Genusmedicinsk konferens

NLLJämt Genusmedicinsk konferens Kulturens hus i Luleå 22 november 2010 Dokumentation: Åsa Petersen Foto: Annelie Klint Nilsson

Ordet genus kommer att användas flitigt under dagen Inledning Bengt Magnusson, dagens moderator, inleder den genusmedicinska konferensen på Kulturens Hus i Luleå med ett erkännande. Jag fyller 60 om några dagar. Jag är vit, hyggligt utbildad och med en god position i samhället. I mina kontakter med vården kan jag inte utesluta att mitt kändisskap har gett mig fördelar. Men det viktigaste skälet till att jag fått bra vård är kanske att jag är man. Männen är normen för det allmänmänskliga, även inom vården. Män får fortare kranskärlsoperationer och operationer för grå starr. De får oftare nyare och dyrare mediciner. Kort sagt, könet har betydelse för vilken vård vi får. Eller rättare sagt, könet i ett kulturellt och socialt sammanhang. Och då är vi framme vi ett ord som kommer att användas flitigt under dagen: Genus, säger Bengt Magnusson. Journalisten Bengt Magnusson var konferensens moderator. Monica Carlsson är landstingsråd i Norrbotten med särskilt ansvar för jämställdhet och därmed landets enda jämställdhetsråd. Hon fick uppdraget för åtta år sedan. Då började Norrbottens läns landsting resan mot att uppfylla lagens krav: Jämställdhetsplaner med krav och utvärdering. Jämställdhetsrådet, Monica Carlsson, tydliggjorde att jämställdhetsintegrering är ett steg i rätt riktning för jämställd vård och medborgarservice. 2

Jämställdhetsfrågan måste angripas både ur ett arbetsgivar och verksamhetsperspektiv. Det gäller inte bara att säkra ett jämställt bemötande och omhändertagande i vården. Landstinget arbetar även mot mäns våld mot kvinnor, hedersrelaterat våld och prostitution och trafficing. Socialstyrelsens rapport om jämställd vård blev för många en väckarklocka. Får män och kvinnor det bemötande och den vård de behöver? Vilken roll spelar kön vid diagnostisering och läkemedelsförskrivning? SKL:s kunskapsöversikt om den ojämlika vården gav ytterligare näring till ifrågasättandet, säger Monica Carlsson. Ibland känns det som om jämställdheten i samhället står och stampar eller till och med har gått bakåt. Men Monica Carlsson säger att arbetet har tagit ett stort steg framåt med projektet NLL Jämt, som ska jämställdhetsintegrera landstingets verksamhet. Tillsammans har vi fått till stånd dagens genusmedicinska konferens. Landstingsdirektören Elisabeth Holmgren poängterar att konferensen inte är avslutningen på ett projekt, utan startskottet för jämställdhetsintegreringen. God vård ska vara tillgänglig, säker, evidensbaserad, jämlik, jämställd och effektiv. För att uppnå det krävs ett tydligt genusperspektiv i landstingets dagliga arbete. Fokus under 2011 blir: Vad ska vi göra konkret? Hur tar vi jämställdhetsintegreringen vidare i en systematisk lärandeprocess? Brukarna har rätt att kräva en jämlik och jämställd vård och service, säger Elisabeth Holmgren. Landstingsdirektören Elisabeth Holmgren, inledningstalade och betonade att jämställdhetsintegreringen fortsätter under 2011. 3

Mentometerfråga från Katarina Hamberg, docent i allmänmedicin vid Umeå universitet: Genusperspektiv i medicin och vård handlar framför allt om att 1. Uppmärksamma könsskillnader 2. Ta hänsyn till kvinnors ohälsa och arbete 3. Inse att genus har betydelse även för mäns hälsa Så här svarade åhörarna: 1. 83 % 2. 8 % 3. 9 % Rätt svar: Alla tre alternativ 4

Kvinnans biologi uppfattades som skum Genusperspektiv i medicin och vård Forskning inom medicin och vård har inte haft för vana att problematisera kön. Män har testiklar och kvinnor har äggstockar. Det medför en massa skillnader, det är väl självklart, har forskarna resonerat. Kön har setts som en ren biologisk indelning och teorier har ansetts oviktiga. Men föreställningar och uppfattningar om kön har förstås funnits där ändå, säger Katarina Hamberg, docent i allmänmedicin vid Umeå Universitet. Docenten Katarina Hamberg, tog med konferensdeltagarna på en resa om den medicinska vetenskapen. Hon tar oss med på en resa till den medicinska vetenskapen runt sekelskiftet 1800 1900. Då var diagnosen neurasteni vanlig. Symptombilden kan liknas vid dagens utmattningsdepressioner. I kvinnors fall ansågs livmoderssjukdom vara den vanligaste anledningen till neurasteni. Livmodersmassage troddes vara ett botemedel. Kvinnans biologi uppfattades som avvikande, bräcklig och skum, säger Katarina Hamberg. Läkarvetenskapen undersökte män och resultaten fick gälla för både män och kvinnor. Först på 1990 talet började mannen som norm ifrågasättas inom den medicinska forskningen. I dag talas det inte bara om kön, utan även om genus. Genusordningen innebär att det manliga och det kvinnliga ses som varandras motsatser och att det manliga överordnas det kvinnliga. Genuskonstruktion innebär att kön, alltså det som anses vara manligt och kvinnligt, konstrueras av både aktören och betraktaren. Jag agerar inte bara som mitt kön förväntas göra. Jag blir också uppfattad som mitt kön brukar uppfattas. 5

Intersektionalitet erkänner att människors livsvillkor inte bara avgörs av deras kön. Klass, etnicitet, sexuell läggning, utbildning och ålder också viktigt. Olika kvinnor har naturligtvis olika livsvillkor jämför exempelvis kvinnliga jordbrukare, lokalvårdare och läkare. Heteronormativitet innebär att människor i dagens samhälle oftast utgår från att alla är heterosexuella. Heterosexualiteten blir en norm. Det får negativa konsekvenser för HBT personer, som osynliggörs eller ses som onormala. Lesbiska kvinnor som uppsöker vård får ofta höra talas om sin väninna, som i själva verket är en partner. Genusbias inom vården innebär att kvinnor och män med samma sjukdomar får olika frågor och behandlingar beroende på kön. Kvinnors psykiska problem överdrivs, medan deras fysiska problem underdrivs. För män är det tvärtom. Att ha ett genusperspektiv i vården och medicinen innebär enligt Katarina Hamberg att se kvinnor och män i ett helhetsperspektiv som innefattar både biologi, psykosociala villkor, maktaspekter och relationer mellan könen. Sjukvårdspersonal utgår ofta från kroppen, kroppsliga symptom och biologiska processer. Men i slutändan vet ingen hur mycket av patientens ohälsa som beror på sociala villkor, dåliga vanor, arbetsmiljö, underordning, smittämnen eller arv. Därför är bemötandet alltså hur sjukvården väljer att samtala med patienten och tolka hans eller hennes symptom oerhört viktigt. 6

Mentometerfråga från Annika Forssén, docent i allmänmedicin och distriktsläkare på Porsö vårdcentral i Luleå: Vilken grupp kvinnor åt mest hormoner under och efter klimakteriet under 1990 talet? 1. Kvinnor med lång utbildning och/ eller välbetalda jobb 2. Kvinnor med kort utbildning och/ eller låglönejobb 3. Ingen skillnad mellan grupperna Så här svarade åhörarna: 1. 62 % 2. 21 % 3. 18 % Rätt svar: 1 7

Normaltillståndet klimakteriet blev en sjukdom Klimakteriet och vetenskapen, en historia att lära av? På 1980 och 1990 talet kom klimakteriet på tapeten som aldrig förr. Detta kvinnliga normaltillstånd beskrevs plötsligt som en sjukdom. Nu skulle klimakteriet botas eller förebyggas. Annika Forssén, docent i allmänmedicin vid Umeå universitet och distriktsläkare vid Porsö vårdcentral i Luleå, berättar en modern medicinhistoria som förskräcker. Distriktsläkaren och docenten Annika Forssén, förmedlade bilden av hur klimakteriet setts som en sjukdom och hur försäljningen av östrogenpreparat ökade. Att klimakteriet började ses som en sjukdom gav upphov till nya medicinska begrepp. Kvinnor i klimakteriet ansågs lida av hormonbrist, jämförbar med underfunktion i sköldkörteln och diabetes. Lösningen blev östrogentillskott. Östrogenbehandlingens påstådda fördelar exempelvis ökad livskvalitet, bättre humör och minskad risk för benskörhet ansågs väga upp nackdelar som ökad risk för blodpropp och bröstcancer. En konsensuskonferens i Sverige 1996 slog till och med fast att östrogenbehandling kunde ha positiva effekter även hos kvinnor som inte har några klimakteriella besvär eller måttliga besvär. Här ser Annika Forssén ett samband med den gynekologiska modellen, som var populär i slutet av 1800 talet. Denna modell innebar att varje kvinnoåkomma kunde reduceras till ett gynekologiskt problem, som idéhistorikern Karin Johannisson har uttryckt det. Försäljningen av östrogenpreparat ökade dramatiskt i Sverige under 1990 talet. Många svenska kvinnor i klimakterieåldern åt östrogentillskott trots att de aldrig hade haft svettningar eller vallningar. 8

I tidningarna skrevs det om den aggressiva klimakteriekvinnan. Läkartidningen granskar alla sina annonser ur ett etiskt perspektiv, men så sent som 2001 publicerades en annons för östrogentillskott med följande beskrivning av en kvinnas liv: Alla i min väg väcker aggressiva känslor i min kropp. Jag vill skälla och bråka och slåss. Jag har ingen urskillning, mitt offer kan vara mitt barn, min man, min far. Utbrotten slutar alla på samma sätt. Jag placerar mig långt ner i min säng och låter tårarna flyta ur mig. Länge, länge. Jag vet, jag vet!!! Jag är i klimakteriet och det är INTE ETT DUGG KONSTIGT att jag mår så här. Samtidigt upplevde många kvinnor att de inte hade några klimakteriebesvär. De frågade sina läkare: Jag har inga symptom alls, kan det vara normalt? Kvinnor i 40 årsåldern kunde söka vård för klimakteriebesvär när de i själva verket hade allvarliga sjukdomar, som förträngning av stora kroppspulsådern, säger Annika Forssén. Runt millennieskiftet började läkarvetenskapens svartmålning av klimakteriet och skönmålning av östrogenet att ifrågasättas. Forskare visade att östrogenbehandling ökade riskerna för kranskärlsjukdom, bröstcancer, stroke och demens. Däremot fanns ingen signifikant skillnad för allmänt hälsotillstånd, vitalitet, psykiskt välbefinnande eller sexuell tillfredsställelse. Ändå ville forskare, så sent som 2004, ha pengar från Vetenskapsrådet för att undersöka sambandet mellan depression, ångest och östrogennivåer hos kvinnor. Annika Forssén menar att läkarvetenskapens misshantering av klimakteriet och östrogenet visar hur viktigt det är med genusforskning. Det sägs föraktfullt att genusforskare bara är feminister med lösa åsikter. Men genusperspektivet är livsviktigt för att forskningen verkligen ska bli vetenskaplig. Även läkarvetenskapen har en förförståelse när det gäller kön. Genusperspektivet avslöjar det och stärker objektiviteten, säger Annika Forssén. 9

Mentometerfråga från Erik Lucht, verksamhetschef vid Hässelby vårdcentral i Stockholm: Vad är viktigast för att jämställdhetsarbetet ska bli lyckat på verksamhetsnivå? 1. Angelägen verksamhetsplan som berör verksamheten och regelbunden uppföljning 2. Att vara skarp och envis, ingen får komma undan 3. Använda externa konsulter som är insatta i problematiken Så här svarade åhörarna: 1. 59 % 2. 39 % 3. 3 % Rätt svar: Alla tre behövs. 10

Nöjdare patienter med jämställdhet Jämställdhetsplan vid Hässelby vårdcentral Erik Lucht är verksamhetschef vid Hässelby vårdcentral i Stockholm. När han sa att verksamheten skulle granskas ur ett jämställdhetsperspektiv möttes han av skepsis. Det behöver vi inte göra, vi är ju redan jämställda. Dessutom har vi patienter att behandla. Ska vi nu få ännu en arbetsuppgift? var medarbetarnas reaktion. Verksamhetschefen Erik Lucht, synliggjorde vilka vinster Hässelby vårdcentral gör genom att arbeta med ett jämställdhetsperspektiv. Erik Lucht stod på sig. Verksamheten skulle genomlysas med jämställdhetslampan. Den könsuppdelade statistiken visade stora skillnader mellan kvinnor och män, både ur ett medarbetar och patientperspektiv. Nio av tio som sökte vård för urinvägsinfektion var kvinnor. De kom ofta på återbesök. Resurserna stod inte i proportion till behovet när det gällde kvinnors urinvägsinfektioner och inkontinensproblem. Barnmorskorna på vårdcentralen hade påpekat problemet tidigare, utan att få gehör. Statistiken visade även att de kvinnliga läkarnas sjukfrånvaro var mycket högre än de manligas. Kvinnliga läkare som började arbeta på vårdcentralen gick ofta ner i arbetstid, utan att deras ansvarsområde minskade. Kvinnorna hade alltså större ansvar på mindre tid till lägre lön, säger Eric Lucht. Hässelby vårdcentral bestämde sig för att satsa resurser på ett bättre bemötande av kvinnor med urinvägsinfektion och inkontinensproblem. För att förbättra de kvinnliga läkarnas situation beslöt man att analysera läkarnas ansvarsområden under 2006 och att göra nödvändiga justeringar under 2007 och 2008. Sjukdagarna skulle följas upp varje år. 11

Jämställdhetsarbetet har haft goda resultat. De kvinnliga patienterna var mer nöjda 2009 än 2008. Oavsett om det gällde telefontillgänglighet, förtroende för läkare, delaktighet i vården eller vården som helhet. Mellan 2005 och 2009 sjönk de kvinnliga läkarnas sjukdagar från 113 till 13 dagar per anställd och år. Vi har förbättrat arbetsmiljön för både kvinnor och män. Patienterna som helhet har blivit nöjdare, konstaterar Eric Lucht. Hässelby vårdcentral bedriver systematiskt jämställdhetsarbete. Jämställdhetsplanen uppdateras årligen, i samverkan med medarbetarna. Jämställdhetsmålen utvärderas varje år med hjälp av könsuppdelad statistik. På arbetsplatsträffarna är genomgång, diskussion och kontroll av jämställdhetsmålen en stående punkt. Om Erik Luchts jämställdhetsarbete någon gång tacklar av får han kritik av sin personal: Nu har det gått två arbetsplatsträffar och du har inte pratat om jämställdhet. Du pratar bara om pengar och pinnar! ryter de. Jämställdhet har blivit medarbetarnas fråga, säger Eric Lucht. 12

Mentometerfråga från Ingela Wennman, verksamhetsutvecklare Ambulanssjukvården på Sahlgrenska universitetssjukhuset: Vilket år beslutade Socialstyrelsen att varje ambulans ska bema nnas med minst en sjuksköterska? 1. 1984 2. 2005 3. 1997, men med undantag för glesbygden. Sjuksköterska endast i storstad på grund av den höga olycksfrekvensen. Så här svarade åhörarna: 1. 11 % 2. 59 % 3. 30 % Rätt svar: 2 13

55 minuter från nödsamtal till strokeenhet Rättvis och jämlik vård inom ambulanssjukvården Ingela Wennman är verksamhetsutvecklare för Ambulanssjukvården på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Hon berättar hur arbete mot gammelmodiga könsroller kan ge bättre vård åt patienterna. Alla pojkar har väl drömt om att bli brandman eller ambulansman? Och alla flickor vill väl ha en sån? Det vet man ju, att de är lite manligare än andra, säger Ingela Wennman för att illustrera könsrollerna. Verksamhetsutvecklaren Ingela Wennman, gav exempel på vinsterna med fast track vårdkedjor för misstänkt stroke och misstänkt höftfraktur. Myten om ambulanser säger att de alltid kör med blåljus och tjutande sirener för att rädda patienter som har varit med om dramatiska olyckor. Och myten om könen säger att bara män kan rädda liv. Därför har ambulansvård traditionellt setts som ett manligt yrke. Men verkligheten är en annan. Statistiken visar att 52 procent av patienterna som vårdas i ambulans ska till medicinavdelningar. 24 procent ska till kirurgin och 16 procent till ortopedin. I genomsnitt åker var tredje person över 75 år ambulans till medicinakuten en gång per år i Göteborg. Den typiska ambulanspatienten är alltså snarare en äldre kvinna med nedsatt allmäntillstånd, än en ung man som varit med om en olycka. Rekryterar man ambulanssjuksköterskor som bara vill köra på prioritet ett, kan man förstå om de tycker att fel personer åker ambulans, säger Ingela Wennman. Ambulanssjukvården måste anpassas efter verkligheten och patienternas behov. Därför räcker det inte med att ambulansen är ett utryckningsfordon. Den måste även vara ett rum för sjukvård. På Sahlgrenska har man skapat två fast track vårdkedjor. En för patienter med misstänkt stroke, och en för patienter med misstänkt höftfraktur. 14

En kartläggning av 40 höftfrakturer under 2004 visade att patienterna i genomsnitt vårdades i 37 minuter av ambulanssjukvården och var på akuten i 4 timmar och 52 minuter. Först efter 17 timmar blev de utskrivna från akuten och fick komma till rätt avdelning. Sahlgrenska gjorde därför om ambulansen till ett mobilt akutintag. Ambulanssjuksköterskorna ordnar id band och tar EKG samt blodprover. De skriver röntgenremiss och följer med patienten hela vägen till röntgen. Tidsvinsten blir stor. Med denna modell kommer höftfrakturpatienterna till rätt avdelning tre timmar tidigare. Hjärnvägen är Sahlgrenskas andra fast track spår. Det tar strokepatienter från ambulansen till strokenheten. I Sverige drabbas cirka 30 000 personer om året av stroke. Medelåldern är 75 år. De flesta strokepatienter insjuknar och behöver ambulanstransport under dagtid. Hjärnvägen innebär att ambulanssjuksköterskan ringer en central koordinator, med inläggningsrätt på Sahlgrenskas tre sjukhus i Göteborg. Strokepatienterna behöver alltså inte passera akuten över huvud taget. Genomsnittstiden från nödsamtalet till att patienten är nerbäddad i en säng på en strokeenhet är 55 minuter, säger Ingela Wennman och får applåder. Hon menar att standardiserade vårdplaner är viktiga nycklar till god och effektiv vård. De lämnar mindre åt godtycklighet och slumpen. 15

Mentometerfråga från Birgitta Evengård, professor vid Umeå Universitet: Hur mycket skulle Danderyds sjukhus kunnat kostnadseffektivisera sina hudvårdsbehandlingar om kvinnan varit norm? 1. 2 procent 2. 10 procent 3. 22 procent Så här svarade åhörarna: 1. 2 % 2. 16 % 3. 82 % Rätt svar: 3 16

Varför är männens tvättsäck så mycket större? Jämställd vård, ett kvalitetsarbete Varför måste vården vara jämställd? Birgitta Evengård professor och överläkare vid Umeå universitetssjukhus svarar att skälen är rättvisa, ekonomi och kvalitet. Jämställd vård gör att politiker och förvaltare kan fördela resurserna optimalt. Alltså använda pengarna på ett sätt som kommer skattebetalarna till godo på bästa sätt. Professorn och överläkaren Birgitta Evengård, tydliggjorde varför jämställd vård är ett kvalitetsarbete. Birgitta Evengårds tvättsäcksprojekt är Sveriges mest uppmärksammade forskarstudie av könsskillnader i vården. På hudkliniken vid Danderyds sjukhus ställde Syster Berit frågan: Varför är tvättsäckarna i herrarnas duschrum alltid mycket fullare och måste tömmas oftare än tvättsäckarna i damernas? Det ledde till tvättsäcksprojektet, som visade att kvinnor och män behandlades olika vid diagnoserna psoriasis och eksem. Kvinnorna fick köpa salva på recept och smörja in sig själva hemma, medan männen smordes in direkt av vårdpersonalen på mottagningen. Männen fick även fler ljusbehandlingar. Det gjorde deras tvättsäckar större än kvinnornas. Om kvinnorna hade varit normen hade kostnaden sjunkit med 22 procent. Det betyder inte att det bästa är att sänka kostnaden så mycket, men det visar vilken skillnad som gjordes på kvinnor och män, säger Birgitta Evengård. I maj 2004 presenterade Stockholms läns landsting en fokusrapport om behandling av personer med komplexa vårdbehov på grund av psykisk störning och missbruk. Rapporten saknade genusperspektiv. Redan i maj 2005 var rapporten tvungen att fördjupas. Nu föreslogs förändringarna att fler enkönade vårdmiljöer med medvetet genusperspektiv bör inrättas och att åtgärder vidtas för att stödja gravida under och efter graviditeten. Att inte ha ett tydligt genusperspektiv från början är helt enkelt att kasta tid och resurser i sjön. 17

Jag är lite provokativ nu, men det kan inte vara lätt att vara politiker och fatta beslut på fel underlag, säger Birgitta Evengård. I tvättsäcksprojektet sa manliga patienter: Vad kan salvorna göra för mig? medan kvinnliga patienter sa: Hur kan jag hantera salvorna? Männen tyckte att män är tuffare och kvinnorna tyckte att kvinnor är tåligare. Männen hävdade att män kräver mer av vården medan kvinnorna konstaterade att vården har fokus på män, de får nyare och bättre vård. Men jämställd vård är ingalunda en kvinnofråga. Både män och kvinnor, flickor och pojkar, tjänar på att genusperspektivet används. En studie visade att fler tonårspojkar än tonårsflickor uteblev från tandläkaren utan att lämna återbud. Det beror förmodligen på att föräldrar oftare tar med sina döttrar än sina söner på 4 årskontrollen hos tandläkaren. Statistikförordningen säger att individbaserad individuell statistik ska vara uppdelad efter kön, om det inte finns särskilda skäl som talar mot detta. Birgitta Evengård påpekar att arbetet för jämställd vård måste utgå från fakta. Men det är samtidigt viktigt att se hur fakta berör oss som individer. Människan silar alltid fakta genom sina egna personliga erfarenheter. Jämställdhetsfrågan väcker känslor som gör att diskussionen kan fara iväg ibland. För att lyckas med genusarbetet måste man möta personen där personen är. Annars kan det inte bli någon förändring, säger Birgitta Evengård. 18

Mentometerfråga från Sofia Sederholm Lawesson, kardiolog och doktorand vid Universitetssjukhuset i Linköping: För vilken läkemedelsgrupp är det störst könsskillnad avseende ordination vid utskrivning efter en hjärtinfarkt? 1. Statiner (kolesterolsänkande behandling) 2. Trombocythämmare (framför allt Trobyl och Plavix/Clopidogrel) 3. Diuretika (vätskedrivande behandling) Så här svarade åhörarna: 1. 63 % 2. 20 % 3. 17 % Rätt svar: 3 19

Kvinnor och mäns hjärtinfarkter skiljer sig åt Från symptom till behandling ur ett genusperspektiv Expressen.se varnar för den okända kvinnodöden. Var tredje kvinna kommer att dö i en hjärtsjukdom. Orsak: Läkarna kan inte ställa diagnos, skriver tidningen. Sofia Sederholm Lawesson, kardiolog och doktorand vid Universitetssjukhuset i Linköping, understryker hur viktigt det är med forskning när det gäller kvinnors hjärtinfarkter. Kardiologen och doktoranden Sofia Sederholm Lawesson, betonade hur viktigt det är med forskning på hjärtinfarkt för kvinnor. Är det så att kvinnor har andra symptom? Är vi sämre på att ställa diagnos och behandla kvinnor? Skall kvinnor alltid ha samma behandling som män? Och om det går sämre för kvinnorna vad är då orsaken till detta? Hjärtkärlsjukdom är den största dödsorsaken och det största hälsoproblemet för både män och kvinnor. Men en amerikansk studie från 1997 visar att kvinnor tror att de har större risk att dö i bröstcancer eller cancer generellt. Riskfaktorerna för hjärtinfarkt är de samma för män och för kvinnor. Fetma, diabetes och rökning ökar risken. Den manliga bukfetman är farligare än kvinnors fetma på lår och rumpa. Diabetes och rökning är extra farligt för kvinnor. Regelbundet intag av frukt och grönsaker och regelbundet motion minskar risken för hjärtinfarkt. Det gör även måttligt regelbundet intag av alkohol. Det ska inte vara det nordiska sättet att dricka alkohol på helgen och berusa sig, utan det mer sydeuropeiska sättet med lågt regelbundet intag, säger Sofia Sederholm Lawesson. Kvinnor får oftare den mindre sortens hjärtinfarkt, medan män oftare får den större. Generellt går utvecklingen mot den mindre infarktsorten på bekostnad av den stora. 20

Kvinnor debuterar oftare med kärlkramp och män debuterar oftare med hjärtinfarkt eller plötslig död. Den kvinnliga hjärtinfarktspatienten är 5 10 år äldre än mannen. Hon har oftare högt blodtryck, hjärtsvikt, kärlkramp, diabetes, tidigare stroke och KOL. Den manliga hjärtinfarktspatienten är oftare rökare. Han har ofta redan haft en hjärtinfarkt samt genomgått ballongutvidgning och bypassoperation. Även symptomen på hjärtinfarkt skiljer sig åt mellan könen. Män upplever ofta en molande, central bröstsmärta. Kvinnans bröstsmärta kan vara tryckande, huggande, skarpare och flyktigare. Kvinnor uppfattar mindre ofta sina symtom som misstänkt hjärtinfarkt. Vi jämför alltså äpplen och päron. Det är viktigt att komma ihåg när vi talar om könsskillnader i behandling, utredning och prognos, säger Sofia Sederholm Lawesson. Det räcker inte att jämföra könsskillnader i behandling av hjärtinfarkt man måste även veta vilken sorts behandling kvinnor respektive män ska ha. Men få studier har inkluderat tillräckligt med kvinnor för att man säkert ska kunna veta att effekten av behandlingen är densamma för kvinnor som för män. Sofia Sederholm Lawesson sammanfattar situationen: Det finns stora skillnader mellan män och kvinnor som drabbas av hjärtinfarkt. Framför allt skiljer sig män och kvinnor mycket åt i samsjuklighet och ålder. Den högre åldern är huvudförklaringen till att kvinnor får sämre behandling och har ökad risk för död på kort och lång sikt. Men det finns också viss könsskillnad i behandling och prognos som forskningen i dag inte kan förklara. Kanske är det dags att ta itu med åldersperspektivet efter könsperspektivet, säger Sofia Sederholm Lawesson. 21

Mentometerfråga från Anders Kald, docent vid Universitetssjukhuset i Linköping: Kvinnor med bråck i ljumsken erbjuds i dag adekvat behandling på alla sjukhus och enheter i Sverige som opererar bråck. 1. Ja, kunskapen om detta tillstånd är god och behandlingen på solid kvalitetssäkrad vetenskaplig grund 2. Nej, behandlingen varierar mellan olika sjukhus, landsting och kirurger 3. Ja, svenska kirurger har överlag en mycket god kunskap om detta tillstånd baserad på mångårig erfarenhet Så här svarade åhörarna: 1. 5 % 2. 85 % 3. 10 % Rätt svar: 2 22

Anmäl alla fall av missade bråck enligt Lex Maria Har kvinnor med ljumskbråck rätt till rätt operation? Tänk dig att du får ont i magen, nere till höger. Du opereras akut. Kirurgen opererar bort en frisk gallblåsa och lämnar kvar en sjuk blindtarm. Skulle det kännas rätt och riktigt? Nej. Men det händer i dag. Och det drabbar nästan alltid kvinnor, säger Anders Kald. Han är docent vid Universitetssjukhuset i Linköping och har grundat det svenska bråckregistret. Docenten Anders Kald, ser behovet av nationella riktlinjer om bråckoperationer på kvinnor. Kvinnor med bråck i ljumsken löper risk att felbehandlas. Män och kvinnor har olika anatomi och typer av bråck, men undervisningen i bråckkirurgi är inriktad på män. Litteraturen om behandling av kvinnors bråck är nästan obefintlig. Bråck är en utbuktning av bukhinnan, med eller utan innehåll, som skapas av en defekt i bukväggen. Hos både män och kvinnor är bråck i ljumskkanalen vanligast. Bråck längre ner, alltså utmed blodkärleken till benet, är starkt överrepresenterat hos kvinnor. Det kallas femoralbråck och är potentiellt livsfarligt. Forskningen visar att fler kvinnor än män opereras akut för bråck. Mer än hälften av alla akuta bråck hos kvinnor är femorala. 17 procent av kvinnorna fick ta bort en död bit tarm när de opererades för bråck. Bland männen var siffran bara 6 procent. Kvinnor har, även om man bortser från andra riskfaktorer, större risk för omoperation än män. När kirurgen klassificerade bråcket som vanligt ljumskbråck vid den ordinarie operationen hade hela 42 procent av kvinnorna, men bara 4 procent av männen, ett femoralbråck vid omoperationen. Operationsmetoden med bäst resultat för män är bland de sämsta för kvinnor, säger Anders Kald. 23

Det finns ny operationsteknik för kvinnors bråck. Preperitonealtekniken gör att omoperationerna minskar signifikant, att tre gånger så många femoralbråck upptäcks och att tiden till omoperation ökar från ett till tre och ett halvt år. Anders Kald fick ett mejl från en kvinnlig bråckpatient. Hennes kirurg hade sagt att en laparoskopisk operation egentligen vore bättre. Men en sådan bråckoperation kunde kirurgen inte utföra. Hans förslag var därför att kvinnan bekostade sin operation själv. Det skulle kosta 19 000 kr. Anders Kalds råd till kvinnan var att kräva en remiss till den offentliga vården. Det fick hon, när hon stod på sig. Bara 21 dagar efter bråckoperationen deltog kvinnan i ett steppläger. Har kvinnor med bråck i ljumsken rätt till rätt behandling? Anders Kald svarar tveklöst ja. Det behövs nationella riktlinjer om bråckoperationer på kvinnor. Alla fall av missade bråck måste anmälas enligt Lex Maria. Dessutom måste manliga kirurger med dålig kunskap om kvinnliga bråck erkänna sin okunskap. Det ska inte vara som i fallet Lena. Kirurgen hittade inte bråcket men sydde ändå in ett nät, för att inte tappa ansiktet inför kollegorna. Ingen internutredning eller Lex Mariaanmälan gjordes. Lena fick varken analys, återkoppling eller upprättelse. För att begrava sådana här manliga gamla hjältar krävs läkarteam som präglas av öppenhet. Kirurgerna måste vara lagspelare och beredda till internutbildning. De måste kunna lära av misstagen och genus måste vara i fokus, säger Anders Kald. 24

Mentometerfråga från Elsa Lethonen, vårdchef, och Kristina Ernstsson, sjuksköterska vid Sunderby sjukhus: Vid journalgranskning av okomplicerade appendektomier (blindtarmsoperationer) framkommer att patienter har problem med att kissa efter operation. Vilka är det som har mest problem? 1. Flest kvinnor 2. Flest män 3. Kvinnor och män har problem i lika stor utsträckning Så här svarade åhörarna: 1. 47 % 2. 35 % 3. 18 % Rätt svar: 1 25

Vården, inte patienterna, ska standardiseras Standardvårdplaner inom NLLJämt Hälso och sjukvårdslagen säger att målet för hälso och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Det kräver jämställda och evidensbaserade standardvårdplaner, säger Elsa Lehtonen. Hon är vårdchef för Allmänkirurgi/Urologi på Sunderby sjukhus och projektledare för standardvårdplanerna i Norrbottens läns landsting. Vårdchefen för Allmänkirurgi/Urologi, Elsa Lehtonen och sjuksköterskan Kristina Ernstsson, berättade om landstingets arbete med jämställda standardvårdplaner. Standardvårdplaner beskriver de aktiviteter som ska utföras för alla patienter med ett visst hälsotillstånd, en viss medicinsk diagnos eller vissa symptom. Det är naturligtvis vårdprocessen, inte patienten, som ska standardiseras. Kända problem, risker och behov för en viss patientkategori beskrivs, säger Elsa Lehtonen. Standardvårdplanen används som ett beslutsstöd och kunskapsunderlag i det direkta vårdarbetet. Planen används av hela teamet och är en del av journaldokumentationen. Kristina Ernstsson, akutvårdssjuksköterska på Sunderby sjukhus, säger att standardvårdplanerna ger tydliga vinster. Vården och dokumentationen kvalitetssäkras samtidigt som patienter och nyanställda får större trygghet. Man förkortar även vårdtiderna och gör ekonomiska vinster. Hittills har Norrbottens läns landsting gjort standardvårdplaner för blindtarmsoperation, tjock och ändtarmskirurgi, centralvenkateter, stroke och samhällsförvärvad lunginflammation. I januari 2011 beräknas fem nya standardvårdplaner vara klara: Höftfrakturer, preoperativa höftfrakturer, framfall, låga vita blodkroppar och fetmakirurgi. 26

Standardvårdplanerna inom Norrbottens läns landsting tas fram av tvärprofessionella arbetsgrupper. De basutbildas om kön och genus inom vård och medicin. Sedan granskar de journaler på lika många män som kvinnor, enligt en checklista med genusperspektiv. Arbetsgrupperna söker efter den senaste evidensen inom problemområdet. De söker även efter könsspecifik och genusrelaterad forskning, säger Kristina Ernstsson. Arbetsgruppernas granskning av landstingets patientjournaler visar att män får intravenös febernedsättning i 80 procent av fallen, medan kvinnor får febernedsättande tabletter i 85 procent av fallen. Intravenös febernedsättning är både effektivare och extremt kostsamt, säger Kristina Ernstsson. Även vid smärtlindring skiljer sig vårdåtgärderna. Män får intravenös paracetamol i 42 procent av fallen, medan kvinnor bara får det i 14 procent av fallen. Fler kvinnor än män, 40 respektive 28 procent, har problem med att kissa efter operation. Innan journalgranskningen trodde vårdpersonalen att männens problem var större än kvinnornas. Just nu undersöker arbetsgrupperna som utformar standardvårdplanerna hur dessa könsorättvisor i vården ska kunna åtgärdas. Vi hoppas att politikerna och beslutsfattarna tar problemen på allvar och skapar förutsättningar för att leverera en jämställd vård, säger Kristina Ernstsson. 27

28

29