Läkemedel Uppföljning

Läkemedel Uppföljning Granskning på uppdrag av Region Skånes revisorer Pär Ahlborg Nils Rydmarker Helseplan Stadsgården 10 116 45 Stockholm tel 08-410 408 00 helseplan.se

Innehåll 1. Sammanfattning... 3 2. Inledning... 6 2.1. Bakgrund... 7 2.2. Syfte och avgränsning... 7 2.3. Revisionsfrågor... 7 2.4. Metod och revisionskriterier... 7 2.5. Projektorganisation... 8 3. Samordning av läkemedelsfrågor i Region Skåne... 9 4. Iakttagelser, bedömningar och slutsatser... 10 4.1. Iakttagelser: Riktlinjer... 10 4.1.1. Regionala riktlinjer för en samlad läkemedelslista... 10 4.1.2. Riktlinjer för behandling av kostsam läkemedelsterapi... 11 4.2. Slutsatser: Riktlinjer... 12 4.3. Iakttagelser: Förskrivning av läkemedel... 13 4.3.1. Ineffektiv läkemedelsförskrivning... 13 4.3.2. Arbete för effektiv läkemedelsförskrivning... 14 4.3.3. Läkemedelsgenomgång enligt Skånemodellen... 15 4.3.4. Gränssnitt och patientansvar... 16 4.4. Slutsatser: Förskrivning av läkemedel... 18 4.5. Iakttagelser: Patientupplevelsen gällande förskrivning av läkemedel... 19 4.6. Slutsatser: Patientupplevelsen av förskrivning av läkemedel... 20 4.7. Iakttagelser: IT-stöd... 21 4.7.1. Aktuella IT-stöd... 21 4.8. Slutsatser: IT-stöd... 23 Bilaga 1 Intervjuförteckning... 25 2

1. Sammanfattning Granskningen skall ge revisorerna underlag för att bedöma hur Region Skåne arbetar med Läkemedelsanvändning med fokus äldre och med Specialläkemedel (kostsamma läkemedel). Vår bedömning är att Region Skåne genom Läkemedelsrådet och Enheten för läkemedelsstyrning arbetar aktivt för en sund läkemedelsanvändning i Regionen. Riktade insatser mot äldre och deras läkemedelsanvändning har fått eftersträvad effekt. Förskrivningen av olämpliga läkemedel till personer som är 75 år eller äldre har tidigare år legat högre i Region Skåne än i övriga Riket. Det mönstret har nu planats ut. Vi bedömer att ett ökande antal läkemedelsgenomgångar under några år i följd kan vara ett bidragande skäl till detta. Av samma skäl bedömer vi att det är allvarligt att antalet tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar i primärvården minskade kraftigt under 2013. Vår bedömning är att befintliga IT-system inte är tillräckligt integrerade i varandra för att förskrivaren skall få en god översikt över ordinerade läkemedel och sjukdomsbild. Det faktum att primärvården och slutenvården arbetar i olika journalsystem som inte kommunicerar med varandra kan medföra att information går förlorad när patienten rör sig mellan vårdnivåer. Vår bedömning är att övergripande principer för användning av kostsam läkemedelsterapi har funnits sedan 2012. Därtill finns detaljerade riktlinjeanvisningar för specifika läkemedelsgrupper. I de fall Regionen inte har egna riktlinjer tillämpas riktlinjer utgivna av andra inom området etablerade organisationer. Vi bedömer utifrån intervjuerna med representanter från både slutenvård och primärvård att riktlinjerna är kända i hög grad. Vår bedömning är att patientsäkerheten och kvaliteten på läkemedelshanteringen inom slutenvården skulle öka om Region Skåne införde så kallade slutenvårdsdoser (automatisk produktion av patientindividuella doser). Vår bedömning är att verkställandet av de planer och beslut som tas i Läkemedelsrådet, Enheten för läkemedelsstyrning och terapigrupperna bör skyndas på. Läkemedelsrådets verksamhetsberättelse liksom genomförda intervjuer bekräftar att flera åtgärder vidtagits för att implementera de förbättringsförslag som gavs i rapporterna nr 13/2012, nr 9/2012 och nr 28/2010 och yttrandena från Regionstyrelsen och Hälso- och sjukvårdsnämnden (Dnr 1002549, Dnr 1102539 och Dnr 1102550). På övergripande nivå är arbetet välorganiserat. Lokalt ute på enheterna krävs tydligare organisation och ansvarsroller för att tidigare rekommendationer skall implementeras i önskvärd takt. Vi rekommenderar att Enheten för läkemedelsstyrning genomför en granskning av vad som orsakade den kraftiga försämringen av antalet tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar i primärvården under 2013. Vi rekommenderar att en primärvårdsläkare bär huvudansvaret för att patienten har en fullständig och uppdaterad läkemedelslista. För att detta skall vara möjligt krävs ett välfungerande informationsutbyte mellan primärvården och slutenvården. Dagens utskrivningsinformation är till för patienten. En mer utförlig utskrivningsinformation med information om ordinerade läkemedel bör skickas till ansvarig primärvårdsläkare. Vi rekommenderar att förvaltningen Medicinsk service arbetar för en ökad integration av IT-system. Journalsystem och ordinationsverktyg måste kunna kommunicera med varandra. Region Skåne bör 3

följa Kriminalvårdens exempel att integrera primärvårdens journalsystem PMO med ordinationsverktyget Pascal. Vi rekommenderar att Region Skåne påbörjar införandet av slutenvårdsdoser med så kallade CLMAprocesser 1 inom slutenvården. Vi rekommenderar att Region Skåne genomför en uppföljningsrevision ett år efter att den Nationella ordinationsdatabasen (NOD) införts 2017. Revisionsfrågor: 1. Hur ser det ut idag jämfört med tidigare granskningar? Vår bedömning är att gränssnittet mellan primärvård och slutenvård är oklart och föranleder problem som är negativa både ur kvalitativa och ekonomiska aspekter. Liksom rapport nr 13/2012 visade bedömer vi att det saknas ett tydligt helhetsansvar för patientens läkemedelsanvändning. Vi bedömer att epikriser och information om läkemedelsanvändning inte förs över på ett smidigt sätt när patienter rör sig mellan vårdnivåer. Primärt gäller detta när patienter skrivs ut från slutenvården. Den utskrivningsinformation som patienten får från slutenvården ger inte en heltäckande bild av vilka mediciner som ordinerats patienten. I praktiken blir det patientens ansvar att se till att medicinlistan stämmer. I synnerhet äldre personer som också är stora läkemedelskonsumenter kan ha svårt att ta detta ansvar. Ett av få områden som försämrats jämfört med 2012 är att antalet tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar i primärvården har gått ned. Vi rekommenderar att en primärvårdsläkare bär huvudansvaret för att patienten har en fullständig och uppdaterad läkemedelslista. För att detta skall vara möjligt krävs ett välfungerande informationsutbyte mellan primärvården och slutenvården. Dagens utskrivningsinformation är till för patienten. En mer utförlig utskrivningsinformation med information om ordinerade läkemedel bör skickas till ansvarig primärvårdsläkare. Vi rekommenderar att Enheten för läkemedelsstyrning satsar på en informationskampanj om vikten av att ta de ordinerade läkemedlen. Detta görs med fördel i samarbete med personer och organisationer som patienten regelbundet träffar och har förtroende för. Hemsjukvården, patientoch anhörigföreningar bör tillsammans med slutenvård och primärvård involveras i kampanjen. Vi rekommenderar att Medicinsk service arbetar för en ökad integration av IT-system. Journalsystem och ordinationsverktyg måste kunna kommunicera med varandra. Region Skåne bör följa Kriminalvårdens exempel att integrera PMO med Pascal. Vi rekommenderar att Enheten för läkemedelsstyrning gör en granskning av vad som verkligen orsakade den kraftiga försämringen av antalet tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar i primärvården under 2013. Även om skälet till försämringen var omorganisationen av förvaltningarna i Regionen är detta allvarligt. Omorganisationer pågår ständigt och kommer att göra det även i framtiden. Verksamheten måste kunna hantera omorganisationer på ett sätt som gör att patientsäkerheten inte äventyras. 1 Länk: http://www.himssinsights-digital.com/insights/vol1number1?pg=30&search_term=closed%20loop&doc_id=- 1&search_term=closed%20loop%23pg30 (CLMA-process) 4

2. Hur upplever patienten antalet utskrivna läkemedel och kvaliteten på läkemedelsprocessen/hanteringen? Vår bedömning är att det finns en risk med upprepade byten av generika. Det kan föranleda att patienten tar fel läkemedel. Enligt patientföreningarna är det vanligt förekommande att fel läkemedel tas och detta perspektiv bör vägas in vid förskrivning av läkemedel. Då läkare generellt endast skriver ut läkemedel relaterade till deras egen specialitet måste patienter som tar många olika typer av läkemedel ofta kontakta flera läkare. Vi bedömer att med ett ökat antal förskrivande läkare så ökar också felkällorna. Gränssnitten där information kan gå förlorad ökar. Dessutom kan det innebära praktiska besvär för patienten. Vi bedömer att nuvarande situation med ofullständiga läkemedelslistor inte är säker ur ett patientperspektiv. Om patienten själv inte är uppmärksam finns risk för felordinering och icke önskvärda läkemedelsinteraktioner. Vi rekommenderar att Enheten för läkemedelsstyrning utför en översyn av förskrivningen av generika till äldre personer. Äldre personer är känsligare för återkommande byten av generika än övriga patientgrupper. Vi rekommenderar en ökad kommunikation mellan primärvård och slutenvård gällande patientens läkemedelslista. Patienten bör precis som idag få med sig en lista vid utskrivning. Den bör dock endast syfta till att patienten skall känna trygghet. Utöver denna lista bör en vårdgivargemensam lista finnas som alla ordinerande läkare kan uppdatera. 3. Har Läkemedelsrådets regionala riktlinjer för en samlad läkemedelslista implementerats och i vilken utsträckning används dessa i Region Skåne? Vår bedömning är att det finns utförliga riktlinjer för hantering av en samlad läkemedelslista. Det är riktlinjer delvis tänkta att användas när man arbetar med ordinationsverktyget Pascal och Nationella ordinationsdatabasen (NOD). NOD är ännu inte implementerat och följaktligen har inte riktlinjerna kunnat omsättas i praktiken fullt ut. Det är bra att riktlinjer etablerats i förväg. Det ökar sannolikheten för en god implementering av NOD. Vi bedömer dock att medvetenheten är liten om att riktlinjerna finns. Detta faktum främjar inte en god och jämlik vård. Vi rekommenderar att Läkemedelsrådet och Enheten för läkemedelsstyrning intensifierar kommunikationen med förskrivare gällande riktlinjerna för hantering av en samlad läkemedelslista. En medvetenhet om riktlinjerna och ett gemensamt förfarande vid läkemedelsutskrivning är nödvändigt för att få en jämlik vård i hela Region Skåne. Riktlinjerna kan också fungera som ett stöd till nyutbildade läkare. 4. Har övergripande riktlinjer för behandling av kostsam läkemedelsterapi tagits fram och i så fall i vilken utsträckning används dessa i Region Skåne? Vår bedömning är att övergripande principer för användning av kostsam läkemedelsterapi har funnits sedan 2012. Därtill finns detaljerade riktlinjeanvisningar för specifika läkemedelsgrupper. I de fall Regionen inte har egna riktlinjer tillämpas riktlinjer utgivna av andra inom området etablerade organisationer. Vi bedömer utifrån intervjuerna med representanter från både slutenvård och primärvård att riktlinjerna är kända i hög grad. Den audit som Läkemedelsrådes terapigrupp för biologiska läkemedel har tagit fram har gett effekt i form av ett ökat medvetande av riktlinjerna. På Regionens hemsida finns riktlinjer för läkemedel för totalt 20 användningsområden. Riktlinjer för 15 av användningsområdena är uppdaterade sedan rapport nr 13/2012, nr 9/2012 och nr 28/2010. 5. Hur har IT-stödet utvecklats för läkemedelsgenomgångar sedan föregående granskningar och hur fortlöper arbetet med att bygga mallar i journalsystemet? Vi bedömer att Region Skånes befintliga IT-system inte är tillräckligt integrerade i varandra för att förskrivaren skall få en god översikt över ordinerade läkemedel och sjukdomsbild. Det faktum att 5

primärvården och slutenvården arbetar i olika journalsystem som inte kommunicerar med varandra kan medföra att information går förlorad när patienten rör sig mellan vårdnivåer. Det finns en risk för felordinationer beroende på vilken informationskälla förskrivaren stöder sitt beslut på. Vi bedömer att mallar i journalsystem inte uppdateras i tillräcklig utsträckning. Medvetenheten om att det finns mallar är låg. Representanter från granskade verksamheter har inte samma kunskap. Det är viktigt att alla användare av IT-systemen nås av samma information och att man har en regiongemensam standard för hur man arbetar i IT-systemen. Utan en standard är det också svårt att vidareutveckla systemen eftersom inte alla användare har samma utgångspunkt. Vi rekommenderar att Region Skåne arbetar för en ökad integration av IT-system. Journalsystem och ordinationsverktyg måste kunna kommunicera med varandra. Region Skåne bör följa Kriminalvårdens exempel att integrera journalsystemet PMO med Pascal. Vi rekommenderar att Region Skåne aktivt arbetar för ett införande av NOD inom en snar framtid. Region Skåne kan inte styra införandet. Region Skåne kan däremot driva frågan framåt i forum tillsammans med CeHis och övriga landsting. Vi rekommenderar att ett tydligt grepp tas för att efter hand skapa mallar och implementera dessa i journalsystemen. Förbättringsförslag bör samlas in undervägs för att kunna uppdatera mallarna kontinuerligt. I den mån det inte finns ansvariga för malluppdatering på respektive klinik rekommenderar vi att sådana utses. Det bör finnas en regiongemensam standard för arbetet i systemen. 6. Hur mycket läkemedel skrivs ut i onödan och hur mycket av dessa läkemedel används inte? Vilka insatser görs för att tillse att läkemedel inte skrivs ut i onödan? Vår bedömning är att Region Skåne har bra kontroll över förskrivningen av kostsamma läkemedel. Vi bedömer att Region Skåne har haft problem med överförskrivning av olämpliga läkemedel till äldre. Omfattande insatser har nu bidragit till att minska förskrivningen. Vi bedömer att Region Skåne inte har kontroll över patientens bruk av läkemedel. I praktiken är det svårt att följa upp patienters bruk av läkemedel. Patienter hämtar inte alltid ut och/eller brukar inte alltid läkemedel enligt ordination. Under förutsättning att läkaren förskrivit ett passande läkemedel är det negativt sett ur patientens hälsoperspektiv om patienten inte hämtar ut läkemedlet. Vår granskning visar att cirka 20 % av de läkemedel som förskrivs hämtas aldrig ut. Vi bedömer att detta nödvändigtvis inte är negativt ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Läkemedel som ligger kvar outhämtade på ett apotek kan komma till nytta för en annan person. Av de som hämtar ut sina läkemedel tar inte alla sina läkemedel enligt ordination. En del patienter tar fel antal tabletter, en del vid fel tidpunkt och andra inte alls. Vi bedömer att ur ett samhällsekonomiskt perspektiv förskrivs de läkemedel helt i onödan som patienter hämtar ut men inte tar. Granskningen visar att 50 % av de läkemedel som används vid långtidsmedicinering skrivs ut i onödan. Vi bedömer att Regionen arbetar proaktivt med att koncentrera läkemedelsförskrivningen till de läkemedel patienten verkligen behöver. Vi bedömer däremot att Regionen inte arbetar lika proaktivt med att se till att följsamheten bland patienterna att ta sina läkemedel är god. Detta får till följd att läkemedel förskrivs i onödan. Vi bedömer att läkemedelslistan Mina mediciner är ett utmärkt exempel på en åtgärd som kan minska problemet med läkemedel som skrivs ut i onödan. Vi bedömer även att det är positivt att läkare övergår från att skriva ut stora doser till små doser vid första uttaget av läkemedlet. Vi rekommenderar att ordentliga uppföljningssystem för läkemedel byggs in i journal- och ordinationssystem. Att kunna härleda patientens bruk av läkemedel skulle vara lämpligt både ur ett kvalitets- och ekonomiskt perspektiv. Vi rekommenderar att Enheten för läkemedelsstyrning satsar på en informationskampanj om vikten av att ta de ordinerade läkemedlen. Detta görs med fördel i samarbete med personer och organisationer som patienten regelbundet träffar och har förtroende för. Hemsjukvården, patientoch anhörigföreningar bör tillsammans med slutenvård och primärvård involveras i kampanjen. 6

2. Inledning 2.1. Bakgrund Läkemedel 2.2. Syfte och avgränsning Granskningen skall, de - 2.3. Revisionsfrågor Förutom vad som angivits ovan utgår granskningen från följande frågor: 1. Hur ser det ut idag jämfört med tidigare granskningar? 2. Hur upplever patienten antalet utskrivna läkemedel och kvaliteten på läkemedelsprocessen/hanteringen? 3. Har Läkemedelsrådets regionala riktlinjer för en samlad läkemedelslista implementerats och i vilken utsträckning används dessa i Region Skåne? 4. Har övergripande riktlinjer för behandling av kostsam läkemedelsterapi tagits fram och i så fall i vilken utsträckning används dessa i Region Skåne? 5. Hur har IT-stödet utvecklats för läkemedelsgenomgångar sedan föregående granskningar och hur fortlöper arbetet med att bygga mallar i journalsystemet? 6. Hur mycket läkemedel skrivs ut i onödan och hur mycket av dessa läkemedel används inte? Vilka insatser görs för att tillse att läkemedel inte skrivs ut i onödan? 2.4. Metod och revisionskriterier Granskningen har genomförts med hjälp av dokumentstudier, intervjuer och benchmarking. Vi har använt oss av djupintervjuer och har genomfört dessa enligt en i förväg fastställd intervjumall. Intervjuerna har dels genomförts via personliga möten (14 intervjuer) dels via telefon (26 intervjuer). Vi har intervjuat personer från Region Skåne, Skånes kommuner, privata vårdgivare i Skåne, patientföreningar 7

samt en extern IT-konsult från Inera och en chefsapotekare från Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. En utförlig intervjuförteckning finns i bilaga 1. De dokument som studerats beskrivs nedan: Revisionskriterier, det vill säga de bedömningskriterier som utgjort grunden för revisionens analyser, slutsatser och bedömningar, är i denna granskning främst: Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Patientsäkerhetslagen (2010:659) Övriga dokument som studerats är bland annat: Hälso- och sjukvårdsnämndens verksamhetsberättelse 2013 Vårdproduktionsberedningens verksamhetsberättelse 2013 Verksamhetsberättelse för det regionala läkemedelsarbetet 2013 (Läkemedelsrådet och Läkemedelsenheten) Strategi för Läkemedelrådets arbete i Region Skåne 2013-2016 Läkemedelsrådets i Skåne rekommendationer och riktlinjer för läkemedel och dess användning Skånelistan 2014 - Läkemedelsrådets i Skåne lista över rekommenderade läkemedel Region Skånes Riktlinjer för hantering av en samlad läkemedelslista Region Skånes Riktlinjer för utskrivningsinformation Region Skånes övergripande principer för användning av kostsam läkemedelsterapi Läkemedel och äldre. Guide för att minska ogynnsamma effekter av läkemedel hos äldre, Läkemedelsrådet i Skåne 2014 Rapport nr 13/2012 Läkemedelsanvändning med fokus på äldre - uppföljning Rapport nr 9/2012 Specialläkemedel Rapport nr 28/2010 Läkemedelsanvändning med fokus på äldre Socialstyrelsens läkemedelsregister Tandvård- och läkemedelsförmånsverkets (TLV) läkemedelsregister Regionstyrelsens yttranden Dnr 1002549, Dnr 1102539 och Dnr 1102550 Hälso- och sjukvårdsnämndens yttranden Dnr 1002549, Dnr 1102539 och Dnr 1102550 2.5. Projektorganisation Projektledare från revisionskontoret var biträdande yrkesrevisor Åsa Nilsson. Representant från Regionens revisorer var Lars-Olof Olsson. På Helseplan var Pär Ahlborg projektledare och konsulten Nils Rydmarker var involverad i arbetet. Marie Öberg Lindevall var intern kvalitetsansvarig på Helseplan. 8

3. Samordning av läkemedelsfrågor i Region Skåne Läkemedelsrådet Läkemedelsrådet är ett expertorgan vars uppdrag är att utveckla och samordna läkemedelsfrågor inom Region Skåne. Hälso- och sjukvårdsdirekören är Läkemedelsrådets uppdragsgivare. I legal mening utgör Läkemedelsrådet den regionala läkemedelskommittéen. 2 Till Läkemedelsrådet knyts sakkunniga inom läkemedelsområdet. Dessa skall verka för en medicinskt ändamålsenlig, effektiv, säker och hälsoekonomisk användning av läkemedel inom öppen och sluten vård, tandvård samt inom den primärkommunala sjukvården. 3 Bland Läkemedelsrådets huvuduppgifter hör att framställa en regiongemensam baslista med rekommenderade läkemedel (Skånelistan) med tillhörande bakgrundsmaterial. Läkemedelsrådet skall vara det medicinska expertorganet vid upphandling av läkemedel, följa upp förskrivningsmönster och läkemedelskostnader, samt bistå med utbildning och information. Som expertorgan skall Läkemedelsrådet vara tillgängligt för och arbeta mot samtliga aktörer inom skånsk hälso- och sjukvård. Läkemedelsrådet leder och samordnar ett regionalt nätverk. I nätverket ingår läkemedelsansvariga läkare från förvaltningarna. Dessa utgör basen i lokala läkemedelsnätverk. I de lokala nätverken ingår även representanter från sjukhus, primärvård, privat vård, kommuner samt apotekare. Förvaltningschefen utser deltagare och organiserar de lokala läkemedelsnätverken efter lokala behov och förutsättningar. Läkemedelsrådet tillsätter även terapigrupper och utser dess deltagare. Terapigrupperna tar fram information och lämnar förslag till Skånelistan och till upphandling av läkemedel till den slutna vården. Grupperna medverkar också i framtagandet av regionala riktlinjer i läkemedelsfrågor och är tillgängliga för Läkemedelsrådet avseende utbildning. I februari 2013 fastställdes en ny läkemedelsstrategi för åren 2013 2016. Fokusområden i strategin är följande: Patientsäkerhet och läkemedel Ansvarsfull professionell förskrivning Nya läkemedelsterapier Resursfördelning och uppföljning Avtal Samverkan och kommunikation Läkemedel och miljö Enheten för läkemedelsstyrning Enheten för läkemedelsstyrning fungerar som stöd till Läkemedelsrådet och dess terapigrupper. Bland annat har man ett praktiskt ansvar för Skånelistan. Enheten för läkemedelsstyrning ansvarar också för regionala och nationella uppdrag. Exempel på uppdrag är budgetarbete, prognostisering av 2 Enligt lag om Läkemedelskommittéer (SFS 1996:1157). 3 Läkemedelsrådets ansvar regleras i Reglemente för Läkemedelsrådet Skåne (HSN/040041). 9

läkemedelskostnader, uppföljningsrapporter, kontakter med läkemedelsindustrin, Sveriges kommuner och landsting (SKL), Fyrlänsgruppen 4 och myndigheter. 4. Iakttagelser, bedömningar och slutsatser 4.1. Iakttagelser: Riktlinjer I detta avsnitt behandlas revisionsfrågorna: 3. Har Läkemedelrådets regionala riktlinjer för en samlad läkemedelslista implementerats och i vilken utsträckning används dessa i Region Skåne? och 4. Har övergripande riktlinjer för behandling av kostsam läkemedelsterapi tagits fram och i så fall i vilken utsträckning används dessa i Region Skåne? 4.1.1. Regionala riktlinjer för en samlad läkemedelslista En samlad läkemedelslista är en elektronisk översikt över läkemedelsordinationer från samtliga ordinatörer. Listan skapas via en läkemedelsmodul i ett journalsystem eller via en applikation som hämtar information från olika journalsystem. Sedan januari 2013 finns regionala riktlinjer för hantering av en samlad läkemedelslista. De är utgivna av Läkemedelsrådet/Enheten för läkemedelsstyrning. Enligt riktlinjerna är ordinatören skyldig att informera sig om vilka eventuella övriga läkemedel som patienten använder för att ta ställning till hur dessa påverkar en ordination. Ordinatören skall se till patientens behov utifrån nuvarande situation och tillgänglig historik. Vid förnyelse av förskrivning, ändring av dosering eller utsättning av läkemedel skall detta noteras i läkemedelsmodulen av den som är ansvarig för ordinationsändringen. Ordinatören är ansvarig för sin ordination men inte för hela läkemedelslistan. All ordination av dosdispenserade läkemedel skall ske utifrån Pascal 5. Inom en överskådlig framtid kommer det att finnas en samlad ordinationslista för samtliga patienter, via Nationella ordinationsdatabasen (NOD) 6. De regionala riktlinjerna för hanteringen av en samlad läkemedelslista är en förberedelse inför introduktionen av NOD 7. Den 23 september 2013 skrev Region Skåne ett avtal med Center för ehälsa i Samverkan 8 (CeHis) om införandet av NOD i Regionen. Enligt intervjuade representanter från Läkemedelsrådet är listan och de regionala riktlinjerna implementerade i hög grad. Detta underlättar introduktionen av NOD enligt intervjuade representanter från Läkemedelsrådet. Flertalet läkare påpekar att läkarna i Regionen redan arbetar enligt riktlinjerna avseende rutiner för förskrivning. De menar att riktlinjerna är självklarheter. Fem av tio intervjuade läkare har inte någon uppfattning om huruvida riktlinjerna för en samlad läkemedelslista är spridda i praktiken. Ett flertal blandar också ihop riktlinjerna med Skånelistan. Intervjuade läkare är dock positiva till en samlad 4 Fyrlänsgruppen utgörs av Region Skåne, Västra Götalandsregionen, Stockholms läns landsting samt Landstinget i Östergötland. Gruppen samarbetar i läkemedelsfrågor. 5 Pascal är ett nationellt ordinationsverktyg som används för ordination av dosdispenserade läkemedel. Systemet är utvecklat av Inera AB och vårdgivare kan välja att bygga in Pascal ordinationsverktyg i sina egna system. Se mer utförlig information under 4.7.1. 6 Den Nationella ordinationsdatabasen (NOD) är en nationell och gemensam informationskälla om individuella patienters ordinationer. 7 Verksamhetsberättelse för det regionala läkemedelsarbetet 2013 (Läkemedelsrådet och Enheten för läkemedelsstyrning). 8 Center för ehälsa i samverkan (CeHis) är landstings och regioners beställarorganisation för utveckling av ehälsotjänster. 10

läkemedelslista. Med bättre bakgrundsinformation om patienten kan läkaren ta mer adekvata beslut. Detta gynnar patientsäkerheten menar intervjuade läkare. 4.1.2. Riktlinjer för behandling av kostsam läkemedelsterapi Skånelistans rekommendationer berör primärt basläkemedel vid folksjukdomar. Utöver dessa rekommendationer finns regionala riktlinjer för så kallade fokusläkemedel. Fokusläkemedel är nya läkemedel eller läkemedel som medför hög kostnad per patient (specialläkemedel). Även mindre kostsamma läkemedel med potentiellt stora patientgrupper och/eller stor risk för felanvändning kan vara fokusläkemedel. Fokusläkemedel inbegriper alltså fler läkemedel än enbart kostsamma läkemedel (specialläkemedel). Riktlinjerna är regionala. De är avsedda som ett stöd till förskrivare i hela Region Skåne. På Regionens hemsida finns riktlinjer för läkemedel för totalt 20 användningsområden. Riktlinjer för 15 av användningsområdena är uppdaterade sedan rapport nr 13/2012, nr 9/2012 och nr 28/2010. Vid rapport nr 13/2012 framkom att användningen av kostsamma läkemedel sker med likabehandlingsprincipen 9 och patientsäkerheten som utgångspunkt. Samtliga patientföreningar som intervjuades uppgav att patienter får de läkemedel som behövs. Rapporten visade däremot att de regionala riktlinjerna för kostsamma läkemedel inte var kända inom alla verksamheter i Regionen. Även Hälso- och sjukvårdsnämnden och Regionstyrelsen understryker i sina yttranden (Dnr 1102539) vikten av att regionala riktlinjer verkställs. Sedan februari 2012 finns Region Skånes övergripande principer för användning av kostsam läkemedelsterapi 10. Det finns även läkemedelsspecifika riktlinjer. Efter rapport nr 13/2012 fick Läkemedelsrådes terapigrupp för biologiska läkemedel 11 i uppgift att ta fram en audit 12. Auditprocessen 13 startade under våren 2013. Den omfattade verksamheter där kostsam läkemedelsterapi ordinerades. Insättnings-, behandlings- och utsättningsriktlinjer visade sig finnas på lokal, regional och/eller nationell nivå i vissa verksamheter men inte alla. För bland annat MS-sjukdom 14 och reumatologi användes rekommendationer av MS-sällskapet respektive Svensk Reumatologisk förening. Även dokumentation i patientjournal och uppföljningsfrekvens av insatta behandlingar granskades. Enligt Läkemedelsrådet innebar auditen att Regionens riktlinjer förankrades på ett tydligare sätt i de granskade verksamheterna. Enligt Läkemedelsrådet utgjorde resultaten även en bra grund för förbättringsarbete. Exempelvis skedde det inom reumatologin en skärpning av vissa rutiner efter denna audit. Enligt den regionalt ansvarige chefläkaren i Region Skåne finns idag riktlinjer för vilka patienter som skall behandlas med biologiska läkemedel. Enligt chefläkaren följer respektive klinik upp efterlevnaden av 9 Likabehandling innebär att en person ges likvärdiga förutsättningar som en annan att ta del i samhället. Alla människor ska garanteras möjligheter, oberoende av deras skiftande förutsättningar. Människors utgångsläge och behov är individuella (Likabehandlingspolicy för Region Skåne 2009 s. 2). 10 Länk: https://www.skane.se/upload/webbplatser/lakemedel/dokument/pdf/rekmassa/2012/posters%202012/princkosts amlm.pdf (Region Skånes övergripande principer för användning av kostsam läkemedelsterapi). 11 Ett biologiskt läkemedel är ett preparat vars aktiva substans har producerats i eller renats fram ur material av biologiskt ursprung. Biologiska läkemedel är generellt sett dyra (Läkemedelsverket). 12 Med en audit avses här en självgranskning. 13 Länk: https://www.skane.se/upload/webbplatser/lakemedel/dokument/pdf/utveckl%20arbeten%20o%20projekt/samma nfattn%20auditprojektet%2020140216.pdf (Auditprojektet, terapigrupperna biologiska läkemedel och hud, Region Skåne). 14 MS (Multipel skleros) är en sjukdom i centrala nervsystemet. 11

riktlinjerna på ett standardiserat sätt. Enligt chefläkaren arbetar Läkemedelsrådet också proaktivt med att ständigt revidera de regionala riktlinjerna för behandling med kostsamma läkemedel. För närvarande pågår arbete med regionala riktlinjer för läkemedelsbehandling av bland annat MS-sjukdom och inflammatoriska tarmsjukdomar. Chefläkaren understryker att det både ur ett patient- och ett kostnadsperspektiv är mycket viktigt att riktlinjer kommer ut innan preparatet tas i bruk. I Hälso- och sjukvårdsnämndens och Regionstyrelsens yttranden (Dnr 1102539) konstaterades att handling med anti-tnf skulle kompletteras med ett förtydligande om att registrering i register är obligatoriskt vid insättning av behandling. Läkemedelsansvariga läkare skulle vara informationskanalen ut till berörda kliniker. Enligt verksamhetschefen på Gastrokliniken på Skånes universitetssjukhus har detta skett genom rapportering till SWIBREG 15. Det är ett nationellt svenskt kvalitetsregister för inflammatorisk tarmsjukdom. 4.2. Slutsatser: Riktlinjer Riktlinjer för samlad läkemedelslista Vi bedömer att det finns utförliga riktlinjer för hantering av en samlad läkemedelslista. Detta är riktlinjer delvis tänkta att användas då man arbetar med Pascal och NOD. NOD inte är implementerat och följaktligen har inte riktlinjerna kunnat omsättas i praktiken fullt ut. Det är bra att på detta sätt etablera riktlinjer i förväg. Det ökar sannolikheten för en god implementering av NOD. Vi bedömer dock att medvetenheten om riktlinjerna är liten. Detta faktum främjar inte en god och jämlik vård. Riktlinjer för kostsam läkemedelsterapi Vi bedömer att övergripande principer för användning av kostsam läkemedelsterapi har funnits sedan 2012. Därtill finns detaljerade riktlinjeanvisningar för specifika läkemedelsgrupper. I de fall Regionen inte har egna riktlinjer tillämpas riktlinjer utgivna av andra inom området etablerade organisationer. Vi bedömer utifrån intervjuerna med representanter inom både slutenvård och primärvård att riktlinjerna är kända i hög grad. Den audit som Läkemedelsrådes terapigrupper för biologiska läkemedel och hud har tagit fram har gett effekt i form av ett ökat medvetande om riktlinjerna. Riktlinjer för fokusläkemedel Vi bedömer att Läkemedelsrådet arbetar proaktivt avseende uppdatering av riktlinjer för fokusläkemedel. 75 % av alla riktlinjer har uppdaterats sedan de senaste granskningarna inom området. Medvetenheten om att riktlinjerna finns bedömer vi som hög då merparten av de intervjuade kunnat återge vad de innehåller. Vi rekommenderar att Läkemedelsrådet och Enheten för läkemedelsstyrning intensifierar kommunikationen med förskrivare gällande riktlinjerna för hantering av en samlad läkemedelslista. En medvetenhet om riktlinjerna och ett gemensamt förfarande vid läkemedelsutskrivning är nödvändigt för att få en jämlik vård i hela Region Skåne. Riktlinjerna kan också fungera som ett stöd till nyutbildade läkare. 15 Länk: http://www.blf.net/gastro/swibreg/swibreg_register.htm (Swedish inflammatory Bowel Disease Registry, SWIBREG) 12

4.3. Iakttagelser: Förskrivning av läkemedel I detta avsnitt behandlas revisionsfrågorna: 1. Hur ser det ut idag jämfört med tidigare granskningar? och 6. Hur mycket läkemedel skrivs ut i onödan och hur mycket av dessa läkemedel används inte? Vilka insatser görs för att tillse att läkemedel inte skrivs ut i onödan? 4.3.1. Ineffektiv läkemedelsförskrivning Enligt den regionalt ansvarige chefläkaren i Region Skåne sker sannolikt inte någon överförskrivning av kostsamma specialläkemedel. Detta beror bland annat på en hård reglering av kostsamma läkemedel. Flertalet av intervjuade läkare inom slutenvård, primärvård och kommuner menar däremot att det sker dels en överförskrivning av läkemedel till äldre och dels en förskrivning av olämpliga läkemedel till äldre. Drygt var femte äldre har någon gång under ett år hämtat ut ett potentiellt olämpligt läkemedel. 16 Förskrivningen av olämpliga läkemedel till äldre har tidigare år legat högre i Region Skåne än i övriga Riket. Det mönstret har nu planats ut. Figur 1 Olämpliga läkemedel till äldre. (Källa Region Skåne) 17 En studie från Sahlgrenska universitetssjukhuset på 1541 multisjuka äldre i primärvården 18 visade att 42 % av de läkemedelsrelaterade problemen berodde på onödig läkemedelsterapi. Ca 30 % av alla sjukhusinläggningar av äldre bedöms ha ett samband med läkemedelsbiverkningar. Var åttonde besök på 16 Uppföljning aktivitetsplan Sammanhållen vård- och omsorg om de mest sjuka äldre 2013 (Region Skåne och Kommunförbundet Skåne). 17 Måttenheten Definierad dygnsdos (DDD) är den förmodade genomsnittliga dygnsdosen då läkemedlet används av en vuxen person vid medlets huvudindikation. 18 Medication reviews in elderly primary care patients (Malin Moberg, 2013). 13

akutmottagningar beror på oönskade läkemedelseffekter. 19 Oönskade läkemedelseffekter beror inte nödvändigtvis på förskrivaren. Enligt en representant från Enheten för läkemedelsstyrning hämtar 20 % av patienterna aldrig ut sitt läkemedel. Chefläkaren för Medicinsk service menar att av de patienter som hämtar ut sina läkemedel är det inte mer än varannan patient som använder sina mediciner på ordinerat vis. En studie bekräftar detta. Den visar att vid långtidsmedicinering (mer än tio dagar) är det bara 50 % av de läkemedel som hämtas ut som används på avsett vis. 20 Den regionala chefläkaren understryker att läkarna i allt större utsträckning skriver ut nya och kostsamma läkemedel i en mindre dos vid första uttaget än tidigare. En större dos skrivs ut först om läkemedlet gett avsedd effekt. Detta är ett led i arbetet att minska onödig utskrivning av läkemedel. 4.3.2. Arbete för effektiv läkemedelsförskrivning Läkemedel och äldre Enheten för läkemedelsstyrning och Kommunförbundet Skåne tog i början av 2013 fram en aktivitetsplan för god läkemedelsterapi för äldre. Denna resulterade i ett flertal åtgärder 21 : Läkemedelsrådets hemsida har uppdaterats med en sida om god läkemedelsbehandling till äldre 22. Här finns information om Satsningen de mest sjuka äldre 23 och utbildningar samt länkar till metodstöd. Här kan även nationella indikatorer för god läkemedelsbehandling för äldre följas upp. Läkemedelsrådet och Enheten för läkemedelsstyrning har anordnat utbildningsaktiviteter kring läkemedelsbehandling till äldre. Två utbildningstillfällen för sjuksköterskor har genomförts. Därtill har ett utbildningstillfälle med syfte att utbilda distriktsläkare som i sin tur utbildar kommunens sjuksköterskor ägt rum. Läkare på 13 vårdcentraler med hög förskrivning av olämpliga läkemedel har fått riktade utbildningar. Detta projekt kommer under 2014 att utökas även till kommunerna. En webbaserad utbildning för sjuksköterskor om olämpliga läkemedel för äldre har utvecklats och är i drift. Information om äldresatsningen har ingått i Enhetens för läkemedelsstyrning läkarutbildningar på Hälsovalsenheter och relevanta enheter på sjukhusen. En applikation (LMM) har tagits fram där vårdenheter själva kan ta ut statistik över sin förskrivning av olämpliga läkemedel till äldre. Informationsmaterial om läkemedel och äldre till omvårdnadspersonal har tagits fram. Terapigrupp läkemedel och äldre har tagit fram en lathund om behandling av beteendemässiga och psykiska symptom vid demens (BPSD). Den publicerades under första kvartalet 2014. För patienter som sköter sin läkemedelsbehandling själv finns Mina mediciner som är en lista där patienter kan fylla i vilka läkemedel de använder. En del patienter upplever att de har svårt att skilja alla läkemedel och dess dosering åt. Med Mina mediciner får patienter en möjlighet till bättre kontroll över sina läkemedel. Patienten uppmanas också ta med listan vid läkar- och sjuksköterskebesök. Då är det lättare för dem att få en samlad bild av vilka läkemedel patienten tar. 19 Rationell läkemedelsbehandling till äldre- att behandla eller inte behandla? (Tommy Schöller, Lasarettet i Ystad, Åsa Bondesson, Enheten för läkemedelsstyrning Region Skåne). 20 Länk: http://fof.se/tidning/2005/2/misstro-mot-mediciner (Forskning och framsteg). 21 Verksamhetsberättelse för det regionala läkemedelsarbetet 2013 (Läkemedelsrådet och Enheten för läkemedelsstyrning). 22 Länk: https://www.skane.se/lakemedelsradet/aldre. (Läkemedelsrådets hemsida). 23 Länk: http://www.regeringen.se/sb/d/14622 (Satsningen de mest sjuka äldre, Regeringskansliet). 14

Intervjuade läkare understryker vikten av att det måste finnas ett uppföljningssystem i journalsystemet när NOD tas i drift. Då skulle man kunna följa vilka läkemedel som patienten hämtar ut och hur patienten svarar på behandling av dessa. För vårdgivare inom primärvården finns en målrelaterad ersättning baserat på hur många läkemedelsgenomgångar man gör. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) vid ett flertal kommuner menar att tillgängligheten till apotekare i primärvården är för liten men att den kontinuerligt förbättras. 4.3.3. Läkemedelsgenomgång enligt Skånemodellen I rapport nr 13/2012 framgår att andelen genomförda läkemedelsgenomgångar är ett förbättringsområde. Hälso- och sjukvårdsnämndens och Regionstyrelsens yttranden (Dnr 1102550) tar också upp detta. De hänvisar till Skånemodellen som sedan 2012 är under införande. Enligt Skånemodellen 24 skall alla patienter som är 65 år eller äldre och har förskrivna läkemedel ha läkemedelsgenomgång. Basal läkemedelsgenomgång genomförs av läkare i slutenvård eller primärvård i dialog med patienten. För genomgången finns en regiongemensam strukturerad metod för analys, uppföljning och omprövning av en individs läkemedelsanvändning. För patienter som är 75 år eller äldre och tar minst fem läkemedel bör tvärprofessionell läkemedelsgenomgång genomföras. Vid en sådan genomgång deltar en geriatriker, klinisk farmakolog eller apotekare alternativt en för ändamålet certifierad läkare. De identifierar då eventuella problem relaterade till läkemedelsbehandlingen, diskuterar med ansvarig läkare och dokumenterar i patientens journal. Det är ansvarig läkare som ytterst tar beslut om eventuella förändringar i läkemedelsbehandlingen. Enheten för läkemedelsstyrning har under 2013 tagit fram en process för certifiering av läkare som skall göra tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar. En särskild grupp behandlar inkomna ansökningar. Av 20 ansökningar har 15 resulterat i certifiering. En korrekt genomförd läkemedelsgenomgång kan bidra till effektiv läkemedelsförskrivning menar intervjuade på Enheten för läkemedelsstyrning. Under 2013 har Enheten för läkemedelsstyrning kompletterat och uppdaterat mallar och lathundar för att läkemedelsgenomgångarna skall kunna genomföras på ett standardiserat sätt. Enheten har också bistått med handledning av ett examensarbete där en apotekarstuderande analyserat läkemedelsgenomgångar i primärvården. Ett examensarbete med syfte att bedöma den kliniska relevansen av framförda förslag till läkemedelsrelaterade problem inom öppenvården har även påbörjats. Inom slutenvården har antalet äldre multisjuka patienter som erhållit en tvärprofessionell läkemedelsgenomgång ökat under 2013. Tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar genomfördes för 44 % i den aktuella målgruppen. Under 2013 genomfördes däremot endast hälften så många tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar i primärvården som under 2012. Antalet minskade från 4605 genomförda tvärprofessionella under 2012 till 2302 under 2013. Under 2013 skedde en stor omorganisation av förvaltningarna i Regionen. Enligt en representant från Enheten för läkemedelsstyrning innebar detta bland annat att arbetet med läkemedelsgenomgång i primärvården kom igång sent under 2013. Nästan hälften av läkemedelsgenomgångarna under 2013 genomfördes under sista kvartalet. Av intervjuade personer som arbetar inom primärvården är det ingen som framhåller att omorganisationen skulle vara ett skäl till att färre läkemedelsgenomgångar genomförts. Målsättningen för 2014 är att göra 24 Länk: http://www.skane.se/sv/webbplatser/lakemedelsradet/lakemedelssakerhet/lakemedelsgenomgangar/ (Skånemodellen, Läkemedelsrådet Region Skåne). 15

läkemedelsgenomgångar för 50 % av läkemedelsbrukarna inom slutenvården och för 50 % inom primärvården. Under första kvartalet 2014 har målet inte uppnåtts enligt apotekare från Enheten för läkemedelsstyrning. 4.3.4. Gränssnitt och patientansvar I rapport nr 13/2012 framkom att det saknades helhetsansvar för patientens läkemedelsanvändning. Rekommendationen var att ha samordnare med patientansvar som styr, kontrollerar och följer upp. Hälsooch sjukvårdsnämnden och Regionstyrelsen skrev i sina yttranden (Dnr 1102550) att begreppet patientansvarig vårdgivare inte finns. Därför kan det vara svårt att lägga ett helhetsansvar för en patients läkemedelsanvändning på en person. Hälso- och sjukvårdsnämnden och Regionstyrelsen hänvisar till Socialstyrelsens förordning enligt vilken vårdgivare skall tillse att patienten tilldelas en läkare som ansvarar för uppföljningar av läkemedelsgenomgångar i de fall läkemedelsgenomgång är genomförd eller läkemedelsberättelse är upprättad. Enligt rapport nr 13/2012 borde ansvaret läggas på primärvården för alla patienter utom de som uteslutande vårdades på sjukhus. Både den regionalt ansvarige chefläkaren i Regionen och läkare vid primärvårdsenheter samt MAS inom kommuner menar att slutenvården ofta skriver ordinationer med ofullständig information. Primärt saknas det information om hur länge ordinationen gäller. Enligt intervjuade inom primärvård och kommun är det även vanligt att epikriser 25 är ofullständiga eller saknas när patienten skrivs ut från sjukvården. Läkemedelsrådet och Enheten för läkemedelsstyrning i samarbete med företrädare för förvaltningarna och journalsystemet Melior 26 har under 2013 fortsatt med arbetet att utveckla den automatiserade utskrivningsinformationen till patienten. Den skall innehålla en läkemedelsberättelse. I syfte att underlätta för avdelningarna har en regiongemensam standard för utskrivningsinformation och en exempelrutin tagits fram av Enheten för läkemedelsstyrning. Enheten för läkemedelsstyrning följer månadsvis upp andelen patienter som får utskrivningsinformation. På apoteket kan patienten också erhålla utskriven lista med förskrivna läkemedel om denne ber om det. Listan heter Mina sparade recept. Beroende på om en justering skett i ordinationen efter patienten erhöll utskrivningsinformationen av läkaren i öppen- eller slutenvården kan Mina sparade recept skilja sig från öppen- eller slutenvårdens utskrivningsinformation. Listorna från apoteket och Regionens utskrivningsinformation motarbetar varandra enligt Regionens regionalt ansvarige chefläkare och flera primärvårdsläkare. Detta kan orsaka förvirring hos patienten. Dagens försörjningsprocess på sjukhus i Regionen innebär att ordinationen läggs i Melior. Läkaren har idag ett svagt informationsstöd i Melior avseende information om vilka läkemedel som är upphandlade av Region Skåne, vilka läkemedel som finns på utbyteslista samt vilka läkemedel som finns i enhetens eget läkemedelsförråd. Det saknas grundläggande information för att det skall bli rätt från början enligt Regionens chefsapotekare. När sjuksköterskan på slutenvårdsavdelningen skall dela läkemedlen till avdelningens patienter sker detta helt manuellt ur originalförpackning. Sjuksköterskan tvingas då lösa de problem som uppstår med ordinationer som inte svarar mot lagerhållningen. Sjuksköterskans arbetstid används i väsentlig omfattning till lagerarbete för att sköta läkemedelsförråden. Manuell medicindelning är ett känt riskmoment och är inte patientsäkert menar Regionens chefsapotekare. Ett läkemedelsförråd 25 Epikris är en slutanteckning från slutenvården. Det är ett utlåtande om ett sjukdomsfall med avseende på dess uppkomst, utveckling, förlopp och behandling. 26 Melior är Region Skånes gemensamma journalsystem för sjukhus. Se utförligare beskrivning i 4.7.1. 16

innehåller mellan 100-400 olika läkemedel och finns på de flesta avdelningar. Regionens chefsapotekare menar att detta kan lösas genom införandet av slutenvårdsdos. Slutenvårdsdos skulle innebära att slutenvårdsordinationen blir en order till automatisk produktion av patientindividuella doser. Innan produktionen startar måste ordinationen valideras/kvalitetssäkras med farmaceutisk kontroll på samma sätt som för en receptexpedition. Detta saknas helt i dagens processflöde. Valideringen görs utifrån patientens totala läkemedelslista. Det görs inte bara utifrån de läkemedel som skall dospackas. När valideringen görs utifrån patientens totala läkemedelslista kan samma fel och brister upptäckas som vid en läkemedelsgenomgång. Regionens chefsapotekare menar att vi bör eftersträva att all medicinering sker elektroniskt. Valideringen innebär också en möjlighet till sortimensstyrning utifrån exempelvis uppkomna restsituationer. Slutenvårdsdoser är på väg att införas i Stockholms läns landsting och Västra Götalandsregionen. Enligt chefsapotekaren kan läkemedelsförråden på avdelningar krympas betydligt med slutenvårdsdos. Den tid som frigörs kan sköterskan istället använda för patientnära kvalitetsarbete. Detta kvalitetsarbete kan vara att säkerställa att rätt läkemedel, i rätt dos, i rätt beredningsform ges till rätt patient i rätt tid. Utförandet sker i en utbyggd CLMA 27 -process genom skanning av information på de givna doserna, skanning av patientens ID på armband samt skanning av sköterskans ID. Kvittens går automatiskt till journalsystemet. Detta säkerställer kvalitet i hela processen enligt chefsapotekaren. Spårbarhet är ett nyckelord i en CLMA-process. Inom EU förbereder sig nu läkemedelsindustrin på en förbättrad märkning av läkemedelsförpackningar. En datamatris kommer att innehålla information om varuidentitet och hållbarhet. Detta skall vara slutfört under 2017. Givet att Region Skåne inför ett lagerhanteringssystem kommer datamatrismärkning att innebära att vården för första gången med automatik kan få kontroll på Regionens lager. Enligt chefsapotekaren kan Regionen därmed få kontroll på omsättning innan utgångsdatum passerats. Informationen på originalförpackningens datamatris följer med i hela kedjan från leverantör till patient. Detta sker genom skanning i överlämningspunkterna. Dospåsarna utgör slutet av kedjan. I intervjuer med läkare vid primärvården samt MAS i flera kommuner finns en gränssnittsproblematik gällande ansvaret för patientens läkemedel vid överföring mellan olika vårdnivåer. När patienten läggs in i slutenvården har denne med sig en läkemedelslista över vilka läkemedel denne tar. När patienten skrivs ut får denne med sig utskrivningsinformation från slutenvården. I utskrivningsinformationen finns endast information om de eventuella förändringar som gjorts vid slutenvårdstillfället. När patientens primärvårdsläkare tar del av utskrivningsinformationen finns där en aktuell lista över vilka läkemedel patienten tar. På utskriften står det att patienten själv skall ta kontakt med läkare på vårdcentralen ifall denne misstänker att något står fel på listan. Förvirring kan lätt uppstå enligt flera primärvårdsläkare och MAS. Enligt både apotekare och intervjuade läkare inom primärvården förekommer det att privatläkare och mindre specialistmottagningar förskriver onödigt dyra läkemedel. Enligt intervjuade beror det på att förskrivarna inte får stå för kostnaden utan det gör den hälsovalsenhet som har kostnadsansvar. De 27 Länk: http://www.himssinsights-digital.com/insights/vol1number1?pg=30&search_term=closed%20loop&doc_id=- 1&search_term=closed%20loop%23pg30 (CLMA-process) 17

intervjuade uttrycker en frustration över att detta sker samtidigt som de själva arbetar aktivt med att sänka förskrivningen av kostsamma och olämpliga läkemedel. Anledningen till detta är att patienten är listad hos en hälsovalsenhet men kan uppsöka andra läkare som är knutna till hälsovalet inom området. Dock så bärs kostnaden för förskrivningarna av den hälsovalsenhet som har områdesansvaret och patienten listad hos sig. Enligt Regionens chefsapotekare hör kliniker inom slutenvården av sig om att läkemedel som normalt inte förskrivs av kliniken kontoförs på kliniken. 4.4. Slutsatser: Förskrivning av läkemedel Förskrivning och bruk av läkemedel Vi bedömer att Region Skåne har bra kontroll över förskrivningen av kostsamma läkemedel. Vi bedömer att Region Skåne har haft problem med överförskrivning av läkemedel till äldre. Omfattande insatser har nu bidragit till att minska förskrivningen. Vi bedömer att Region Skåne inte har kontroll över patientens bruk av läkemedel. I praktiken är det dock närapå omöjligt att ha en sådan kontroll. Under förutsättning att läkaren förskrivit ett passande läkemedel är det negativt sett ur patientens hälsoperspektiv om patienten inte hämtar ut läkemedlet. Vi bedömer att detta nödvändigtvis inte är negativt ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Läkemedel som ligger kvar outhämtade på ett apotek kan komma till nytta för en annan person. Av de som hämtar ut sina läkemedel tar inte alla sina läkemedel enligt ordination. En del patienter tar fel antal tabletter, en del vid fel tidpunkt och andra inte alls. Vi bedömer att ur ett samhällsekonomiskt perspektiv förskrivs de läkemedel helt i onödan som patienter hämtar ut men inte tar. Granskningen visar att 50 % av de läkemedel som används vid långtidsmedicinering skrivs ut i onödan. Vi bedömer att Regionen arbetar proaktivt med att koncentrera läkemedelsförskrivningen till de läkemedel patienten verkligen behöver. Vi bedömer däremot att Regionen inte arbetar lika proaktivt med att se till att följsamheten bland patienterna att ta sina läkemedel är god. Detta får till följd att läkemedel förskrivs i onödan. Vi bedömer att läkemedelslistan Mina mediciner är ett utmärkt exempel på en åtgärd som kan minska problemet med läkemedel som skrivs ut i onödan. Vi bedömer även att det är positivt att läkare övergår från att skriva ut stora doser till små doser vid första uttaget av läkemedlet. Läkemedelsgenomgångar Vi bedömer att för få läkemedelsgenomgångar görs idag. Inom primärvården genomfördes endast hälften så många tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar under 2013 jämfört med 2012. Vi bedömer att den stora omorganisationen av förvaltningarna i Regionen som skedde under 2013 är ett möjligt skäl till detta. Vi bedömer att läkemedelsgenomgångar är prioriterat av Region Skåne. Regionen avsätter resurser för att öka kontinuitet och kvalitet inom området. Försämringen under 2013 är dock allvarlig. Vilka underliggande skäl som ligger bakom försämringen bör ytterligare undersökas. Omorganisationer sker ständigt inom hälso- och sjukvårdssektorn. Verksamheten måste kunna hantera denna typ av störningar utan att patientsäkerheten påverkas. Gränssnitt Vi bedömer att gränssnittet mellan primärvård och slutenvård är oklart och föranleder problem som är negativa både ur kvalitativa och ekonomiska aspekter. Liksom rapport nr 13/2012 visade bedömer vi att det saknas ett tydligt helhetsansvar för patientens läkemedelsanvändning. Vi bedömer att epikriser och information om läkemedelsanvändning inte förs över på ett smidigt sätt när patienter rör sig mellan vårdnivåer. Primärt gäller detta när patienter skrivs ut från slutenvården. Den utskrivningsinformation som patienten får från slutenvården ger inte en heltäckande bild av vilka mediciner 18

som ordinerats patienten. I praktiken blir det patientens ansvar att se till att läkemedelslistan stämmer. I synnerhet äldre personer är stora läkemedelskonsumenter och de kan ha svårt att ta detta ansvar. Slutenvårdsdos Vi bedömer att patientsäkerheten och kvaliteten på läkemedelshanteringen inom slutenvården skulle öka om Region Skåne införde slutenvårdsdoser. Vi rekommenderar att ordentliga uppföljningssystem för läkemedel byggs in i journal- och ordinationssystem. Att kunna härleda patientens bruk av läkemedel skulle vara bra både ur ett kvalitetsoch ekonomiskt perspektiv. Vi rekommenderar att Enheten för läkemedelsstyrning genomför en kartläggning för att identifiera vilka privatläkare som systematiskt skriver ut kostsamma eller olämpliga läkemedel till äldre. Dessa bör uppmanas att följa gängse praxis för förskrivning av läkemedel. Region Skåne bör se över vem som skall ha kostnadsansvaret för förskrivning av läkemedel som sker utanför kostnadsansvarig hälsovalsenhet. Vi rekommenderar att Enheten för läkemedelsstyrning satsar på en informationskampanj om vikten av att ta de ordinerade läkemedlen. Detta görs med fördel i samarbete med personer och organisationer som patienten regelbundet träffar och har förtroende för. Hemsjukvården, patient- och anhörigföreningar bör tillsammans med slutenvård och primärvård involveras i kampanjen. Vi rekommenderar att Region Skåne påbörjar införandet av slutenvårdsdoser med CLMA-processer inom slutenvården. Vi rekommenderar att en primärvårdsläkare bär huvudavsvaret för att patienten har en fullständig och uppdaterad läkemedelslista. Det bygger på en god kommunikation med slutenvården. Dagens utskrivningsinformation är till för patienten. En mer utförlig utskrivningsinformation med information om ordinerade läkemedel bör skickas till ansvarig primärvårdsläkare. Vi rekommenderar att Enheten för läkemedelsstyrning gör en granskning av vad som verkligen orsakade den kraftiga försämringen av antalet tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar i primärvården under 2013. Även om omorganisationen av förvaltningarna i Regionen var skälet till försämringen är detta allvarligt. Omorganisationer pågår ständigt och kommer att göra det även i framtiden. Det får inte gå ut över patientsäkerheten. 4.5. Iakttagelser: Patientupplevelsen gällande förskrivning av läkemedel I detta avsnitt behandlas revisionsfrågan: 2. Hur upplever patienten antalet utskrivna läkemedel och kvaliteten på läkemedelsprocessen/hanteringen? 4.5.1. Läkemedelsutskrivning Generika Samtliga av intervjuade patientföreningar nämner problematiken med att det förekommer återkommande byten av generiska läkemedel. Speciellt för äldre är det problematiskt och förvirrande när läkemedel byter färg och form vid upprepade tillfällen. Många äldre har flera olika läkemedel. Risken att fel dos eller fel läkemedel intas ökar därmed. Enstaka byten till generika kan motiveras menar patientföreningarna. För många byten kan ha direkt negativ påverkan på patientsäkerheten. 19

Specialistrelaterad läkemedelsutskrivning Primärvården bekostar patientens läkemedel förutom i de fall läkemedel skrivs ut av läkare på ett sjukhus eller en specialistmottagning. Enligt intervjuade patientföreningar vill läkare på sjukhus eller specialistmottagningar inte skriva ut läkemedel för annat än de problem som patienten söker vård för. En patient som går till en hudläkare får oftast inte utskrivit något läkemedel som inte har med hud att göra. Enligt intervjuade patientföreningar beror detta på att den vårdgivare som skrivit ut läkemedlet också får stå för kostnaden. Det är vanligt att patienter passar på att be om även andra läkemedel när de besöker en läkare för att slippa ta kontakt med ytterligare en läkare. Enligt representanter från patientföreningarna blir svaret oftast nej. Det tvingar patienter till fler besök för att få ut exempelvis smärtstillande, antidepressiva eller sömntabletter. Patientföreningarna menar att det saknas ett helhetsansvar för patienten. Patientgruppen är känslig och har inte så lätt att ta sig till och från apotek. Övergång mellan vårdnivåer Enligt intervjuade från Reumatikerförbundet och Psoriasisförbundet förekommer det att information om patientens läkemedel går förlorad när patienten skrivs in på slutenvården från primärvården och vice versa. Det rör sig primärt om ofullständiga läkemedelslistor. Enligt de båda patientföreningarna händer det att patienter själva får påminna förskrivande läkare om aktuell läkemedelslista. Dosdispenserade läkemedel Med dosdispenserade läkemedel får patienten sina läkemedel förpackade i påsar. Påsarna innehåller de läkemedel som patienten skall ta vid ett och samma tillfälle. Påsarna är märkta med personuppgifter, innehåll samt datum och klockslag när läkemedlen skall tas. Patientföreningarna understryker att barnsjukdomar förekom när Region Skåne bytte leverantör av dosläkemedel från Apoteket AB till Svensk Dos AB 2012. Patientföreningarna menar att det stegvis har skett en förbättring. 4.6. Slutsatser: Patientupplevelsen av förskrivning av läkemedel Läkemedelsförskrivning Vi bedömer att det finns en risk att upprepade byten av generika kan föranleda att patienten tar fel läkemedel. Enligt patientföreningarna sker detta ofta och deras perspektiv bör vägas in vid förskrivning av läkemedel. Då läkare generellt endast skriver ut läkemedel relaterade till deras egen specialitet måste patienter som tar många olika typer av läkemedel ofta kontakta flera läkare. Vi bedömer att med ett ökat antal förskrivande läkare så ökar också felkällorna. Gränssnitten där information kan gå förlorad ökar. Dessutom kan det innebära praktiska besvär för patienten. Vi bedömer att nuvarande situation med ofullständiga läkemedelslistor inte är säker ur ett patientperspektiv. Om patienterna inte är uppmärksamma finns risk för felordinering och icke önskvärda läkemedelsinteraktioner. Vi rekommenderar en översyn av förskrivningen av generika till äldre personer. Äldre är känsligare för återkommande byten av generika än övriga patientgrupper. Vi rekommenderar en ökad kommunikation mellan primärvård och slutenvård gällande läkemedelslistan. Patienten bör precis som idag få med sig en lista vid utskrivning. Den bör dock endast syfta till att patienten skall känna trygghet. Utöver denna lista bör en vårdgivargemensam lista finnas som alla ordinerande läkare kan uppdatera. 20

4.7. Iakttagelser: IT-stöd I detta avsnitt behandlas revisionsfrågan: 5. Hur har IT-stödet utvecklats för läkemedelsgenomgångar sedan föregående granskningar och hur fortlöper arbetet med att bygga mallar i journalsystemet? 4.7.1. Aktuella IT-stöd PMO Vid tidpunkten för rapport nr 13/2012 användes ett flertal journalsystem inom primärvården i Region Skåne. Dessa har nu ersatts av ett regiongemensamt journalsystem som heter PMO (Profdoc Medical Office). PMO används sedan våren 2014 av Hälsovalets samtliga offentliga och privata enheter. Enligt representanter från Enheten för läkemedelsstyrning finns standardiserade journalmallar för läkemedelsgenomgångar i PMO. Flertalet intervjuade läkare inom primärvården menar dock att informationen om antalet förskrivna läkemedel är svåröverskådlig i PMO. Enligt intervjuade finns inte heller stöd för receptbelagda läkemedel utan endast en länk till FASS 28. Det går däremot smidigt att skriva ut läkemedelslistor från PMO vilket upplevs som positivt. För att kunna få ut statistik ur PMO när det gäller läkemedelsgenomgångar så är det viktigt att informationen registreras rätt från början och att KVÅ-koder 29 används. Detta kan potentiellt leda till en underrapportering i antalet läkemedelsgenomgångar hos hälsovalsenheter. En del primärvårdsläkare beskriver övergången till PMO som problematisk. Enheterna blev av med väldigt mycket journalinformation. Bland annat försvann aktuella läkemedelslistor vid journalsystemövergången. En del primärvårdsenheter har fått be patienterna ta med sina tidigare utskrivna läkemedelslistor för att kunna uppdatera journalinformationen. Melior Sedan september 2013 är Melior Region Skånes regiongemensamma journalsystem för sjukhus. Intervjuade slutenvårdsläkare samt chefläkaren och IT-ansvarig vid förvaltningen Medicinsk service framför kritik mot läkemedelsmodulen i Melior. Systemet är ursprungligen inte byggt för läkemedelshantering menar de. Det finns utskrivningsmallar men de uppdateras i för liten utsträckning. Systemleverantörerna har även bristande leveranssäkerhet. För att inte få för höga utvecklingskostnader är man därför restriktiv gällande vad man beställer från systemleverantörerna. Enligt avtal uppdateras Melior kontinuerligt varpå programfel försvinner efter hand. Melior har ett svagt informationsstöd gällande vilka läkemedel som är upphandlade av Region Skåne och vilka läkemedel som finns på utbyteslista. När Region Skånes apotekare gör tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar så genomför de även mikroutbildningar i bland annat användandet av Melior. Det görs för att komma till rätta med de handhavandefel som kan uppstå kring läkemedel i Melior. Apotekare i Regionen menar att denna utbildning är bristfällig. 28 FASS (Farmaceutiska Specialiteter i Sverige) är en sammanställning av läkemedelfakta från läkemedelsindustrin till olika förskrivare av läkemedel, främst läkare, och apotekspersonal. 29 En KVÅ-kod är en åtgärdskod som används för statistisk beskrivning av åtgärder i bland annat hälso- och sjukvård. 21

Pascal Pascal är ett nationellt ordinationsverktyg för dospatienter. Pascal hämtar dosreceptinformation från det nationella registret hos ehälsomyndigheten. Dosproduktionen är det Svensk Dos AB som sköter. Samtliga användare av Pascal får tillgång till senaste versionen av dosreceptet. Tanken med Pascal är att användaren enkelt skall kunna bilda sig en uppfattning om patientens läkemedelsbehandling och smidigt kunna ordinera, förlänga, ändra eller sätta ut läkemedel. Intervjuade från både primärvård, slutenvård och kommuner använder läkemedelslistan i Pascal som underlag vid läkemedelsgenomgångar. Varken PMO eller Melior är sammankopplade med Pascal. Risk finns därför att man får olika information om patientens läkemedelsbehandling beroende på vilket IT-system man utgår ifrån. Den regionalt ansvarige chefläkaren understryker vikten av att IT-stöden skall indikera när användare skriver in osannolika ordinationer såsom en orimligt hög dos. Denna funktion finns inte idag. Under 2013 deltog Enheten för läkemedelsstyrning i ett nationellt arbete för utveckling av Pascal. Ett metodstöd i fickformat togs fram för att underlätta arbetet med basala läkemedelsgenomgångar. Nationella ordinationsdatabasen (NOD) Den Nationella ordinationsdatabasen (NOD) är en nationell och gemensam informationskälla om en patients ordinationer. NOD är idag inte i bruk. Alla landsting och regioner skall integrera NOD med sina journalsystem. Då kommer information om vad som är ordinerat, förskrivet och expedierat att samlas i en och samma läkemedelslista. Detta kommer gälla oavsett var i landet patienten har sökt vård. NOD beskrivs som mycket efterlängtat av samtliga intervjuade i granskningen. Enligt ansvarig för utveckling av IT i Region Skåne förmodas NOD vara i drift 2016. För att garantera kompabiliteten med NOD vill man inte utveckla befintliga läkemedelsmoduler i journalsystemen innan NOD är i drift. Figur 2 IT-stöden med inbördes kopplingar. (Källa: Läkemedelsbulletinen 9/2013 Läkemedelsrådet Region Skåne) NPÖ Nationell patientöversikt Nationell patientöversikt (NPÖ) är en nationell tjänst. Med patientens samtycke kan behörig vårdpersonal ta del av vårdinformation som andra anslutna landsting, kommuner och privata vårdgivare har registrerat. Melior och PMO levererar information till NPÖ. Representanter för Enheten för läkemedelsstyrning är positiva till NPÖ. Med en sammanhållen journalföring är det lättare att se patientens hela vårdhistoria. På så sätt kan patienten få en snabbare och säkrare vård. Samtidigt uttrycker en representant från Enheten för läkemedelsstyrning en rädsla för att inte alla ordinerade läkemedel kommer att kunna ses i NPÖ. Om en patient ordinerats läkemedel av en vårdgivare som inte är ansluten till NPÖ kommer läkemedelslistan i NPÖ vara ofullständig. En intervjuad MAS upplever också att just Läkemedelsverket bromsar införandet av NPÖ. 22