Evidensbaserat folkhälsoarbete: Vad är det? Sven Andréasson Statens folkhälsoinstitut 2009-02-09
Fallet alkohol
Alkohol ingen vanlig handelsvara
Evidensbaserad prevention en definition EBP innebär att medvetet, explicit och omdömesgillt använda bästa tillgängliga kunskapsunderlag inför beslut rörande val av förebyggande insatser
Behövs evidens? DARE/VÅGA Life skills education Flagylbehandling mot alkoholism Antabusimplantat Konfrontativa metoder Långbad, vätskekarens, THX, mm Problemet: bristande resurser satsas på ineffektiva åtgärder
Otillräckliga metoder för beslutsfattande Anekdot så här gjorde vi i Huddinge för 15 år sedan Pressklipp Expertuttalanden ex läkare, poliser, terapeuter
Två typer av problem Resurser satsas på ineffektiva åtgärder Effektiva åtgärder förblir okända i brist på dokumentation
Vad menar vi med evidensbaserat folkhälsoarbete? Formulera en fråga Sök det bästa underlaget Värdera underlaget kritiskt Tillämpa svaret i praktiken Utvärdera resultatet
Vad menar vi med evidensbaserat folkhälsoarbete? Formulera en fråga Sök det bästa underlaget
Olika frågeställningar kräver olika underlag Forsknings område Kausalitet Screening Behandling/prevention Lämplig studiedesign Kohort eller fall-kontroll studie [helst: experiment] Tvärsnittsundersökning RCT
Vad menar vi med evidensbaserad prevention? Formulera en fråga Sök det bästa underlaget Värdera underlaget kritiskt
Metodologisk kvalitet Standardisering av intervention - manual, struktur, genomförande Mätmetoder - reliabilitet, validitet Korrekta effektmått tt - ex dryckesbeteende, social funktion Forskningsmetodik - randomisering, power, selektion, bedömning, stat. metoder
Evidenskrav Publicering efter expertgranskning Replikation
Gradering av evidens Publicerade effektstudier orct Svenska Utländska Typ av studie
Gradering av evidens Typ av studie Publicerade effektstudier orct Svenska Utländska Publicerade effektstudier okontrollerade studier ej RCT Svenska Utländska
Gradering av evidens Typ av studie Publicerade effektstudier orct Svenska Utländska Publicerade effektstudier okontrollerade studier ej RCT Svenska Utländska Publicerade effektstudier oicke kontrollerade studier Svenska Utländska
Gradering av evidens Typ av studie Publicerade effektstudier orct Svenska Utländska Publicerade effektstudier okontrollerade studier ej RCT Svenska Utländska Publicerade effektstudier oicke kontrollerade studier Svenska Utländska Icke-publicerade effektstudier osvenska outländska
Gradering av evidens Typ av studie Publicerade effektstudier orct Svenska Utländska Publicerade effektstudier okontrollerade studier ej RCT Svenska Utländska Publicerade effektstudier oicke kontrollerade studier Svenska Utländska Icke-publicerade effektstudier osvenska outländska Processtudie
Gradering av evidens Typ av studie Publicerade effektstudier orct Svenska Utländska Publicerade effektstudier okontrollerade studier ej RCT Svenska Utländska Publicerade effektstudier oicke kontrollerade studier Svenska Utländska Icke-publicerade effektstudier osvenska outländska Processtudie Deskriptiv studie
Tillämpa svaret i praktiken Hypotes Pilot- studie Efficacy- studie Effectiveness- studie
Efficacy-studier kontra effectivenessstudier Exempel: alkoholrådgivning i sjukvården Intern kontra extern validitet 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Kontroll Rådgivning Dödlighet Slutenvård Öppenvård Sjukskrivning vanliga patienter vanlig mottagning vanliga behandlare normal besökslängd praktisk flexibilitet kontra forskningsprotokoll
Authors conclusions The lack of evidence of any difference in outcomes between efficacy and effectiveness trials suggests that the current literature is relevant to routine primary care. Källa: Kaner et al, The Cochrane Library, 2007, Issue 2
Exempel 2: STAD-modellen för ansvarsfull alkoholservering Våldsbrott mellan 1994-2000 Intervention Stockholms city ( ) och kontroll Södermalm ( ) 400 300 Intervention 200 100 0 Kontroll JAN 1994 JULY 1994 JAN 1995 JULY 1995 JAN 1996 JULY 1996 JAN 1997 JULY 1997 JAN 1998 JULY 1998 JAN 1999 JULY 1999 JAN 2000 JULY 2000
Bärande inslag i STAD-modellen Stöd från nyckelpersoner i branschen Kartläggning: intervjuer, observationsstudier Media advocacy Utbildning Policyarbete: mer aktiv tillsyn Uppföljning/utvärdering
STAD-modellen för ansvarsfull alkoholservering - Ett metodpaket Nätverk/ samverkan Media Tillsyn Kartläggning Utbildning Uppföljning
Vilka komponenter är viktigast? Endast helheten utvärderad; - Okänt vilka effekter ändrad uppläggning skulle få Kräver nya studier
Kulturanpassning Nationella skillnader i synsätt och värderingarv Olika förutsf rutsättningar ttningar för f implementation
Vad ska vi göra i skolan? Istället för ANT-undervisning: fyra hörnstenar föräldraprogram skolans psykosociala miljö fritidsverksamhet elevhälsan
Skolbaserad alkoholprevention Vissa effekter Inga effekter Negativa effekter Uppföljning 1 år Uppföljning 1-3 år Uppföljning mer än 3 år 16 12 3 13 19 2 3 7 1 Källa: Foxcroft, NHS centre for Reviews and Dissemination 2001
Strengthening Families Program: procent barn som druckit alkohol SFP Kontroll 80 70 60 50 40 30 20 10 0 6 mån (barnen är 11 år) 18 mån 30 mån 48 mån Källa: Spoth et al, JCCP, 69: 627-642.
Strengthening Families Program: procent barn som rökt cigaretter SFP Kontroll 60 50 40 30 20 10 0 Baslinje 6 mån 18 mån 30 mån 48 mån
Strengthening Families Program: procent barn som rökt marihuana SFP Kontroll 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Baslinje 6 mån 18 mån 30 mån 48 mån
Svenska prel resultat efter 3 år: alkohol 60 50 40 30 20 10 0 % Varit berusad någon gång i livet Grade 6 n=491 Being drunk - lifetime Grade 7 n=493 Grade 8 n=462 Grade 9 n=443 Intervention Control
rökning 25 % Tobaksrökning Smoking tobacco någon - gång lifetime i livet 20 15 10 Intervention Control 5 0 Grade 6 n=499 Grade 7 n=499 Grade 8 n=458 Grade 9 n=446
narkotika 8 7 6 5 4 3 2 1 0 % Narkotikabruk Illicit drug någon use - lifetime gång i livet Grade 6 n=519 Grade 7 n=504 Grade 8 n=462 Grade 9 n=439 Intervention Control
Jämförelse mellan Strengthening Families Program och Steg för Steg programmet SFP Steg för steg Del 1 Sex sessioner med en timme var för föräldrar och barn och en timme gemensamt. 7e sessionen består endast av en gemensam timme. Sex separata sessioner för föräldrar och barn. Den 7e sessionen består avtvå gemensamma timmar. Del 2 Tre sessioner med en timme var för föräldrar och barn och en timme gemensamt. 4e sessionen består endast av en gemensam timme. Fyra separata sessioner för föräldrar och barn. Den 5e sessionen består avtvå gemensamma timmar. Större vikt vid ANT-frågor.
Slutsatser Prioritera åtgärder med starkast evidens Utmönstra metoder som ger negativa resultat Metoder för vilka evidensen är svag eller saknas: mer forskning