KLOKA LISTAN 2015 Expertrådet för neurologiska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté
Medlemmar Neurologer: Anders Johansson (KS-S) Elisabet Waldenlind (KS-H) Fredrik Piehl (KI/KS-S) Joakim Tedroff (Privat) Martin Lindberger (KS-H/DS) Mia von Euler (KI/SÖS) Tiago Moreira (KS-S) Kliniska farmakologer: Karolina Nowinski (KS) Mia von Euler (ordf) (KS) Barnneurologer: Katarina Wide (ALB-H) Kristina Tedroff (ALB-S) Neuroanestesiolog: David Nelson (KS-S) Apotekare: Desirée Loikas (HSF) Anna Zucco (HSF)
Ålder och kön Alla rekommendationer gäller oavsett kön om inget annat anges. Särskilda rekommendationer finns i vissa fall för barn och anges då. Ingen övre åldersgräns finns för rekommendationerna om detta inte särskilt anges. Rekommendationer för Stroke, Parkinsons sjukdom och Restless Legs gäller enbart vuxna eftersom behandling av barn med dessa diagnoser är en specialistangelägenhet för barnneurologer.
TIA/stroke Stroke kan förebyggas genom att: kontrollera blodtrycket och behandla högt blodtryck inte röka äta sunt och hålla normal vikt motionera regelbundet undvika överkonsumtion av alkohol Vid förmaksflimmer rekommenderas i regel blodförtunnande behandling med antikoagulantia.
Specialiserad vård Akut behandling ischemisk stroke Akut behandling vid ischemisk stroke Behandling påbörjas så snart som möjligt, men senast inom 4,5 timmar efter symtomdebut. alteplas Actilyse Akut antitrombotisk behandling acetylsalicylsyra Trombyl 300-500 mg som bolusdos Om trombolys (alteplas) givits ska intracerebral blödning uteslutas neuroradiologisk 24 timmar efter behandlingen innan trombocythämmare ges. Vid överkänslighet mot acetylsalicylsyra är klopidogrel ett alternativ, laddningsdosen är då 600 mg.
Specialiserad vård Trombolysbehandling vid ischemisk stroke Trombolysbehandling ska övervägas hos patienter >18 år om inga kontraindikationer föreligger. Behandling ska påbörjas snarast inom 4,5 timmar efter symtomdebut. Barn (<18 år) ska handläggas skyndsamt på akutmottagning med specialkompetens = Mediantid i SLL: 62 min från insjuknande till ankomst till sjukhus 49 min från ankomst till sjukhus till trombolysstart
Specialiserad vård Akut behandling vid hemorrhagisk stroke och warfarinbehandling Akut behandling vid intracerebral blödning och warfarinbehandling PROTROMBINKOMPLEXKONCENTRAT (PCC) koagulationsfaktorer II, VII, IX, X Confidex K-VITAMIN fytomenadion Konakion Novum inj Protrombinkomplexkoncentrat är förstahandsalternativ vid allvarlig blödning hos patienter med warfarinbehandling och ska ges tillsammans med Konakion Novum. Se vidare Profylax mot och reversering av blödning orsakad av antivitamin-k (AVK)-läkemedel; www.lakemedelsverket.se
Sekundärprevention efter TIA/ischemisk stroke utan förmaksflimmer Vid varje insjuknande ska riskfaktorer bedömas och åtgärdas. Blodtryckssänkande behandling är indicerad efter TIA/stroke förutom vid hypotoni. Sekundärprofylax Kombinera acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg/dygn + dipyridamol Persantin Depot 200 mg två gånger dagligen alternativt monoterapi klopidogrel Clopidogrel, Cloriocard, Grepid, Plavix 75 mg/dygn alternativt om inget av ovan tolereras acetylsalicysyra Trombyl 75 mg/dygn
Stroke med förmaksflimmer Sekundärprofylax vid kardiell embolikälla Vid TIA/ ischemisk stroke med kardiell embolikälla ska antikoagulantiabehandling alltid övervägas. Om hjärninfarkten är medelstor till stor bör man vänta 1-2 veckor med att starta antikoagulantiabehandling (risk för hemorrhagisk omvandling av infarkten annars). warfarin warfarin Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin Warfarin Orion Nytt Vid embolikälla i form av förmaksflimmer kan direktverkande orala antikoagulantia övervägas som alternativ till warfarin. I första hand rekommenderas då apixaban (Eliquis) och i andra hand dabigatran (Pradaxa). Vilket som väljs beror på patientkaraktäristika och biverkningsmönster. Insättning efter stroke bör ske i samråd med specialist.
Migrän Regelbundna vanor, tillräckligt med sömn och minskad stress kan minska risken för migränanfall. Viss mat och alkoholhaltiga drycker kan utlösa migrän. En stunds vila kan lindra, särskilt för barn. Läkemedlen har bäst effekt om de tas vid första tecken till migränhuvudvärk. Man kan behöva använda olika läkemedel vid olika anfall. Daglig förebyggande behandling kan hjälpa barn och vuxna som har många eller svåra migränanfall.
Migrän, anfallsbehandling I första hand paracetamol acetylsalicylsyra Paracetamol, Alvedon, Pamol, Panodil, Paracut, Pinex Magnecyl brus, Från 18 års ålder I andra hand vid otillräcklig effekt naproxen Naproxen, Alpoxen, Pronaxen För vuxna och barn över 12 år samt för barn som väger > 50 kg ibuprofen Tillägg mot illamående metoklopramid Ibuprofen, Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren För vuxna och barn Metoklopramid, Primperan I tredje hand vid otillräcklig effekt sumatriptan Sumatriptan Rekommenderad dos till vuxna 50 mg sumatriptan Imigran nässpray För barn12-18 år
Migrän, profylax Migrän är en vanlig sjukdom med beräknad prevalens på 10 % hos män och 17 % hos kvinnor. Förekommer även hos barn och ungdomar. Rekommendationer för behandling av migrän; www.janusinfo.se Vid tre eller fler svåra anfall per månad, oavsett ålder Epidemiologiska data indikerar att ca 38 % av alla personer med migrän skulle ha nytta av anfallsförebyggande behandling men enbart 3-13 % har det. Betablockad med metoprolol är en evidensbaserad, effektiv förebyggande behandling för vuxna
Migrän Klokt råd 2015 Använd anfallsförebyggande behandling hos migränpatienter med tre eller fler behandlingskrävande anfall per månad
Anfallsförebyggande behandling vid migrän I första hand Nytt metoprololsuccinat Metoprolol..., Metomylan, Seloken Zoc För vuxna propranolol Propranolol, Inderal För barn och ungdomar Dosen ska titreras upp och utvärderas över tid: www.janusinfo.se, www.viss.nu Nytt Specialiserad vård I andra hand topiramat* Topamac, Topimax För vuxna *Substansen har teratogena effekter samt risk för biverkningar i form av depression, kognitiv påverkan och viktnedgång.
Epilepsi För att minska risken för epilepsianfall är det viktigt att ta mediciner regelbundet och enligt ordination. Sömnbrist och överkonsumtion av alkohol ska undvikas då detta ökar risken för anfall Fokala anfall med eller utan generalisering I första hand karbamazepin Tegretol Retard Specialiserad vård I andra hand lamotrigin levetiracetam oxkarbazepin Lamotrigin Actavis, Lamotrigin Ebb Levetiracetam Actavis Trileptal För barn och ungdomar
Epilepsi Generaliserade anfall I första hand valproinsyra Ergenyl Depakine Retard, Ergenyl Retard Andra alternativ övervägs för barn under 2 år och för kvinnor som kan tänkas bli gravida. Specialiserad vård I andra hand lamotrigin Lamotrigin Actavis, Lamotrigin Ebb
Att beakta vid insättning av AED Patienter med asiatiskt ursprung, fr.a. Han-kineser, malajer och thailändare bör screenas avseende HLA-B*1502 förekomst före insättning på karbamazepin hög risk för Steven Johnson syndrom Valproat är mer teratogent än andra antiepileptika och bör undvikas till flickor/kvinnor som kan tänkas bli gravida En ovanlig biverkan av valproat är kognitiv svikt och Parkinsonliknande bild bör därför undvikas i denna patientgrupp Lamotrigin kräver långsam insättning vilket kan vara ett problem vid nyinsättning och täta anfall Levetiracetam kan ha allvarliga psykiatriska biverkningar (aggressivitet, depression) och bör därför användas med försiktighet vid psykiatrisk komorbiditet
Akutbehandling av kramper utanför sjukhus Nytt diazepam midazolam Diazepam Desitin, Stesolid rektallösning Buccolam munhålelösning För barn
Specialiserad vård Status epilepticus, initial behandling vuxna Under övervakning av respiration och cirkulation ges: Steg 1: diazepam 10 mg iv. Hos äldre patienter >75 år ges initialt 5 mg iv. Steg 2: valproinsyra 15-30 mg/kg iv. alternativt levetiracetam 2-4 g iv. Se: Riktlinjer för behandling av konvulsivt status epilepticus hos vuxna och barn; www.janusinfo.se.
Specialiserad vård Status epilepticus, initial behandling barn Under övervakning av respiration och cirkulation ges: Steg 1: midazolam 0,2 mg/kg iv. Steg 2: om anfall inte hävs, ta kontakt med akutmottagning med pediatrisk kompetens för fortsatt handläggning Riktlinjer för behandling av konvulsivt status epilepticus hos vuxna och barn; www.janusinfo.se.
Specialiserade vård Status epilepticus Nytt diazepam midazolam Stesolid novum inj Midazolam Panpharma inj, endast barn valproinsyra levetiracetam Ergenyl inj, för vuxna Keppra inf
Parkinsons sjukdom levodopa Levodopa/Benserazid *, Madopark* + benserazid Madopar Quick, Madopark Quick Madopar Depot, Madopark Depot levodopa Sinemet* + karbidopa Levocar*, Sinemet Depot*, *Expertrådet rekommenderar att får ej bytas ut anges på receptet. Fysisk aktivitet är viktigt för att bibehålla rörligheten. Det är viktigt att ta mediciner regelbundet och helst mellan måltider för att få bästa effekt. För specialiserad vård För behandlingsalternativ se expertrådets Rekommendationer för behandling av Parkinsons sjukdom; www.janusinfo.se
Restless legs (RLS) OBS! Kaffe liksom vissa läkemedel och sjukdomar kan förvärra besvären. Mild-medelsvår RLS levodopa Levodopa/Benserazid, Madopark + benserazid Madopar Quick, Madopark Quick levodopa + karbidopa Sinemet Endast för intermittent bruk då risk för så kallad augmentation (förvärrade symtom) annars föreligger Medelsvår-svår RLS pramipexol Pramipexol, Derinik, Oprymea Risk för ofrivilliga plötsliga insomnanden och impulskontrollstörningar.
Specialiserad vård Multipel Skleros (MS) Akut behandling av MS skov Nytt metylprednisolon prednison Solu-Medrol Deltison