BRÖSTCANCER KVINNORS UPPLEVELSE AV LIVSKVALITET EFTER GENOMGÅNGEN BEHANDLING -EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE AVENÄS INGRID BELTRAMO ANGELICA

Transkript

1 Hälsa och samhälle BRÖSTCANCER KVINNORS UPPLEVELSE AV LIVSKVALITET EFTER GENOMGÅNGEN BEHANDLING -EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE AVENÄS INGRID BELTRAMO ANGELICA Examensarbete i omvårdnad Nivå p Sjuksköterskeprogrammet Januari 2011 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 BRÖSTCANCER KVINNORS UPPLEVELSER AV LIVSKVALITET EFTER GENOMGÅNGEN BEHANDLING EN SYSTEMATISK LITTERATURÖVERSIKT AVENÄS INGRID BELTRAMO ANGELICA Avenäs, I & Beltramo, A. Bröstcancer. Kvinnors upplevelser av livskvalitet efter genomgången behandling- en systematisk litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Sjuksköterskeprogrammet. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad Sammanfattning: Bröstcancer är en allvarlig sjukdom och den vanligaste bland kvinnor. Omkring 7000 nya fall upptäcks varje år och mortaliteten uppgår till runt 1500 årligen. En kvinna av tio under 75 års ålder kan räkna med att drabbas och livskvaliteten kan förändras i samband med diagnosen och behandlingen. Syfte: Syftet med denna studie var att belysa livskvaliteten hos kvinnor efter genomgången behandling för bröstcancer. Metod: Metoden som användes var en systematisk litteraturöversikt och resultatet bygger på tio vetenskapliga artiklar. Studierna framkom efter sökning i databaserna PubMed och CINAHL och har både kvalitativ och kvantitativ ansats. Resultat: Resultatet visar att livskvaliteten kan ändras i samband med sjukdomen och dess olika behandlingar. Att ha stöd från sjukvården eller en nära anhörig var relaterat till en bättre livskvalitet, med undantag av de kvinnor som var gifta. Att vara yngre, arbetslös eller ha en mer avancerad grad av sjukdomen hade samband med en lägre livskvalitet. Likaså kunde typ av behandling, oro, ångest och cancer och-/eller behandlingsrelaterade symtom såsom smärta, fatigue och kognitiva funktionsnedsättningar förknippas med lägre livskvalitet. Kvinnor upplevde också att brist på information påverkade deras förmåga att hantera sin situation. Slutsatser: Livskvaliteten hos en kvinna som genomgått behandling för bröstcancer påverkas av fysiska, psykologiska, ekonomiska och sociala aspekter. Nyckelord: behandling, bröstcancer, livskvalitet, upplevelse 1

3 BREAST CANCER WOMEN S EXPERIENCES OF QUALITY OF LIFE AFTER TREATMENT -A SYSTEMATIC REVIEW AVENÄS INGRID BELTRAMO ANGELICA Avenäs, I & Beltramo, A. Breast cancer. Women s experiences of quality of life after treatment- an overview. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing programme. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, Abstract: Breast cancer is a severe disease and the most common among women. Approximately 7,000 new cases are detected each year and the mortality reaches about 1500 annually. One woman in ten under 75 years of age can expect to suffer and the quality of life can change in the time of diagnosis and treatment. Aim: The aim of this study was to evaluate women s experiences of quality of life after completing treatment for breast cancer. Methods: The method used was a systematic literature review and the results are based on ten scholarly articles. The articles were found after searching the PubMed and CINAHL databases, and have both qualitative and quantitative approach. Results: The results indicate that the quality of life can change with the disease and its treatments. To have support from professionals or a family member was related to an increased quality of life, with the exception of married women. Younger age, unemployment or suffering from a more advanced stage of cancer was associated with a lower experienced quality of life. The type of treatment, anxiety and cancer and-/or treatment-related symptoms such as pain, fatigue and cognitive impairments was also associated with lower quality of life. Women also felt that the lack of information affected their ability to cope with their situation. Conclusions: The quality of life in a woman undergoing treatment for breast cancer is influenced by physical, psychological, economic and social aspects. Keywords: breast cancer, experience, quality of life, treatment 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Utbredning 4 Patofysiologi 4 Riskfaktorer 5 Symtom 5 Diagnos 5 Behandling 5 Mål/riktlinjer för intervention/prevention och prognos 7 SYFTE 7 Definitioner 7 METOD 8 Inklusions- och exklusionskriterier 8 Litteratursökning 8 Manuell sökning 10 Kvalitetsgranskning 10 Analys och bearbetning 10 RESULTAT 10 Fysiska faktorer 11 Ekonomiska faktorer 12 Psykologiska faktorer 12 Sociala faktorer 13 Övriga faktorer 14 DISKUSSION 14 Metoddiskussion 14 Artikelsökning 14 Inklusionskriterier 14 Artiklarnas tillförlitlighet 15 Kvalitetsgranskning 15 Resultatredovisning 15 Resultatdiskussion 15 Fysiska faktorer 16 Ekonomiska faktorer 16 Psykologiska faktorer 17 Sociala faktorer 17 Övriga faktorer 18 Bifynd 18 SLUTSATS 18 Framtida värde 19 Förslag till framtida forskning 19 REFERENSER 20 BILAGOR 3

5 INLEDNING Sannolikheten är stor att som yrkesutövande sjuksköterska träffa på patienter som drabbats av bröstcancer då detta är den vanligaste cancerformen hos kvinnor. Sjuksköterskan är ålagd att vårda enligt ett holistiskt synsätt (Socialstyrelsen, 2005) och måste därför ta hänsyn till även de omätbara parametrarna. I mötet med dessa patienter är det således viktigt att känna till hur kvinnan upplever sin situation ur olika aspekter. Ett cancerbesked och efterföljande behandling är förenat med prövningar för individen och hennes anhöriga (Cancerfonden, 2009b). Kunskapen som förmedlas i examensarbetet kan ge sjuksköterskan ökad förståelse för patientens livssituation sedd ur olika infallsvinklar och kan därmed ges bättre möjligheter att utföra individuellt anpassade omvårdnadsåtgärder samt erbjuda adekvat stöd. Detta kan i förlängningen leda till en ökad vårdkvalitet. Det är således angeläget att som sjuksköterska studera upplevelser av livskvalitet efter avslutad behandling ur ett patientperspektiv. BAKGRUND Bröstcancer är den vanligaste cancerformen bland kvinnor i Sverige (Andersson et al, 2004). Utbredning Enligt Socialstyrelsens Folkhälsorapport från 2009 insjuknar ca 7000 kvinnor i sjukdomen i Sverige varje år, vilket utgör ca 30 % av all kvinnlig cancer. Bröstcancer är även den vanligaste cancerformen för kvinnor i Europa (SOU, 2009). Varje år dör ungefär 1500 kvinnor i bröstcancer, men prognosen är idag ljusare tack vare att fler kvinnor går på mammografiundersökningar än tidigare kan fler cancerfall därmed upptäckas och diagnostiseras tidigare. Detta leder till att dödssiffran stadigt har minskat sedan 1960-talet då screening först infördes (Socialstyrelsen, 2009). Genomsnittsålder då svenska kvinnor insjuknar i bröstcancer är 64 år. Knappt 5 % är under 40 år när de får diagnosen och över 80 % har hunnit fylla 50 år (Cancerfonden, 2010e). Risken att drabbas av bröstcancer innan 75 års ålder är ca 10 % bland kvinnor i Sverige (Socialstyrelsen, 2009). Patofysiologi Det finns olika typer av bröstcancer. I 99 % av fallen bildas tumören i mjölkkörtlarna, s.k. lobulär typ, eller i mjölkgångarna, duktal typ där den senare är den vanligast förekommande. Den resterande andelen står för den typ av bröstcancer som bildas i bröstets stödjevävnad (Socialstyrelsen, 2009). Antingen är cancern begränsad lokalt inom körtelgången och benämns då cancer in situ eller stadium 0, eller så är den invasiv och växer in i intilliggande stödjevävnad. Detta är en förutsättning för att den ska kunna metastasera. Tumörens storlek mäts vid histologisk provtagning för att avgöra om metastaser förekommer (Ericson & Ericson, 2008). Om tumören är < 2 cm i diameter och ingen spridning till lymfkörtlarna skett benämns detta stadie som I och är lymfkörtlarna drabbade och tumören är mellan två och fem cm är detta stadie II. Överstiger tumören fem cm i diameter klassas detta som stadium III. Det sista stadiet innebär att cancern har metastaserat (Cancerfonden, 2010g). Cancer in situ uppgår till omkring 15 % av antalet bröstcancerfall totalt (Andersson et al, 2004). 4

6 Riskfaktorer Bröstcancer kan uppstå av många anledningar och det finns en rad olika riskfaktorer för att drabbas. Exempel på detta är långvarigt p-pilleranvändande och att ha mycket bröstkörtelvävnad. Hos de kvinnor som kommer i puberteten sent och där klimakteriet inträffar tidigt är risken att drabbas mindre. Detta beror på att bröstkörteln då exponeras för det kvinnliga könshormonet östrogen under en kortare tid, och ofta är östrogen en förutsättning för att bröstcancertumören ska växa till. Således är tidig pubertet och sent klimakterium, riskfaktorer för att drabbas. Barnafödande i hög ålder eller att inte föda barn alls förknippas med högre risk att drabbas av bröstcancer. Hereditet är en annan faktor som ökar risken att insjukna och ärftlighet står för 5-10 % av bröstcancerfallen (Socialstyrelsen, 2009). Om s.k. förstagradsanhöriga, dvs. moder eller syster, har sjukdomen ökar risken att insjukna (Ericson & Ericson, 2008). Om flera släktingar har drabbats av bröst- och äggstockscancer är risken högre för ärftlig bröstcancer. (Andersson et al, 2004). Användning av hormonbehandling, s.k. HRT (Hormone Replacement Therapy), ökar risken för bröstcancer (Corrao et al, 2007, Weström et al, 2005). Även stigande ålder (40 +), övervikt, rökning, hög alkoholkonsumtion samt exponering för radioaktiv strålning ökar bröstcancerrisken (Ericson & Ericson, 2008). Symtom Att känna en knuta i bröstet är det vanligaste symtomet vid bröstcancer. Ett mindre vanligt symtom är smärta eller att bröstets storlek och struktur har förändrats (Ericson & Ericson, 2008). Diagnos I Sverige används så kallad trippeldiagnostik för att ställa bröstcancerdiagnos vilken består av tre olika moment. Först palperas bröstet och intilliggande lymfkörtlar i axillen. Därefter genomförs en röntgenundersökning med mammografi. Slutligen utförs en bröstpunktion där vävnadsprov tas som sedan undersöks så att diagnosen kan fastställas (Cancerfonden, 2010 a,g). Bröstcancertumören kan i vissa fall metastasera och eftersom det i första hand är lever och lungor som dabbas av fjärrmetastaserna är det dessa organ som främst undersöks. I sällsynta fall och vid mer avancerad cancer kan den även sprida sig till skelettet (Ericson & Ericson, 2008). För att möjliggöra diagnostisering av tumörernas utbredning används en teknik som kallas sentinel node. Denna undersökning görs under pågående operation på den så kallade portvaktskörteln (eng: sentinel node) vilken är den första lymfkörtel som lymfbanorna går till i området runt tumören. Om bröstcancern metastaserar är det denna körtel som drabbas först. En färgad substans injiceras subkutant i huden i anslutning till tumören för att på så vis kunna se vilken eller vilka körtlar som färgats. De färgade körtlarna avlägsnas och skickas omgående till patolog för utredning. Därefter fastställs om cancercellerna har spridit sig i lymfkörtlarna vilket i sin tur avgör ingreppets omfattning och huruvida axillens lymfkörtlar behöver avlägsnas eller ej (Ericson & Ericson, 2008). Behandling Det finns flera olika behandlingsalternativ för bröstcancerpatienter i Sverige. Det vanligaste sättet är genom någon typ av operation (Cancerfonden, 2009a). Om föregående trippeltest tyder på att bröstcancer förekommer och det då kan bli aktuellt med operation rekommenderas att en multidisciplinär konferens anordnas. 5

7 Vårdplaneringen utformas av en bröstkirurg, kontaktsjuksköterska, röntgenolog, onkolog och cyto-/patolog och i samråd med patienter som uttrycker särskilda önskemål, för att säkerställa att behandlingen blir individanpassad och så ändamålsenlig som möjligt (Andersson et al, 2004). Det största antalet bröstcancerpatienter i Sverige får idag bröstbevarande kirurgisk behandling (Andersson et al, 2004). Vid denna typ av kirurgi opereras den del av bröstet som har angripits och metoden utförs om tumörens storlek är 4 cm (Ericson & Ericson, 2008). Hur stor tumören är i förhållande till bröstets storlek avgör valet av behandlingsmetod. Den del som opereras bort bör inte överstiga 25 % av bröstets totala storlek då risk föreligger att resultatet inte blir estetiskt tilltalande för kvinnan (Andersson et al, 2004). Vid större tumörer avlägsnas hela bröstet samt all axillär lymfkörtelvävnad, s.k. mastektomi (Ericson & Ericson, 2008). Efter operation av axillen är det vanligt med vissa typiska armrelaterade besvär såsom svullen arm pga. lymfödem (Cancerfonden, 2010f). Utöver svullnad kan ingreppet leda till värk, domning och minskad kraft i armen på den sida där operationen har utförts (Ericson & Ericson, 2008). Kvinnor med cancer in situ behöver dock inte behandlas med operation och borttagande av lymfkörtlar i axillen eftersom denna cancerform inte metastaserar (Andersson et al, 2004). Alla bröstcancerpatienter i Sverige som genomgår någon form av kirurgisk behandling får tilläggsbehandling i form av strålning postoperativt. Strålningen utförs i regel lokalt där tumören har suttit och pågår vanligtvis under ett par månader med en förhållandevis låg daglig röntgendos (Ericson & Ericson, 2008). På kort sikt kan strålningen leda till lokala besvär såsom värmeökning och smärta. Långsiktiga komplikationer av behandlingen liknar de som kan uppstå vid lymfkörtelavlägsnande i axillen. Om de armrelaterade symtomen kvarstår kan patienten ha behov av att bära kompressionsstrumpa resten av livet (Andersson et al, 2004). Hormonbehandling och cytostatika är exempel på s.k. adjuvant behandling. Sådan tilläggsbehandling kan administreras för att risken för tumörspridning skall minska (Andersson et al, 2004). Vissa hormoner hämmar tillväxten av de tumörer vars celler har östrogenreceptorer på sin yta och som således kan tillväxa med hjälp av östrogen. Vid hormonbehandling tillförs patienten anti-östrogent läkemedel så att cancercellerna inte tillväxer. Ett exempel på ett sådant läkemedel är Tamoxifen och detta används framgångsrikt i förebyggande syfte för att förhindra att cancern sprider sig, och behandlingen kan pågå i flera år (Ericson & Ericson, 2008). Omkring 70 % av alla patienter har tumörer som är hormonreceptorpositiva och kan därför bli aktuella för kastration vilket innebär att äggstockarna avlägsnas. Biverkningar vid hormonbehandling liknar de besvär som kan uppstå i samband med klimakteriet (Andersson et al, 2004). Exempel på dessa biverkningar är vallningar, illamående och ödem (FASS, 2010). De kvinnor som har bröstcancer löper risk att någon gång under sjukdomen och/eller behandlingen bli extremt trötta och fullständigt orkeslösa. Detta tillstånd kallas fatigue och några av de bakomliggande orsakerna kan vara cancerrelaterad ämnesomsättningsrubbning som leder till viktnedgång, psykiska påfrestningar som exempelvis depression, anemi orsakad av cancern eller ökad frisättning av cytokiner (Cancerfonden, 2009e). 6

8 Mål/riktlinjer för intervention/prevention och prognos Mammografisk undersökning introducerades i Sverige under 60-talet men började erbjudas i samtliga län först år Tidpunkten vid vilken ålder kvinnorna först kallas till screeningen samt med vilket tidsintervall de sedan inbjuds till undersökningen varierar över landet (SOU, 2009). Många landsting kallar till den första mammografiundersökningen det år kvinnan fyller 50 vilket har inneburit att en insjuknandetopp har noterats för kvinnor i 50-årsåldern (Socialstyrelsen, 2009). Alla kvinnor i åldrarna år ska garanteras mammografiscreening. Målet med denna screening är att så många kvinnor som möjligt som befinner sig i den största riskgruppen åldersmässigt ska nås samt att upptäcka bröstcancer hos kvinnor som inte har några symtom. Det är av stor vikt att behandlingen påbörjas i ett tidigt skede så att prognosen för patienten förbättras (Socialstyrelsen, 2007). Följsamhet i cancerscreening har visat sig ha samband med överlevnad. De kvinnor som inte har deltagit i screening löper en högre risk att avlida till följd av sjukdomen (SOU, 2009). Hur utbredd tumören är vid diagnostisering är det som främst avgör sjukdomens prognos. Om tumörvävnad förekommer i axillens lymfkörtlar tyder detta på att tumören har funnits under lång tid samt att den kan metastasera. Om tumörväxten i armhålan är begränsad är prognosen för överlevnad % tio år efter sjukdomsdebut, vilket räknas som förhållandevis god. Vid sex eller fler axillära lymfmetastaser, då spridningen klassas som omfattande, har överlevnaden sjunkit till % (Ericson & Ericson, 2008). Om sjukdomen har metastaserat till de lymfkörtlar som är belägna ovanför nyckelbenet anses cancern vara generaliserad och prognosen är därmed dålig. Prognostiskt likställs detta med de sällsynta fall då bröstcancern har satt sig på muskulaturen i bröstkorgsväggen och trängt igenom vävnaden och bildat sår på hudytan. För dessa patienten är överlevnaden minimal fem år efter diagnos (Andersson et al, 2004). I mitten av 60-talet var femårsöverlevnaden i bröstcancer 65 %. Denna siffra hade stigit till 84 % för de som diagnostiserades under 1990-talet och dessa siffror fortsätter att stiga. Detta beror på tidigare upptäckt av tumörer efter införandet av mammografiscreening men också på att alternativen för behandling har blivit bättre. Rekommendationen är att uppföljning bör ske årligen under fem års tid efter avslutad cancerbehandling för att upptäcka recidiv som går att bota (SOU, 2009). Vilken typ av behandling som rekommenderas skiljer sig åt mellan olika regionala vårdprogram. Endast några få procent av det stora antalet kvinnor som har en liten knuta med utmogna tumörceller och där detta upptäckts i ett tidigt stadium kommer statistiskt sett att avlida till följd av sin sjukdom (Andersson et al, 2004). SYFTE Syftet med detta examensarbete är att belysa upplevelsen av livskvalitet hos kvinnor som genomgått behandling för bröstcancer. Definitioner Begreppet livskvalitet används avsiktligt i examensarbetets syfte. Anledningen till detta ordval är att begreppet rymmer många dimensioner och att det inte tydligt avgränsar vilken typ eller del av livskvalitet som avses. Eftersom upplevelser är subjektiva (WHO, 1998) och föränderliga, kan livskvalitet definieras olika beroende på individen. I och med detta möjliggörs att fler erfarenheter fångas upp 7

9 och kan jämföras. Alla kvantitativa artiklar som inkluderades har använt sig av olika formulär i ett försök att mäta livskvalitet. Begreppet kommer troligen att definieras olika beroende på vem som författat artikeln och vilket syfte dessa haft med sin studie. Livskvalitet definieras som, fritt översatt av uppsatsförfattarna: Den enskildes uppfattning om sin ställning i livet i samband med kultur och värdegrund och i förhållande till sina mål, förväntningar, normer och intressen. Definitionen innehåller på ett komplext sätt individens fysiska hälsa, psykiska tillstånd, grad av självständighet, sociala relationer, personliga övertygelser och deras relation till de framträdande dragen i den omgivande miljön" (WHO, 1998). Ingen specifik behandling avses i litteraturöversiktens rubrik eller syfte utan alla olika behandlingsformen som erbjuds för bröstcancerpatienter förekommer i arbetet. Avsikten med att skriva efter avslutad behandling är att definiera en tidpunkt i kvinnornas liv snarare än att belysa behandlingen som sådan. METOD Litteraturöversikten gjordes genom att på ett modifierat sätt följa några av Goodmans sju steg (Willman & Stoltz, 2006). Genom att söka på både kvalitativa och kvantitativa artiklar kan ett brett spektrum av det valda problemområdet studeras (Friberg, 2006). För att på ett vetenskapligt sätt uppfylla examensarbetets syfte och ta del av flera aspekter valdes därför litteraturöversikt som metod. Inklusions- och exklusionskriterier Tio vetenskapliga artiklar inkluderades där studiedeltagarna varit vuxna kvinnor, där artikeln svarat mot givet syfte, uppnått kvalitetsgrad I efter granskning samt publicerats inom de senaste fem åren. Vidare inkluderades bara de artiklar som var skrivna på engelska och som kostnadsfritt fanns tillgängliga i fulltext. De granskade och inkluderade artiklarna har markerats i referenslistan med en asterisk (*) och det nummer den tilldelats för läsbarhetens skull. 14 artiklar som inte ansågs svara mot syftet alternativt inte uppnådde grad I vid kvalitetsgranskning exkluderades. Litteratursökning En genomgång av aktuell kurslitteratur gav inspiration till olika infallsvinklar och sökord som kunde leda fram till relevanta artiklar utifrån det valda syftet. Sökning efter artiklar gjordes i databaserna PubMed och CINAHL. Inledningsvis gjordes en pilotsökning/fritextsökning för att få kännedom om hur mycket material som fanns att tillgå kring ämnet bröstcancer. Följande MeSH-termer användes: breast cancer, quality of life, survivors, perception, nursing, neoplasms, interview, qualitative, randomized controlled trial och treatment. Dessa sökord prövades var för sig och kombinerades därefter på olika sätt så att antalet träffar blev mer hanterbart och artiklarnas relevans gentemot syftet ökade. I tabell 1 nedan redovisas de kombinationer och träffar som ledde fram till de inkluderade artiklarna. Den första sökningen i PubMed genomfördes utan begränsningar för att få en uppfattning om hur många artiklar kring ämnet bröstcancer som publicerats. Denna sökning finns också redovisad i tabellen. Då denna sökning gav över träffar fortskred sökningen med de begränsningar som finns angivna under tabell 1. Då vissa inklusionskriterier förelåg gjorde sökningar i 8

10 resterande databaser med begränsningar från början. Sökningen i databasen PsychInfo ansågs inte ge några träffar av intresse. Förkortningar som förekommer i tabellen är BC (breast cancer) och QoL (quality of life). Flera av de artiklar som inkluderades hittades under flera av sök-kombinationerna men finns redovisade i tabellen under den sökning där de först hittades. De artiklar som inkluderats är markerade med sitt tilldelade nummer inom parentes i tabell 1 så att varje artikel ska kunna härledas till de specifika sökorden. Tabell 1. Sökresultat. Databas MeSH-term, fritextsökning Begränsningar Träffar Lästa Titlar Gransk. abstract Gransk. artiklar Använda artiklar PubMed BC Inga PubMed the impact * (6,7, 9) on quality of life after breast cancer treatment PubMed BC AND QoL * (3,5, 8) PubMed BC AND * (1,2) QoL AND qualitative PubMed BC AND * (10) QoL AND randomized controlled trial CINAHL BC ** CINAHL PsychInfo BC survivors AND QoL AND treatment BC AND QoL ** (4) *** Summa använda artiklar: 10 * Links to full free text, last 5 years, humans, female, English, all adult 19+ years (PubMed) ** Full text, abstract available, publ , human, English, female, all adult (CINAHL) *** publ , human, female, 18 years and older, interview, qualitative, quantitative, empirical (PsychInfo) 9

11 Manuell sökning Friberg (2006) rekommenderar att en manuell sökning görs för att finna material som inte kan hittas på annan väg. I flera av de utvalda artiklarnas referenslistor hittades titlar som föreföll vara av intresse för granskning, varpå en manuell sökning genomfördes. Artiklarna återfanns men var inte tillgängliga kostnadsfritt i fulltext. Kvalitetsgranskning De ursprungliga 24 artiklarna lästes av författarna var för sig och inledningsvis gjordes en enskild övergripande bedömning. Därefter granskades gemensamt de artiklar som bäst ansågs motsvara syftet. Denna bedömning gjordes med utgångspunkt i de kvalitetsprotokoll som finns beskrivna av Willman et al (2006). Protokollen modifierades av författarna och kompletterades med poäng så att varje positivt svar gav en poäng. Ett system utformat av Willman et al (2006) anpassades så att varje artikels värde blev bedömningsbart, se tabell 2. Maxpoängen på det kvalitativa granskningsprotokollet bestämdes till 12 poäng och till 13 poäng för de kvantitativa artiklarna. Därefter omvandlades poängen till procent. När konsensus uppnåtts mellan författarna delades artiklarna in i grad I, II eller III beroende på antalet poäng/procent den erhöll i granskningen. Grad I motsvarar en artikel med hög kvalitet, grad II en artikel av medelkvalitet och grad III en artikel med otillräcklig kvalitet. Endast artiklar med kvalitetsgrad I inkluderades i examensarbetet. Tabell 2. Kvalitetsgradering med hjälp av procentindelning (Willman et al, 2006). Kvalitetsgrad I Kvalitetsgrad II Kvalitetsgrad III % % % De modifierade protokollen är bifogade som bilaga 2:1 och bilaga 2:2. Analys och bearbetning Artiklarna lästes flera gånger både enskilt och gemensamt av författarna och numrerades med 1-10 efter att beslut fattats om inkludering. I resultatet och diskussionsavsnittet refereras artiklarna enligt denna numrering för läsbarhetens skull. En artikelmatris upprättades för att lättare kunna överblicka det mest väsentliga i varje inkluderad artikel. Se bilaga 1:1-1:10. Under analysarbetet av resultatet framkom ett flertal olika kategorier, inom vilka den förändrade livskvaliteten kunde ordnas. Efter resonemang kring de olika kategorierna resulterade sammanställningen av artiklarnas resultat i fem huvudteman. Kategorierna och dess huvudteman beskriver inom vilka områden upplevelser av livskvaliteten efter genomgången bröstcancer kunde identifieras. RESULTAT När artiklarna analyserades upptäcktes flera återkommande faktorer som kan påverka livskvaliteten i samband med bröstcancer. Resultaten sammanfördes därför med hjälp av olika kategorier och organiserades under ett lämpligt huvudtema. De fem huvudteman som identifierades innefattade fysiska faktorer, psykologiska faktorer, sociala faktorer, ekonomiska faktorer samt övriga faktorer, se tabell 3. 10

12 Tabell 3. Resultat i form av kategorier och dess huvudtema. Kategorier Huvudtema Grad av sjukdom Kroppsuppfattning Typ av kirurgisk behandling Smärta Cancer-/behandlingsrelaterade symtom inklusive bröstcancerspecifika armsymtom Fysiska faktorer Oförmåga till yrkesutövning Att vara en ekonomisk börda för familjen Oro över recidiv Skuldkänslor/oro att döttrar ska ärva sjukdomen Kognitiva funktionsnedsättningar Brist på information Stöd Förändrad roll Civilstatus Tid Kvinnans ålder Ekonomiska faktorer Psykologiska faktorer Sociala faktorer Övriga faktorer Studierna som inkluderades i examensarbetet numrerades med siffrorna 1-10 i enlighet med bilagorna 1:1-1:10 och refereras i resultatredovisningen nedan enligt denna numrering. Detta för att underlätta läsbarheten. Fysiska faktorer Kroppsliga förändringar i samband med sjukdomen och behandlingen har visat sig påverka livskvaliteten. Samband hittades mellan graden av sjukdom och nivån på livskvalitet. Kvinnor med bröstcancer i stadie IV upplevde lägre livskvalitet än de som befann sig i stadium II eller III (10). Kvinnor som befann sig i ett mer avancerat stadium fick betydligt sämre poäng på det bröstcancerspecifika frågeformuläret jämfört med kvinnor i ett tidigare stadium (8). Som en följd av operationen försämrades kvinnans kroppsuppfattning (6). 11

13 Jag vet att jag inte har ett bröst [ ] och att bröstet är ett av de feminina attributen (2). En annan kvinna berättade: [ ] när du ska sätta på dig kläderna det ser fult ut (2). Jämförda resultat av frågeformulär visade att kvinnor som fått bröstbevarande kirurgi i högre utsträckning kände sig kvinnliga och sexuellt attraktiva jämfört med mastektomerade kvinnor (3). Det har även visat sig att typen av kirurgi som kvinnan genomgått spelar roll för förändringar av livskvaliteten som helhet. Kvinnor som blivit behandlade med mastektomi hade lägre livskvalitet överlag än de som fått bröstbevarande kirurgi (8). Livskvaliteten var påtagligt försämrad nio månader efter behandlingens avslut oavsett typen av behandling men var sämst hos de kvinnor som fått mastektomi och samtidigt behandlats med kemoterapi (9). Kvinnor som genomgått mastektomi tenderade att ha lägre livskvalitet (3). Fatigue angavs som den största enskilda faktorn som efter behandlingens avslut kvarstod och som hade tydligast negativ inverkan på livskvaliteten (6, 7). Insomnia relaterat till fatigue påverkar också livskvaliteten negativt (4). Rörelseinskränkningar som en biverkan av behandlingen upplevdes som begränsande för kvinnan i hennes dagliga liv (2) och lymfödem, armsvullnad eller andra armrelaterade besvär såsom stickningar uttrycktes påverka hennes fysiska funktion (2, 3, 6, 7). Smärta påverkar livskvaliteten negativt (4, 5, 6, 7, 8). Ekonomiska faktorer Många bröstcancerpatienter upplever att ekonomiska aspekter påverkar livskvaliteten negativt (1, 2, 4, 6, 7, 10). Koncentrationssvårigheter som en biverkan av cytostatikabehandlingen ledde till svårigheter att utföra sitt arbete som normalt (1). Flera kvinnor upplever att deras sjukdom är anledningen till att de inte blivit befordrade (1, 2). En kvinna berättade att hon tidigare hade varit väldigt flitig på arbetet men att hon nu var begränsad och inte heller klarade av att utföra enklare hushållsarbete (2). De ekonomiska svårigheterna förvärrades över tid och upplevdes svårare vid uppföljningen som ägde rum vid tre respektive 18 månader efter bröstcancerbehandling (6). Arbetslösa kvinnor och de kvinnor som hade låg inkomst upplevde fler psykologiska stressfaktorer och sämre livskvalitet än de som var höginkomsttagare. Att överhuvudtaget ha ett arbete ökade livskvaliteten (10). En studiedeltagare upplevde det som mycket negativt att hon blev en ekonomisk börda för familjen: ekonomiska svårigheter bekymrar mig, eftersom det nu bara är min man som jobbar [ ] (2). Ett resultat visade att lägre inkomst gav minskat fysiskt välmående hos bröstcanceröverlevare (8). Psykologiska faktorer Chemobrain är ett begrepp som syftar till den minnesstörning och lättare kognitiva nedsättning som kemoterapi kan leda till. Dessa biverkningar upplevdes som de mest besvärande symtomen efter cytostatikabehandling och rapporterades av 70 % av studiedeltagarna. Kvinnorna som led av chemobrain upplevde svårigheter i det dagliga livet pga. koncentrationssvårigheter, minnesrubbningar 12

14 och att kvinnorna inte tyckte sig fungera som innan behandlingen. En studiedeltagare uppgav att ibland när hon lämnade huset för att gå någonstans så kunde hon inte minnas vart hon var på väg vilket hon beskrev som en känsla av att förlora förståndet. En annan kvinna sade att: min hjärna är bara totalt död. Jag tror aldrig att jag kommer att kunna tänka igen, och förklarade att detta skrämde henne mycket. Några kvinnor i studien beskrev att de upplevde en begränsad förmåga gällande olika ansvarsområden och denna förändring ledde till att kvinnorna kände rädsla, att de stod i beroendesituation samt att det gjorde dem känslomässigt dränerade (1). Resultaten i studien visar tydligt att chemobrain leder till minskad livskvalitet (1). Minskad kognitiv förmåga uppmättes tre månader efter avslutad behandling, och kvarstod 15 månader senare (6). En majoritet av studiedeltagarna uppgav att informationen gällande chemobrain var bristfällig. En kvinna berättade att hennes läkare helt förnekade hennes symtom och en annan att hon hade talat med sex specialister inom onkologi och att inte en enda av dem kunde tala om vad det var som pågick. Några kvinnor berättade att deras doktorer hade skyllt den uppkomna minnesstörningen på deras ålder och menat att det var en del i att åldras. Många kvinnor önskade att sjukvårdspersonalen åtminstone hade varnat dem om tillståndet. Den bristande informationen kring chemobrain gjorde att många kvinnor i studien kände sig frustrerade, rädda och osäkra (1). En annan psykologisk faktor som bidrog till minskad livskvalitet uppgavs bland de kvinnor som pga. mastektomi och förändrat utseende upplevde både försämrad självbild och ett minskat självförtroende (2). Oro, ångest och olika typer av rädslor bland bröstcancerpatienter var bidragande orsaker till minskad livskvalitet (1, 2, 4, 5, 6). Rädslan för recidiv var påtaglig och hade negativ inverkan på livskvaliteten för många av de bröstcancerdrabbade kvinnorna (2, 4, 5). Föreställningen om att cancer är en obotlig sjukdom som kan metastasera när som helst och till alla kroppens delar uppgavs som en psykosocial stressfaktor (2). Oro relaterad till ovisshet i väntan på nästa undersökning och de kommande provsvarens resultat bidrog ytterligare till ett försämrat mående, liksom rädslan över att förlora sin autonomi och att vara beroende av vård från andra. Några kvinnor uppgav att de kände oro inför risken att bröstcancern skulle gå i arv till deras döttrar (2). Bland unga kvinnor var förekomsten av depression, ångest och cancerrelaterad stress signifikant högre (4). Detsamma gällde de kvinnor som fått en mer omfattande behandling, och de som genomgick kemoterapi hade cancerrelaterad oro och rädsla för återfall i större utsträckning än de som enbart hade behandlats med strålning (4). Sociala faktorer Under perioden mellan 12 och 36 månader efter diagnos var livskvaliteten sämre hos de kvinnor vars behandling var avslutad för att de således fick ett minskat socialt stöd jämfört med i början av behandlingen (4). Tillgång till socialt stöd har positiva samband med livskvalitet (4, 8, 10). Starkt socialt stöd från familjen gav ingen minskad generell livskvalitet direkt efter kirurgi (8). Det sociala stödet var signifikant högre hos de kvinnor som inte led av stress (10). En informant berättade att hon pga. sin bröstcancer kände oro inför att inte kunna ta hand om sitt barn, och att därmed misslyckas i sin roll som mamma. Detta 13

15 ansåg hon vara starkt förknippat med kvinnlig identitet i form av att kunna vara en stöttepelare. Samma person uppgav ett ständigt behov av att lära sig att förlika sig med de nya rollerna som sjukdomen innebar för henne (2). Gifta kvinnor samt de som hade separerat hade sämre livskvalitet än de som var singlar (4, 9). Kvinnor som var nöjda med sin partner uppgav att de hade ett bättre psykiskt välmående (4). Övriga faktorer Det har framkommit att även andra faktorer och omständigheter som inte rapporterats av kvinnan själv ändå kan påverka livskvaliteten. Tiden är en sådan faktor. Om det gått månader sedan diagnosen sattes var det associerat med lägre upplevd mental hälsa (4). Den totala livskvaliteten förbättrades hos alla studiedeltagare över tid (5). Kvinnans ålder var en annan variabel som visade sig ha samband med hur hon upplevde sin livskvalitet. Kvinnor som var under 40 år hade lägre poäng på de formulär som mätte bröstcancerspecifika symtom medan livskvaliteten var högre hos kvinnor över 50 år (8). Det har också framkommit att ju yngre kvinnan var desto större var risken att hon i högre grad led av cancerrelaterad ångest (5). Dock hittades också resultat som pekade på motsatsen. De fysiska symtomen påverkade mindre och livskvaliteten var totalt sätt högre hos dem som var under 40 år jämfört med de kvinnor som var över 50 år (10). DISKUSSION Avsnittet är uppdelat i två delar där metoden respektive resultatet diskuteras. Metoddiskussion För att fånga kvinnors upplevelser ur ett brett perspektiv valdes litteraturstudie som metod. Metoden innebar att både kvantitativa och kvalitativa studier granskades och på detta sätt framkom fler resultat och ett större antal studiedeltagares erfarenheter kunde således studeras. Genom en litteraturstudie ges möjligheten att granska ett problemområde ur ett vitt perspektiv (Friberg, 2006). Artikelsökning Polit & Beck (2006) menar att två av de mest användbara databaserna för forskning inom omvårdnad är PubMed och CINAHL. Sökning i dessa två databaser gjordes då de ansågs täcka en stor del av publicerat material inom omvårdnad. Artiklar i dessa databaser är också granskade och uppfyller vissa krav, vilket innebär att endast vetenskapliga artiklar inkluderades. Inklusionskriterier Sökningar efter relevanta studier begränsades till att omfatta vuxna kvinnor. Detta gjordes då bröstcancer till största delen drabbar just denna population och för att sökningen skulle ge de mest relevanta artiklarna gentemot valt syfte, det vill säga att belysa kvinnors upplevelser. Publikationsspråk engelska valdes dels på grund av att den mesta forskningen publiceras på detta språk, dels för att undvika 14

16 situationer där titeln förefaller vara intressant men där artikeln sedermera visar sig vara skriven på ett språk som uppsatsförfattarna inte behärskar. Enligt Friberg (2006) är det ett krav för en vetenskaplig artikel att den redovisar ny kunskap. Valet att endast inkludera artiklar publicerade under de senaste fem åren motiveras därför med att dessa artiklar redovisar den senaste forskningen. Det innebär också att behandlingsmetoderna som kvinnorna i studierna genomgått troligen inte är förlegade utan att de är sådana som fortfarande till stor del används. Detta inklusionskriterium bidrar således till att resultaten i litteraturöversikten blir mer användbara för dagens sjuksköterskor. Detta val kan dock ha inneburit att viktiga resultat som publicerats tidigare än 2005 gått förlorade men artikelförfattarna anser trots detta att nyttan med att presentera dessa aktuella resultat överväger nackdelarna. Endast artiklar tillgängliga i fulltext och utan kostnad inkluderades. Detta beslut ledde till att en artikel som söktes manuellt inte gick att öppna vilket kan ha bidragit till att relevant forskning därmed inte kunde redovisas. Artiklarnas tillförlitlighet I de vetenskapliga artiklarna som granskades fanns ofta upplysningar om vilket mätinstrument som använts i den aktuella studien. Validiteten av dessa instrument kontrollerades genom att söka efter utvärderingar av frågeformulären i PubMed. Detta innebär att inga artiklar som använt sig av icke tillförlitliga metoder har inkluderats i granskningen, vilket styrker det framkomna resultatets trovärdighet. Kvalitetsgranskning Granskningen av artiklarna gjordes med utgångspunkt i ett färdigt protokoll som ändrades av artikelförfattarna och poäng lades till varje fråga. Om svaret på frågan var ja gavs en poäng. En begränsning i poängsystemet kan vara en över- eller undervärdering av poäng (Willman et al 2006). En annan svaghet kan vara att alla frågor inte är av samma relevans för den slutgiltiga bedömningen och hänsyn måste därför tas till vilken fråga som leder till respektive inte leder till poäng. Poängen omvandlades till procentenheter där artiklar som fick 80 procent eller mer bedömdes till grad I. Styrkan med denna metod är möjligheten att ytterligare väga artiklarnas kvalitet mot varandra trots att de fått samma kvalitetsgrad. En artikel som exempelvis erhåller 79 procent befinner sig nära kvalitetsgrad I medan en artikel med 70 procent är nära kvalitetsgrad III och således inte lika intressant. Resultatredovisning Att presentera studiens resultat med hjälp av teman valdes som metod. Strukturen medför att resultaten blir överskådliga och lätta att jämföra. En kvalitativ studies resultat blir i och med denna redovisningsform enklare att tolka då många olika resultat redovisas. Tillgänglig litteratur rekommenderar denna form av resultatredovisning. Metoden att presentera framkomna kvalitativa resultat med kategorier och tillhörande huvudtema är ett av de vanligaste tillvägagångssätten (Friberg, 2006, Polit & Beck, 2006). Resultatdiskussion De resultat som har framkommit i artiklarna visar att livskvaliteten hos bröstcancerpatienter påverkas i olika grad beroende på en del faktorer. Av de tio granskade artiklarna var ingen från Sverige, och inte heller från något av de andra länderna i norden. Däremot speglas upplevelsen av livskvalitet från både andra världsdelar och länder som exempelvis Litauen, USA, Japan, Brasilien, Indien och 15

17 Iran. Det kan vara svårt att göra en exakt jämförelse med olika artiklars resultat då både sjukvårdssystem, sociala strukturer och kulturer kan skilja sig mycket åt i de olika länderna. Författarna anser efter granskning, att kvaliteten på de inkluderade artiklarna är hög. Ju större urvalet är i en kvantitativ studie, desto mer representativa är resultaten och forskare bör därför använda ett så stort urval som möjligt (Polit & Beck, 2006). Tre av de åtta kvantitativa studierna innehöll ett högt antal studiedeltagare och de övriga fem kvantitativa artiklarna baserades på resultat från studiedeltagare. Alla inkluderade artiklar ansågs av uppsatsförfattarna bidra med intressanta fynd utifrån litteraturöversiktens syfte och inkluderades även om urvalet var något mindre i några av artiklarna. Då livskvalitet är ett subjektivt begrepp (WHO, 1998) har artikelförfattarna strävat efter att ta del av studier där dessa upplevelser mätts med tillförlitliga instrument. SF-36 är ett internationellt utbrett och ofta använt formulär för att mäta livskvalitet (Garratt et al, 2002). Formuläret tar hänsyn till olika aspekter av livskvalitet och inkluderar frågor som rör bland annat fysisk funktion, allmän hälsa, social funktion och psykisk hälsa (4). Formuläret användes i de inkluderade artiklarna 4 och 5. Ett annat förekommande instrument var FACT-B (Functional Assessment of Cancer Therapy scale-breast). Enkäten anses lämpligt för ändamålet, då detta är att mäta livskvalitet hos cancerpatienter, och reliabiliteten har bekräftats (Brady et al, 1997). Mätinstrumentet FACT-B användes i artiklarna 3 och 8. Varianter av detta instrument såsom The Functional Assessment of Cancer Therapy General questionnaire (FACT-G) och The Anemia Subscale of the Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT-An) användes i artikel 9. Andra typer av instrument har använts i artiklarna 6 och 7, EORTC QLQ-C30 (The European Organisation for Research and Treatment of Cancer questionnaire) och QLQ-BR23. Det sistnämnda är ett välkänt bröstcancer-specifikt formulär (6, 7). Fysiska faktorer Lägst livskvalitet återfanns hos de kvinnor som hade en avancerad sjukdomsbild. Att leva med en långt framskriden cancer kan påverka förmågan att hitta sätt att hantera sin situation och den fysiska motståndskraften försvagas också ju mer avancerad sjukdomen är (10). Kroppsuppfattningen och känslan av kvinnlighet och att inte känna sig sexuellt attraktiv påverkades av behandlingen och framför allt mastektomerade kvinnor upplevde förändringen som negativ. Detta kan vara relaterat till att bröstet, av många kvinnor, anses vara en symbol för den kvinnliga identiteten (2). Många undvek helt att svara på frågor kring sexualitet och kroppsuppfattning och anledningen kan vara att dessa frågor är känsliga och vanligtvis inte diskuteras öppet i den kulturella kontext som råder i det land där studien utförts (8). Den enskilt största faktorn som uppgavs påverka livskvaliteten negativt var fatigue. Detta symtom är vanligt hos bröstcancerpatienter och flera egenvårdsråd rekommenderas men etiologin bakom symtomet är ännu inte klarlagd (7). Problem i det dagliga livet påverkade kvinnan negativt och besvären med svullnad, smärta eller begränsningar i rörelseförmågan anses vara ett resultat av behandlingen, antingen av operation eller av strålning (2,3,6,7). Ekonomiska faktorer Kvinnor har uppgett att de upplever en försämrad livskvalitet relaterat till att de inte kan utföra sitt arbete som tidigare eller tror sig veta att de inte blir befordrade 16

18 pga. sin sjukdom (1, 2). Att överhuvudtaget ha ett arbete gör att livskvaliteten skattas högre (10). Psykologiska faktorer Psykologiska faktorer har betydande inverkan på hur livskvaliteten upplevs. Uppemot 70 % av deltagarna i en studie, uppgav att de led av cytostatikabiverkningen chemobrain. Symtomen uppträder som kognitiva funktionsnedsättningar såsom minnesproblematik och koncentrationssvårigheter. Kvinnorna upplevde att de ytterligare stod i en beroendesituation och kände rädsla över att inte veta var det var som pågick (1). För att kunna hantera de besvär som den kognitiva nedsättningen medförde, och för att fungera bättre såväl socialt som professionellt, använde sig flera kvinnor av copingstrategier. Dessa kunde bl.a. vara att sätta upp post-itlappar med viktiga uppmaningar eller att föra dagbok. Chemobrain är inte mätbart, studien utfördes därför med hjälp av djupintervjuer för att fånga patienternas upplevelse av fenomenet (1). Ett större antal studiedeltagare upplevde att sjukvårdens information kring tillståndet ofta var bristfällig, och en nonchalant inställning från delaktiga läkare rapporterades. Få kvinnor fick förklaringar till vad det var som hände med dem och varför. En annan faktor som påverkade livskvaliteten var det minskade självförtroende som uppstod hos vissa kvinnor som till följd av en mastektomi fått ett förändrat utseende. Dessa kvinnor förknippade bröstet med den kvinnliga identiteten och den fysiska attraktionsförmågan (2). Kvinnor i Sverige har rätt att kostnadsfritt prova ut en bröstprotes som kan bäras i bh:n och om kvinnan önskar och har genomgått fullständig mastektomi kan en bröstrekonstruktion, genom plastikkirurgisk operation erbjudas (Cancerfonden, 2010d). Oro och ångest påverkade livskvaliteten negativt hos många studiedeltagare (1, 2, 4, 5, 6) och flera kände rädsla för återfall (2, 4, 5) och att bröstcancern skulle metastasera (2). Unga kvinnor kände i större utsträckning oro och ångest (5). Detta kan ha att göra med att yngre kvinnor i mindre utsträckning funderar kring möjligheterna att drabbas av en allvarlig sjukdom och att det ställs högre krav på dem på arbetet och kring barnuppfostran. Dessutom kan en yngre kvinna ha färre resurser för att med hjälp av copingstrategier kunna hantera stressen kring en cancersjukdom (5). Sociala faktorer En betydande faktor för om kvinnorna skulle bibehålla sitt välmående efter behandlingen var hur omfattande socialt stöd som erbjöds henne under och efter sjukdomsprocessen och behandlingstiden (4, 8, 10). De kvinnor som hade möjlighet att få mycket stöd fick högre poäng på de formulär som mätte livskvalitet (4). Att närstående kan finnas till, visa omtanke och lyssna på den sjuke ger ett stort stöd (Cancerfonden, 2010b). I en studie var livskvaliteten hög hos studiedeltagarna och detta har sannolikt samband med den kollektivistiska kultur som råder i landet där studien genomförts. Familjens stöd är generellt stort då någon närstående drabbas av sjukdom (8). Liknande mönster ses i resultatet från ytterligare en artikel. Studiepopulationen fick stort socialt stöd och därav upplevde kvinnorna generellt sett hög livskvalitet (10). Stöd från anhöriga kan dock skilja sig åt. Ett exempel på det är en kvinna som berättade att släktingar efter hennes cancerbesked tagit avstånd från henne då de trott att det var en smittsam sjukdom (2). Även det stöd som sjukvården erbjuder påverkar livskvaliteten. En studie visade att livskvaliteten sjönk hos de kvinnor som hade 17

19 avslutat den onkologiska behandlingen för att stödet då inte var tillgängligt lika ofta som i början av behandlingen (4). Regelbunden kontakt med sjukvården upplevs vara en trygghet för många (Cancerfonden, 2010c). Intervjufrågor som berörde sex och samliv blev till stor del obesvarade i en av artiklarna och anledningen kan ha varit att samtal om sex sällan diskuteras öppet i den kultur där studien ägde rum (8). Att redogöra för denna typ av information kan vara känsligt och faktorer som kan avgöra om svar erhålls är bland annat informantens ålder och intervjuarens ålder och kön (8). Flera kvinnor uttryckt en oro över att få en förändrad kvinnlig identitet och att hennes roll som mamma skulle bli tvungen att omprövas om hon inte kunde ta hand om sina barn som tidigare (2). Kvinnans civilstatus påverkade livskvaliteten. Gifta kvinnor samt de som hade separerat hade sämre livskvalitet än de som var singlar (4, 9). En möjlig orsak till detta kan vara att några av de bröstcancerdrabbade kvinnornas makar var deprimerade och hade svårt att erbjuda sina fruar det psykosociala stöd som kvinnorna hade behov av (4). Om äktenskapet var olyckligt inverkade detta också på livskvaliteten för studiedeltagarna medan de kvinnor som var nöjda med sin partner generellt sätt upplevde en högre livskvalitet (4). Det är med stor sannolikhet en prövning för relationen när den ena parten drabbas av en sådan allvarlig sjukdom som bröstcancer. (Cancerfonden, 2009b). Övriga faktorer Kvinnans ålder kan påverka hur hon skattar sin livskvalitet. Att få diagnosen som ung visade sig påverka livskvaliteten negativt i högre utsträckning jämfört med om kvinnan var äldre (8, 5). Dock visade en studie att kvinnor i den yngre åldersgruppen upplevde högre livskvalitet, detta troligen som ett resultat av att den fysiska motståndskraften är högre hos yngre kvinnor jämfört med äldre (10). Bifynd Flera av artiklarna som granskats berörde kopplingen mellan hormonterapin som kvinnorna fick och hur den påverkade livskvaliteten. Behandlingen har för avsikt att hämma östrogenberoende tumörer. Effekten kan dock bli att kvinnan kan försättas i en för tidig menopaus och kan drabbas av klimakterieliknande besvär såsom vallningar (Cancerfonden, 2009c). Biverkningar eller symtom av denna karaktär visade sig påverka kvinnans livskvalitet negativt (4, 7). Påverkan på sexuell funktion och därmed negativ påverkan på livskvaliteten, kan också vara ett resultat av att kvinnan försätts i för tidig menopaus (6). SLUTSATS Resultaten av litteraturöversikten visar att en rad olika faktorer påverkar en kvinna som genomgått behandling. Bröstcancerpatienternas behov av att erhålla en individuellt anpassad behandling samt fullständig information kring sjukdomen, behandlingen och dess eventuella biverkningar är uppenbar. Ovissheten kring de symtom som har drabbat kvinnan tycks i vissa fall påverka henne negativt i större utsträckning än diagnosen som sådan. Detta visar ytterligare på hur viktig informationen är för kvinnans livskvalitet. Sjuksköterskan har i sitt yrke ett ansvar 18

20 för att kvinnan erhåller den information som är nödvändig för att patienten också ska kunna fatta beslut som rör hennes behandling (ICNs etiska koder, 2007). Huruvida kvinnan erhöll stöd eller inte hade starkt samband med hur hon hanterade sin livssituation. Uppsatsförfattarna antog att kvinnor som var gifta skulle uppge att hon tack vare stöd från sin make upplevde god livskvalitet. Detta resultat framkom dock inte då det förväntade stödet tvärtom visade sig vara begränsat. Att stödet från makar uteblev tyder på att sjukdomen inte endast påverkar kvinnan utan även hennes nära anhöriga. Att hela familjen vårdas i den kris det innebär att en familjemedlem får ett cancerbesked är av stor vikt, då roller och relationer sätts på prov (Cancerfonden, 2009b). Patienter upplevde en trygghet i att ha fortsatt kontakt med sjukvården även efter avslutad behandling. Kontaktsjuksköterskan har en viktig roll i att erbjuda kvinnan kontinuerligt stöd i samband med diagnosticering och behandling (Andersson et al, 2004). Oron och ångesten över framtiden, att sjukdomen ska metastasera eller gå i arv till döttrarna kan troligen också lindras med stöd från sjukvården. Eftersom endast en liten andel av de kvinnor vars bröstcancer upptäcks tidigt avlider (Andersson et al, 2004), kan det verka lugnande för patienter om sjuksköterskan informerar och uppmuntrar till självundersökning av brösten. Detta är också det enda sättet att upptäcka en knuta för de kvinnor som åldersmässigt befinner sig utanför den grupp som regelbundet screenas för bröstcancer (Cancerfonden, 2009d). Svenska bröstcancerpatienter kan få hjälp att styrka sitt självförtroende genom att erbjudas hjälpmedel så att inte den kroppsliga förändringen efter en mastektomi upplevs lika negativ. Framtida värde Med kännedom om vilka faktorer och på vilket sätt dessa kan påverka kvinnan kan sjuksköterskan erbjuda en adekvat vård. Livskvaliteten förbättras avsevärt om kvinnan får stöd. Många hälsovinster uppnås troligen om stöd finns att tillgå för patienterna även efter avslutad behandling, till exempel genom samtalsstöd. Såväl svenska som internationella studier har dessutom visat att en multidisciplinär vård med samarbete mellan kirurger, sjuksköterskor, onkologer, patologer och bröstradiologer leder till ökad kompetens och högre vårdkvalitet för patienterna (SOU, 2009). Förslag till framtida forskning Under arbetets gång återfanns många studier som belyser hur klimakterierelaterade besvär kan påverka livskvaliteten hos kvinnor med bröstcancer. Dessa samband bör studeras vidare. Likaså har behandlingsrelaterade biverkningar visat sig ha samband med en försämrad livskvalitet. Därför anser uppsatsförfattarna att alternativa behandlingsmetoder med färre biverkningar, är ett angeläget ämne för framtida forskning. Samband och utvärdering kring sjukvårdens stödåtgärder och kvinnors upplevelse av livskvalitet bör utredas ytterligare och strategier som täcker behovet av information bör utformas. 19