TBE fästingburen hjärninflammation. Peter Nolskog Bitr. smittskyddsläkare Västra Götalandsregionen april 2017

Transkript

1 TBE fästingburen hjärninflammation Peter Nolskog Bitr. smittskyddsläkare Västra Götalandsregionen april

2

3 Vektor: Ixodes ricinus Vanliga fästingen, fårfästingen Fyra stadier Ägg Larv Nymf Adult/vuxen: hona och hane Tre blodmål

4 Flavivirus RNA-virus 70 typer, 50% myggburna, 19 st fästingburna. 55% humanpatogena Andra exempel: Gula febern, Japansk encephalit, Dengue-feber, West Nile, Zika.

5 TBE-geografi Sverige: Stockholmsområdet Östersjökusten Nya focus: Omberg, Skaraborg, Dalsland, Bohuslän, Götaälvdalen, nordöstra Skåne Övrigt: Sydnorge, Baltikum! Ryssland, södra Finland/Åland, Bornholm, Centraleuropa(Österrike/Tjeckien)

6 TBE-epidemiologi 1 C:a fall/år i världen 150-drygt 200/år i Sverige ~40/år Finland inkl. Åland C:a 1/år Bornholm 1-3/år i Sydnorge (kring Kristiansand) Många hundra - tusen/år Baltikum C:a 40/år i Österrike (vacc.) Hög- och lågendemiska områden.

7 TBE-epidemiologi 2 April-augusti-september-november år Män > kvinnor

8 Bakgrund TBE 1 Sedan år 2000 anmäls i Sverige årligen mellan drygt 200 personer med TBE. Drygt hälften tillfrisknar helt. Dock får cirka 10 % motorisk funktionsnedsättning och knappt 40 % får andra långdragna eller bestående besvär. Dödsfall förekommer men är mycket sällsynta.

9 Bakgrund TBE 2 Äldre blir ofta sjukare än yngre vuxna. Förskolebarn får oftast en mild sjukdom. Många får så lindriga symtom att de aldrig behöver uppsöka läkare. TBE smittar inte från person till person. Efter genomgången sjukdom är man livslångt immun.

10 Bakgrund TBE 3 Kliniska TBE-fall: < 5 år: 1,6 % < 15 år 10 % Ökande svårighetsgrad med åldern. Eller missar vi barnfallen?

11 TBE-epidemiologi 3 0,3-4,8% av fästingar i TBE-område smittade Virus finns i fästingens saliv: Smittar direkt vid bett Också livsmedelsburen (opastöriserad mjölk)

12 TBE Smittan är, även inom riskområdena, förhållandevis ovanlig. Det är framför allt fast boende och sommarboende som har insjuknat, men även enstaka tillfälliga besökare.

13 TBE Behandling: Symtomatisk

14 TBE-vaccination rekommenderas till: fast boende och sommarboende i områden med smittrisk personer som vistas i skog och mark i områden med smittrisk resenärer som skall vistas i skog och mark på Åland, i Baltikum eller i särskilda riskområden i Central- och Östeuropa

15 Vaccinationsrekommendation barn: Förskolebarn kan vaccineras från 1-års ålder och får ett bra skydd mot sjukdom. Små barn får i regel lindrigare symtom än vuxna.

16 Vaccinationsrekommendationen är mindre för: Personer som endast kortvarigt vistas i områden med smittrisk Personer bosatta i riskområde men som inte brukar vistas i skog och mark

17 TBE vaccination Personer som vill vaccinera sig, liksom föräldrar som vill vaccinera sina förskolebarn, behöver inte avrådas. Biverkningsfrekvensen är låg (men inte noll).

18 Områden med smittrisk i VG-region VII Allt svårare avgränsa var finns inte TBE? Fler områden, större geografisk spridning Via fåglar? Däggdjur: smågnagare, rådjur Riskförändring över tid Vaccinationseffekt? Ändrad virusförekomst hos vektorn?

19 Vaccinationen betalas av den enskilde och omfattas inte av högkostnadsskyddet! är FSME upphandlat av Västra Götalandsregionen.

20 Ny hemsida under uppbyggnad AT undervisning

21

22 TBE Se Smittskyddsenhetens TBE-information till allmänheten i Västra Götaland

23 Fästingburen hjärninflammation Symtombild: Alla smittade blir inte sjuka C:a en tredjedel får ett bifasiskt/tvåpuckligt förlopp: 1: Först typiska virotiska symtom (hv, feber, ont i kroppen) (några dagar) 2: Latensfas (någon-några dagar c:a 1 v) 3: Encefalit/hjärninflammation: Hög feber, svår hv, neurologi (exv förvirring, förlamning balanssvårigheter), kräkningar (1-2 v)

24 Fästingburen hjärninflammation - TBE Drygt hälften tillfrisknar, men många får kvarstående eller långdragna besvär: Fokala: knappt 10%, Kognitiva: ~40% (minnessvårigheter, stresskänslighet, försämrad filtreringsförmåga/ gatingförmåga av sinnesintryck) Livslång immunitet

25 TBE-specifik provtagning i akutfas 1: Diagnos serologiskt genom påvisande av IgM-antikroppar i serum (IgM alltid positivt vid CNS-symtom) Bör verifieras med konvalescentserum trefyra veckor senare (tillkomst av IgG) för säker diagnos

26 TBE-specifik provtagning i akutfas 2: LP bör alltid göras vid meningit och/eller encefalitsymtom för att verifiera meningit/encefalitdiagnos och för att fastställa CNS-påverkansgrad för indikation om prognos, och för att vid behov utesluta annan genes. Likvor behövs också för utvidgad analys vid serologiska tolkningssvårigheter * * T ex misstänkt vaccinationsgenombrott

27 TBE är anmälningspliktig enligt Smittskyddslagen och anmäles som viral meningoencefalit

28 TBE 2015 TBE Sverige 2012

29 TBE i Sverige

30 TBE 2012 Antal fall och incidens per län

31 TBE insjukningsdatum jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec SMI

32 TBE ålder och köntbe 2015

33 TBE i VG 4 fall 1998 Årnäs, Forshem Torsö Brandstorp P. Nolskog, SME

34 TBE i VG 10 (12) fall 2001 Nya områden: Hindens rev, Kålland Örlen, Ransberg Södra Fågelås P. Nolskog, SME

35 TBE i VG Fall Fall 2007 Fall 2008 Fall 2009 Brandstorp Fall 2010 Okänd smittort P. Nolskog, SME, feb 2011

36 TBE i Västra Götaland Fall Fall 2012 P. Nolskog, SME, feb 2013

37 TBE i VG ANMÄLDA FALL AV TBE - SANNOLIK SMITTORT I VÄSTRA GÖTALAND FALL FALL utanför cluster Cluster (n=antal fall): n n n > 15 n

38 Cluster (n=antal fall): FALL 2016 FALL utanför cluster n n n n > 15 Totalt antal fall med sannolik smittort i Västra Götaland: 255 P. NOLSKOG JANUARI

39 TBE antal fall smittade i VG-region Fall totalt

40 TBE-incidens i Västra Götaland (per inv) 3 2, ,5 2 1,5 1 0,5 0,27 0,67 1,13 0,67 0,47 0,47 1,47 1,4 1,4 1,4 1,4 1,07 1,2 1,7 0 0,

41 Antal sålda doser TBE-vaccin (*1 000)

42 TBE-vaccination Hur gör vi med de äldre? Äldre = > 60 år Förstärkt grundvaccination bättre än tätare boosterintervall Inför 1:a säsongen: Vacc 2 minst en månad efter vacc 1 Vacc 3 minst 2 månader efter vacc 2

43 Schema för TBE-vaccination - grundvaccination Barn och vuxna under 60 år Intervall*: månader 9-12 månader Vacc 1 Vacc 2 Vacc 3 Personer äldre än 60 år Intervall*: 0 1 månad 2 månader 9-12 månader Vacc 1 Vacc 2 Vacc 3 Vacc 4 * efter föregående dos

44 Schema för TBE-vaccination - efterföljande påfyllnads(booster-)vaccinationer Barn och vuxna under 60 år Efter 3 år Vart 5:e år Vacc 4 Vacc 5 och följande Personer äldre än 60 år Efter 3 år Vart 5:e år Vacc 5 Vacc 6 och följande

45 Nedsatt immunförsvar Person med kraftigt nedsatt immunförsvar vaccineras enligt samma schema som person över 60 år*. Definitionen av kraftigt nedsatt immunförsvar bör diskuteras med patientens behandlande läkare men gäller i första hand patienter som behandlas för malignitet eller inflammatorisk systemsjukdom. *Svensk studie på RA-patienter behandlade med TNF-hämmare och/eller metotrexat.

46 TBE Vaccinationsavvikelser Om en person över 60 år - eller som har kraftigt nedsatt immunförsvar - inte fått ovannämnda extrados kan man istället lägga till en extrados minst två månader efter dos tre eller fyra i det ordinarie schemat. Efter totalt fem doser behövs ingen extrados utan schemat med påfyllnadsdoser vart femte år kan följas.

47 TBE Vaccinationsavvikelser Vid avvikelse från rekommenderat vaccinationsschema gäller att friska yngre personer kan gå in i schemat oavsett intervall till föregående dos/doser och behöver aldrig börja om. För de över 60 år eller de med nedsatt immunförsvar p.g.a. sjukdom eller medicinering måste en bedömning göras i varje enskilt fall. Risken för svår TBE-sjukdom är ökad i denna grupp samtidigt som det immunologiska svaret kan vara sämre. Detta gör att man ska vara liberal med att börja om om det gått mer än ett år sedan första dosen.

48 Ulrica Sand-Höglund Ordförande i Terapigrupp Vaccin i VG och vårdcentralschef Närhälsan Olskroken vårdcentral

49 TBE- vaccin rekommenderas till Fastboende och sommarboende i områden med smittrisk Personer som vistas i skog och mark i områden med smittrisk Resenärer som ska vistas i skog och mark i Baltikum eller i särskilda riskområden i Central- och Östeuropa, samt alla som ska till Åland. TERAPIGRUPP VACCIN

50 Vaccinationsrekommendationer för barn Förskolebarn kan vaccineras från 1- års ålder och får ett bra skydd mot TBE Små barn, i synnerhet barn under 3 år, får i regel lindrigare symtom än vuxna. Amning utgör inget hinder för vaccination, varken för barn eller för modern. Vaccination av gravida kan göras om risken att insjukna är hög under den tiden. Given TBE-vaccination innan graviditeten är känd, utgör inget problem i sig. TERAPIGRUPP VACCIN

51 TBE vaccination Personer som vill vaccinera sig, liksom föräldrar som vill vaccinera sina förskolebarn, behöver inte avrådas. Biverkningsfrekvensen är låg (dock ej noll) TERAPIGRUPP VACCIN

52 Vaccin mot TBE Vaccin med god skyddseffekt finns (FSME och Encepur) - En fullständig grundvaccination består normalt av tre injektioner - Upprepade doser för att behålla immunitet TERAPIGRUPP VACCIN

53 Vaccin mot TBE, personer <60 år - De två första doserna ges med 1-3 månaders intervall, helst så att dos två kan ges senast mars-april, före fästingsäsongen - Dessa två doser ger skydd som varar för den säsongen. För att förlänga och förbättra skyddet ges ytterligare en dos efter 9-12 månader, inför nästa säsong. TERAPIGRUPP VACCIN

54 Vaccin mot TBE - Efter grundvaccination, 3-4 doser, kvarstår skyddet i minst tre år. Om smittrisken kvarstår bör ytterligare en dos ges efter tre år och därefter vart femte år. - Snabbvaccinationsschema är så gott som aldrig nödvändigt. Tidsvinsten är ca 7 dagar. Helst samma vaccin för de 2 respektive 3 doserna i grundvaccinationen. Dosen efter ett år och boosterdoserna kan ges med annat vaccin TERAPIGRUPP VACCIN

55 Vaccin mot TBE, personer >60 år - Hur ska vi vaccinera de äldre och immunsupprimerade? Äldre = alla över 60 år - Förstärkt grundvaccination: Inför 1:a säsongen: Vacc 1 tidig vår Vacc 2 minst en månad efter vacc 1 Vacc 3 minst 2 månader efter vacc 2 TERAPIGRUPP VACCIN

56 Schema för TBE- vaccination grundvaccination Barn och vuxna under 60 år, immunfriska Intervall månader 9-12 månader Vacc 1 Vacc 2 Vacc 3 Personer äldre än 60 år Intervall månader 2 månader 9-12 månader Vacc 1 Vacc 2 Vacc 3 Vacc 4 TERAPIGRUPP VACCIN

57 Schema för TBE- vaccination efterföljande påfyllnadsvaccinationer Barn och vuxna under 60 år Efter 3 år Vacc 4 Vart 5:e år Vacc 5 och följande Personer äldre än 60 år Efter 3 år Vacc 5 Vart 5:e år Vacc 6 och följande TERAPIGRUPP VACCIN

58 Personer över 60 år som inte fått 4 doser som grundvaccination Komplettera med ytterligare en extra dos inför säsong. När personen fått totalt 5 doser ges boosterdos vart 5:e år. Ex. 1 En person som fått två doser föregående år och kommer för dos tre, bör få ytterligare en dos i år efter 2-3 månader. Ex. 2 En person som fått grundvaccination med tre doser, kan rekommenderas en fjärde dos innan det gått tre år. Därefter ges dos 5 efter tre år, och sedan vart 5:e år TERAPIGRUPP VACCIN

59 Avvikelser i vaccinationsschema Friska, yngre personer kan fortsätta med vaccinationsschemat oavsett intervall till föregående dos/er, behöver aldrig börja om. Personer >60 år och de med nedsatt immunförsvar måste bedömas utifrån varje enskilt fall. TERAPIGRUPP VACCIN

60 En dos är alltid en dos!!?! Praktisk slutsats: Man behöver inte börja om men överväg detta om en dos > 1 år sedan om immunosuppression eller ålder > 60(50?) år vid primovaccinering pga ökad risk för svår sjukdom och förmodat sämre vaccinationssvar TERAPIGRUPP VACCIN

61 Vaccinbeställning Regionen har upphandlat: FSME IMMUN Vuxen, personer >16 år och FSME IMMUN Junior, 1-15 år Avtalet gäller till och med Beställning via Hamlet/Marknadsplatsen FSME IMMUN Junior 1 x 0,25 ml 144 kronor; 10 x 0,25 ml kronor FSME IMMUN Vuxen 1 x 0,5 ml 152 kronor; 10 x 0,5 ml kronor TERAPIGRUPP VACCIN

62 Beställning via Pfizer Kontaktuppgifter och tider vid beställning från Pfizer: Beställning görs i första hand via mail. Kundservice: Tel , vardagar dag före helgdag Mailadress: Ange att vaccin ska köpas på VGR-avtalet för att få det upphandlade priset enligt ovan. TERAPIGRUPP VACCIN

63 Gå in under våra tjänster, vacciner och andra övriga läkemedel, ordermall. Tidigare kund hos GSK använder samma kundnummer. Alla enheter måste lägga upp ett eget konto hos Pfizer Anmälan ska innehålla följande: - Enhetens namn - Leveransadress - Fakturaadress - Organisationsnummer - Ansvarig läkare - Kontaktuppgifter (direkttelefonnummer till vårdcentralen) TERAPIGRUPP VACCIN

64 TERAPIGRUPP VACCIN Tack för uppmärksamheten!

65 TBE och hepatit A Malin Veje Infektionsläkare, SU/Östra malin.veje@vgregion.se

66 TBE-prognos (I) Mortalitet i Sverige 0,5 % Associerat med sämre prognos: Hög ålder, allvarliga symtom i akutskedet, låga/ sena antikroppsnivåer, monofasiskt förlopp Små barn <3 år blir sällan svårt sjuka, dock ej tillräckligt studerat

67 TBE- prognos (II) Stor andel får restsymtom! Postencefalitiskt syndrom. Kan kvarstå i många år. trötthet huvudvärk minnes- och koncentrationsstörningar balansrubbningar Långa sjukskrivningstider Mickiene, CID 2002 Günther, Neurol 1997 Veje, ANS 2016

68 TBE- prognos hos barn Alltmer uppmärksammat de senaste åren Kognitiva problem; nedsatta exekutiva funktioner, nedsatt arbetsminne Trötthet, irritabilitet, huvudvärk Pareser Svårstuderat Fowler, J Pediatr 2013 Von Stülpnagel, Eur J Peadiatr Neurol 2016 Ullman, Eur J Peadiatr Neurol 2016

69 Hepatit A-virus Hepatit A-virus (HAV)

70 Hepatit A i världen

71 Hepatit A i Sverige

72 Hepatit A Smittvägar Fekal-oral Direkt person till person Kontaminerat vatten eller livsmedel Hög risk för sekundärsmitta inom familj, skola eller dagis Småbarn stor smittrisk-asymtomatiska Kan smitta via blod (ovanligt) Ingen smitta mamma-foster

73 Akut hepatit Symtom: Ikterus, mörk urin, ljus avföring Kan bero på vilken sjukdom som helst i levern. Hepatit A och B ger ofta akuta symtom, hepatit C mera sällan. Misstänkt akut virushepatit bör handläggas på infektionsklinik!

74 Hepatit A klinik Kliniken varierar med ålder: ju äldre desto sjukare < 6 år: 90 % anikteriska > 15 år: % ikterus

75 Hepatit A klinik Symtomatiska patienter Influensaliknande prodromalfas Kraftigt förhöjda transaminaser Ikterus hos cirka 75% Hepatomegali 80% Självläkande 70% normala transaminaser inom 3 månader Genomgången infektion ger immunitet

76 Förlopp, behandling HAV Inkubationstid 2-6 v. Gulsot som läker ut Aldrig kronisk infektion Subklinisk infektion vanlig hos barn, ger dock antikroppar och immunitet Behandling behövs inte

77 Diagnostik HAV Anti-HAV IgM Anti-HAV IgG PCR HAV-RNA Akut + -/+ + Hepatit A Utläkt Hepatit A Vaccinerad - + -

78 Hepatit A smittskyddsaspekter Anmälningspliktig sjukdom Smittspårningsplikt Kontakt med smittskyddsläkare Postexpositionsprofylax till mottagliga Vaccination ger skydd hos nästan 100% Sannolikt livslångt

79 Hepatit A- handläggning på Infektion Smittspårning av: hushållskontakter, sexualpartners, förskolekontakter el andra personer som kan ha smittats via mathantering Barn <10 år och vuxna med riskyrke: kontrollera anti-hav IgG, IgM +leverstatus akut

80 Postexpositionsprofylax Upp till 2 v efter smittotillfället (ej senare) Friska personer 1-40 år: Havrix (första dosen avgiftsfri) Barn <1år, vuxna >40 år, personer med nedsatt immunförsvar, personer med kronisk leversjd och personer där vaccin är kontraindicerat: gammaglobulin 0,02 ml/kg (vuxna: oftast 2 ml, mindre barn 1 ml) Blöjbarn stor smittorisk tex på förskola

81 Age-specific prevalence of antibodies to hepatitis A virus (anti-hav) worldwide in areas with differing levels of endemicity. Wasley A et al. Epidemiol Rev 2006;28: Epidemiologic Reviews Copyright 2006 by the Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health All rights reserved; printed in U.S.A.

82 Vaccination HAV Två doser, 0 och 6 mån (HAVRIX, VAQTA) Livslång immunitet troligen Ges som reseprofylax Kombinationsvaccin med Hep B finns (TWINRIX, AMBIRIX)