomorfin DBS STN och GPi

12 Dystoni - definition Ihållande kontraktioner av muskulaturen med upprepade spänt vridande rörelser eller abnorma kroppsställningar Samtidig kontraktion av motsatta muskelpar - defekt / sen relaxation motsatt muskel Konsekvens av dopaminbrist Kontroll av muskelavslappning sker i gl pallidum Fahn S. (ed). Movement Disorders 2. London, 1987: Fahn S. Adv Neurol 1988;50:1-8. LeDoux MS. Advances in Genetics 2012;79:35-85.

13 Fot dystoni Off relaterad supination av framfoten

14 Striatal tå Extension av dig 1, stortå Vanligen utan smärta men tryckeffekter

15 Behandling off med dystoni Tillfällig off + dystoni Lägg till enstaka doser T Madopark Quick Mite Regelbundna off + dystoni perioder Öka dos ev fler intag eller ökad enskild dos Lägg till COMT-I, MAO-B-I, DA om inte pågår Svårare dystonier Fokal behandling med botulinum toxin Apomorfin penna Antiklonergika DBS STN och GPi

16 Botulinus toxin Typ A Botox Smärtsamma dystonier - Långdragna symtom Dysport Xeomin Ger långvarig effekt På sammandragningar Ca 8-10 v Ger en Omprogrammering i hjärnan Oftast 2 3 inj / 3 mån

17 Polyneuropati - neuropatisk smärta Diabetes mellitus Utredning Anamnes Status folat/b12 HbA1c Magnesium Borrelia Total L-dopa dos Ev EMG

18 Neuropatisk smärta Verksamma läkemedel Epilepsimedel Anti-depressiva

19 LCIG-Duodopa L-dopa förbrukar B12/folsyra Kan leda till bristtillstånd och smärtsam polyneuropati Stora doser L-dopa vid Duodopa

20 Peripheral neuropathy associated with levodopa-carbidopa intestinal infusion: a longterm prospective assessment. Merola A, Romagnolo A, Zibetti M, Bernardini A, Cocito D, Lopiano L. Eur J Neurol Mar;23(3):501-9 Polyneuropathy while on duodenal levodopa infusion in Parkinson's disease patients: we must be alert. Santos-García D, de la Fuente-Fernández R, Valldeoriola F, Palasí A, Carrillo F, Grande M, Mir P, De Fabregues O, Casanova J. J Neurol Aug;259(8): arcía D, de la Fuente-Fernández R, Valldeoriola F, Palasí A, Carrillo F, Grande M, Mir P, De Fabregues O, Casanova J. J Neurol Aug;259(8): Prospective assessment of peripheral neuropathy in Duodopa-treated parkinsonian patients. Merola A, Zibetti M, Rizzone MG, Troiano M, Artusi CA, Angrisano S, Cocito D, Lopiano L. Acta Neurol Scand Jan;129(1):e1-5 Alla patienter med Duodopa skall ha samtidig B12/folsyra och testas regelbundet

21 RLS Restless legs syndrom Willis Ekbom Syndromet Symtom som ökar vid inaktivitet och minskar vid rörelser Vid Parkinsons sjukdom ofta kvälls tid som ett off symtom Vanligt tidigt efter DBS operationer och medicin minskning kan behandlas med långverkande medel Ibland smärtsymtom

22 Bensmärtor Utan samband med Parkinson Åderbråck Claudicatio Cirkulationsinsufficiens (nattetid: blå/röda kalla fötter)

23 Central smärta Smärtupplevelsen och igenkännandet av smärta sker i hjärnan Förstärks och undertrycks av olika signalämnen Noradrenalin är viktigt för detta; minskar vid Parkinsons sjukdom Grindvakt Noradrenalin center Thalamus känselsymtom mottagare

24 Central smärta Noradrenalin Brist av noradrenalin del i kronisk/långvarig smärta Del i neuralgi / neuropatisk smärta Behandling öka noradrenlin halten Basersättning vid Parkinson: Venlafaxin / Mirtazapin Vid samtidig smärta: ökade doser Cymbalta + ev Gabapentin

25 Smärta vid Parkinsons sjukdom Åtgärder och behandlingar Hitta orsaken Om: Parkinsons sjukdom - optimera behandlingen Om: dystoni - L-dopa/DA/botulinum toxin mm RLS ortopedisk NSAID / opoid / operation reumatisk NSAID / kortison neuropatisk - gabapentin / SNRI central smärtuppfattning noradrenalin höjande medel SNRI (Cymbalta/Venlafaxin mm)

26 Sjukgymnastik Regelbunden sjukgymnastik och sjukgymnastiska instruktioner bör ingå i behandlingen av PS Evidens för effekter finns för Cueing-strategier kognitiv träning för förlyttningar Balansträning träning av ledrörlighet muskelstryka. 26

27 Åtgärder och behandlingar Vanliga mediciner NSAID Neuropatisk Dystoni Opiod Ipren/ibumetin Naproxen Voltaren/Diklofenak Gabapentin/Pregabalin/Lyrica Cymbalta/Venlafaxin/Saroten Norflex Pargitan Botulinum toxin, Botox/Dysport/Xeomin Morfin OxyNorm/OxyContin fentanyl-plåster