Suicidnära/ självskadande patienter Bemötande och behandling Thomas Gustavsson leg psykolog
Vad vet vi egentligen
Siffror suicid Cirka 180 000 människor i Sverige har allvarliga självmordstankar varje år. Av dem försöker var tionde person förverkliga sina planer. De gör ett självmordsförsök 40% av alla kvinnor i Sverige uppger att de någon gång haft tankar på att ta sitt liv. Män står dock för 70% av alla suicid Varje år väljer ca 1.100-1.550 personer i Sverige att ta sitt liv. Det är ungefär tre självmord om dagen. (Socialstyrelsen) I åldersgruppen 15 till 44 år är självmord den vanligaste dödsorsaken. Var tredje person som tar livet av sig har gjort tidigare försök. 80% av dem som tar sitt liv har haft kontakt med vården de senaste 6 månaderna innan självmordet. Ca 50% har haft kontakt med psykiatrin någon gång Ett fullbordat suicid är förenat med ca 18,5 miljoner i kostnader i Sverige. Folkhälsoinstitutet, Centrum för suicidforskning och prevention, socialstyrelsen
Suicid 1980-2012
Typer av suicdabla beteenden Suicidtankar: att tänka på eller fantisera om suicid. Prata om suicid eller skriva om det. Självmordsförsök: Aktiv handling i syfte att ta sitt liv. Kan vara mer eller mindre riskfylld. Självmord: Fullbordat självmord. Kan ofta vara misslyckat försök att skada eller straffa sig själv exv med intox. Självskadande: Aktiv handling riktat mot sig själv. Kan fylla flera syften/funktioner.
Några myter om självmord 1. Inte konstigt att självmorden ökar, så som samhället ser ut numera Den största självmordsökningen i Sverige inträffade under 1700- och slutet av 1800-talet. Viss ökning uppmättes också under 1950- och 1960-talen, men sedan mitten av 1970-talet har siffrorna börjat sjunka. 2. Självmord grundar sig ofta på rationella tankar om livets värde De flesta självmordshandlingar inträffar under inflytande av psykiska störningar och/eller missbruk. Många självmordsförsök är dessutom impulshandlingar och sker innan den drabbade hunnit tänka igenom situationen. Folkhälsoinstitutet, Centrum för suicidforskning och prevention (NASP)
Några myter om självmord 3. De som talar om självmord gör det inte De flesta som begår självmord har tidigare pratat om det. Däremot är det inte alltid som omgivningen har fångat upp budskapet. De som antyder självmordsplaner tror nämligen ofta att de är tydligare än vad de är. 4. Självmord inträffar plötsligt utan förvarning De flesta självmord har en lång förhistoria. Självmordsprocessen kan pågå i flera år och inleds med självmordstankar som blir allvarliga och leder till självmordsförsök. I vissa fall avslutas processen med ett fullbordat självmord. Den långdragna processen gör att det är möjligt att finna åtgärder för att bryta den. Folkhälsoinstitutet, Centrum för suicidforskning och prevention (NASP)
Några myter om självmord 5. Det går aldrig att hindra en person som har bestämt sig Mellan 85 och 90 procent av dem som gjort allvarliga självmordsförsök avlider inte av självmord senare i livet. Även de mest allvarliga självmordstankar kommer och går. Många av dem som överlevt ett självmordsförsök frågar sig efteråt: "Hur kunde jag tänka så?" Det är lätt att underskatta människors livsvilja. För även om det är lätt att ta livet av sig - rent tekniskt - så är det psykologiskt svårt. 6. Samtal om självmord kan "väcka den björn som sover Att tala om självmord innebär inte att man "sätter griller i huvudet" på människor. Däremot kan det få till följd att slumrande självmordstankar kommer upp till ytan, vilket kan vara bra. När tankarna blir medvetna, blir vi nämligen också medvetna om att vi behöver söka hjälp. Folkhälsoinstitutet, Centrum för suicidforskning och prevention (NASP)
Suicidriskbedömning Hur tillförlitliga är suicidriskbedömningar? o I en metaanalys av inlagda pat inom psykiatrin var bedömningen av högriskpatienter rätt i 1,4 % av fallen (Large, 2011). o Chiles & Stosahl (2005) menar att förmågan att förutse suicid är en myt som saknar evidens. o Att predicera suicid är omöjligt, däremot bör kliniker kunna bedöma när patienter är i högre risk för suicid och sätta in behandling därefter (Bryan & Rudd, 2006). o Genomsnittet för suicid för de som slutför är 14 år av sjukdom. (Sani et al 2011) o Slutsats: Låt bedömning och behandling gå hand i hand. Samla information som kan hjälpa dig som terapeut att utforma hjälpsamma interventioner. Ha mer fokus på tankar och beteende och mindre på bakgrundsfaktorer. (Chiles & Strosahl, 2005)
Så hur ska vi tänka? Psykiatrisk diagnostik är viktig men o Att behandla den psykiatriska diagnosen kanske inte tar bort suicidrisk o Även personer utan psykiatriska diagnoser tar sitt liv. Känn till riskfaktorer men.. o Se dem som screeninginstrument o Lita inte på dem för prediktion o 40-60% har självmordstankar på en livstid, 0,2-0,3% dör i suicid Förståelse för personens sårbarhet och vilken funktion suicidtankar/försök fyller för personen är det centrala! Låt bedömning och behandling gå hand i hand. Samla information som kan hjälpa dig som terapeut att utforma hjälpsamma interventioner. Ha mer fokus på tankar och beteende och mindre på bakgrundsfaktorer. Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011
Sårbarhet - risk Omfattande psykologisk/kroppslig smärta och en nedsatt förmåga att hantera den o Ångest o Depression o Uttråkade o Ilska o Skuld o Stress Har tappat sociala skyddsnätet/saknar det Tycker illa om det de känner och har svårt att acceptera och arbeta med sina känslor Ser ingen ljusning eller har erfarenhet av lösning Tidigare inlärning kring coping och suicid Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011
Sårbarhet behandlingsfokus Suicidbenägna individer har generellt svårt med: Problemlösning: o Tänker i dikotoma termer o Mindre flexibla o Mer passiva: Litar till tur., ödet eller vad andra gör. Ser inte sin egen problemlösningsförmåga Långsiktighet: o Sätter orealistiska kortsiktiga mål o Överger strategier som inte funkar direkt o Saknar förankring i långsiktiga konsekvenser o Ser självmord som en lösning på problem korrelerar i hög utsräckning med allvarlighet i suicidhot Hopplöshet: o En generell känsla av pessimism kopplat till detta o Liten tilltro till att något skall förbättras i livet o Låg motståndskraft mot motgångar, negativa händelser Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011
EW funktionellt perspektiv Mindre fokus på Hur förutser och förhindrar vi att Kalle Pettersson tar sitt liv? - Mer fokus på Hur hjälper vi Kalle Pettersson att vilja leva igen? Att ta sitt liv/tänka på att ta sitt liv är en problemlösningsstrategi som fyller en funktion Förståeligt utifrån patientens nuvarande kontext o Upplevelse av intensiva negativa känslor som orsakats av inre eller yttre påfrestningar. o Emotionellt undvikande o Passiva problemlösningsstrategier med flykt och undvikande och oförmåga att hantera ångest. o Inlärt beteende där suicidtankar/försök ger kortsiktig lättnad av ångest och/eller positiv förstärkning från omgivningen. o Långsiktigt ger användandet av suicidalt beteende mer intensiva negativa känslor och/eller bestraffning från omgivningen. Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011
Terapeutreflexer Inte på mitt skift Fyll på, hur reagerar ni på suicidabla klienter? Ofta ansvarsdilemman Vill inte bli anmäld och granskad Använder modeller som vi vet saknar stöd för att ha gjort rätt
AW bemöta suicidalitet i samtal Ditt lugn och självförtroende är minst lika viktigt som innehållet i insatserna. Även om det finns en effekt som förknippas med användandet av specifika tekniker, är det samtidigt bättre att ha en avslappnad, saklig, lugn kliniker användande några välbekanta tekniker än en nervös, orolig kliniker som använder många tekniker. Från rädsla för repressalier, att ha ryggen fri och att undvika misstag till närvaro i samtalet, ickevärderande attityd, en funktionell syn på suicidalt beteende och fokus på att lära ut problemlösning. Chiles & Strosahl, 2005
Validering Minskar arousal och ökar compliance Olika nivåer: 1. Var vaken: lyssna och observera 2. Empatiskt svarsbeteende 3. Verbalisera känslor 4. Validera genom att ta in tidigare erfarenheter 5. Validera här och nu 6. Radikalt geniun
AW bemöta suicidalitet i samtal Fyra principer för behandling: o Normalisera utifrån patientens situation o Visa att problem kan lösas. o Visa att det går att stå ut med svåra känslor och att de kan upphöra. o Visa att allt inte är hopplöst Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011
AW bemöta suicidalitet i samtal Från en värderande attityd till en validerande attityd. o Crisis intervention sessions can go bad when the terapist s anxiety to do something leads to disconfirmation of the patient s sense of pain and distress. o Undvik att tala om självmord som fegt, fel osv. o Hjälp patienten att se beteendet ur ett funktionellt perspektiv. Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011
AW bemöta suicidalitet i samtal Från att inte våga fråga till 8 användbara strategier. o o o o Var konkret när du frågar om suicidalitet. Håll lugnet och var metodisk kom ihåg funktionell analys. Bedöm psykisk status (psykotiska symtom, nedstämdhetssymtom, alkohol/droger). Schemalägg extra sessioner om nödvändigt för att förstärka problemlösning (se upp för att förstärka suicidalt beteende). Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011
AW bemöta suicidalitet i samtal Från att inte våga fråga till 8 användbara strategier. o o o o Hjälp patienten att hitta målsättningar i närtid. Var noga med att skapa förutsättningar för att lyckas! Ring gärna korta oplanerade samtal för att stödja patienten. Ta fram en positive action plan tillsammans. Gör en krisplan tillsammans ( two-part crisis card ). Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011
AW bemöta suicidalitet i samtal Från överenskommelse om att inte ta sitt liv till överenskommelse att prova positiva och konstruktiva beteenden (the positive action plan). o Konkret, detaljerad och möjlig att genomföra. o Utformas i samarbete med patienten. o Syftar till att utmana patientens tankar om att situationen är omöjlig att lösa, inte nödvändigtvis att lösa hela problemet. o Konkreta aktiviteter som höjer livskvalitet och breddar upplevelser - Beteendeaktivering o Följs upp av terapeuten, gärna inom 1-3 dagar efter samtalet. Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011
AW bemöta suicidalitet i samtal Från hjälplöshet till krisplan (the two-part crisis card) o Identifiera vilka resurser som finns för patienten att använda i en suicidal kris (anhöriga, vänner, jourhavande, vårdgivare m.m.). o Utveckla självstärkande strategier (andningstekniker, undvik alkohol m.m.). o Skriv ner i konkreta beteenden på kort patienten får med sig hem Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011
Referenser Bryan, C., & Rudd, D (2011). Maniging suicide risk in primary care. Chiles, J, A & Strosahl, K, D (2005). Clinical manual for assessment and treatment of suicidal patients. Dreber, Wasserman & Örtendahl(1996)Om livet känns hopplöst. Stöd till självmordsnära medmäniskor. Folkhälsoinstitutet, Centrum för suicidforskning och prevention (NASP), Socialstyrelsen Självmord i Stockholms län och Sverige 1980 2007. Karolinska Institutets folkhälsoakademi 2009:22
Dilemmat med PTSD & suicidabilitet Klienten är symtomatisk -(Både överskott och underskott) Troligen ångestsensitiv Trolig undvikandeagenda I behov av förändring, nu Exponering ökar symtom men hjälper vid PTSD Moment 22
Så vad göra? Öka skyddsfaktorer (nätverk krisplan mm) Ha tätare kontakt Telefonkontakt mellan sessioner Se till att klienten vet hur och när en ska söka akut Tillse att klienten har färdigheter att hantera ångest Repetera rationalen och klienten kan ha den nedskriven Ha en parallell diskussion med klienten om säkerhetsfaktorer jämte exponeringsbehandlingen Försök inte få klienten att fatta beslut att inte ta sitt liv, se snarare om det går att bordlägga frågan tills behandlingen är klar och fått effekt