fertilitens naturalförlopp ovarialreserv Thomas Brodin Krusenberg april 2018 thomas.brodin@linne.se allmänt om (kvinnans) fertilitet och dess förlopp ovarialreserv, skattning av OR samband OR, fekunditet och behandlingsutfall vid IVF Total fertility rate 2015
! Allt!senare!familjebildning!(i!västvärlden)! holländska data Sverige, medelålder föderskor Medelålder 34 32 30 28 26 24 22 1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000 2003 2006 2009 2012 2015 Förstföderskor Omföderskor Total Källa: Medicinska födelseregistret, Socialstyrelsen socialstyrelsen.se socialstyrelsen.se
assisterad befruktning socialstyrelsen.se kvinnlig reproduktiv potential (fekunditet) en kvinnas förmåga att bli gravid (oavsett ev specifika patofysiologiska förändringar i hennes reproduktionssystem) sjunker med ökande ålder stor variation mellan individer upphör ca 10 år före menopaus fruktsamheten normalfördelad <20% 20-25% >25% graviditetschans / ägglossning
vänsterförskjuts med stigande ålder 38 år 28 år 18 år <20% 20-25% >25% graviditetschans / ägglossning naturlig konception moderna studier sällsynta retrospektiva, historiska data donatorinsemination historiska data födda barn per 1000 gifta kvinnor Menken et al., Science, 1986
donatorinsemination, kumulativ graviditetschans Baird et al, Hum Reprod Update 2005 Sannolikhet bli gravid kommande cykel antal månaders försök 3 6 9 12 24 36 ålder 25 18 15 12 10 6 3 30 16 13 11 9 4 2 35 12 9 7 6 2 1 40 7 5 4 3 1 0,5 Souzou&Hartshorne, PLoS One 2012
DN, aug 15 Habbema et al, Hum Reprod 2015 Σ kliniska konsekvenser av minskad reproduktiv potential tar längre tid bli gravid längre tid mellan graviditeter övergår i fertilitetsproblem komplicerande faktor vid andra orsaker till subfertilitet påverkar chansen vid assisterad befruktning
ovarialreserv, OR kvarvarande antal ägg och deras kvalitet minskar med stigande ålder skillnad mellan individer utveckling ovarialreserv 100% ca 60% ca 20% ca 5% Wallace and Kelsey, PLoS ONE 2010
kvarvarande primordialfolliklar kvarvarande NGF, % Wallace and Kelsey, PLoS ONE 2010 vid födsel: 300 000 (35K - 2500K)* menarche: 180 000 (20K - 1500K)* menopaus: 1000 ca 400 cykler 1-2 ovuleras *enl Wallace-Kelsey modellen födda barn per 1000 gifta kvinnor Menken et al., Science, 1986
% 100 euploida oocyter 50 aneuploida oocyter 0 20 25 30 ålder 35 40 45 Pellestor, 2002 Pellestor, 2002 äggfaktorn & IVF-resultat grav (%) 50 donatorägg 40 30 20 10 27 egna ägg 37 ovariet år
skattning av OR anamnes menscykellängd biokemiska markörer gonadotropinder (FSH, LH), AMH vaginalt ultraljud ovarialstorlek antral follicle count, AFC kombinationer Treloar et al, Int J Fertil 1967 FSH klassisk markör cykelberoende, variation
skattning av OR AFC och AMH AFC räkna alla antralfolliklar 2-10 mm oligofollikulär
normal multifollikulär PCO
POS när som helst i cykeln enkelt, lättillgängligt non-invasivt omedelbart svar NEG kräver träning AFC anatomiska varianter, obesitas,cystor, corpus luteum. intra- och interobserver variabilitet (ökar vid hög AFC o högt BMI) AMH, An#müllerskt,hormon,,AMH, antimüllerskt hormon (MIS, Jost factor) Kommer fr preantrala och små antralfolliklar (Laven et al., 2004; Weenen et al., 2004). Reglerar follikelrekrytering och selektion av dominant follikel Väsentligen konstant över menscykeln (Cook et al., 2000; La Marca et al., 2004; La Marca et al., 2006) rekrytering, icke gonadotropinberoende cyklisk rekrytering, gonadotropinberoende primordial primär sekundär/ preantral antral dominant ovulatorisk AMH FSH
AMH POS när som helst i cykeln enkelt blodprov objektivt bara från GC i aktiva folliklar NEG standardiseringsproblem olika metoder olika värden reproducerbarhet svar dröjer invasivt relativt dyrt korrelation AFC - AMH ng/ml& log(amh) 20 15 10 7 5 3 2 r=0.71 p<0.0001 1 0.7 0.5 0.22 0.1 3 5 8 10 12 15 20 25 35 40 50 60 log(af) N=843 Index-treatment OR-mått säger en del om oocytkvalitet
AMH & AFC samband med chans till graviditet och barn vid IVF Levande födda / startad behandling 28 23 19 AFC 22,1 27,4 14 13,6 9 10,1 5 0 5 6-11 12-23 >23 Holte et al, Fertil Steril 2011 AMH levande födda / startad beh <0.84 0.84 2.94 >2.94 Brodin et al, JCEM 2013
konsekvenser av låg OR vid IVF nedsatt stimuleringssvar låg OHSS risk låg graviditetschans högre missfallsrisk dålig ägg- / embryokvalitet Oligofollikulär PCO(S) Brodin, avhandling 2013 Σ OR (log) normalfördelad AFC, AMH (FSH & LH) bedömning av OR viktig vid utredning av infert nedsatt OR vanligt som orsak till infert > 35 åå cykellängd enkel men grov indikator om du bara tar ett prov avs OR ta AMH
lathund för skattning av OR nedsatt OR god OR mycket god OR menscykel, dagar < 27 27-29 > 29 antralfolliklar, n < 11 12-23 > 23 AMH µg/l < 1-1,5 1,5 3 > 3