Vad kan käkrelaterade besvär leda till på sikt? - Panoramat av besvär, fysioterapeutisk undersökning och behandling

Transkript

1 Vad kan käkrelaterade besvär leda till på sikt? - Panoramat av besvär, fysioterapeutisk undersökning och behandling Temporomandibulardisorders (TMD) eller temporomandibulärdysfunktion är ett samlingsnamn för smärttillstånd och funktionsstörningar i käkled, tuggmuskulatur samt omkringliggande strukturer (Okeson P, 1996). Begreppet används speciellt av tandläkare. Yvonne Severinsson Fysioterapi 2015 Prevalens vid kronisk ansiktssmärta Barn 1-3% Tonåringar 5 % Vuxna 10% Incidens hos tonåringar 3% Incidens hos vuxna 2-4% Behandlingsbehov hos vuxna 5 (16)% Vanligast hos kvinnor i åldersgruppen år Sjukdomstillstånd i käk-och nacksystemet utgör en komplicerad del av rörelseapparaten som ofta drabbas av belastningsskador, vilket i sin tur kan leda till funktionshinder och långvariga smärttillstånd (Zafaret al, 2000; Eriksson et al, 2007, Häggman-Henriksson, 2004) JawFunctionResearch Group, Umeå University Källa; von Korff et.al, 1998

2 Patientermed käkrelaterade besvär har många gånger ett stort behandlingsbehov både inom tandvård och sjukvård. På grund av en mångfacetterad symtombild genomgår patienten ofta omfattande undersökningar och utreds av många olika vårdgivare [Kuttila et al.,1998]. Vårdgivare inom sjukvården har många gånger liten kunskap om TMD, och kan därför inte identifiera patienter med problemet. Patienter med käkrelaterade besvär konsumerar ofta mycket läkemedel [Kuttila et al., 1998]. Risk för överbehandling hos patientermed käkrelaterade besvär [Kuttilaet al.,1998]. Depressionsbehandling är vanligare hos patienter med TMD jämfört med individer utan TMD, som sökt vanlig tandvård [Johansson-Cahlin, 2006]. Långvariga sjukskrivningar är vanligt bland patientgruppen med käkrelaterade besvär, och man vet att de med svårare problem har mer och längre sjukskrivningar än de med mindre behandlingsbehov [Kuttila et al.,1998] Det saknas kontrollerade studier där man utvärderat en tvärvetenskaplig interventionsmodell, och där patienter med käkrelaterade besvär har behandlats enligt en bio-psyko-social modell. Nackvärk är vanligt vid långvariga käkrelaterade besvär [Krogstad, 1997; Kuttila et.al, 1998; Visscher et.al, 2000; Eriksson et al. 2004]. Långvariga ryggproblem (nacke, skuldror, rygg) är vanligt vid långvarig käkrelaterade besvär [Wiesinger et.al, 2007]. I spänningshuvudvärksyndromet [Carlsson J et al,1990] liksom i Myofascialpain and dysfunctionsyndrome [Travell&Simons] ingår smärta/funktionsstörning i käksystemet. Isolerade käkledsbesvär ger sällan huvudvärk [Posselt] Käkrelaterade besvär samverkar med depression, kronisk trötthet och icke specifika smärttillstånd [de Leeuw et al., 2005]. Patienter med tung psyko-social belastning är högriskpatienter för utveckling av käkrelaterade besvär [ Wright et al,. 2004]. Katastrofieringoch låg copingförmågases hos patienter med käkrelaterade besvär [Turner et al., 1995, 2005]. Spänningshuvudvärkssyndromet Protraheradhuvudhållning har relaterats till spänningshuvudvärk [Fernandez et al, 2006], och kronisk nackvärk [Visscheret.al, 2000; Malmström et.al, 2002]. Protraheradhuvudhållning ses även vid käkrelaterade besvär [Visscheret.al, 2000 ], men halsryggens konfiguration har inget samband med käkledsrelaterade besvär [Visscher et.al, 2000; Faulin et.al, 2015, Saddu et.al, 2015] Stress 85 % Sänkt Livskvalitet 53 % Muskelömhet 100 % Spänningshuvudvärk 100 % Ostadighetskänsla 53 % Störn i tuggsystemet 70 % Nedstämdhet 58 % Inskränkt Nackrörlighet 25 % Störn i ögonmotorik 45 % Carlsson J, 1990

3 Associerade symtom vid spänningshuvudvärk Jämviktsapparaten autonoma kognitiva Yrsel ostadig Spännings/ huvudvärk trötthet Annan smärta Rygg/nacke migrän Känsel, vestibularis, syn, proprioceptorer i nackmuskulatur Viktigt koordinerat samspel vid kroppsbalans Balanspunkten sitter vid hörselgången stelhet Bruxism käkpress Ljus/ljud känslig öronsus Carlsson J, 1990 Funktionsnedsättningar Aktivitetsnedsättningar Käksmärta i samband med vila eller käkrörelser Nedsatt rörlighet i käkleder (diskförskjutning, muskelspasm, förkortad muskulatur) Asymmetrisk gap-stängningsrörelse (zickzack) Tuggsvårigheter (smärta, diskförskjutning) Käkledsljud (knäppning, krepitationer) Tandvärk (ref smärta,belastningssmärta, ilningar)) Öronsymtom (smärta, ljud, lockkänsla) Yrsel Huvudvärk Hörsel Smärta i nacke, skuldror, bröst och rygg /nedsatt rörlighet i regionerna Sömnstörningar Svårigheter att slappna av generellt i kroppen dag/natt Psykomotoriska störningar (tics/parafunktioner (gnissla tänder, käkpressning, bita på naglarna, kindbitning, spänna läpparna, tungpressning) Psykisk ohälsa (ångest, depression, stress/ utmattningstillstånd) Dysfunktionell röstanvändning Halsbesvär (klumpkänsla, heshet, harkling snarkning) Hypermobilitet [Westling] Kognitiva svårigheter Personlighetsmässiga störningar Svårigheter med ADL (äta, borsta tänderna) Vistas utomhus vid kyla och blåst Svårigheter med intima relationer (kärlekslivet) Svårigheter med sociala aktiviteter, middagar, möten (äta,tala) Sjunga Spela instrument Svårigheter att gå till tandläkare (smärta, nedsatt gapförmåga) Arbetsställningar Svårigheter med fysisk aktivitet Sjukfrånvaro (arbete/skola) Svårigheter att hantera stress/krav

4 Registerstudie på en specialistklinik för bettfysiologi Prospektiv WAD studie Registerstudie inkluderat 68 slumpmässigt utvalda patienter med käkrelaterade besvär Samtliga patienter hade genomgått både sjukgymnastisk och bettfysiologisk intervention Nackvärk förekom hos 58 fall. Samtliga av dessa hade också skulderbesvär. De 10 patienterna utan nackvärk hade inte heller skuldervärk Vid förekomst av bilateral nackvärk så var även skuldervärken bilateral Vid unilateral nackvärk så hade nästan 77% av fallen skuldervärk på samma sida Patienterna hade haft sina besvär 1-10 år innan sg behandling 75 % av fallen hade gått hos spectdl> 1 år innan sgbehandling Patienterna hade dubbelt så många tdl behandling (mv 6,5)än sg behandling (mv 3,5) 80% av patienterna kunde avslutas (om de inte redan var avslutade hos tdlinnan sg) direkt efter sgbehslut 20% blev symtomfria, 65% klart förbättrade, 10 % förbättrade, och 5 % oförändrat. Ingen blev försämrad. Två patienter gick till kirurgi (oförändrat tillstånd) Huvudvärk förekom hos 80% av patienterna initialt (inom 3v) efter olyckan Kliniska tecken på TMD förekom hos 38 % av fallen initialt efter bilolycka Kliniska tecken på TMD initialt efter bilolycka TMD kunde relateras till rapporterade käkrelaterade besvär innan olyckan Huvudvärk förekom hos ca 57 % av patienterna ett år efter olyckan, och var signifikant relaterat till huvudvärk initialt Det var ett starkt samband mellan kliniska tecken på TMD initialt och huvudvärk ett år efter olyckan 10 % av kvinnorna utvecklade gap/tuggsvårigheter under det första året efter bilolyckan. Inga män gjorde det. Kliniska tecken på TMD ett år efter olyckan var relaterat till posttraumatisk stress i akutstadiet efter bilolyckan Severinsson, Bunketorp, Wenneberg, 2010 Yvonne Severinsson leg. sjukgymnast, 2007 Undersökning/anamnes Vanliga frågor vid käkrelaterade besvär Diagnos (ledsjd, muskelsjd, bindvävssjd, smärtdiagnos!, cancerdiagnos) Debut (när, var, hur?) morgonbesvär?? Hereditet Smärtanamnes (ink huvudvärksanamnes) Smärtlokalisation (smärtteckning, asymmetrier?) Vardagsrutiner (sömn, mattider, aktiviteter etc.) Sovställning (undvik helst att sova på magen) Trauma i livet (fysiskt eller psykiskt) Psykisk ohälsa (HAD, ångest/depression) Yttre/inre stress (SCI-93) Arbetsförhållanden Familjeförhållanden Oro/smärta i barn/tonåren * Gör det ont i tinning, ansikte, öron, käkleder eller käkar en gång i veckan eller oftare? * Gör det ont när du gapar eller tuggar en gång i veckan eller oftare? * Har du låsningar eller upphakningar i käken en gång i veckan eller oftare (eller känslan av att göra det i samband med käkrörelser)? * Spänner du tungan? * Låter det i käklederna när du gapar eller tuggar (eller pratar!)? * Har tandläkaren påpekat tandslitage? * Har du ofta ilningar, tandvärk? * Har du haft nackspärr/ryggskott (när, hur många ggr, smärtlokalisation)? * Har du haft tandreglering?

5 Undersökning Orsaken till nedsatt gapförmåga har betydelse för valet av behandling? Rörelsemönster (psykomotorisk påverkan, undvikandebeteende, smärtbeteende) Dysfori (mimik, ansiktsuttryck) Parafunktioner (psykomotorisk oro, nagelbitning, biter sig i läppen, spänner käkarna, drar upp axlarna, tungpressning etc.) Kroppshållning (avvikelser mittlinje, lodlinje, tyngdpunktsförskjutning, FHP) Kroppskonfiguration (asymmetrier, benlängdsskillnad) Balans Överrörlighet (HMS, Beighton skalan max 9 p) Grundning/spänningsnivå (sittande, stående, liggande) Rörlighetstest i käkleder, halsrygg, skuldror, bröst/ländrygg (smärta när, var hur?) Palpation (käkleder, tuggmuskler, hals-nackmuskulatur, skulder-ryggmuskulatur) Kroppshållning-hyper/hypomobilitet Postural syndrom Dysfunction Derangement Källa: Travell and Simons

6 Källa; Travell and Simons Källa: Travell and Simons Djupa nackflexorer och Scaleenerna påverkas av käkrelaterade besvär. Accessoriska andningsmuskler liksom SCM påverkas vid hämmad djupandning Irradiation över muskelgrupper Pat är ofta öm fram på bröstet Scaleenersyndrom och misstanke om TOS förekommer vid käkrelaterade besvär Källa; Travell and Simons Källa: Travell and Simons

7 Om de tankar och känslor vi förnekar påminner oss kroppen Spända och uppdragna axlar ses ofta hos patienter med spänningsproblematik och käkrelaterade besvär Känslor Tankar Tankar Muskeltonus ar Muskeltonus Smärta Känslor Smärta Källa: Travell and Simons Behandling Att tänka på vid avspänning för käksystemet Patientinformation (lugnande besked, förklaringsmodell) Medvetandegöra spänningsbeteende (dag/nattid) Lära ut egen kroppsscanning för dagligt bruk Rörelse-/stretch-/avspänningsövningar Kroppskännedomsträning (grundning, hållning, balansövningar, andning, avspänning) Reciprok inhibition (spec. käksystemet) Fysisk träning Akupunktur Stresshantering/livsstilsförändring Arbetsinriktade åtgärder KBT Holistiskt perspektiv och samverkan mellan olika aktörer (HSV, FK, AF, kommuner, Samordningsförbund) Multimodal rehabilitering Grön rehab hålla ett avstånd mellan tänderna i över/underkäken slappna av i tungan och läpparna slappna av i axlar, armar och händer djupandas undvika tugga tuggummi undvik harkling växla tuggsida (undvika ensidig belastning) undvika bita på naglarna ha ett bra stöd för huvud, nacke och käkar på natten undvika långvarig statisk belastning av nacke och skuldror (kroppshållning!) gör ofta saker som du mår bra av var fysisk aktiv! lär dig att säga NEJ!

8 Socialstyrelsens rekommendationer vid behandling av smärta/funktionsstörning i käksystemet - kunskapsevidens Faller patienten, med käkrelaterade besvär, mellan stolarna? FoU Bör inte Finns inga utföras underlag Bettskena NSAID Hållning Opioider TENS Slipning MMR??? Beteendeförändring Terapilaser Töjning Akupunktur Rörlighet Högkostnadsskydd i tandvårdsstödet Beställarenheten HSA Högkostnadsskyddet HSV Försäkringskassans normer (rehabiliteringskedjan) Socialtjänstens normer Ojämlika normer inom Sverige Senso-motorisk kontroll Tack för er uppmärksamhet!