D HUD D01 Antimykotika Medel vid hudmykoser Mikonazol Mikonazol + hydrokortison Ekonazol + triamcinolon Mikonazol kräm 2 % Daktacort kräm 20 mg/g + 10 mg/g Pevisone kräm 1 mg/g + 10 mg/g Terbinafin Terbinafin kräm 10 mg/g Lamisil kutan lösning 1 % kutan spray 1 % (praktisk beredning till P versicolor) Terbinafin tabl 250 mg Som inledning till lokalbehandling av svampinfektion kan gärna ett kombinationspreparat (typ Daktacort) användas i en veckas tid. Den rent antimykotiska behandlingen, som därefter följer, bör fortgå i 2 veckor efter det att klinisk utläkning erhållits (krävs dock ej för terbinafin (Lamisil) som har fungicid effekt). Vid starkt kliande dermatit med candidainslag kan Pevisone användas. Terbinafin (Terbinafin) och (Itraconazol) kan används peroralt vid besvärande nagelsvamp och utbredd tinea corporis. Obs! Före insättande krävs alltid mikroskopisk eller odlingsverifierad tineainfektion. Terbinafin peroralt är enbart verksamt vid dermatofytinfektioner och inte vid Pityriasis versicolor! 56
D02 Uppmjukande medel Krämbaser Fetthalt Essex kräm 100, 500 g 28 % lotion 300 ml 9 % (handelsvaror ingen läkemedelsrabatt) Decubal clinic kräm 100, 250 g 33 % (handelsvara ingen läkemedelsrabatt) Locobase kräm 30, 100 g 66 % (handelsvara ingen läkemedelsrabatt) Locobase Repair kräm 30, 100 g 60 % (utan konserveringsmedel, handelsvara ingen läkemedelsrabatt) Glycerol Fetthalt Miniderm kräm (20 % glycerol) 24 % kutan emulsion (20 % glycerol) 19 % Karbamid + Karbasal natriumklorid kräm (4 % karbamid + 18,5 % 4 % natriumklorid) Karbamid Propylenglykol Canoderm kräm 5 % 22 % kutan emulsion 5 % 20 % Propyless kutan emulsion 20 % 9 % Till barn kan 20 % propylenglykol i Essex lotion (Propyless) alternativt 20 % glycerol i en mjukgörande bas med rapsolja (Miniderm) användas om karbamid- 57
innehållande beredningar svider. Miniderm är lämpligt för små barn. För patienter som önskar en krämbas finns Propyderm (20 % propylenglykol). Karbamid- och mjölksyrainnehållande beredningar kan svida och bör därför inte ges till mindre barn. Vid behandling är det viktigt med regelbundenhet (compliance). Ofta är det produktens kosmetiska egenskaper som styr användandet. Prova olika beredningar. Vid eksembehandling gör regelbunden och frekvent användning av mjukgörare att behovet av steroider minskar (steroidsparande effekt). Till patienter med rosacea där mjukgörande behandling i ansiktet behövs rekommenderas en lotion med låg fetthalt. 20 % propylenglykol + 4,5 % mjölksyra i Locobase (Locobase LPL) används som avfjällande och mjukgörande behandling vid iktyos och andra lokaliserade hyperkeratotiska tillstånd samt vid mycket torr hud. D03 Medel vid sårvård Vid bensår är det viktigt att ställa diagnos och bekämpa orsaken till såret. Man bör anpassa behandlingen efter aktuellt status. Förbandsutbudet har blivit alltmer komplext, mer detaljerad och uppdaterad information finns i Sårvårdsboken utgiven av sårvårdsgruppen (www.orebroll.se/uso/svbok) samt på Sårvårdskortet, bilaga 3 sid 228. D05 Medel vid psoriasis Salicylsyra Salsyvase 2 % salva Salicylsyra 2 % i Decubal kräm kräm 100, 225 g (ex tempore) Salicylsyreolja 5 % kutan lösning 300 ml (ex tempore) 58
Kalcipotriol Kalcipotriol + betametason Daivonex kräm 50 mikrog/g Daivobet salva 50 mikrog/g + 0,5 mg/g Psoriasis behandlas i ambulant praxis med avfjällande medel, kalcipotriol (Daivonex) och eventuellt med potenta steroider (grupp III-steroider) periodvis i en avtrappande regim. I hudveck och ansikte används dock endast grupp I-steroid. Daivobet (kalcipotriol + betametason) är en beredning som visat sig effektivare än behandling med Daivonex och Betnovat i kombination (det ena på morgonen och det andra på kvällen). I utvalda fall kan man överväga att inleda behandlingen med Daivobet under 2 3 veckor för att sedan gå över till Daivonex. Kombinationen kalcipotriol och betametason finns idag även för hårbottenbehandling (Xamiol gel). Vi har ännu en begränsad egen erfarenhet av produkten. Kalcipotriol (Daivonex) är förstahandsval vid avgränsade, fläckvisa psoriasisförändringar på bål och extremiteter Kraftigt fjällande förändringar bör alltid fjällas av först innan mer terapeutisk behandling appliceras. Avfjällning vid förändringar på kroppen: Dusch, regelbunden smörjning med mjukgörande kräm (t ex Locobase, Decubal, Salsyvase). Avfjällning för hårbotten: Massera in t ex Salicylsyra 2 % i Decubal eller Salicylsyreolja 5 % i hårbotten. Låt verka över natt (duschmössa eller frottéhanduk), tvätta ur. Lokala kortikosterioder (se avsnitt D07). D06 Medel vid bakteriella och virala infektioner Retapamulin Altargo salva 1 % På grund av resistensproblematik bör fusidinsyra (Fucidin) användas mycket restriktivt. Vid utbredda infektioner bör systemiska antibiotika användas. Mupirocin 59
(Bactroban) skall reserveras för behandling/eradikering av meticillinresistenta Staph aureus (MRSA). Vid lokaliserad impetigo kan retapamulin (Altargo) provas när tvål och vatten inte räckt till. För behandling av labial herpes (se avsnitt J05). D07 Glukokortikoider för utvärtes bruk Milt verkande (Grupp I) Hydrokortison Hydrokortison kräm 1 % salva 1 % Mildison Lipid kräm 1 % Medelstarkt verkande (Grupp II) Klobetason Emovat kräm 0,05 % salva 0,05 % Hydrokortisonbutyrat Locoid kräm 0,1 % kutan lösning 0,1 % salva 0,1 % Locoid Lipid kräm 0,1 % Locoid Crelo kutan emulsion 0,1 % Starkt verkande (Grupp III) Betametason Betnovat kräm 0,1 % kutan emulsion 1 mg/ml kutan lösning 1 mg/ml salva 0,1 % 60
Starkt verkande (Grupp III) Betametason Diprosalic + salicylsyra kutan lösning 0,5 mg/ml + 20 mg/ml salva 0,5 mg/g + 30 mg/g (stark steroid, vars potens förhöjes av salicylsyratillsatsen) Mometason Elocon kräm, 0,1 % kutan lösning 0,1 % salva 0,1 % Med lokala glukokortikoider har behandling av många hudsjukdomar förbättrats och förenklats. Lokala glukokortikoider kan indelas efter aktivitet i fyra grupper: Grupp I Grupp II Grupp III Grupp IV Milda, t ex hydrokortison Medelstarka, t ex klobetason Starka, t ex betametason Extra starka, bör ordineras av hudspecialist Vid inledning av steroidbehandling skall allt efter diagnos steroid av rätt styrka väljas liksom rätt vehikel. Akuta eksem och intertriginösa dermatiter behandlas med krämer, medan kroniska infiltrerade eksem kan behandlas med salvor. Daglig långtidsbehandling med potenta steroider kan orsaka lokala komplikationer (atrofi, striae, follikuliter etc). Vid längre tids terapi bör man därför successivt minska applikationsfrekvensen alternativt gå över till svagast möjliga steroid. Särskild försiktighet ska iakttas vid behandling av ansiktet och intertriginösa förändringar samt vid behandling av barn. Vid behandling av eksem (atopiskt eksem) har man visat att intermittent underhållsbehandling med steroid (1 2 ggr i veckan) kan förlänga tiden till recidiv. Vidare har man visat att vid eksembehandling med betametason räcker det med 1 applikation dagligen. Samtidig behandling med mjukgörare minskar behovet av lokal steroid. Till hårbotten kan kutana emulsioner användas om patienten tycker att lösningar svider. För behandling av inflammatoriska tillstånd i hårbotten finns Clobex schampo, en grupp IV steroid. Vi har ännu så länge begränsad klinisk erfarenhet. 61
D08 Antiseptika och sårmedel Handdesinfektion Rutinmässigt DAX Desinfektion för hand 70 % sprit med glycerol 150, 600 (pump) ml (best från Kronans Drog- 1000 ml handel, KD) DAX Alcogel Desinfektion för hand 85 % sprit med glycerol 150, 600 (pump) ml (best från Kronans Droghandel, KD) Preoperativt (handtvätt och desinfektion) Preoperativt (kombineras med flytande tvål, utom vid handskbyte) Huddesinfektion Preoperativt och vid spinalanestesi, central/perifer venkateter För övrigt Hibiscrub 4 % klorhexidin Sterillium isopropanol, n-propanol med glycerol Descutan impregnerad svamp (4 % klorhexidin) hemtvättpack (4 % klorhexidin) Klorhexidinsprit kutan lösning 5 mg/ml (70 % sprit, ofärgad) Klorhexidinsprit kutan lösning 5 mg/ml (70 % sprit, ofärgad) (M-sprit vid risk för klorhexidinallergi) Slemhinnedesinfektion Desinfektion i sam- Klorhexidin band med förlossning, kutan lösning 2 mg/ml operativt ingrepp (alt till klorhexidintvål) 62
Sårmedel Alsol + sprit Alsolsprit lösning 10 mg/ml (etanol 100 mg/ml) 250 ml (handelsvara ingen läkemedelsrabatt) OBS. Alsolsprit är inget desinfektionsmedel pga dess låga sprithalt (10 % etanol)! Kaliumpermanganat Kaliumpermanganat kutan lösning 0,1 % (till baddning) kutan vätska (badtillsats) 3 % (1 ml späds med 1 l vatten, till bad i 20 min) (ex tempore) 50, 500 ml 50, 500 ml För information kring rekommenderade sårvårdsprodukter, se bilaga 3 sid 228. D10 Medel mot akne och seborré samt rosacea Medel mot akne Adapalen Bensoylperoxid Adapalen + bensoylperoxid Bensoylperoxid + klindamycin Differin gel 1 mg/g kräm 1 mg/g Basiron AC gel 5; 10 % Epiduo gel Duac gel Vid uppkomsten av akne är en ökad talgproduktion med retention av sk komedoner en trolig etiologisk faktor liksom förekomst av bl a Propionebacterium acnes. 63
Lokalbehandling av akne är avsedd att avlägsna komedoner (komedolytisk) och ha effekt mot P acnes (antiinflammatorisk). Basbehandling är preparat innehållande bensoylperoxid (Basiron AC) och/eller adapalen (Differin). Vid uttalade lokala biverkningar eller vid otillräcklig effekt kan azelainsyrapreparat (Skinoren) prövas som alternativ eller tillägg (se FASS). Om effekten ej är tillräcklig med dessa preparat kan något av kombinationspreparaten Epiduo eller Duac användas. Risken för resistensutveckling minskar med kombinationsbehandling. Monoterapi med lokalt antibiotikum ska undvikas. Antibiotika lokalt och systemiskt bör inte kombineras! Vid svårare akne kan långtidsbehandling med tetracykliner (Tetralysal) i fulldos krävas. Behandlingen bör, om möjligt, seponeras efter 3 6 månader. Den kombineras alltid med lokalbehandling med i första hand bensoylperoxid (Basiron AC) eller eventuellt med adapalen (Differin) för att motverka resistens hos P acnes. Hos patienter med atopiskt eksem kan lokalbehandling av akne ge förvärrad hudtorrhet. Vid ärrbildande eller terapiresistent akne bör patienten remitteras till hudläkare. Medel mot seborré Ketokonazol Fungoral schampo 20 mg/ml Vid seborré i hårbotten används i första hand svampdödande medel med ketokonazol (Fungoral). Detta eliminerar Pityrosporum, en svamp som anses vara en bidragande orsak till seborré. Alternativ är svavel- eller selenhaltigt schampo (Sevorex). Kombineras i svårare fall med lokal steroid för hårbottenbehandling. Seborroiskt eksem i ansiktet behandlas med grupp I-steroider, t ex Daktacort kräm (se avsnitt D01). Observera, att grupp III IV-steroider är kontraindicerade, då de kan provocera en rosacea. 64
Medel mot rosacea Azelainsyra Metronidazol Finacea gel 15 % Rozex gel 0,75 % kräm 0,75 % Vid lindrig till måttlig rosacea kan man inleda med lokalbehandling, (Finacea alternativt Rozex). Vid svårare rosacea eller om lokalbehandling inte givit tillräcklig effekt krävs ofta peroral behandling med lymecyklin (Tetralysal). D11 Övriga dermatologiska medel Medel mot aktiniska keratoser Imikvimod (Aldara) används mot aktiniska keratoser. Effekt finns dokumenterad. Dermatologsällskapets tumörgrupp (SDKO) föreslår följande riktlinjer: Läkare inom primärvården som med hög säkerhet kan ställa diagnosen aktinisk keratos, antingen med hjälp av tillräcklig klinisk erfarenhet eller också biopsi för PAD, kan behandla dessa med imikvimod. Finns diagnostisk osäkerhet, eller om otillräcklig effekt konstateras vid behandlingskontroll, rekommenderas remiss till hudläkare för närmare bedömning och behandling. Topikala immunmodulatorer (TIM) Takrolimus (Protopic) och pimekrolimus (Elidel) är specialistpreparat som används som alternativ vid behandling av atopiskt eksem när lokala steroider inte bedöms tillräckliga. Effekterna av långtidsbehandling är okända. 65