De arbeten som bedrivs och publiceras inom Kompetenscentrums regi presenteras antingen som utvecklingsprojekt (2 nivåer) eller forskningsprojekt.

Transkript

1 Förord Kompetenscentrum inom äldreomsorg och äldrevård (KC) startades i juli 1999 som ett samverkansprojekt mellan Botkyrka kommun, Älvsjö stadsdelsnämnd, Sydvästra sjukvårdsområdet, Karolinska Institutet och Socialhögskolan vid Stockholms universitet. Verksamheten får ekonomiskt stöd från regeringen och är en av de satsningar på regionala äldrecentra och försöksområden som beskrivs i den Nationella handlingsplanen för äldrepolitiken som antogs av riksdagen i juni Arbetet vid KC syftar till att stödja regional och lokal forsknings- och utvecklingsverksamhet men ska också utgöra en länk mellan utbildning, forskning och praktik. En sådan länk är publiceringen av slutförda projekt genomförda vid KC. Projektnivåer inom KC De arbeten som bedrivs och publiceras inom Kompetenscentrums regi presenteras antingen som utvecklingsprojekt (2 nivåer) eller forskningsprojekt. Utvecklingsprojekt nivå 1: Kartläggningar och interventionsprojekt. Fakta och kunskaper om förhållanden inom KC:s verksamhetsområde redovisas med hjälp av vetenskapliga metoder. Utvecklingsprojekt nivå 2: Projekt eller studier är baserade på vetenskapliga metoder och har handletts av doktorander vid KC. Projekten kan även göras i form av C-uppsatser och handleds då från respektive högskola. Forskningsprojekt nivå 1: Forskningsstudie genomförd av doktorand under handledning av disputerad forskare. Studien motsvarar minst högskolornas D-uppsatsnivå och kan komma att ingå i en doktorsavhandling.

2 Utvecklingsprojekt nivå 2 Effekter av styrketräning hos äldre personer med stroke En pilotstudie Madeleine Wallberg Madeleine Wallberg är legitimerad sjukgymnast och arbetade vid tidpunkten för studien vid Älvsjö äldreboende i Stockholm. Korrespondens Madeleine Wallberg KC Box Älvsjö kc@slpo.sll.se 2

3 Ordlista ADL-förmåga Ashworth skala Baseline-mätning Bergs balansskala Hemipares Rehab-team RM Set och reps Spasticitet Stroke TUG Validitet och reliabilitet Aktiviteter i det dagliga livet. Hur man klarar av dagliga situationer som att resa sig, sätta sig, äta, påklädning, toalettbesök etc. Ett sätt att skatta spasticitet genom att bedöma hur stort motstånd muskeln gör när man försöker dra ut den (töja). Det värde man utgår ifrån, oftast det först uppmätta värdet, när man vill utvärdera effekten av en behandling (t.ex. styrketräning). Ett instrument för att mäta balans genom att bedöma hur bra (eller dåligt) en person klarar av olika förflyttningsövningar. Halvsidig förlamning. Rehabiliteringsteam. Inom Stroke-rehabiliteringen arbetar man ofta i team vilket innebär att olika yrkeskategorier arbetar tillsammans för att hjälpa den strokedrabbade. Här ingår oftast förutom läkare och sjuksköterska även sjukgymnaster, arbetsterapeuter och annan s.k. paramedicinsk personal. Repetition maximum. Ett mått på muskelstyrka. Den maximala belastning eller tyngd som klaras av vid ett tillfälle blir 1 RM. Ord som används inom styrketräning. Ett set definieras här som en omgång av samma övning. Ex: Om man gör 8 armhävningar och sedan vilar har 1 set utförts med 8 reps (repetitioner). En ökad ofrivillig muskelspänning i en eller flera muskelgrupper. Se även Ashworth Slaganfall, gemensamt namn för infarkter och blödningar i hjärnan. Timed up and go. Ett sätt att undersöka funktionell förmåga. Tid tas på uppgiften att resa sig upp från sittande, gå tre meter, vända och sätta sig igen. Används för att betygsätta mätinstrument. Validiteten anger hur väl instrumentet mäter det som ska mätas. Reliabiliteten anger sannolikheten för att det blir samma värde även om olika människor gör mätningen. 3

4 Sammanfattning Syftet med denna pilotstudie var att undersöka hur intensiv styrketräning påverkar variabler som maximal muskelstyrka i olika muskelgrupper, funktionell förmåga, balans och muskeltonus hos äldre strokedrabbade. Tre män, år gamla och som tidigare drabbats av stroke, deltog i en kontrollerad före-och-efter-försöksstudie av progressiv högintensiv träning där varje person utgjorde sin egen kontroll. Deltagarna styrketränade 3 gånger i veckan under en 10 veckorsperiod. Vid varje pass genomfördes fyra olika övningar med hjälp av styrketräningsapparater. För att utvärdera effekten av träningen användes följande mätinstrument: 1RM (styrka), Ashworth-skalan (spasticitet), Bergs balansskala samt Timed Up and Go (funktionell förmåga). Resultaten visade att personer som tidigare drabbats av stroke kunde öka sin muskelstyrka i både övre och nedre extremitet samt bålen med progressiv högintensiv träning utan att muskeltonus förändrades. Även balans och funktionell förmåga förbättrades. 4

5 Innehållsförteckning FÖRORD...1 PROJEKTNIVÅER INOM KC...1 ORDLISTA...3 SAMMANFATTNING...4 INLEDNING...6 METOD...7 DELTAGARE...7 DESIGN...7 MÄTINSTRUMENT...8 TRÄNINGSPROGRAM...9 DATAANALYS...9 ETISK KOMMITTÉ...9 RESULTAT...11 DISKUSSION...13 KONKLUSION...15 REFERENSER

6 Inledning Varje år drabbas ca svenskar av stroke, som är den vanligaste orsaken till kroppsliga handikapp i Sverige 1. Beroende på skadelokalisation i hjärnan, varierar symtombilden något. De kliniska symtomen kan vara nedsatt motorik och muskelkraft, förändrad muskeltonus, afasi, perceptions- och uppmärksamhetsstörningar samt rubbningar av spatiala funktioner 1. Nedsatt styrka är en av de mest begränsande faktorerna i den motoriska rehabiliteringen av personer med stroke 5,11. Detta är också en begränsande faktor när det gäller förmågan att utföra dagliga aktiviteter 11. Trots en intensiv rehabilitering de första sex månaderna efter en stroke får många personer allvarliga kvarstående funktionshinder. Dessa minskar individens förmåga att utföra väsentliga och meningsfulla aktiviteter när det gäller ADL, jobb och fritid 11,34. Minskad muskelstyrka är mycket vanligt hos äldre och beror till stor del på en minskning av muskelmassan 35. Minskad muskelstyrka är också en av de största orsakerna till funktionsnedsättning 14,15. Den minskade muskelmassan och den försämrade funktionen kan till viss del förhindras med hjälp av styrketräning 14,15,18,25,35. Styrketräning ger bl.a. ökad muskelkraft och uthållighet i muskeln, ökad muskelmassa, benmassa och ledbrosktjocklek, ökad hållfasthet i ligament och senor, förbättrad balans och ADL-förmåga 2,3,9,12,18,19,21,24,30,35. Förutom de fysiologiska effekterna som styrketräningen kan ge visar studier på positiva psykologiska effekter, så som ökat välbefinnande och ökat självförtroende 12,21,32. Med en låg träningsintensitet på mindre än 60 % av 1 repetition maximum (1 RM), dvs. den maximala belastning som orkar flyttas 1 gång, får äldre såväl som yngre individer en ökad muskeluthållighet snarare än en muskeltillväxt. Muskeln blir mer uthållig men inte starkare. Om träningen däremot sker på en belastning på mer än 60 % av 1 RM visar äldre individer lika stora eller till och med större vinster i muskelstyrka än yngre individer 14. Största vinsten i muskelstyrka fås med högintensiv träning på ca 80 % av 1 RM 14,24. Enligt Pollock m.fl. 24 är hög ålder och bräcklighet inte kontraindikationer till träning. En viss anpassning av de olika övningarna kan däremot behöva göras för att passa eventuella individuella handikapp. Inte heller cardiovaskulära sjukdomar, diabetes, osteoporos, depression, demens, kroniska lungsjukdomar, perifera vaskulära sjukdomar eller ledinflammation är i sig kontraindikation till träning. Många av dessa tillstånd kan till och med förbättras på ett sätt som inte är möjligt genom enbart medicinering 24. Det finns en viss tveksamhet över hur styrketräning påverkar framförallt spasticiteten eller muskeltonus hos personer med stroke 22. Bobath 5 visar i en studie från 1978 att styrketräning är skadligt för personer med stroke då den har en negativ påverkan på koordinationen och timingen i olika rörelser. Dessa påståenden har dock kommit att ifrågasättas 7,26,29. Flera studier som gjorts de senaste åren visar att styrketräning inte påverkar spasticitet/tonus negativt, utan leder till ökad muskelstyrka, förbättrad balans och funktionell förmåga 13,26,29 6

7 De styrketräningsstudier som gjorts på personer med stroke har koncentrerat sig på styrketräning av den nedre extremiteten. Jag a tycker det är viktigt att se till hela kroppen och ville därför undersöka om även styrketräning av övriga kroppen kunde påverka balans och funktionell förmåga hos personer med stroke. Jag valde att ha just styrketräningen som utgångspunkt för denna studie istället för stroke, som andra studier har, då min hypotes är att personer med stroke har lika stor nytta av styrketräning som äldre friska personer. Syftet med denna pilotstudie var att undersöka hur 10 veckors intensiv styrketräning påverkade den maximala muskelstyrkan i övre och nedre extremitet samt bål. Även effekter på funktionell förmåga, balans och muskeltonus undersöktes samt eventuella samband mellan dels styrka och funktionell förmåga dels styrka och balans hos personer med stroke. METOD Deltagare Rekryteringen av deltagarna gjordes via kontakter med rehab-team på vårdcentraler, sjukhem och servicehus i Älvsjö stadsdel och Botkyrka kommun i Stockholm. Dessa team fick efter telefonkontakt ett informationsbrev som beskrev studiens syfte och upplägg samt noggranna beskrivningar av exklusions- och inklusionskriterier för studien. Rehab-teamen delade sedan ut ett informationsbrev till intresserade före detta och nuvarande patienter som uppfyllde kriterierna för studien. Deltagarna i studien skulle uppfylla följande kriterier: Hemipares i både arm och ben, men med kvarvarande funktion. Ålder mellan 65 och 85 år. Insjuknandet i stroke skulle ha inträffat mellan 6 månader och 6 år tidigare. Personerna skulle kunna gå 10 meter med eller utan hjälpmedel samt kunna förmedla sig verbalt och kunna förstå och utföra instruktioner. De fick inte ha andra sjukdomar eller tillstånd där styrketräning var kontraindicerat såsom högt blodtryck eller okontrollerad diabetes. Om deltagarna var osäkra på sitt hälsotillstånd ombads de att tillfråga läkare om styrketräning var lämpligt. Det var således respektive rehab-team som såg till att eventuella intresserade uppfyllde kriterierna. De som var intresserade skickade en intresseanmälan till författaren, varefter deltagarna kontaktades b. Fem personer visade intresse och de inbjöds till en informationsträff där både muntlig och skriftlig information om studien gavs. Deltagarna fick då information om studiens design samt träningens innehåll och syfte. Vidare informerades de om att deltagandet var frivilligt och att de när som helst kunde avbryta studien utan att det skulle påverka pågående eller framtida vård. Design Studien var en kontrollerad före och efter försöks studie 10 där deltagarna utgjorde sin egen kontrollgrupp. Baselinemätningar utfördes vid start och efter 4 veckor vilket blev kontrollperioden. Därefter startade en 10 veckors träningsperiod där mätningar gjordes efter 5 respektive 10 veckors styrketräning. a Författare och sjukgymnast. b Det är okänt hur många personer som tilldelades informationsbrevet. 7

8 Mätinstrument Nedan beskrivna instrument användes för att utvärdera effekten av styrketräningen. Testerna utfördes alltid i samma ordning. Tonustestet var minst krävande för deltagarna och utfördes därför först, medan styrketräningen var det mest krävande och utfördes sist. Denna ordning användes för att minimera risken för att ett test skulle påverka efterkommande tester. Muskeltonus Tonus (muskelspänning) utvärderades med en modifierad Ashworth-skala som håller god reliabilitet 17. Deltagarna var ryggliggande vid samtliga mätningar och fick instruktioner om att slappna av. Tonus mättes i följande muskelgrupper på den paretiska sidan: armbågs-flexorer (böjare) och extensorer (sträckare) samt knä-extensorer och flexorer. Tonusen graderades på en skala från 0-4, där 0=ingen tonusökning dvs. normaltillstånd och 4= passiv rörelse är ej möjligt. Balans För att skatta balans användes Bergs balansskala. Skalan är utvärderad på äldre och har god validitet och reliabilitet 4. Skalan består av 14 olika övningar med stigande svårighetsgrad, från att ställa sig upp från sittande utan att använda händerna till att stå på ett ben i 10 sekunder. Varje övning ges 0-4 poäng beroende på utförandet. Funktionell förmåga Timed Up and Go (TUG) användes för att utvärdera funktionell förmåga. Testet har god validitet och reliabilitet 23. Deltagaren uppmanades att från sittande på en stol med armstöd ställa sig upp, gå i en valfri och säker takt fram till en linje 3 meter bort, vända, gå tillbaka och sätta sig ned på stolen igen. Om hjälpmedel användes noterades detta. Tiden i sekunder noterades. Muskelstyrka Utvärderingen av styrka gjordes med hjälp av 1 RM 8,16,35. Med tanke på personernas ålder gjordes submaximala RM-test, vilket betyder att belastningen lades på ca 80 % av 1 RM (utefter resultat vid första testtillfället). Belastning och antal repetitioner (reps) noterades. Vid det första testtillfället skattades belastningen, därefter räknades rätt belastning ut enligt formler av Brzycki och Epley 8,20. När träningen hade börjat registrerades värden på belastning och antal reps från första setet som testvärden. Tre set utfördes per övning (med en vilopaus på ca 1 minut mellan seten). För att beräkna 1 RM användes två olika formler beroende på hur många reps som utfördes. När deltagarna utförde upp till 10 reps användes en formel av Brzycki där 1 RM= belastning/(1,0278-0,0278 x antal reps) 8. Vid fler än 10 reps användes Epleys formel 20. Enligt Epley är 1 RM = (0.033x antal reps x belastning + belastning). I en jämförande studie har dessa formler visats vara de mest valida vid respektive antal repetitioner 20. 8

9 Träningsprogram Träningen utfördes i en träningslokal i Älvsjö, Stockholms stad. Deltagarna styrketränade 3 gånger i veckan under en 10-veckors period. Styrketräningen bestod av fyra olika övningar: Benpress, Pull-down, Bålrotation åt höger och vänster samt Dips (se figur 1-4), som utfördes i styrketräningsapparater från Kebo Care Fysio AB. I dessa apparater är belastningen konstant genom hela rörelsebanan. Uppvärmningen bestod av cykling på ergometercykel 5-10 min. Första setet av tre var ett uppvärmningsset på låg belastning (50-75 % av den submaximala belastningen). Därefter utfördes 2 set á reps av varje övning på en belastning som motsvarade ca 80 % av 1 RM. Deltagarna fick instruktioner om att göra så många repetitioner de orkade. När deltagarna klarade fler än 15 repetitioner höjdes belastningen med 5-10 kg beroende på övning, dvs. progressiv träning. Träningen avslutades med stretching. Träningsfrekvens, antal set och repetitioner valdes efter granskning av befintlig litteratur. Träning minst två dagar i veckan men helst tre dagar rekommenderas för äldre 26. Tidigare studier 21,24,9,27 visar att ett-sets träning är lika effektivt som tre-sets träning. De påpekas att styrketräning med ett set kan vara tillräckligt även för den äldre och ömtåliga populationen, men det kan vara så att de äldre inte kan utveckla den maximala kraft som krävs vid ett sets träning. Därför valdes ett uppvärmningsset och därefter två set i den här studien. Dataanalys För att verifiera eventuella förändringar i muskelstyrka, balans, funktionell förmåga och tonus före och efter träning användes Wilcoxons rangsummetest. Samband mellan styrkeökning och balans samt mellan styrkeökning och funktionell förmåga testades med Spearmans rangkorrelation. Ett p-värde på 0,05 användes som signifikansgräns. Etisk kommitté Deltagarna gjorde ett skriftligt medgivande innan studiens början. Studien är godkänd av Etiska kommittén vid Huddinge Sjukhus. 9

10 Figur 1. Benpress Figur 2. Pull-down Figur 3. Dips Figur 4. Bålrotation * Kebo Care Fysio AB har godkänt att bilder på träningsapparaterna visas. 10

11 RESULTAT Fem personer påbörjade träningen. En deltagare hade utöver styrketräningen rehabiliterande insatser (balansgrupp) och fick fortsätta med det då det inte rörde sig om styrketräning. Under kontrollperioden avbröt två deltagare. En p.g.a. att han ansåg att det var för många träningstillfällen per vecka och en pga. en muskelinflammation. Data för de tre personer som fullföljde studien presenteras i tabell 1. Under kontrollperioden sågs inga signifikanta skillnader i styrka för några av övningarna, funktionell förmåga, balans eller muskeltonus. Tabell 1. Beskrivande data för deltagarna. Deltagare Kön Ålder Vikt Tid sedan Pares sida Gånghjälpmedel Fritidsaktiviteter insjuknandet 1 man 72 93,5 1 år 4 mån vänster käpp * Går varje dag min., trädgårdsarbete 2 man mån höger rollator Aktiv innan stroke, nu inaktiv 3 man 79 57,5 5 år 5 mån vänster kryckkäpp * Korta promenader, trädgårdsarbete *Deltagaren valde att inte använda hjälpmedlet vid TUG. Styrka Alla deltagare hade en ökad, men ej signifikant, styrka i varje övning efter 10 veckors styrketräning (tabell 2). Störst skillnad sågs i bålrotation mot den paretiska sidan med ökningar på mellan % (figur 6-11). Funktionell förmåga Deltagarna förbättrade sitt resultat från utgångsläget, dock inte signifikant (tabell 2). Balans Deltagarna förbättrade sin balansförmåga, dock inte signifikant (tabell 2).. Muskeltonus Styrketräningen förändrade inte muskeltonus i någon av de muskelgrupper som testades. Tabell 2. Mätresultat före och efter 10 veckors träning. Variabler Före Efter p-värde Benpress icke paretiskt ben [kg] 43,15 ± 18,26 82,04 ± 26,65,109 Benpress paretiskt ben [kg] 31,01 ± 11,32 58,34 ± 12,82,109 Pull-down [kg] 43,45 ± 18,16 64,43 ± 17,09,109 Bålrotation mot icke paretisk sida [kg] 9,64 ± 4,34 33,13 ± 6,56,109 Bålrotation mot paretisk sida [kg] 8,72 ± 3,23 29,50 ± 18,78,109 Dips [kg] 55,94 ± 14,07 89,81 ± 16,21,109 Funktionell förmåga [sek] 33,07 ± 30,53 23,60 ± 18,45,109 Balans [poäng] 45,33 ± 5,51 50,00 ± 5,00,102 Värdena skrivs som medelvärde ± standardavvikelse. 11

12 Figur 6. Styrkeutv. efter 10 v. träning i benpress med icke paretiskt ben. Figur 7. Styrkeutv. efter 10 v. träning i benpress med paretiskt ben Belastning [kg] Serie1 Serie3 Belastning [kg] före efter Deltagare Deltagare Belastning [kg] Figur 8. Styrkeutv. efter 10 v. träning i pull-down Deltagare före efter Belastning [kg] Figur 9. Styrkeutv. efter 10 v. träning i bålrotation mot icke paretisk sida Deltagare före efter Figur 10. Styrkeutv. efter 10 v. träning i bålrotation mot paretisk sida. Figur 11. Styrkeutv. efter 10 v. träning i dips Belastning [kg] före efter Belastning [kg] före efter Deltagare Deltagare 12

13 Inga samband kunde påvisas mellan visad styrkeökningen i någon av de olika övningarna och balans eller funktionell förmåga (tabell 3). Tabell 3. Samband mellan styrka och funktionell förmåga samt mellan styrka och balans. Funktionell förmåga Balans Benpress icke paretiskt ben,237,393 Benpress paretiskt ben,879,249 Pull-down,705,075 Bålrotation mot icke paretisk sida,239,391 Bålrotation mot paretisk sida,166,796 Dips,366,264 DISKUSSION Resultatet av studien visar stora individuella styrkeökningar hos deltagarna i samtliga övningar men det låga antalet deltagare gör att inga signifikanta förändringar kunde verifieras. Muskelstyrka De största förändringarna i styrka fanns i bålrotation. Mot den paretiska sidan sågs en ökning på mellan 137 % och 308 %. Mot den icke paretiska sidan var ökningen mellan 178 % och 348 %. En förklaring till att ökningen blev mycket större i bålrotation än i de övriga övningarna kan vara att övningen var svår att utföra innan de lärt sig övningen på ett riktigt sätt. Styrkeökningen i benpress överrensstämmer med resultat från tidigare studier som rapporterat en ökning av styrkan i den nedre extremiteten med 68 % på den paretiska sidan och 48 % på den icke paretiska sidan efter 12 veckors styrketräning 33. Engardt et al. 13 visar i sin studie en signifikant styrkeökning i maximal kraftutveckling av det paretiska benets knäextensorer efter 6 veckors isokinetisk styrketräning för personer med stroke. Ökningen var på mellan 13 % och 30 %, beroende på vilket träningsprogram deltagarna hade utfört. Sharp et al. 26 visade på en signifikant ökning av maximal kraft i det paretiska benet efter 6 veckors isokinetisk styrketräning av knäextensorer. Ökningen var på mellan 15 och 19 % för knäflexorerna i det paretiska benet, och 1-6 % för det icke paretiska benet. För knäextensorerna i det paretiska benet skedde en styrkeökning på mellan 39 och 153 %, och för det icke paretiska mellan 9 och 27 %. Teixeira-Salmela 29 visar i sin studie att 10 veckors kombinerad isokinetisk styrketräning av knäextensorer och konditionsträning leder till en signifikant ökning av muskelkraften i det paretiska benet med 25 % och nästan 10 % i det icke paretiska benet. Det är dock svårt att jämföra resultaten. Studierna har annorlunda träningsprogram där man koncentrerat sig på styrketräning av nedre extremiteten och har använt sig av andra utvärderingsinstrument. Men resultaten från ovan beskrivna studier tillsammans med mina indikerar att styrketräning är effektivt även för personer som drabbats av stroke. Träningen gav inte någon ökad spasticitet (muskeltonus) vilket bekräftar tidigare resultat. 13

14 Funktionell förmåga Den individuella förbättringen i TUG-testet var mellan 12 % och 35 %, vilket motsvarar en tidsminskning på mellan 1-23 sekunder. Enligt Podsiadlo 23 innebär en tid på under 20 sekunder vid TUG att man är självständig vid de grundläggande förflyttningarna. En tid på över 30 sekunder innebär att man är mycket beroende vid grundläggande förflyttningar. I den aktuella studien hade två deltagare tider på under 20 sekunder redan innan träning 16,6 respektive 14,3. Dessa tider minskades dock till 13,4 respektive 12,5. De var med andra ord självständiga redan innan träningen började. En deltagare minskade sin tid från 68,3 till 44,9 sekunder. Trots en stor tidsminskning var han fortfarande över gränsen för att vara självständig vid grundläggande förflyttningar. Sharp 26 och Teixeira-Salmela 29 visar i sina studier att en ökning av gånghastighet på 5,3 % respektive 28,3 % är signifikanta skillnader. Det är dock svårt att jämföra med denna studies ökning på mellan % då deras studier mäter gånghastighet och inte tid på en bestämd sträcka. Balans Eftersom muskler kring både höft och knä är aktiva vid gång och är viktiga för balansen, förväntades styrketräningen av dessa muskler leda till en större förbättring av både funktionell förmåga och balans än enbart styrketräning av knäflexorer och extensorer. Max poäng vid Bergs balans test är 56 p. Dessutom anses 45 p vara ett gränsvärde för fallrisk, där mer än 45 p anses minska risken för fall bland äldre 31. Individuella förändringar i balansförmåga kunde ses efter träningen i den aktuella studien. En deltagare ökade från 40 p till att tangera gränsvärdet på 45 p. En deltagare ökade från 45 p till att klart överstiga gränsvärdet på 50 p. Den tredje deltagaren översteg gränsvärdet från början. Han ökade från 51 p till 55 p, vilket är endast ett poäng ifrån det maximala resultatet. Två deltagare kan antas ha minskat risken för fallrisk, vilket är en av anledningarna till att styrketräning bland äldre borde vara mer förekommande. I den aktuella studien ökade de tre deltagarna med mellan 7,8 % och 12,5 % på Bergs balans skala. Det kan jämföras med resultatet från Weiss 33 studie som visar att en ökning på balansskalan med 12 % var en signifikant skillnad. Resultatet i balansskalan granskades mer specifikt i de två övningar där deltagarna gjorde sina största förbättringar. Den ena innebar att växelvis sätta upp en fot i taget på en pall (ca 20 cm hög) fyra gånger per fot. För att få full poäng krävdes att man klarade detta självständigt på 20 sekunder. Här ökade en av deltagarna från att inte kunna (0 p) till att klara av att sätta upp vardera fot två gånger (2 p). En annan deltagare förbättrades från att klara det två gånger per fot (2 p) till att göra det fyra gånger per fot på mindre än 20 sekunder (4 p). Den andra övningen innebär att deltagarna skulle stå i tandemstående. För full poäng (4 p) krävdes att detta gjordes självständigt och att kunna stå kvar i 30 sekunder. Här ökade 2 deltagare 1 p från att flytta fram en fot, men inte framför den andra och stå kvar i 30 sekunder (2 p) till att klara av att flytta den ena foten framför den andra (3 p). En deltagare förbättrades från att ha tappat balansen under steget (0 p) till att klara 3 p (se ovan). Dessa övningar kräver framförallt god benstyrka, men även bålstyrka är ett krav för att upprätthålla god balans. I en studie av Tanaka 28 visas att personer som drabbats av stroke har sämre bålstyrka än en kontrollgrupp delvis pga. muskelatrofi (förtvining). Bohannon RW 6 visar att minskad styrka i bål och 14

15 extremiteter leder till en sämre kroppsmedvetenhet. Detta skulle i sin tur även kunna påverka balansförmågan negativt. De förbättringar som sågs efter styrketräningen av bål och armar, indikerar att balansförmågan kan förbättras hos personer med stroke. Det låga deltagarantalet gör naturligtvis att det är svårt att dra generella slutsatser från studien. En deltagare hade rehabiliterande insatser vid studiens början. Att det dessutom var en balansgrupp kan ha påverkat resultatet och gjort att utgångsvärdet var något högre än om han inte hade gått i balansgruppen, vilket i sin tur gör att eventuella skillnader efter träningsperioden blir mindre. Deltagaren valde dock att inte fortsätta i balansgruppen när träningen väl hade börjat. Sitthöjden i övningarna pull-down och dips standardiserades inte vilket kan ha påverkat resultatet i dips eftersom en högre sitthöjd ger en kortare rörelsebana som i sin tur ger ett ökat 1 RM. Sittavståndet i benpress standardiserades dock. Konklusion De individuella resultaten från denna studie indikerar att personer med stroke kan öka sin muskelstyrka betydligt med progressiv högintensiv styrketräning av nedre- och övre extremitet och bål, samt förbättra funktionell förmåga och balans utan att muskeltonus påverkas. Dessa förbättringar kan uppnås vid träning påbörjad upp till 6 år efter insjuknandet. Större kontrollerade studier behövs för att verifiera resultaten. 15

16 Referenser 1. Aquilonius S-M, Backlund E-O, Bader Johansson C et al. Neurologi. Stockholm, Liber, Atha J. Strengthening muscle. Exerc Sport Sci Rev. 1981;9: Behm DG, St-Pierre DMM. The Effects of Strength Training and disuse on the Mechanisms of Fatigue. Sports Med. 1998;25(3): Berg KO, Wood-Dauphinée SL, Williams JI. The balance scale: reliability assesment with elderly residents and patients with an acute stroke. Scand J Rehabil Med. 1995;27(1): Bobath B. Adult hemiplegia: evaluation and treatment. 2nd ed. London, Heinemann Medical Books Ltd, Bohannon RW. Interrelationships of trunk and extremity muscle strengths and body awareness following unilateral brain lesions. Percept Mot Skills Dec;73(3 Pt 1):1016-8, abstract. 7. Bourbonnais D, Vanden Noven S. Weakness in Patients With Hemipareses. Am J of Occup Therapy. 1989;43(5): Brzycki M. Strength Testing-Predicting a One-Rep Max from Reps-to- Fatigue. JOPERD 1993 Jan: Carpinelli RN, Otto RM. Strength Training, Single Versus Multiple Sets. Sports Med. 1998;26(2): Currier DP. Elements of research in physical therapy. Baltimore, Williams & Wilkins, Duncan P. Stroke Disability. Phys Ther. 1994;74: Ebben WP, Jensen RL. Strength Training for Women. The Phys and Sports Med. 1998;26(5) Engardt M, Knutsson E, Jonsson M, Sternhag M. Dynamic Muscle Strength Training in Stroke Patients: Effects on Knee Extension Torque, Electromyographic activity, and Motor Function. Arch Phys Med Rehabil. 1995;76(5): Evans JW. Exercise training guidelines for the elderly. Med Sci Sports Exerc. 1999;31(1): Fiatarone MA, Marks EC, Ryan ND, Meredith CN, Lipsitz LA, Evans WJ. High-Intensity Strength Training in Nonagenarians. Effects on Skeletal Muscle. JAMA. 1990;263(22):

17 16. Fox E, Bowers R, Foss M: The Physoilogical Basis for Exercise and Sport. Madison, Brown and Benchmark, Gregson JM, Leathely M, Moore P, Sharma AK, Smith TL, Watkins CL. Reliability of the Tone Assesment Scale and the Modified Ashworth Scale as Clinical Tools for Assessing Poststroke Spasticity. Arch Phys Med Rehabil. 1999;80: Krebs DE, Jette AM, Assmann SF. Moderate Exercise Improves Gait Stability in Disabled Elders. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79,dec: Lampman RM. Evaluating and prescribing exercise for elderly patients. Geriatrics. 1987;42(8): Mayew JL, Prinster JL, Ware JS, Zimmer DL, Arabas JR, Bemben MG. Muscular endurance to predict bench press strength in men of different training levels. J. Sports Med Phys Fitness. 1995;35: Mazzeo RS et al. Exercise and Physical Activity for Older Adults. Med Sci Sports Exerc 1998;30(6): O Sullivan SB, Schmitz TJ. Physical rehabilitation: assessment and treatment. Salem (MA): FA Davis; 1988: Podsiadlo D, Richardson S. The timed Up and Go : a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc. 1991;39: Pollock ML, Gaesser GA, Butcher JD, Després JP, Dishman RK, Franklin BA, Ewing Garber C. The Recommended Quantity and Quality of Exercise for Developing and Maintaing Cardiorespiratory and Muscular Fitness, and Flexibilty in Healthy Adults. Med Sci Sports Exerc. 1998;30(6): Potter JM, Evans AL, Duncan G. Gait Speed and Activities of Daily Living Function in Geriatric Patients. Arch Phys Med Rehabil. 1995;76: Sharp SA, Brouwer B. Isokinetic Strength Training of the Hemiparetic Knee: Effects on Function and Spasticity. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78(11): Starkey. DB, Pollock ML et al. Effect of resistance training volume on strength and muscle thickness. Med Sci Sports Exerc. 1996;28(10): Tanaka S, Hachisuka K, Ogata H. Muscle strength of trunk flexion-extension in post-stroke hemiplegic patients. Am J Phys Med Rehabil. 1998;77(4):288-90, abstract. 29. Teixeira-Salmela LF, Olney SJ, Nadeau S, Brouwer B. Muscle Strengthening and Physical Conditioning to Reduce Impairment and Disability in Chronic Stroke Survivors. Arch Phys Med Rehabil. 1999;80:

18 30. Tesch PA. Skeletal muscle adaptions consequent to long-term heavy resistance exercise. Med Sci Sports Exerc.1988;20(5 suppl): Thorbahn LD, Newton RA. Use of the Berg Balance Test to predict falls in elderly persons. Phys Ther. 1996;76(6): Tsutsumi T, Don BM, Zaichowsky LD, Koichiro Oka KT, Ohno T. Comparison of High and Moderate Intensity of Strength Training on Mood and Anxiety In Older Adults. Perceptual and Motor Skills. 1998;87: Weiss A, Suzuki T, Bean J, Fielding RA. High intensity strength training improves strength and functional performance after stroke. Am J Phys Med Rehabil. 2000;79(4): Widén-Holmqvist L, Pedro-Cuesta J, Holm M, Sandström B, Hellbom A, Stawiarz L, Bach-y-Rita P. Stroke rehabilitation in Stockholm. Basis for late intervention in patients living at home. Scand J Rehab Med. 1993;25: Wilmore JH, Costill DL. Physiology of sport and exercise. Leeds, Human Kinetics,