Orofaciala smärttillstånd TMD Vad är TMD? TMD (temporomandibuläar dysfunktion, eng. temporomandibular disorders) Samlingsnamn på sjukdomstillstånd som drabbar käkleder och tuggmuskler Synonymer TMJ syndrome CMD (craniomandibular disorders) MPS (myofacial pain syndrome) Costens syndrom Symptom Smärta Lokaliserad (käkar,tinning, tänder) Djup Fluktuerande Dov-molande Överförd (förläggs på annan plats) Vila- funktion Ömhet Käkledsljud Nedsatt gapförmåga Tuggsvårigheter Tand och fyllningsfrakturer Christidis 1
Associerade symptom Öron Öronvärk Lockkänsla Tinnitus Yrsel Mag-tarmproblem IBS ( ballongmage ) Autonoma Snuva Ögonirritation/rodnad Muskuloskelettala Nack-skuldervärk Fibromyalgi (18%) Neurologiska Sömnproblem Domningar/stickningar Huvudvärk Spänningshuvudvärk och TMD 59% av patienter med muskulär TMD har episodisk spänningshuvudvärk (< 1 dag/mån, minst 10 episoder) 32% av patienter med muskulär TMD har frekvent spänningshuvudvärk (1-15 dagar/mån, minst 10 episoder) Ungefär häften (52%) av patienter med huvudvärk har också en diagnos av muskulär TMD Ny TMD diagnos: Huvudvärk förenad med TMD Varför får man TMD? Stress??? Tandgnissling??? Christidis 2
Olika orsaker till TMD Anatomiska Bettfel (2) Förlorat molarstöd Illasittande proteser Felaktiga lagningar Ledöverörlighet Systemsjukdom Ledgångsreumatism Fibromyalgi Systemsjukdomar Inflammatoriska ledsjukdomar Reumatoid artrit (RA) Psoriasis Pelvospondylit (Bechterews) Fibromyalgi Dystoni (ofrivilliga muskelkontraktioner) Christidis 3
Flera orsakar Neuromuskulära Muskulär hyperaktivitet, tex bruxism (5-7) Trauma (2) Psykosociala Stress (3) Somatisering (4) Multifaktoriell bakgrund Bruxism Stress Personlighet Christidis 4
Muskulär hyperaktivitet Bruxism Tandpressning dag-och nattetid Statisk muskelkontraktion Orsakar syrebrist (ischemi) i muskeln Tandgnissling nattetid Dynamiska muskelkontraktioner Ger muskeln viss tid för återhämtning Mindre risk för ischemi Hur vanligt är bruxism? Förekommer i alla åldrar 85-90% gnisslar till viss del (fysiologiskt) 50% 12-åringar abrasionsfacetter (tandslitage) 5% barn medvetna om bruxism 10% vuxna medvetna om bruxism Patologiskt när Orsakar smärta Orsakar tandskador Stör den egna sömnen Stör sängkamrat Muskulär hyperaktivitet Parafunktioner Tuggummituggande Nagelbitning Kindbitning Tungpressning Christidis 5
Christidis 6
Tungpressning Värk (käkar, svalg, munbotten) Globuluskänsla (klump i halsen) Tungimpressioner, tungrodnad Bettförändringar Öppet bett (frontalt, lateralt) Solfjäderformad front Muskulär hyperaktivitet Kan orsaka skador på: Tänder Parodontier Käkens ben Käkled Tuggmuskler Christidis 7
Tänder och parodontium Tandsmärta (pulpitsymptom) Tandslitage Frakturer av fyllningar och tänder Vertikala bennedbrytningar Ökad tandrörlighet Christidis 8
Frakturer och abfraction Kusp Krona Rot 2012-11-17 Vertikala benfickor 2012-11-17 Bettförändringar Öppet bett Frontalt Lateralt Frontal kollaps (om parodontalt försvagat) 2012-11-17 Christidis 9
Käkmuskler Smärta (myalgi) Ömhet Reducerad gapförmåga Hypertrofi Huvudvärk 2012-11-17 TMD och huvudvärk 59% av pat med myofasciell TMD har episodisk spänningshuvudvärk 32% av pat med myofasciell TMD har frekvent spänningshuvudvärk 52% av pat med huvudvärk har myofasciell TMD Svensson et al 2007 Glaros et al 2007 Tuggmuskler Smärta Lokalt Huvudvärk Stelhet Ömhet Nedsatt gapförmåga Hypertrofi (volymökning) Christidis 10
Käkleder och käkben Smärta Käkledsljud Käkledslåsning Artros Artrit (inflammation) Benpåbyggnad (torus) Käkleder och käkben Smärta Käkledsljud Upphakningar och låsningar Artros Artrit Torus palatinum/mandibule Klick! 2012-11-17 Christidis 11
Käkledsljud Knäppningar Diskrelaterade Ojämna ledytor Krepitationer Käkledsartros Systemisk ledsjukdom Käkledslåsning Symptom Inskränkt gapförmåga (< 35mm) Deviation vid gapning Inskränkt sidorörelse åt motsatt håll Christidis 12
Käkledsartros Nedbrytning av käkledens hårdvävnader Brosk, ben Kan orsaka Smärta (käkled, öra) Skrapljud Klassificering International Headche Society (IHS) American Academy of Orofacial Pain (AAOP) Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) IHS klassifikation 1. Migrän 2. Spänningshuvudvärk 3. Hortons huvudvärk 11. Huvudvärk eller ansiktssmärta associerad med tillstånd i huvud, nacke, ögon, öron, näsa, bihålor, tänder, mun eller andra strukturer i ansikte eller kraniet Christidis 13
11. Huvudvärk... 11.1 Huvudets ben inkl mandiblen 11.2 Nacke 11.6 Tänder och relaterade strukturer 11.7 Käkled 11.8 Tuggmuskler AAOP 11.7 Tillstånd i käkleden Medfödda eller förvärvade tillstånd Diskrelaterade tillstånd Diskförskjutning med reduktion Diskförskjutning med reduktion med intermittent låsning Diskförskjutning utan reduktion utan inskränkt gapförmåga ( akut låsning ) Diskförskjutning utan reduktion med inskränkt gapförmåga- ( kronisk låsning ) Käkledsknäppning Käkledsluxation 11.7 Tillstånd i käkleden forts. Inflammatoriska tillstånd Synovit/capsulit Traumatisk (akut) artrit Polyartrit Degenerativ ledsjukdom (artros) Ankylos Fraktur Neoplasier Christidis 14
11.8 Tuggmuskler Myofasciell smärta Myofasciell smärta med refererad smärta Myosit Myospasm Myofibrotisk kontraktur Neoplasi Huvudvärk förenad med TMD Är smärta och funktionsstörningar i käkarna vanligt? Befolkningsstudier n ålder % Macfarlane et al 2002 Frågeformulär (9 fr ofs), senaste mån Rantala et al 2004 Frågeformulär (6 fr ofs, dysf) senaste 12 mån (ofta/dagl) Macfarlane et al 2006 Frågeformulär (ofs ansikte, mun, käkar) > 3 mån 2504 18-65 år 26 1339 30-55 år 13 2299 18-75 år 7 Sammantaget Prevalens Småbarn1-3% Tonåringar ~ 4 % Vuxna ~ 10% Incidens Tonåringar ~ 3% Vuxna 2-4% Behandlingsbehov Vuxna ~ 5-16% Prevalens(%) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Män Kvinnor 18-24 25-44 45-64 >65 Ålder (år) von Korff et al 1998 Christidis 15
Men. Endast 0,5 1,5 procent får behandling inom ramen för det statliga tandvårdsstödet Socialstyrelsen 2010 Men. Endast 0,5 1,5 procent får behandling inom ramen för det statliga tandvårdsstödet Socialstyrelsen 2010 Betydande underbehandling VARFÖR??? Tandläkaren Bristande kunskap? Olönsamt? Besvärliga patienter? Patienten För dyrt? Informerar inte tandläkaren? Tror inte det går att göra något åt? Christidis 16
Ja Hö Hö Nej Vä Vä Inc Can Prem Mol Orofacial smärta och käkfunktion T5 Ställ tre frågor till patienten. Gör det ont i tinning, ansikte, käkleder eller käkar en gång i veckan eller oftare? Gör det ont när du gapar eller tuggar en gång i veckan eller oftare? Har du låsningar eller upphakningar i käken en gång i veckan eller oftare? Vux-arbetskortet ANSIKTSSMÄRTA OCH KÄKFUNKTION Gör det ont i tinning, ansikte, käkleder eller käkar en gång i veckan eller oftare? Gör det ont när du gapar eller tuggar en gång i veckan eller oftare? Har du låsningar eller upphakningar i käken en gång i veckan eller oftare? Om JA på någon fråga SCREENING AV KÄKSYSTEMET Palpationssmärta (0 = nej, 1 = ja) Masseter Temporalis Käkleder (med UK i viloläge) Käkledsljud eller upphakning (0 = nej, 1 = ja) mm Aktiv gapförmåga (incisalskärsavstånd + vertikal överbitning) och smärta (0 = nej, 1 = ja) Attritionsgrad (1 = emalj, 2 = dentin, 3 = sek dentin) Kontakter vid sammanbitning i IP (ringa in tänder med kontakt) 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Om ja på någon fråga Uteslut dental genes till smärtan Om negativ Gör en undersökning av käksystemet Christidis 17
Att diagnostisera enl RDC/TMD Axis I Klinisk diagnos av TMD Axis II Frågeformulär ang smärta och psykologiskt status Smärtintensitet Begränsningar pga smärta Depression Ospecifika fysiska symptom (somatisering) Behandling Om käkledsljud utan smärta Information Rörelseövningar Behandling Om bruxism Plan bettskena Christidis 18
Behandling Om smärta/inflammation Läkemedel Antiinflammatoriska Smärtblockader Fysikalisk terapi Värme Kyla Massage Bettskena Behandling Om svårare fall av låsningar/ artros med smärta Kirurgisk behandling Artroskopi (titthålskirurgi) Avlägsnande av käkledsdisken (diskectomi) Prognos Könönen et al, Lancet 1996 128 ungdomar Undersöktes vid 14, 15, 18 och 23 år Knäppningar i 11-34% 2% knäppningar alla us tillfällen 0% utvecklade låsning Christidis 19
Käkledsartros Käkledslåsning Torus mandibule 2012-11-17 Behandling State-of-the-art Behandlingsprinciper Minska smärta och obehag Förändra belastningsförhållanden för käkleden och käkmuskulaturen Förbättra funktionen och rörelseförmågan Skydda tänderna Minska risken för att sjukdomen och besvären kommer tillbaka Reversibel behandling Christidis 20
Rådgivning- hjälp till självhjälp Information om tillståndet Stöd att hantera smärta Avslappningsövningar Receptfria analgetika Fysioterapi Värme Kyla Massage 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 FoU TMD-ospecificerad Stabiliseringsskena Rörelseträning (töjning, hållningsträning) Akupunktur NSAID, paracetamol 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 FoU Käkledssmärta Farmaka (NSAID) Stabiliseringsskena Rörelseträning 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 FoU Christidis 21
Käkmuskelsmärta Stabiliseringsskena Rörelseträning (töjning) Akupunktur Mjuk skena Frontal skena 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 FoU DD med reduktion symptomatisk Stabiliseringsskena Rådgivning, koordination 1 2 3 44 5 66 77 8 99 10 FoU DD utan reduktion symptomatisk Töjning, tilläggsbeh Stabiliseringsskena Huvudvärk förenad med TMD Akupunktur NSAID Bettskena 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 FoU Christidis 22
Sammanfattning Fånga upp dina patienter med käkfunktionsstörning! Tre validerade frågor Gör en klin us om positivt svar på någon fråga Diagnostisera enligt validerade kriterier (DC-TMD) Behandla enligt de Nationella Riktlinjerna för smärta och käkfunktionsstörningar Rådgivning, NSAID, bettskena, rörelseträning Klinisk toppkvalitet på diagnostik och evidensbaserad vård! Christidis 23