KVINNLIGA BRÖSTCANCER- PATIENTERS BEHOV AV STÖD OCH INFORMATION

Transkript

1 Hälsa och samhälle KVINNLIGA BRÖSTCANCER- PATIENTERS BEHOV AV STÖD OCH INFORMATION En litteraturstudie LÖWENHIELM MIKAEL TYSPER CAROLINE Examensarbete Kurs HT 02 Sjuksköterskeprogrammet Januari 2005 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö e-post: postmasterhs.mah.se

2 KVINNLIGA BRÖSTCANCER- PATIENTERS BEHOV AV STÖD OCH INFORMATION En litteraturstudie Löwenhielm Mikael Tysper Caroline Löwenhielm, M & Tysper, C. Kvinnliga bröstcancerpatienters behov av stöd och information. En litteraturstudie. Examinationsarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Bröstcancer drabbar 10 till 15 kvinnor dagligen och utgör därmed den vanligaste formen av cancer hos kvinnor. Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka behovet av information och stöd hos kvinnor med bröstcancer. Genom att göra en litteraturstudie kan vetenskaplig kunskap från ett flertal artiklar sammanställas och komma till nytta i det kliniska arbetet. Resultatet visade att bröstcancerpatienters hade ett stort behov av information och stöd, detta behov måste dock identifieras individuellt för varje patient. Dessa patienter ansåg att information om möjligheten att bli botad, behandlingsalternativ samt recidiv var viktig. Yngre kvinnor hade ett större behov än äldre gällande information om sexualitet men detta informationsbehov räknades dock som mindre viktigt, oberoende ålder. Denna studie kan användas av sjuksköterskestuderande och nyutexaminerade sjuksköterskor. Medvetenhet om vilken typ av information som kvinnor med bröstcancer önskar kan ligga till grund för en god omvårdnad. Nyckelord: Bröstcancer, kvinnor, information, stöd, sjuksköterska. Examensarbete Malmö högskola Kurs HT 02 Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Januari 2005 e-post: postmasterhs.mah.se

3 FEMALE BREAST CANCER PATIENTS NEED OF INFORMATION AND SUPPORT A literature review Löwenhielm Mikael Tysper Caroline Löwenhielm, M & Tysper, C. Female breast cancer patients need of support and information. A literature review. Degree project, 10 Credit Points. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, Every day 10 to 15 Swedish women find out that they suffer from breast cancer. The aim of this literature review was to study the need of information and support among women with breast cancer. Through a literature review scientific knowledge can be compiled and become of use in the clinical work. The results showed that patients with breast cancer had a great need for information and support, this need must however be identified individually for each patient. These patients considered information about chances of cure, treatment and recurrence to be important. Younger women had in comparison with older women a greater need for information about sexuality but this information was regardless of age less important. This study can be of use for nursing students and newly graduated nurses, awareness of the information that the woman with breast cancer wish for can be used as an underline for nursing. Key words: Breast cancer, women, information, support, nurse.

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Epidemiologi 5 Etiologi 5 Cancer och bröstcancer 6 Bröstcancer symtom och diagnos 6 Behandling 7 Prevention 7 Psykisk kris 7 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 8 METOD 9 Inklusionskriterier 9 Genomförande 9 Analys och bearbetning 10 RESULTAT 10 Behov av information 10 Information som önskas av kvinnor med bröstcancer 11 Behov av stöd 11 Emotionellt stöd 12 Psykologiskt stöd 12 Socialt stöd 12 Stödgrupper 1 Sjuksköterskors uppfattning 1 Information 1 Stöd 1 DISKUSSION 14 Metoddiskussion 14 Resultatdiskussion 16 Information 16 Behov av stöd 17 Sjuksköterskors uppfattning 17 Slutsats 18 REFERENSER 19 Internetreferenser 21 BILAGOR 22 4

5 INLEDNING Ett bröst är för en kvinna inte bara en symbol för kvinnlighet, inte heller bara ett organ som har med modersrollen att göra. Ett bröst är också en mycket viktig del av känslolivet. Om man skär i bröstet, skär man också rakt in i detta känsloliv, i det mest grundläggande psykiska och erotiska. (Almås, 2002 s 279) Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor (Nystrand, 2002, Olsson, 1996, Almås, 2002, Ericson & Ericson, 2002), och förekomsten har ökat under de senaste två decennierna samt främst hos unga kvinnor (Socialstyrelsen, 2001). Därför känns det viktigt som blivande sjuksköterska att kunna bemöta denna grupp av patienter på ett professionellt sätt. Genom den nationella och internationella satsningen för bröstcancer med rosa bandet uppkom intresset och inspirationen till ämnesvalet i denna litteraturstudie. Primärt är den skriven för sjuksköterskestuderande samt nyutexaminerade sjuksköterskor. BAKGRUND Bakgrunden är indelad i epidemiologi och etiologi, cancer och bröstcancer, bröstcancer - symtom och diagnos, behandling, prevention samt psykisk kris. Epidemiologi Globalt sett kommer 1/9 del av världens kvinnor någon gång under sin livstid att utveckla bröstcancer (Olsson, 1996). Varje dag får mellan 15 och 20 svenska kvinnor veta att de har bröstcancer (Nystrand, 2002). Det blir sammanlagt drygt kvinnor varje år (a a). Sjukdomen är sällsynt före 40 års ålder och de flesta som insjuknar är äldre än 70 år (Järhult & Offenbartl 2002). Meningarna går isär om varför förekomsten av bröstcancer har ökat de senaste årtiondena. Ericson och Ericson (2002) menar att det allmänt finns en svag ökningstendens i Sverige medan Socialstyrelsen (2001) anser att en stor del av ökningen beror på mammografiscreeningen som upptäcker allt fler bröstcancer i ett tidigt skede. Över 410,000 kvinnor världen över (WHO- GLOBOCAN, 2000) och 1500 kvinnor i Sverige, dör varje år av bröstcancer, prognosen blir dock bättre ju mindre tumören är, men recidiv kan förekomma upp till 20 år efter insjuknandet (Almås, 2002). Etiologi Vad som orsakar bröstcancer är idag inte helt klarlagt, däremot talas det om olika riskfaktorer (Nystrand, 2002). Hormonella faktorer spelar en betydande roll, tidig menarche, sen menopaus, barnlöshet, men även sen förstagraviditet ökar risken. Risken är också något ökad för kvinnor som ätit p-piller under en längre tid och som östrogenbehandlats perimenopausalt (Olsson, 1996). På motsvarande sätt tycks fullgångna graviditeter ha en skyddande inverkan. Risken för bröstcancer är lägre för kvinnor som tidigt fått barn och för kvinnor som fött många barn (Nystrand, 2002, Key, T J & Verkasalo P 5

6 K, 1999). Ärftliga faktorer är också något som har betydelse för utvecklingen av sjukdomen. Kvinnor som har en mor eller syster som haft bröstcancer har två till tre gånger större risk än normalt att själva få det (Nystrand, 2002). Drygt en av 10 kvinnor med bröstcancer har sjukdomen p g a ärftlighet (Holmberg, 200). Ericson och Ericson (2002) och Michels (2001) menar att det finns vissa levnadssätt som medför ökad risk för cancer, t ex rökning, stor alkoholkonsumtion, dåliga kostvanor med bl a för högt fettintag och ringa kroppsaktivitet. Michels (2001) säger att stor alkoholkonsumtion med säkerhet ökar risken för bröstcancer. Cancer och bröstcancer Bröstcancer är en av många cancerformer och idag finns det ca 200 olika cancersjukdomar (Einhorn m fl, 200). Termen tumör är en sammanfattande benämning på onormal celldelning som resulterar i sjukliga vävnadsnybildningar (Nystrand, 2002). Det finns både godartade (benigna) och elakartade (maligna) tumörer. Godartade tumörer kan bli stora, men de har inte samma förmåga som de elakartade att växa igenom andra vävnader. De kan heller inte sprida sig till nya ställen i kroppen och kan botas. En elakartad tumör (cancer) däremot kan växa rakt igenom andra vävnader och tränga undan och förstöra dessa. Om celler från en elakartad tumör lossnar, kan de följa med blodet eller lymfan till andra ställen i kroppen och bilda nya tumörer, s.k. dottertumörer eller metastaser. Om dessa går att bota beror på om metastaser finns bortom tumörens allra närmast omgivning (Einhorn m fl, 200). Det finns flera olika former av bröstcancer. Sjukdomen kan delas in i två former beroende på om cancern har spridigt sig eller inte. Cancer in situ (CIS), betyder att tumören är lokaliserad helt inom bröstkörtelgången utan att invadera omkringliggande vävnad. Men om cancern invaderar omgivande stödjevävnad benämns den som invasiv cancer, och har en förmåga att metastasera (Costa m fl, 2004). CIS delas sedan in i duktal (DCIS), som är den vanligaste typen och utgår från mjölkgången (bilaga 1) och lobulär (LCIS), som utgår från mjölkkörteln (Ericson & Ericson, 2002). Bröstcancer symtom och diagnos Enligt Ericson och Ericson (2002) är det vanligaste symtomet en palpabel knuta i bröstet. Smärta, förstoring av bröstet och konturförändring är mindre vanliga men förekommande symtom. Almås (2002) sammanfattar symtomen vid bröstcancer enligt följande: Knutor/knölar i bröstet eller i armhålan. Sår som inte läker på huden över bröstet. Indragningar av bröstvårtan. Eksemliknande reaktion och klåda på eller runt bröstvårtan. Blodtillblandad eller klar vätska från bröstvårtan. Apelsinhud (röd, svullen hud med förstorade porer). Förändringar i storlek och kontur, asymmetri som tidigare inte funnits. Lokalt obehag eller stickande känsla som inte har funnits tidigare och som inte bara förekommer just före eller efter menstruation. 6

7 Vid diagnostisering av bröstcancer används en kombination av klinisk undersökning, mammografi och cytologisk undersökning s k trippeldiagnostik (Bengmark m fl, 1996). Denna kombination av undersökningar ger enligt Almås (2002) en säkerhet på %. Behandling Det finns olika behandlingsformer och valet av behandling beror bland annat på i vilket stadium cancern upptäcks (Järhult & Offenbartl, 2002). De tre huvudbehandlingsmetoderna vid bröstcancer är kirurgi, radioterapi och kemoterapi (Bengmark m fl, 1996). Almås (2002) anger kirurgi som den viktigaste behandlingsmetoden vid bröst cancer. Två typer av operationsmetoder används, avlägsnande av hela bröstet (ablatio mammae eller mastektomi) och bröstbevarande kirurgi (a a). I dag är bröstbevarande kirurgi standardmetoden vid bröstcancer (Ringborg, 1998). Strålbehandling är liksom kirurgi en lokal behandlingsmetod och används därför vanligen i kombination med kirurgi (Ringborg, 1998). Syftet med strålbehandling postoperativt är att förhindra lokala recidiv (Almås, 2002). I övrigt ges strålbehandling med hänsyn till patologens mikroskopiska undersökning av den uttagna vävnaden (Järhult & Offenbartl, 2002). Cytostatika ges för att bota cancer eller för att bromsa upp sjukdomsförloppet samt lindra symtom när bot inte är möjlig (Wallberg, 2004). I vissa fall rekommenderas cytostatikabehandling för att minska risken för återfall av sjukdomen, s k adjuvant behandling (a a). För att minska risken för recidiv kan vissa kvinnor behandlas med antiöstrogen. För att avgöra detta, undersöks tumören om den har östrogenreceptorer d v s om den är beroende av östrogen för att växa, vilket är fallet för 80 % av tumörerna (Almås, 2002). Prevention Hälsoundersökning med mammografi startades i Sverige 1986 och erbjuds sedan 1997 av samtliga landsting (Statens strålskyddsinstitut, 2004). Målet med mammografi är att minska antalet kvinnor som dör av bröstcancer genom att upptäcka cancern i ett tidigt stadium eller i ett förstadium (Almås, 2002). Resultatet i en studie av Duffy m fl (2002) visar på att mortaliteten för kvinnor med bröstcancer minskade med 44 % vid införande av screening med mammografi i Sverige. Självundersökning (bilaga 2) av brösten är ett sätt för kvinnan att i ett tidigt skede upptäcka eventuella förändringar (Almås, 2002). Självundersökningen bör utföras av alla vuxna kvinnor en gång i månaden direkt efter menstruationen (a a). Psykisk kris Enligt Cullberg (200) är diagnosbeskedet för många kvinnor med bröstcancer ett av flera trauman som kvinnan utsätts för under sjukdomsförloppet. Olika behandlingsmetoder t ex strålbehandling och operation upplevs av många kvinnor väl så traumatiska som själva beskedet om bröstcancer (a a). Även om patienten redan misstänker att de har bröstcancer får de ändå en chock vid diagnosbeskedet (Bottomley & Jones, 1997). Kvinnor med nyupptäckt bröstcancer har stort behov av information men de har ofta svårt att ta till sig information i chockfasen (Cullberg, 200). Bottomley och Jones 7

8 (1997) menar att det är många kvinnor som vet att de fått mycket information, men inte lyckats ta den till sig. Ungefär 40 % av den information som ges vid medicinska besked glöms omedelbart (a a). Cullberg (200) menar att det är av stor vikt att ta reda på vad kvinnan vill ha för information och ge denna utifrån hennes föreställningsvärd på ett språk som hon förstår. Enligt Järhult och Offenbartl (2002) är det för de flesta kvinnor en chockartad upplevelse att drabbas av bröst cancer. First you lose your breast. Then you lose your womanhood. (Chamberlain Wilmoth, 2001 s 28) Behovet av tröst, stöd och information är oerhört stort vilket gör att sjuksköterskors stödjande arbete blir en viktig uppgift (Järhult & Offenbartl, 2002). Rees och Bath (2000) menar dock att kvinnor med bröstcancer ofta är missnöjda med den information och det stöd som de erhållit. Om behovet av stöd och information tillgodosetts hade detta kunnat hjälpa kvinnorna att bättre hantera den situation de befinner sig i (Rees & Bath, 2000, Almås, 2001). Patientens behov har alltid stått i centrum för omvårdnaden (Eide & Eide, 1997) och där ingår rätten och behovet av individuellt anpassad information (Almås, 2001). Wilow (2004) anger i hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:76 2b): Patienten skall ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns (Wilow 2004, s 121). En fråga som patienten själv måste besvara är hur de skall leva med sin bröstcancer (Johnson & Klein, 1994). om man inte vet något om den sjukdom man har, hur skall man då veta vad man ska göra åt den. (s 26) Något som kan underlätta för dessa kvinnor är kunskap om sjukdomen. Utan kunskap kan patienten känna sig maktlös (a a). SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med litteraturstudien är att undersöka vilket behov av stöd och information kvinnor med bröstcancer har. Vilken information har kvinnor med bröstcancer behov av? Vilket stöd uttrycker kvinnor med bröstcancer att de är i behov av? Vilken uppfattning har sjuksköterskor om informations och stödbehovet hos kvinnor med bröstcancer? 8

9 METOD Studien har utformats som en litteraturstudie där frågeställningarna besvarats utifrån resultatet från relevanta och granskade vetenskapliga artiklar. Inklusionskriterier Artikeln ska vara skriven på engelska och vara publicerad i en vetenskaplig tidskrift. Artikeln skall vara publicerad mellan 1994 och Sökord skall ingå i artikelns titel. Artikelns abstrakt ska vara tillgängligt i databasen. Artikeln ska vara tillgänglig i fulltext i databasen, på Hälsa och Samhälles bibliotek eller på Medicinska Centralbiblioteket UMAS. Artiklarna ska uppfylla kriterierna för vetenskapliga artiklar enligt Polit m fl (2001). Genomförande Databassökningen har genomförts under två veckors tid i Blackwell Synergy, CINAHL, PubMed, PubMed Central, Science Direct. Följande sökord har använts, enskilt eller i olika kombinationer: breast cancer, care* information, need*, nurs*, postoperative och preoperative, support (tabell 1 & bilaga ). SpringerLink var planerad att användas men exkluderades då det inte gick att sätta några begränsningar. Manuell sökning har gjorts i Cancer Nursing 1997 till 2004 och Journal of Advanced Nursing 1994 till 2004 på biblioteket Hälsa och Samhälle, Malmö Högskola för att utöka sökomfånget. Sökningen har bidragit till två relevanta artiklar, Pålsson & Norberg (1995) och Suominen m fl (1994). Tabell 1. Sammanfattning av litteratursökning. Databas Antal träffar Lästa abstract Lästa artiklar Valda artiklar Blackwell Synergy CINAHL PubMed PubMed Central Science Direct Totalt Som inspiration till kvalitetsgranskning av artiklar och utformning av bedömningsmallarna ligger Carlsson och Einman (2000) samt Willman och Stoltz (2002). Innehållet i 9

10 bedömningsmallarna är baserat på Polit m fl (2001) kriterier för vetenskapliga artiklar enligt bilaga 4. Mallarna har testats av oberoende personer för att se om snarlika resultat har framkommit. Kvalitetsgranskning av varje artikel genomfördes var för sig av författarna, resultaten sammanfördes och en slutgiltig bedömning skrevs. Analys och bearbetning Analysen inleddes med att artiklarna lästes och analyserades av författarna var för sig, enligt bedömningsmallarna (bilaga 5, 6). Därefter diskuterade författarna gemensamt artiklarnas resultat mot arbetets syfte och frågeställningar. Artiklarnas resultat sammanfördes i enlighet med hur de svarade mot frågeställningarna. RESULTAT Resultatet är en analys och bearbetning av 12 vetenskapliga artiklar och redovisas under tre rubriker som bygger på frågeställningarna i arbetet. Dessa är följande: behov av information, behov av stöd och sjuksköterskors uppfattning. Behov av information Flertal studier visade att det fanns ett stort behov av information hos kvinnor med bröstcancer (Boman m fl, 1997, Graydon m fl, 1997, Luker m fl, 1995, Luker m fl, 1996, Raupach & Hiller, 2002, Suominen m fl, 1994). You can never get hold of enough information so that you understand the whole picture. (Luker m fl, 1996 s 492) Det stora behovet av information var oberoende av vilken behandling kvinnan fick (Graydon m fl, 1997) och var fortsatt högt en tid (ca 28 månader) efter diagnosbeskedet (Luker m fl, 1996, Raupach & Hillers, 2002). Dessa behov var dock dåligt tillfredsställda enligt Raupach och Hiller (2002) där sjuksköterskorna, inom en period på sex månader, endast försåg 6 % av kvinnorna med information. The nurses were too busy to tell you anything. They presumed we understood. The breast care nurse just introduced herself and gave me her card, saying to ring if I needed. (Luker m fl, 1996 s 491) Enligt Suominen m fl (1994) ansåg kvinnorna att informationen inte var tillräcklig före sjukhusvistelsen, att de inte hade någon som helst kunskap om deras framtida behandlingar och operationer. Även under sjukhusvistelsen tyckte patienterna att informationen var bristande och att de hade för lite kunskap om själva bröstcancern (a a). Det var viktigt att sjuksköterskorna bedömde informationsbehovet hos kvinnliga bröstcancerpatienterna då välinformerade kvinnor tycktes kunna tillfriskna på ett bättre sätt (Graydon m fl, 1997, Suominen m fl, 1994). 10

11 Information som önskas av kvinnor med bröstcancer En studie av Raupach och Hiller (2002) visade att 90 % av 217 studiedeltagare tyckte att information om hur ett recidiv skall kännas igen var viktigt. Liknande resultat erhölls även i en kvantitativ studie där ett mindre antal deltagare fick besvara en (TINQ- BC) enkät, som mäter behovet av information i samband med bröstcancer (Graydon m fl, 1997). Möjligheten att bli botad och risken för att en familjemedlem skall drabbas av bröstcancer var också oerhört viktigt att veta för kvinnorna (Raupach & Hillers 2002, Luker m fl, 1995, Luker m fl, 1996). Enligt Luker m fl (1996) var det vid jämförelse mellan nydiagnostiserade kvinnor och kvinnor som levt med bröstcancern en tid (ca 21 månader) en signifikant ökning (p = 0,0) när det gällde informationsbehovet om just risken för att en familjemedlem ska drabbas. Enligt Boman m fl (1997) saknade 18 % av kvinnorna information om bröstrekonstruktion samtidigt som Raupach och Hillers (2002) i sin studie visade att information om bröstrekonstruktion var viktigt, men att endast 11 % erhöll information om den. Information om sexualitet rankades lågt av kvinnorna (Raupach & Hillers, 2002). Samtidigt var det skillnad i informationsbehovet om sexualitet inom olika åldersgrupper (Luker m fl, 1995). Åldersgruppen 60 och över hade lägre behov än åldersgruppen 40 till 60 (a a). Liknande resultat visades även i studien av Raupach och Hiller (2002) som menar att få kvinnor över 69 år hade behov av information om sexualitet ( %) jämfört med kvinnor mellan 50 och 69 (41 %) år. Graydon m fl (1997) visade på en signifikant skillnad (p< 0,005) där yngre kvinnor generellt sätt hade ett större behov av information än äldre kvinnor. Information om bröstcancerns spridning var enligt Graydon m fl (1997) en viktig del av informationen till denna patientgrupp. Detta behov sågs även som stort hos nydiagnostiserade kvinnor och kvinnor som haft sjukdomen en tid, ca 28 månader från diagnosbeskedet (Luker m fl, 1995, Luker m fl, 1996). Vilka olika behandlingsalternativ som fanns tillgängliga (Graydon m fl, 1997, Luker m fl, 1995, Luker m fl, 1996, Raupach & Hiller, 2002, Suominen m fl, 1994) och vilka bieffekter dessa gav var något som många kvinnor undrade över och ville ha information om (Graydon m fl, 1997, Luker m fl, 1995, Luker m fl, 1996). Behov av stöd Flertalet studier visade att kvinnorna var i behov av stöd under sin sjukdomstid (Boman m fl, 1997, Gray m fl, 2002, Landmark & Strandmark, 2002, Pålsson & Norberg, 1994, Raupach & Hiller, 2002, Suominen m fl, 1995). Very depressed, don t know where to turn and finding it very hard to go it alone. (Raupach & Hiller, 2002 s 298) Suominen m fl, (1995) menade att 58 % av de 109 kvinnor som deltog i studien helt saknade stöd före sjukhusvistelsen vilket gjorde att två tredjedelar av patienterna kände 11

12 att de var tvungna att förlita sig på sina egna resurser. Patienterna ansåg att de även under sjukhusvistelsen inte fick tillräckligt med stöd, de kände att sjuksköterskorna inte pratade med dem, delade erfarenheter, lyssnade eller behandlade dem som individer. Resultatet i studien visade att kvinnor som efter sjukhusvistelsen fortfarande kände att deras behov av stöd inte blivit tillfredställt, kunde uppleva psykiska problem (a a). Emotionellt stöd Det upplevdes för många kvinnor med bröstcancer viktigt att ha en sjuksköterska att dela sjukdomens olika svårigheter med (Pålsson & Norberg, 1994). Emotionellt stöd ger dem trygghet, säkerhet och en känsla av kontroll. Genom att lyssna, ge råd och bekräfta deras känslor kunde sjuksköterskorna lindra oron inför sjukdomen. Att inbjuda till fortsatt kontakt kunde ge en känsla av säkerhet (a a). Psykologiskt stöd Suominen m fl, (1995) visade att kvinnor med bröstcancer hade ett enormt behov av psykologiskt stöd men att patienterna ofta kände att de inte fick detta behov tillfredställt. Kvinnorna med bröstcancer ansåg det viktigt att erhålla stödjande vård från sjuksköterskorna, där stödjande vård innefattade behov av fysiskt och psykosocialt stöd, information och andligt stöd (Gray m fl, 2002). Dock visade resultatet att mindre än hälften av kvinnorna, 45 % av 71, hade fått stödjande vård utav sjuksköterskorna men att 78 % av dessa var nöjda med den (a a). Socialt stöd Landmark & Strandmark (2002) visade hur det sociala stödet kunde beskrivs i förhållande till andra människor och delade upp det i tre dimensioner: emotionell, praktisk och informativ. Den emotionella dimensionen innefattade kärlek, vänskap och solidaritet, praktiska innefattade fysisk närhet och informativ innefattade information, råd och rådgivning. Resultatet visade att det sociala stödet som kvinnorna fick påverkade deras möjlighet att hantera påfrestningarna av att leva med bröstcancer. Det viktigaste stödet ficks i förhållandet till nära anhöriga, men det kunde ibland vara svårt för anhöriga att relatera till sjukdomen. Att som unik individ och patient ha fått uppmärksamhet och uppskattning av vårdpersonalen i akuta och kritiska situationer där framtiden är oförutsägbar, uttrycktes av kvinnorna som speciellt viktigt. Socialt stöd i form av samtal kunde leda till uppmuntran och ge en känsla av förtroende och trygghet. Brist på kontinuitet i vården gav en känsla av stress och kunde vara en börda för patienterna. Not having a steadfast point of contact, it was so awful (s 221) Några av kvinnorna beskrev att de kände sig förvirrade, avfärdade och misstrodda i mötet med vårdpersonalen, detta tolkades enligt forskarna som en brist i det sociala stödet. Att fullständig information inte gavs ansågs av kvinnorna bero på bristen i kontinuitet (a a). 12

13 Stödgrupper Stödgrupperna arbetade bl a genom att förse kvinnorna med information och stöd (Raupach & Hiller, 2002). Av tio kvinnor var 100 % nöjda med den information som de erhöll och 70 % av nio kvinnor var nöjda med det stöd gruppen gav. Men för en del kvinnor kunde stödgrupper uppfattas negativt genom att påminna dem om smärtsamma upplevelser som de önskade lägga bakom sig (Luker, 1996). En del kvinnor uttryckte denna negativa uppfattning som en önskan att gå vidare med sina liv (a a). Sjuksköterskors uppfattning Information Studier visade att sjuksköterskorna uppfattade information som det viktigaste stödet till kvinnor med bröstcancer (Wilkes m fl, 1999, Ödling m fl, 2002). Att förse kvinnan med information om bröstcancern och dess olika delar ansågs vara den viktigaste rollen, då information kunde utifrån sjuksköterskors perspektiv ses som ett stöd (Wilkes m fl, 1999). Sjuksköterskorna menade vidare att effektivitet uppnåtts då information som gavs var anpassad efter kvinnans emotionella tillstånd, språkförmåga och läs- och skrivkunnighet. Information gavs inte bara muntligt utan även skriftligt och visuellt. Åttiofyra procent av sjuksköterskorna uppgav att de stöttat kvinnorna genom att ge dem information om bröstcancerns förlopp, vilket innefattade klassifikation av bröstcancern, prognos och överlevnad, behandlingsalternativ och bieffekter av behandlingarna. De betonade även att kvinnor med bröstcancer hade rätt att få information om de olika behandlingsmöjligheterna som fanns, men trots det var det 2 % av sjuksköterskorna som uppgav att de inte informerat om detta. Information behövdes för att kvinnorna skulle kunna fatta ett informerat beslut om sin behandling. Något som framgick är att 85 % av sjuksköterskorna ansåg att det var viktigt med stödgrupper. Att ge information om dessa ingick som en del av den stödjande omvårdnaden men få var medvetna om i vilken omfattning stöd och service fanns tillgänglig för kvinnor med bröstcancer (a a). Att tillfredställa behovet av information och behovet av att prata var det viktigaste sett utifrån sjuksköterskornas perspektiv (Ödling m fl, 2002). Dock var det endast hälften som i verkligheten har bemött behovet av information och en tredjedel som bemött behovet av samtal. Sjuksköterskorna menar vidare att kvinnorna hade ett stort behov av stöd, stöd i form av samtal och att bara finnas till (a a). Suominen m fl (1994) menade att sjuksköterskorna ansåg att patienterna inte fick den information som de behövde innan sjukhusvistelsen, men att lite kunskap om sjukdomssituationen fanns. Under sjukhusvistelsen menade sjuksköterskorna att patienterna var välinformerade, att de har kunskap om sin sjukdom och dess behandlingar (a a). Stöd Sjuksköterskor ansåg att stöd till kvinnor med bröstcancer inte kunde föreskrivas utan det var något som varierade, var individuellt och ständigt förändrades (Wilkes m fl, 1999). För att kunna ge emotionellt och socialt stöd till kvinnorna var sjuksköterskorna tvungna att behandla varje kvinna som en enskild individ. Att närvara, lyssna, prata och låta kvinnan uttrycka sina känslor ansågs vara stödjande och bekräftande, men sjuksköterskorna tyckte ofta att de saknade kunskaper och hade tidsbrist. Att stödja en kvinna med bröstcancer är enligt sjuksköterskorna i studien ett lagarbete som involverar nästan 1

14 alla personalkategorier på en avdelning (a a). Enligt Suominen m fl, (1995) tyckte sjuksköterskorna vidare att kvinnorna i första hand hade ett behov av socialt stöd men att stödet var otillräckligt innan sjukhusvistelsen. Sjuksköterskor ansåg även att de gav patienterna tillräckligt med stöd under sjukhusvistelsen men att de återigen, efter sjukhusvistelsen inte fick behovet av stöd tillfredsställt (a a). Sjuksköterskorna beskriver att de viktigaste behoven och hur dessa tillfredsställs ofta sågs utifrån ett teoretiskt perspektiv samt att de fullt ut inte visste vilka behoven var och därför hade svårt att tillfredsställa dem (Ödling m fl, 2002). Resultatet visade även att sjuksköterskorna inte tyckte att det låg på deras ansvar att tillfredsställa dessa kvinnors behov, utan lade istället ansvaret över på andra (a a). DISKUSSION Diskussionsavsnittet är uppdelat i två delar, metoddiskussion och resultatdiskussion där styrkor och svagheter lyfts fram. Metoddiskussion I metoddiskussionen kommer litteraturstudie, genomförande, begränsningar och kvalitetssäkring att diskuteras. Litteraturstudier genererar ingen ny kunskap men genom att samanställa vetenskaplig kunskap från ett flertal artiklar kan den kunskapen vara nog så viktig för sjuksköterskestuderande och nyutexaminerade sjuksköterskor. Om denna är väl sammanställd kan den även, komma till nytta i det kliniska arbetet. Det ursprungliga syftet och frågeställningarna innefattade den pre- och postoperativa sjukdomsperioden. Databassökningen som rymdes inom tidsramen för detta arbete gav inga träffar som svarade mot frågeställningarna. Syfte och frågeställningar fick omformuleras för att kunna besvaras genom en litteraturstudie. Initialt valdes inte mindre än sex databaser, detta för att kunna få bredd i sökningen och minska risken för att missa viktiga artiklar. SpringerLink valdes bort då denna databas inte innefattar möjligheten att sätta begränsningar. Eventuellt kan detta ha lett till att artiklar som hade kunnat besvara frågorna förbisetts. Det visade sig dock att de valda artiklarna kommer ifrån endast tre av databaserna. Blackwell Synergy och Science Direct är allmänt inriktad med artiklar i fulltext, medan PubMed mestadels innehåller referenser till artiklar i medicinska tidskrifter. Litteratursökningen delades mellan författarna och sökkombinationer gjordes med 18 sökord men gav resultat som inte svarade mot det ursprungliga syftet. Ett av problemen i syftet var begränsningen pre- och postoperativt. Vilket medförde att författarna var för sig letade nya sökord och arbetet blev ostrukturerat och drog ut på tiden. Efter diskussion gjordes en vidare definition av begreppen pre- och postoperativ. Vilket inte förändrade problemet med att hitta artiklar som svarade mot denna del av syftet. En gallring av sökorden mynnade ut i åtta sökord som slutligen användes i en ny strukturerad 14

15 sökning. Breast cancer användes som huvudord i sökningarna då breast neoplasms inte tillförde mer i sin helhet. Valet av de nio sökorden kan ha bidragit till ett begränsat urval. Inga artiklar beställdes då risken fanns att de skulle bli försenade och falla utanför arbetet tidsplan samt visa sig vara irrelevanta för arbetet. Detta kan ha påverkat arbetets resultat. En nackdel med manuell sökning är att den är tidskrävande dock finns två fördelar nämligen att sökningen blir grundlig och begränsas inte av sökord. Under bearbetning av resultaten i artiklarna framkom det att frågeställningarna inte besvarades fullt ut. Återigen skapade den pre- och postoperativa frågeställningen ett problem. Efter överläggning redigerades syfte och frågeställning till det som slutligen använts i arbetet. En justering av syfte och frågeställningar så sent i arbetet har lett till att resultatet i sin helhet inte fyller ramen för frågorna samt att väsentliga artiklar kan ha förbisetts. I efterhand står det klart att det ursprungliga syftet var bättre lämpat för en empirisk studie. Artiklar på engelska valdes med hänsyn till författarnas språkkunskaper och då engelska är det internationella forskarspråket. Detta innebär att användbara artiklar skrivna på annat språk kan ha förlorats. En tidsbegränsning på 10 år valdes dels för att få den senaste forskningen inom området men också för att med äldre resultat få en större bredd på forskningsresultaten. Då titeln ska spegla innehållet i artikeln och det inte fanns utrymme i tidsplanen för djupare analys av samtliga abstract, sattes begränsningen att sökorden skulle ingå i titeln. Detta kan ytterligare ha bidragit till att relevanta artiklar förbisetts. För att kunna göra en första bedömning av artikelns relevans skulle abstract vara tillgängligt i databasen. För en andra bedömning skulle artikeln vara tillgänglig i fulltext, antingen direkt i databasen, på Hälsa och Samhälles bibliotek eller på Medicinska Centralbiblioteket UMAS. Detta kan ha medfört att artiklar som skulle kunna vara relevanta förbisetts. Bedömningsmallarna baserades på Polit m fl (2001) kriterier för vetenskapliga artiklar och utformades efter Carlsson & Einmans (2000) mallstruktur. Kriterierna har översatts och tolkats subjektivt av författarna vilket kan ha medfört att Polit m fl (2001) grundtankar förändrats. Det kan finnas andra kriterier för granskning av artiklar, men Polit m fl (2001) valdes då litteraturen ingår i utbildningen för sjuksköterskor. Graderingen i kvalitetsmallarna bygger på procentsatser som gör det möjligt att jämföra kvaliteten mellan artiklarna oberoende av dess metod (kvalitativ respektive kvantitativ). Under arbetets gång upptäcktes dock svagheter i poängsättningen mellan de väsentliga delarna i bedömningsmallarna. Detta kan ha medfört att en skev gradering och kvalitetsvärdering av artiklarna har uppstått. Men då författarna anser att det inte rör sig om stora poängskillnader kan ändå kvalitetssäkringen anses vara rimlig. Detta kunde ha undvikits genom bearbetning av fler publikationer om kvalitetssäkring. Bedömningsmallarna testades av två oberoende personer för att se om resultatet kunde likställas med författarnas och på så sätt få en styrka i bedömningsmallarna och dess användbarhet. Det visade sig att de oberoende personernas resultat var snarlika, även jämfört med författarnas. 15

16 Resultatdiskussion I resultatdiskussionen kommer information, stöd och sjuksköterskors uppfattning att diskuteras. Information Resultatanalysen från sex artiklar tyder på att informationsbehovet är stort hos kvinnor med bröstcancer. Enligt Rees och Bath (2000) är kvinnor med bröstcancer i behov av information men att de inte är nöjda med den informationen som ges. Detta bekräftas av Luker m fl, (1995), Luker m fl, (1996) och Raupach och Hiller (2002) som dessutom visar på vilken typ av information som är önskvärd bland dessa kvinnor. Kvinnor uttrycker att information om bl a hur man känner igen recidiv, möjligheten att bli botad och risken för att en familjemedlem skall drabbas, vilket besvarar den första frågan i arbetet. Att kvinnor, oberoende av hur långt de är gångna i sin sjukdom vill ha information om deras möjlighet att bli botad kan dels tänkas vara relaterat till det faktum att endast en tredjedel av kvinnorna (Raupach & Hiller, 2002) fått denna information de senaste sex månaderna. Människans tro på hoppet, om att en dag kunna bli botad från sin sjukdom kan också ses som en tänkbar anledning till detta resultat. Att kvinnor med bröstcancer vill veta vilka typer av behandlingsalternativ som finns tillgängliga (Graydon m fl, 1997, Luker m fl, 1995, Luker m fl, 1996, Raupach & Hiller, 2002, Suominen m fl, 1994) kan kopplas till den pressande och maktlösa situation som kvinnan befinner sig i, där kunskap om olika behandlingar kan öka hennes känsla av delaktighet och kontroll vilket i sin tur ger ett ökat självförtroende. Biverkningar är en oundviklig konsekvens av behandlingen och med den rätta informationen kan kanske kvinnan lättare uthärda dem. En möjlig förklaring till att kvinnan värderar informationsbehoven så olika kan bero på att kvinnan ställs inför livsavgörande frågor som till exempel överlevnad, lidande samt social och emotionell inverkan på familjen. Enligt Cullberg (200) utsätts kvinnan genom sin livshotande sjukdom för emotionella påfrestningar. En tanke kan vara att information om möjligheten att bli botad, behandlingsalternativ samt sjukdomens spridning är viktigare än den sexuella attraktionens innebörd. Det minst prioriterade informationsbehovet hos kvinnan är information om sexualitet (Luker m fl, 1995, Luker m fl, 1996, Raupach & Hiller, 2002). Enligt författarna kan anledningen till att äldre kvinnor inte prioriterar information om sexualitet bero på att sexualitetens centrala roll avtar med stigande ålder. Men kanske också att den äldre generationen inte är lika frispråkig rörande detta ämne. Författarnas uppfattning är att unga kvinnor idag lär sig att ifrågasätta den kunskap som förmedlas vilket kanske inte den äldre generationens kvinnor gör. Det är troligtvis vanligare bland äldre kvinnor att känna rädsla inför att ställa frågor, samt att uppta läkarens och sjuksköterskans tid. Detta är ytterligare en orsak till att det lättare kan uppfattas som att den yngre kvinnan har ett mer omfattande informationsbehov. Informationsbehovet om sjukdomens spridning ses som högt i många studier (Graydon m fl, 1997, Luker m fl, 1995, Luker m fl, 1996) Då kvinnan kan uppleva detta som ett 16

17 ständigt orosmoment kan detta kan bero på att inga garantier kan ges när det gäller sjukdomens framtida spridning. Behov av stöd Flertalet studier pekar på att stöd är något som denna patientgrupp är i stort behov av (Boman m fl, 1997, Gray m fl, 2002, Landmark & Strandmark, 2002, Pålsson & Norberg, 1994, Raupach & Hiller, 2002, Suominen m fl, 1995). Suominen m fl (1995) menar att dessa kvinnor saknar stöd genom hela sjukdomsförloppet och att detta kan leda till psykiska problem. Almås, 2002 menar till och med att stöd kan ha betydelse för överlevnaden efter sjukdom. Det kan av patienten uppfattas som en säkerhet och ge en känsla av kontroll, bara att veta att en person finns tillgänglig när det behövs kan av många kvinnor med bröstcancer upplevas som en trygghet (Almås, 2002). Cullberg (200) och Järhult och Offenbartl (2002) menar att kvinnor som drabbas utav bröstcancer upplever det som omtumlande och att det därför är viktigt med sjuksköterskans stöd. Att drabbas av bröstcancer kan enligt författarna tänkas vara ett lidande som få får uppleva. Därför behöver dessa patienter all den hjälp och stöd de kan få, inte bara av nära och kära utan även av sjukvårdspersonal så som sjuksköterskor. Att sjuksköterskors stödjande roll är viktig kan förklaras genom att de med sin närvaro har en möjlighet att bygga upp en nära relation till patienten. Sjuksköterskor kan genom sitt stödjande arbete lindra patientens oro (Pålsson & Norberg, 1994) och påverka deras möjlighet att hantera påfrestningar (Landmark & Strandmark, 2002). Det kan även tänkas att dessa kvinnor måste kämpa med såväl yttre som inre identitet och att de ständigt oroar sig för framtiden, inta bara sin egen utan även deras familjers. Att kvinnor med bröstcancer vänder sig till sjuksköterskor för att få stöd kan av författarna bl a ses som ett försök till att avlasta nära och kära. Eller så kan det tänkas att kvinnorna vänder sig till sjuksköterskorna då de förväntas inneha den kunskap och information som anhöriga saknar. Sjuksköterskors uppfattning Sjuksköterskors stödjande funktion är en viktig uppgift i arbetet med bröstcancerpatienter (Järhult & Offenbartl, 2002). Ödling m fl (2002) säger att sjuksköterskor ofta ser patientens behov och hur dessa tillfredsställs ur ett teoretiskt perspektiv, vilket gör att sjuksköterskans uppfattning inte alltid stämmer överens med patientens. Liknande tolkning görs av Suominen m fl (1994, 1995) och Wilkes m fl (1999), som samtidigt visar sjuksköterskors uppfattning av vilka behov som är viktiga att tillfredställa t ex information och stöd, ofta stämmer med patientens. Dock visar Wilkes m fl (1999) studie att sjuksköterskor inte vet vilken typ av information eller typ av stöd som bäst hjälper den enskilda patienten. Detta kan tänkas bero på den faktiska tidsbristen som idag råder inom sjukvården, där sjuksköterskor inte hinner identifiera den enskilde patientens behov. Sjuksköterskor menar att de kan i sitt arbete bli mer effektiva på att ge information, bara den är anpassad efter patientens nivå (Wilkes m fl, 1999). Då patienter ibland har svårt att ta till sig information de får (Bottomley & Jones, 1997) är det kanske inte alltid lätt att anpassa informationen efter individen. Samtidigt som sjuksköterskor pekar på vikten av att ge stöd och information till patienterna finns studier (Wilkes m fl, 1999, Ödling m fl, 2002) som visar att detta inte alltid tillräckligt. Cullberg (200) säger att ett fel som ofta begås är att information ges till patienten innan hennes informationsbehov är kända. Något som sjuksköterskor pekar ut som ett hinder i tillfredsställelsen av dessa behov är tidsbrist och för lite kunskap om hur en patient bäst kan stödjas 17

18 (Wilkes m fl, 1999). En tanke är om denna okunskap att stödja inte kan knytas samman med tidsbrist och stress. För att sjuksköterskor ska kunna fungera i sin stödjande roll måste de själva känna trygghet och att de har kontroll över sin situation. Vidare menar sjuksköterskorna att för att bäst kunna tillgodose patientens behov av stöd och information, behövs det ett lagarbete mellan alla personalkategorier (Wilkes m fl, 1999). En intressant iakttagelse som gjorts utifrån resultaten är att sjuksköterskor och patienter inte alltid är överens i frågan om patientens behov och när dessa är tillfredsställda. Resultatet från Raupach och Hiller (2002) visar att kvinnor med bröstcancer dels anser att de inte har fått tillräckligt med information, men att informationen de får, inte riktigt stämmer överens med vilken typ av information de egentligen önskar. Detta kan tänkas bero på att sjuksköterskeutbildningen förr inte lärde ut det vetenskapliga tänkande som den gör idag, vilket kan innebära att många sjuksköterskor inte håller sig à jour och p g a detta inte vet vilka behov patienten egentligen har. Något som styrker denna diskrepans är resultatet från Suominen m fl (1994), där patienterna före, under och efter sjukhusvistelsen inte anser att de är tillräckligt informerade medan sjuksköterskorna anser det motsatta. Vad som är tillräckligt med information och stöd enligt sjuksköterskan kanske inte är riktigt tillräckligt enligt patienten. Detta kan tänkas bero på att patienten befinner sig i en kaotisk situation, där det är svårt att bibehålla kontrollen över sitt liv. Denna situation kanske gör att patienterna känner att de aldrig kommer att få tillräckligt med stöd och information, vilket de kanske önskar för att känna att de har kontroll över sina liv. Situationen frambringar kanske också svårigheter i att ta till sig all information och stöd som fås. Slutsats Denna litteraturstudie visar att bröstcancerpatienten har ett omfattande behov av information. Det som kvinnorna uttrycker tydligt är oro, inte bara för själva sjukdomen och sjukdomsförloppet, men även för sina barn, systrar m fl (Raupach & Hiller 2002, Luker m fl, 1995, Luker m fl, 1996). Det har bedrivits mycket forskning kring informationens betydelse men då det fortfarande finns ett missnöje hos denna patientgrupp är det viktigt att göra fortsatta studier för att framtidens bröstcancerpatient ska känna tillfredställelse i detta avseende. Eftersom sjuksköterskor tillhör den kategori av sjukvårdspersonal som spenderar mycket tid tillsammans med patienten är det av stor vikt att hon är väl medveten om kvinnans specifika informationsbehov, är lyhörd samt har en förmåga att anpassa informationen till varje enskild kvinna. Kombinationen av en välinformerad, motiverad patient samt en aktiv, välutbildad sjuksköterska borde vara den bästa lösningen. 18

19 REFERENSER Almås, H Red (2002) Klinisk omvårdnad del 1. Stockholm: Liber AB. Bengmark, S, Bergents S-E, Rydholm, A & Zenderfeldt Red (1996) Kirurgi för sjuksköterskor (5: e upplagan). Lund: Studentlitteratur. Boman, L, Andersson, J-U & Björvell, H (1997) Needs expressed by women after breast cancer surgery in the setting of a short hospital stay. Scandinavian Journal of Caring Science. 11, Bottomley, A & Jones, L (1997) Breast cancer care: women s experience. European Journal of Cancer Care. 6, Carlsson, S & Einman, M (2000) Hälsa hos patienter med lungcancer En systematisk litteraturstudie om sjuksköterskors möjliga omvårdnadsåtgärder. Malmö: Malmö högskola Hälsa och samhälle (examensarbete). Chamberlain Wilmoth, M (2001) The aftermath of breast cancer: an altered sexual self. Cancer Nursing. 24(4), Costa, N M, Rodrigues, H, Pereira, H, Pardal, F & Matos, E (2004) Secretory breast carcinoma a case report and review of the medical literature. The Breast. 1, Cullberg, J (200) Kris och utveckling. Finland: WS Bookwell. Duffy, SW (2002) The impact of organized mammography service screening on breast carcinoma mortality in seven Swedish counties. Cancer. 1 (), Eide, H & Eide, T (1997) Omvårdnadsorienterad kommunikation. Lund: Studentlitteratur. Ericson, T & Ericson, E (2002) Medicinska sjukdomar. Lund. Studentlitteratur. Gray, R E, Goel, V, Fitch, M I, Franssen, E & Labrecque, M (2002) Supportive care provided by physicians and nurses to women with breast cancer. Support Care Cancer. 10, Graydon, J, Galloway, S, Palmer-Wickham, S, Harrison, D, Rich-van der Bij, L, West, P, Burlein-Hall, S & Evans-Boyden, B (1997) Information needs of women during early treatment for breast cancer. Journal of Advanced Nursing. 26, Johnson, J & Klein, L, (1994) Leva med cancer. Lund: Studentlitteratur. Järhult, J, & Offenbartl, K (2002). Kirurgiboken. Hagman: Stockholm. 19

20 Key, T J & Verkasalo P K (1999) Endogenous hormones and the aetiology of breast cancer. Breast Cancer Res. 1(1), Landmark, B T, Strandmark, M & Wahl, A (2002) Breast cancer and experiences of social support. Scandinavian Journal Caring Science. 16, Luker, K A, Beaver, K, Leinster, S J, Owens, R G, Degner, L F & Sloan, J A (1995) The information needs of women newly diagnosed with breast cancer. Journal of Advanced Nursing. 22, Luker, K A, Beaver, K, Leinster, S J & Owens, R G (1996) Information needs and sources of information for women with breast cancer: a follow-up study. Journal of Advanced Nursing. 2, Michels, K B (2001) The contribution of the environment (especially diet) to breast cancer risk. Breast Cancer Research. 4, Olsson, H (1996) Tumörsjukdomar. Lund: Studentlitteratur. Polit, D F, Beck, C T & Hungler, B P (2001) Essentials of Nursing Research Methods, Appraisal and Utilization. Philadelphia: Lippincott Pålsson, M-B & Norberg, A (1995) Brest cancer patients experiences of nursing care with the focus on emotional support: the implementation of a nursing intervention. Journal of Advanced Nursing. 21, Raupach, J & Hiller, J (2002) Information and support for women following the primary treatment of breast cancer. Health Expectations. 5, Rees, C & Bath, P (2000) The information needs and source preferences of women with breast cancer and there family members: a review of the literature published between 1988 and Journal of Advanced Nursing. 1 (4), Ringborg, U, Henriksson, R & Friberg, S Red (1998) Onkologi. Stockholm: Liber AB. Suominen, T, Leino-Kilpi, H & Laippala, P (1994) Nurses role in informing breast cancer patients: a comparison between patients and nurses opinions. Journal of Advanced Nursing. 19, Suominen, T, Leino-Kilpi, H & Laippala, P (1995) Who provides support and how? Breast cancer patients and nurses evaluate patient support. Cancer Nursing. 18(4), Wilkes, L, White, K, Beale, B, Cole, R & Tracy, S (1999) Supportive care for women with breast cancer: Australian nurses perspective. Nursing and Health Science. 1, Willman, A & Stoltz, P (2002) Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur. 20

21 Wilow, K Red (2004) Författningshandbok för personal inom hälso- och sjukvården. Stockholm: Liber. Ödling, G, Norberg, A & Danielson, E (2002) Care of women with breast cancer on a surgical ward: nurses opinions of the need for support for women, relatives and themselves. Journal of Advanced Nursing. 9 (1), Internetreferenser Einhorn, S m fl (200) Om cancer. Cancerfonden > < Holmberg, L (200) Sjukdomar > Bröstcancer > Klasén McGrath, M (2004) Bröstcancer > Vårdguiden > Nystrand, A (2002) Om bröstcancer. Cancerfonden > F.< Socialstyrelsen, (2001) Cancer i siffror > Bröstcancer> < Statens strålskyddsinstitut, (2004) Hälsoundersökningar med mammografi > < Törnberg, S (2004) Mammografi (Hälsokontroll) > Vårdguiden > < Wallberg, B (2004) Om cytostatikabehandling. Cancerfonden > PDF < WHO-GLOBOCAN (2000) Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide > <

22 BILAGOR Bilaga 1: Illustration av bröst med mjölkkörtlar och mjölkgångar. Bilaga 2: Illustration av självundersökning. Bilaga : Databassökning Bilaga 4: Kriterier för vetenskapliga artiklar baserat på Polit m fl (2001) Bilaga 5: Bedömningsmall för kvalitetssäkring av kvalitativa studier. Bilaga 6: Bedömningsmall för kvalitetssäkring av kvantitativa studier. Bilaga 7: Kvalitetssäkring av artiklar Bilaga 8: Artikelsammanfattning

23 Bilaga 1. Illustration av bröst med mjölkkörtlar och mjölkgångar från Klausen McGrath (2004). 2

24 Bilaga 2. Illustration av självundersökning från Klausen McGrath (2004). 24