TBE fästingburen hjärninflammation. Peter Nolskog Bitr. smittskyddsläkare Västra Götalandsregionen april 2018

Transkript

1 TBE fästingburen hjärninflammation Peter Nolskog Bitr. smittskyddsläkare Västra Götalandsregionen april TBE - Smittskydd Västra Götaland

2 TBE - Smittskydd Västra Götaland

3 Vektor: Ixodes ricinus Vanliga fästingen, fårfästingen Fyra stadier Ägg Larv Nymf Adult/vuxen: hona och hane Tre blodmål TBE - Smittskydd Västra Götaland

4 Fästingens stadier Ägg Larv Blodmål Vuxen hona Blodmål Nymf Blodmål TBE - Smittskydd Västra Götaland

5 TBE-virus Flavivirus-gruppen Tre huvudtyper: Western Far Eastern Siberian Två vektorer: Ixodes ricinus Ixides persulcatus TBE - Smittskydd Västra Götaland

6 Flavivirus RNA-virus 70 typer, 50% myggburna, 19 st fästingburna. 55% humanpatogena Andra exempel: Gula febern, Japansk encephalit, Dengue-feber, West Nile, Zika. TBE - Smittskydd Västra Götaland

7 TBE-geografi Sverige: Stockholmsområdet (ABCD-län) Nya focus: Omberg, Skaraborg, Dalsland, Bohuslän, Götaälvdalen, nordöstra Skåne Övrigt: Sydnorge, Baltikum! Ryssland, södra Finland/Åland, Bornholm, Centraleuropa(Österrike/Tjeckien) TBE - Smittskydd Västra Götaland

8 TBE-epidemiologi 1 C:a fall/år i världen 150-drygt 200/år i Sverige. ~40/år Finland inkl. Åland C:a 1/år Bornholm 1-3/år i Sydnorge (kring Kristiansand) Många hundra - tusen/år Baltikum C:a 40/år i Österrike (vacc.) Hög- och lågendemiska områden. TBE - Smittskydd Västra Götaland

9 TBE-epidemiologi 2 April-augusti-september-november (dec.) år Män > kvinnor TBE - Smittskydd Västra Götaland

10 Bakgrund TBE 1 De senaste tio åren rapporterades i Sverige årligen fall med TBE. 2017: 391 fall. Drygt hälften tillfrisknar helt. Dock får cirka 10 % motorisk funktionsnedsättning och knappt 40 % får andra långdragna eller bestående besvär. Dödsfall förekommer men är mycket sällsynta. TBE - Smittskydd Västra Götaland

11 Bakgrund TBE 2 Äldre blir ofta sjukare än yngre vuxna. Förskolebarn får oftast en mild sjukdom. Många får så lindriga symtom att de aldrig behöver uppsöka läkare. TBE smittar inte från person till person. Efter genomgången sjukdom är man livslångt immun. TBE - Smittskydd Västra Götaland

12 Bakgrund TBE 3 Kliniska TBE-fall: < 5 år: 1,6 % < 15 år 10 % Ökande svårighetsgrad med åldern. Eller missar vi barnfallen? TBE - Smittskydd Västra Götaland

13 TBE-epidemiologi 3 0,3-4,8% av fästingar i TBE-område smittade Virus finns i fästingens saliv: Smittar direkt vid bett Också livsmedelsburen (opastöriserad mjölk/ost) TBE - Smittskydd Västra Götaland

14 TBE Smittan är, även inom riskområdena, förhållandevis ovanlig. Det är framför allt fast boende och sommarboende som har insjuknat, men även enstaka tillfälliga besökare. TBE - Smittskydd Västra Götaland

15 TBE Behandling: Symtomatisk TBE - Smittskydd Västra Götaland

16 TBE-vaccination rekommenderas till: fast boende och sommarboende i områden med smittrisk personer som vistas i skog och mark i områden med smittrisk resenärer som skall vistas i skog och mark på Åland, i Baltikum eller i särskilda riskområden i Central- och Östeuropa TBE - Smittskydd Västra Götaland

17 Vaccinationsrekommendation barn: Förskolebarn kan vaccineras från 1-års ålder och får ett bra skydd mot sjukdom. Små barn får i regel lindrigare symtom än vuxna. TBE - Smittskydd Västra Götaland

18 Vaccinationsrekommendationen är mindre för: Personer som endast kortvarigt vistas i områden med smittrisk Personer bosatta i riskområde men som inte brukar vistas i skog och mark TBE - Smittskydd Västra Götaland

19 TBE vaccination Personer som vill vaccinera sig, liksom föräldrar som vill vaccinera sina förskolebarn, behöver inte avrådas. Biverkningsfrekvensen är låg (men inte noll). TBE - Smittskydd Västra Götaland

20 Områden med smittrisk i VG? Riskfaktorer? Allt svårare avgränsa var finns inte TBE? Fler områden, större geografisk spridning Fästingar smittas via fåglar? Däggdjur: smågnagare, rådjur Riskförändring över tid Vaccinationseffekt? Ändrad virusförekomst hos vektorn? TBE - Smittskydd Västra Götaland

21 Vaccinationen betalas av den enskilde och omfattas inte av högkostnadsskyddet! är FSME upphandlat av Västra Götalandsregionen. TBE - Smittskydd Västra Götaland

27 Fästingburen hjärninflammation Symtombild: Alla smittade blir inte sjuka C:a en tredjedel får ett bifasiskt/tvåpuckligt förlopp: 1: Först typiska virotiska symtom (hv, feber, ont i kroppen) (några dagar) 2: Latensfas (någon-några dagar c:a 1 v) 3: Encefalit/hjärninflammation: Hög feber, svår hv, neurologi (exv förvirring, förlamning balanssvårigheter), kräkningar (1-2 v) TBE - Smittskydd Västra Götaland

28 Fästingburen hjärninflammation - TBE Drygt hälften tillfrisknar, men många får kvarstående eller långdragna besvär: Fokala: knappt 10%, Kognitiva: ~40% (minnessvårigheter, stresskänslighet, försämrad filtreringsförmåga/ gatingförmåga av sinnesintryck) Livslång immunitet TBE - Smittskydd Västra Götaland

29 Viktiga anamnestiska uppgifter: Om känt fästingbett, när och var skedde detta? Detaljerad geografi nödvändig. Har patienten vistats i känt TBE-endemiskt område under inkubationstiden? TBE - Smittskydd Västra Götaland

30 Viktiga anamnestiska uppgifter: Tidigare TBE-vaccination? Hur många doser och när?* När gavs senaste dos?* (Gärna vaccinfabrikat och/eller vaccinatör (mottagning.) *Extra viktigt vid TBE trots vaccination enligt schema Vaccinerad mot Japansk encefalit eller Gula febern? Haft Dengue-feber? (Eventuell serologisk korsreaktion.) TBE - Smittskydd Västra Götaland

31 TBE-specifik provtagning i akutfas 1: Diagnos serologiskt genom påvisande av IgM-antikroppar i serum (IgM alltid positivt vid CNS-symtom) Bör verifieras med konvalescentserum trefyra veckor senare (tillkomst av IgG) för säker diagnos (om inte IgG-positiv redan vid första provet) TBE - Smittskydd Västra Götaland

32 TBE-specifik provtagning i akutfas 2: LP bör alltid göras vid meningit och/eller encefalitsymtom för att verifiera meningit/encefalitdiagnos och för att fastställa CNS-påverkansgrad för indikation om prognos, och för att vid behov utesluta annan genes. Likvor behövs också för utvidgad analys vid serologiska tolkningssvårigheter * * T ex misstänkt vaccinationsgenombrott TBE - Smittskydd Västra Götaland

33 TBE - vaccinationsgenombrott 2017: Tre fall. Två fullvaccinerade äldre personer + en tonåring som fått två doser på våren. Snabb IgG-stegring utan IgM inte alltid en boostringseffekt. TBE - Smittskydd Västra Götaland

34 TBE är anmälningspliktig enligt Smittskyddslagen och anmäles som viral meningoencefalit TBE - Smittskydd Västra Götaland

35 TBE 2015 TBE Sverige 2012 TBE - Smittskydd Västra Götaland

36 TBE i Sverige TBE - Smittskydd Västra Götaland

37 TBE 2012 Antal fall och incidens per län TBE - Smittskydd Västra Götaland

38 TBE insjukningsdatum jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec TBE - Smittskydd Västra Götaland SMI

39 TBE ålder och köntbe 2015 TBE - Smittskydd Västra Götaland

40 20 TBE-fall (%) i Sverige 2017 andel i olika åldrar år 5-9 år år år år år år år år år 80+ TBE - Smittskydd Västra Götaland

41 TBE i VG 4 fall 1998 Årnäs, Forshem Torsö Brandstorp TBE - Smittskydd Västra Götaland P. Nolskog, SME

42 TBE i VG 7 fall 2004 Nytt område: Kärna (väster om Kungälv) TBE - Smittskydd Västra Götaland P. Nolskog, SME

43 TBE i Västra Götaland Fall Fall 2012 TBE - Smittskydd Västra Götaland P. Nolskog, SME, feb 2013

44 TBE i VG nya Cluster (n=antal fall): FALL 2016 FALL utanför cluster n n n n > 15 Totalt antal fall med sannolik smittort i Västra Götaland: 255 TBE - Smittskydd Västra Götaland P. NOLSKOG JANUARI 2017

45 TBE - Smittskydd Västra Götaland TBE riskområden

46 TBE antal fall smittade i VG-region Fall totalt TBE - Smittskydd Västra Götaland

47 TBE-incidens i Västra Götaland (per inv) 4 3,5 3,8 3 2,5 2,5 2 1,5 1 0,5 0,27 0,67 1,13 0,47 0,47 0,67 1,47 1,4 1,4 1,4 1,4 1,07 1,2 1,7 0 0, TBE - Smittskydd Västra Götaland

48 Antal sålda doser TBE-vaccin (*1 000) TBE - Smittskydd Västra Götaland

49 Vaccin I Vaccin med god skyddseffekt finns (FSME, Encepur). En fullständig grundvaccination omfattar normalt tre injektioner. Upprepade doser för att behålla immunitet TBE - Smittskydd Västra Götaland

50 Vaccin II De två första vaccinationerna ges med 1-3 månaders intervall, lämpligen så att åtminstone andra dosen hinner ges senast i mars-april före fästingsäsongen. Dessa två vaccinationer ger ett bra skydd som dock bara varar en säsong, varför ytterligare en dos behövs för att förlänga och något förbättra skyddet. Denna ges lämpligen inför nästföljande vår. TBE - Smittskydd Västra Götaland

51 Vaccin III Efter grundvaccinationen kvarstår skyddet i tre år. Om smittrisken kvarstår bör en fjärde dos ges efter tre år och påfyllnadsdoser (boosterdoser) därefter vart femte år. Snabbvaccinationsschema är så gott som aldrig nödvändigt TBE - Smittskydd Västra Götaland

52 TBE-vaccination Hur gör vi med de äldre? Äldre = > 50 år Förstärkt grundvaccination bättre än tätare boosterintervall Inför 1:a säsongen: Vacc 2 minst en månad efter vacc 1 Vacc 3 minst 2 månader efter vacc 2 TBE - Smittskydd Västra Götaland

53 Schema för TBE-vaccination - grundvaccination Barn och vuxna under 50 år Intervall*: månader 9-12 månader Vacc 1 Vacc 2 Vacc 3 Personer äldre än 50 år Intervall*: 0 1 månad 2 månader 9-12 månader Vacc 1 Vacc 2 Vacc 3 Vacc 4 * efter föregående dos TBE - Smittskydd Västra Götaland

54 Schema för TBE-vaccination - efterföljande påfyllnads(booster-)vaccinationer Barn och vuxna under 50 år Efter 3 år Vart 5:e år Vacc 4 Vacc 5 och följande Personer äldre än 50 år Efter 3 år Vart 5:e år Vacc 5 Vacc 6 och följande TBE - Smittskydd Västra Götaland

55 Nedsatt immunförsvar Person med kraftigt nedsatt immunförsvar vaccineras enligt samma schema som person över 50 år*. Definitionen av kraftigt nedsatt immunförsvar bör diskuteras med patientens behandlande läkare men gäller i första hand patienter som behandlas för malignitet eller inflammatorisk systemsjukdom. *Svensk studie på RA-patienter behandlade med TNF-hämmare och/eller metotrexat. TBE - Smittskydd Västra Götaland

56 TBE Vaccinationsavvikelser Om en person över 50 år - eller som har kraftigt nedsatt immunförsvar - inte fått ovannämnda extrados kan man istället lägga till en extrados minst två månader efter dos tre eller fyra i det ordinarie schemat. Efter totalt fem doser behövs ingen extrados utan schemat med påfyllnadsdoser vart femte år kan följas. TBE - Smittskydd Västra Götaland

57 TBE Vaccinationsavvikelser Vid avvikelse från rekommenderat vaccinationsschema gäller att friska yngre personer kan gå in i schemat oavsett intervall till föregående dos/doser och behöver aldrig börja om. För de över 50 år eller de med nedsatt immunförsvar p.g.a. sjukdom eller medicinering måste en bedömning göras i varje enskilt fall. Risken för svår TBE-sjukdom är ökad i denna grupp samtidigt som det immunologiska svaret kan vara sämre. Detta gör att man ska vara liberal med att börja om om det gått mer än ett år sedan första dosen. TBE - Smittskydd Västra Götaland

58 Ulrica Sand-Höglund Ordförande i Terapigrupp Vaccin i VG och vårdcentralschef Närhälsan Olskroken vårdcentral

59 TBE- vaccin rekommenderas till Fastboende och sommarboende i områden med smittrisk Personer som vistas i skog och mark i områden med smittrisk Resenärer som ska vistas i skog och mark i Baltikum eller i särskilda riskområden i Central- och Östeuropa, samt alla som ska till Åland. TERAPIGRUPP VACCIN

60 Vaccinationsrekommendationer för barn Förskolebarn kan vaccineras från 1- års ålder och får ett bra skydd mot TBE Små barn, i synnerhet barn under 3 år, får i regel lindrigare symtom än vuxna. Amning utgör inget hinder för vaccination, varken för barn eller för modern. Vaccination av gravida kan göras om risken att insjukna är hög under den tiden. Given TBE-vaccination innan graviditeten är känd, utgör inget problem i sig. TERAPIGRUPP VACCIN

61 TBE vaccination Personer som vill vaccinera sig, liksom föräldrar som vill vaccinera sina förskolebarn, behöver inte avrådas. Biverkningsfrekvensen är låg (dock ej noll) TERAPIGRUPP VACCIN

62 Vaccin mot TBE Vaccin med god skyddseffekt finns (FSME och Encepur) - En fullständig grundvaccination består normalt av tre injektioner - Upprepade doser för att behålla immunitet TERAPIGRUPP VACCIN

63 Vaccin mot TBE, personer <50 år - De två första doserna ges med 1-3 månaders intervall, helst så att dos två kan ges senast mars-april, före fästingsäsongen - Dessa två doser ger skydd som varar för den säsongen. För att förlänga och förbättra skyddet ges ytterligare en dos efter 9-12 månader, inför nästa säsong. TERAPIGRUPP VACCIN

64 Vaccin mot TBE - Efter grundvaccination, 3-4 doser, kvarstår skyddet i minst tre år. Om smittrisken kvarstår bör ytterligare en dos ges efter tre år och därefter vart femte år. - Snabbvaccinationsschema är så gott som aldrig nödvändigt. Tidsvinsten är ca 7 dagar. Helst samma vaccin för de 2 respektive 3 doserna i grundvaccinationen. Dosen efter ett år och boosterdoserna kan ges med annat vaccin TERAPIGRUPP VACCIN

65 Vaccin mot TBE, personer >50 år - Hur ska vi vaccinera de äldre och immunsupprimerade? Äldre = alla över 50 år - Förstärkt grundvaccination: Inför 1:a säsongen: Vacc 1 tidig vår Vacc 2 minst en månad efter vacc 1 Vacc 3 minst 2 månader efter vacc 2 TERAPIGRUPP VACCIN

66 Schema för TBE- vaccination - grundvaccination Barn och vuxna under 50 år, immunfriska Intervall månader 9-12 månader Vacc 1 Vacc 2 Vacc 3 Personer äldre än 50 år Intervall månader 2 månader 9-12 månader Vacc 1 Vacc 2 Vacc 3 Vacc 4 TERAPIGRUPP VACCIN

67 Schema för TBE- vaccination - efterföljande påfyllnadsvaccinationer Barn och vuxna under 50 år Efter 3 år Vacc 4 Vart 5:e år Vacc 5 och följande Personer äldre än 50 år Efter 3 år Vacc 5 Vart 5:e år Vacc 6 och följande TERAPIGRUPP VACCIN

68 Personer över 50 år som inte fått 4 doser som grundvaccination Komplettera med ytterligare en extra dos inför säsong. När personen fått totalt 5 doser ges boosterdos vart 5:e år. Ex. 1 En person som fått två doser föregående år och kommer för dos tre, bör få ytterligare en dos i år efter 2-3 månader. Ex. 2 En person som fått grundvaccination med tre doser, kan rekommenderas en fjärde dos innan det gått tre år. Därefter ges dos 5 efter tre år, och sedan vart 5:e år TERAPIGRUPP VACCIN

69 Avvikelser i vaccinationsschema Friska, yngre personer kan fortsätta med vaccinationsschemat oavsett intervall till föregående dos/er, behöver aldrig börja om. Personer >50 år och de med nedsatt immunförsvar måste bedömas utifrån varje enskilt fall. TERAPIGRUPP VACCIN

70 En dos är alltid en dos!!?! Praktisk slutsats: Man behöver inte börja om men överväg detta om en dos > 1 år sedan om immunosuppression eller ålder > 50 år vid primovaccinering pga ökad risk för svår sjukdom och förmodat sämre vaccinationssvar TERAPIGRUPP VACCIN

71 Vaccinbeställning Regionen har upphandlat: FSME IMMUN Vuxen, personer >16 år och FSME IMMUN Junior, 1-15 år Avtalet gäller till och med Beställning via Hamlet/Marknadsplatsen FSME IMMUN Junior 1 x 0,25 ml 144 kronor; 10 x 0,25 ml kronor FSME IMMUN Vuxen 1 x 0,5 ml 152 kronor; 10 x 0,5 ml kronor TERAPIGRUPP VACCIN

72 Beställning via Pfizer Kontaktuppgifter och tider vid beställning från Pfizer: Beställning görs i första hand via mail. Kundservice: Tel , vardagar dag före helgdag Mailadress: Ange att vaccin ska köpas på VGR-avtalet för att få det upphandlade priset enligt ovan. TERAPIGRUPP VACCIN

73 Gå in under våra tjänster, vacciner och andra övriga läkemedel, ordermall. Tidigare kund hos GSK använder samma kundnummer. Alla enheter måste lägga upp ett eget konto hos Pfizer Anmälan ska innehålla följande: - Enhetens namn - Leveransadress - Fakturaadress - Organisationsnummer - Ansvarig läkare - Kontaktuppgifter (direkttelefonnummer till vårdcentralen) TERAPIGRUPP VACCIN

74 Pneumokockvaccination Två typer av vaccin Konjugatvaccin: kolhydrat från bakteriens kapsel har kopplats till ett protein. Kan ges till barn från 6 veckors ålder Två olika vacciner ett ger skydd mot 10 serotyper (PCV10) och ett mot 13 serotyper (PCV13). PCV10 kan ges till barn som är 6 veckor till fem år. PCV13 kan ges till barn från 6 veckor och vuxna. Polysackaridvaccin: kolhydrat från bakteriens kapsel. Kan ges från 2 års ålder. Ger skydd mot 23 serotyper (PPV23) TERAPIGRUPP VACCIN

75 Barnvaccinationsprogrammet Barn vaccineras på BVC vid: 3 månader+ 5 månader + 12 månader, PCV Barn <1 år ges tre doser, PCV Barn månader ges två doser, PCV Barn 2-5 år ges en dos (PVC13) eller två doser (PCV10) TERAPIGRUPP VACCIN Alla barn upp till 6 års ålder ska erbjudas

76 Riskgrupper för IPD, alla erbjuds vaccin Vuxna och barn över två år med följande diagnoser eller tillstånd: Aspleni/hypospleni likvorläckage eller barriärskada till följd av kirurgi eller trauma mot skallen cochleaimplantat tillstånd som innebär kraftigt nedsatt immunförsvar: stamcells- eller benmärgstransplantation, hematologisk cancer, sicklecellsanemi Personer som är 65 år eller äldre TERAPIGRUPP VACCIN

77 Efter individuell bedömning Vuxna och barn över två år med följande diagnoser eller tillstånd: kronisk hjärtsjukdom kronisk lungsjukdom, såsom KOL eller svår astma andra tillstånd som leder till nedsatt lungfunktion eller försämrad hostkraft med sekretstagnation, t.ex. kroniska neurologiska sjukdomar eller cystisk fibros kronisk leversjukdom kronisk njursvikt diabetes mellitus TERAPIGRUPP VACCIN

78 fortsättning andra tillstånd som innebär kraftigt nedsatt immunförsvar pga. sjukdom eller behandling, t.ex. lungcancer, behandling med TNF-alfahämmare eller cytostatika Samt Personer med alkoholmissbruk Rökare TERAPIGRUPP VACCIN

79 Vilket vaccin och när? Personer över 65 år som inte tillhör någon riskgrupp ges PPV23. För alla riskgrupper ges en dos PCV13 och en dos PPV, med minst två månaders intervall. Om patienten fått PPV tidigare, ges en dos PCV13 tidigast ett år efter PPV-dosen. Specialschema finns för stamcellstransplanterade. Kom ihåg att personer över 6 år alltid ska ha PCV13. TERAPIGRUPP VACCIN

80 Revaccination Rekommenderas till personer med aspleni och efter individuell bedömning till dem som har högst risk för allvarlig pneumokockinfektion. Eventuell revaccination med PPV ges en gång och då ska det ha gått fem år sedan föregående dos. Om en patient som tillhör riskgrupp och tidigare fått PPV kan man ge PCV13 om det gått mer än ett år. TERAPIGRUPP VACCIN

81 Tack för uppmärksamheten! TERAPIGRUPP VACCIN

82 Vaccination Pneumokocker Professor Lars Hagberg Sahlgrenska Universitetssjukhuset

83

84

85 Pneumokock Kapsel Över 90 serotyper Koloniserar nasopharynx (5-10% av vuxna)

86 Bärarskap - pneumokocker hos barn Cirka 45 % är bärare (förskolebarn < 2 år) Vissa serotyper är överrepresenterade vid invasiv sjukdom Skovbjerg S et al, Scand J Infect Dis 2013

87 IPS = invasiv pneumokocksjukdom

88

89

90

91 Kvinna 73 år, tid frisk Hastigt insjuknande i frossa 2 dygn sedan Ingen konfusion, trött och svag Andn frekvens 26/min, Bltr u.a, ingen snuva CRP 270, Lpk 16, pox 93%

92

93 Pneumokock-pneumoni Behandling: vanligt penicillin i detta fall intravenöst Bensylpc, 1 gx3

94 Behandling vanlig pneumokockpneumoni Penicillin V 1gx3 i 7 dagar Misstanke om nedsatt känslighet- Amoxicillin 1 g x 3

95 Vaccin Pneumokock Okonjugerat dvs består av polysackarider ger inte skydd hos barn < 18 månader Konjugerat = polysackariden kopplas till ett bärarprotein. Blir bättre immunogent.

96 Fördel okonjugerat vaccin (pneumovax) 23 serotyper billigare

97 Brister med okonjugerade vaccinet (pneumovax) Inga minnesceller induceras Gravt immunsupprimerade-dåligt svar Påverkar inte kolonisation-ingen flockimmunitet Skydd mot icke-invasiv sjd ex pneumoni? Upprepade doser med kort intervallhyporespons

98 Fördel konjugerat vaccin (Prevenar) Skydd pneumoni Minnesceller Bättre svar immunsupprimerade Flockimmunitet

99 Nackdel konjugerade vaccin (Prevenar) Nackdel-färre serotyper (13), dyrare

100 pneumokockvaccination - allmänna vaccinationsprogrammet för barn Från de bredare vaccinerna PCV13 och PCV10.

101 Incidens per Incidens invasiv pneumokocksjukdom <2 år bland barn i Stockholms län 1 40 Vaccinationer startar (sept) År Totalt Prevenar-serotyper Icke Prevenar-serotyper 1. Örtqvist, Smittskydd Stockholm, PRE PSE03

102 USA Infördes konjugerat vaccin till barn -år 2000 Invasiv pneumokocksjukdom minskade kraftigt bland barn < 2 år -även hos vuxna och ovaccinerade barn (flockeffekt!) Ökar andra serotyper än de som finns i vaccinet???

103 Folkhälsomyndigheten Uppdaterat 1/9 2016

104 Vgregion Individer >65 år och ingen annan riskgrupp rek polysackaridpneumokockvaccin. Övriga riskgrupper: rekommenderas en dos konjugerat pneumokockvaccin och en dos polysackaridvaccin minst två månader efter.

105 Revaccination? Ej i normalfall. Men har patienten tidigare fått pneumovax och är i riskgrupp kan man fylla på med en prevenar om det gått mer än 1år. Vid aspleni efter 5 år, PPV23 (Pneumovax), kan övervägas till övriga riskgrupper

106