Hur svårt kan det vara? Varför inträffar olyckor och hur skall vi förhålla oss -ll dem? Men är det så enkelt?

Transkript

1 Varför inträffar olyckor och hur skall vi förhålla oss -ll dem? En reflek-on över Costa Concordias grundstötning ur e: human factors- perspek-v, utan a: därvid ta ställning i ansvarsfrågorna Eric Wahren Safety Management System Sweden AB Hur svårt kan det vara? a# ta reda på vad som gick fel? För hög fart För nära Det var mörkt Inget sjökort Talar i telefon Fel språk Men är det så enkelt? 1

2 Befälhavaren 17 år -ll sjöss som befäl Besä:ningen Godkänd som befälhavare på passagerarfartyg enligt STCW Befälhavare på Costa Concordia sedan 2006 Tidigare i befälsställningar på Costa Europa, Costa Vi:oria, Costa Tropicale och Costa Classica Inga anmärkningar i hans sjöfartsbok eller hos myndigheterna Övriga befäl Enligt haveriutredningen inga tecken på: Utma:ning, brist på vila, hälsoproblem eller extrem stress Bristande kompetens Fartyget Costa Concordia hade alla erforderliga dokument gil-ga och i god ordning Inga avvikelser eller anmärkningar begränsade fartygets driy Fartyget hade godkänts utan anmärkning i en Port State Control inspek-on på Malta

3 Teneriffa 1977 Välutbildade piloter med stor erfarenhet! Nästan nya flygplan! Ändå händer de:a! Varför? Välutbildat befäl med stor erfarenhet! E: felfri: fartyg! Ändå händer de:a! Varför? Capt Sche`nos beslut To a Costa captain: Thank you for an unequalled spectacle, that has become an indispensable tradition! Major of Giglio Aug 2011 Tradi-on i rederiet Hotelldirektören trycker på Förbiseglingen är inte riskfri, och egentligen vill jag inte Men det måste vara effekcullt Passagerarnas välbefinnande, inga krayiga girar Förbiseglingarna har e: marknadsvärde Passagerarna och folket iland gillar det Men vi har gjort det många gånger förut, det har all-d gå: bra 3

4 DriY mot minskad säkerhet Osäkra handlingar Seglingar helt enligt regelboken Mindre avvikelser från reglerna, förbiseglingar under full kontroll Färdplanen (Ur Marine Casual/es Inves/ga/ve Body C/S Costa Concordia) 4

5 De sista -o minuterna (1) 2134:36 Capt. Sche`no kommer -ll bryggan 2136:02 1:e styrman beordrar kurs : :47 Capt Sche`no (CS) har telefonkontakt med land, får info om säkert passageavstånd -ll kusten, 0,3 0,4 M. 2136:35 CS: Distansring på radar, 0,5 M 2139:14 CS tar över vakten, kursen är :40 CS: Kurs :00 CS: Öka -ll 16 knop, kurs :48 CS: 325 Rorgängare (RG): 315 1:e styrman: 335 CS: 325 RG: 325 (Avstånd -ll land nu 0,5 M) 2142:07 CS: 330 BekräYat av RG 2142:40 CS -ll 2:e styrman: Gå -ll BB bryggvinge! (Ur Marine Casual/es Inves/ga/ve Body C/S Costa Concordia) De sista -o minuterna (2) 2143:08 CS: :33 CS: :44 CS: 350 RG: 340 CS: 350 SB! (Kursen är nu 327 ) 2144:11 CS: SB 10 roder 2144:15 CS: SB 20 roder 2144:20 CS: SB dikt 2144:36 CS: Midskepps (Stäven 150 m från land) 2144:43 CS: BB 10 roder 2144:45 CS: BB 20 roder RG lägger SB roder CS: BB! RG korrigerar 2145:05 CS: BB dikt 2145:07 Grundstötning (Ur Marine Casual/es Inves/ga/ve Body C/S Costa Concordia) 5

6 Vad hände sedan? (Ur Marine Casual/es Inves/ga/ve Body C/S Costa Concordia) Descartes ( ) Såg världen som en maskin "Cogito ergo sum 6

7 Mekanis-skt Ekologiskt (Ekologi: Vetenskapen om samspelet mellan organismer och deras omgivning) Samhället liknas vid en komplicerad maskin, styrd av regler och instruk-oner Fungerar så länge komponenterna fungerar, eller så länge alla följer reglerna Stabilt, förändras genom överordnat beslut, går a: beskriva Linjärt, konsekvenser av beslut och handlingar går a: förutse Blir något fel måste man ned och in i systemet Komplicerat! Samhället består av e: stort antal agenter som samverkar, ibland tä:, ibland löst Kan upphöra a: fungera, trots a: komponenterna fungerar men samverkar på e: oförutse: sä: Instabilt, förändras ständigt genom agenternas samverkan, går inte a: beskriva Icke- linjärt, konsekvenser av en händelse kan inte all-d förutses Blir något fel måste man upp och ut ur systemet Komplext! I komplexa system kan en liten händelse få stora konsekvenser! 7

8 Olyckor inträffar därför a: Vi lever i en komplex värld: Vi arbetar ständigt mot motstridiga mål Vår omvärld kan vara svår a: förstå, vi kan inte behärska allt Systemen förändras ständigt och snabbt Vi kan inte förutse allt, vi måste vara beredda a: hantera det oförutsedda System kan upphöra a: fungera utan a: något är fel Det gamla och det nya synsä:et Det gamla, mekanis-ska synsä:et: Våra system är säkra och måste skyddas mot opålitliga människor Människor (bad apples) är huvudorsaken -ll a: fel uppstår A: ta bort det ru:na äpplet (avskeda, bestraffa) löser problemet Mer regler, teknik och automa-k ger oss säkrare system, koppla bort den opålitliga människan Den mänskliga faktorn är slutsatsen i haverirapporten Det nya, ekologiska synsä:et: Mänskliga fel är symptom på problem längre in i systemet Människor gör si: bästa för a: skapa säkerhet och uppnå motstridiga mål Problemet finns kvar i systemet och måste åtgärdas för a: inte upprepas Mer regler, teknik och automa-k ökar komplexiteten och risken a: göra fel Det är när slutsatsen är den mänskliga faktorn som analysen börjar 8

9 Det nya synsä:ets grundprinciper A: söka systemfel måste all-d vara första steget Vi måste undvika syndabockssyndromet Den lokala ra-onalitetsprincipen - Mål - Kunskap - Träning - Erfarenhet - A`tyder - Verktyg Undvik hindsight - Informa-on - Fysiskt skick - Ru-ner - Uppmärksamhet - Stress etc. Det viktiga är inte att ta reda på vem som gjorde fel Det viktiga är att förstå varför deras bedömningar och beslut var logiska där och då i deras situation 9

10 Vilket ibland kan vara svårt Systemfel, exempel Kommersiellt tryck: Hotelldirektören (och rederiet) lade stor vikt vid förbiseglingarna. Några föreskriyer för förbiseglingar av denna typ fanns dock inte i rederiets regelverk Sjökort i rä: skala fanns inte ombord (eyersom de inte skulle segla i dessa va:en) Språk: Italienska rederispråket, engelska användes (38 na-onaliteter i besä:ningen) Obehöriga personer på bryggan och telefonsamtal distraherade Besä:ningen o-llräckligt tränad i evakuering E: antal avvikelser från SOP:er eyer grundstötningen 10

11 I komplexa system är teamarbete en förutsä:ning Exempel: Teamarbetet kollapsade Tillgängliga resurser användes inte. Varken 2:e eller 3:e styrman följde naviga-onen på radar eller ECDIS. Ingen avlämning 1:e styrman Capt. Sche`no Capt Sche`no gav kurser i stället för rodervinklar för a: göra passagerarvänliga girar Ingen av befälen ifrågasa:e manövern eller uppmanade -ll motåtgärder Maskin fick inga förvarningar om förväntade manövrer 11

12 Haverirapporten Svårläst engelska Omfa:ande teknisk beskrivning av vad som inträffade eyer grundstötningen Slutsats: Den mänskliga faktorn är root cause Obetydligt om den mänskliga faktorn Det är när slutsatsen är den mänskliga faktorn som den verkliga utredningen börjar Titanic vs. Costa Concordia Professor Erik Hollnagel: Båda befälhavarna erfarna Ingen av de övriga befälen ifrågasa:e befälhavarens beslut Båda rederierna uppmanade sina befälhavare a: sä:a säkerheten främst Ändå sa#es kommersiella intressen före säkerheten! Inget har förändrats! 12

13 I en säkerhetskultur Kan vi prata om säkerhet med alla, uppåt och nedåt Lyssnar vi på alla inspel Håller vi diskussionen om risk vid liv, även om allt ser säkert ut Jämför vi hur jobben görs och hur de skall göras Vågar alla säga ifrån, ifrågasä:a och rapportera utan risk för personliga repressalier Lär vi oss också av det som går bra Uppmuntrar vi varandra a: rapportera om säkerhetsfrågor Ser vi -ll a: alla har kunskap om risker och säkerhets- utrustning Säger vi ifrån, när vi uppfa:ar något som är fel E: sä: a: säga ifrån Fråga Föreslå Insistera 13

14 Crew Resource Management (BRM, MCRM, m.m.) Exempel ur kursen: A: säga ifrån och a: lyssna Kommunika-on A`tyder och beteende Auktoritetsgradienten Gruppeffekter Målfixering Människans starka och svaga egenskaper The Costa Concordia crew did not undergo BRM training (Ur Marine Casual/es Inves/ga/ve Body C/S Costa Concordia) Costa Concordia var ingen överraskande olycka det var en förutsägbar händelse Safety Management System Sweden AB 14