Stress och stressrelaterad sjukfrånvaro Kristina Glise Överläkare, enhetschef behandling Institutet för stressmedicin
Några studier om sjukskrivning och återgång i arbete för patienter med (stressrelaterad) lättare psykisk ohälsa Behandling/rehabilitering av patienter med utmattningssyndrom, sjukskrivningsperspektiv
Totalt utgjorde psykiska sjukdomar 36 procent av alla sjukskrivningar bland kvinnor och 26 procent hos män 2011. Detta är den främsta orsaken till sjukskrivning i Sverige idag Bland sjukskrivna mer än 60 dagar 2008, hade flertalet en psykisk sjukdom som sjukskrivningsdiagnos, av dessa utgjorde depressions- eller ångestsjukdom och stressreaktioner 93 procent
Stressrelaterad sjukskrivning och återgång till svenska arbetsmarknaden N=911 ss för stressrelaterad ohälsa (stress, utbrändhet, kronisk trötthet m fl) >28 dgr Resultat Antalet avslutade sjukfall vid 1 års uppföljningen var låg 2 år 37.8 % 3 år 40.1 % Lägre andel avslutade fall vid: högre ålder arbetslöshet längre tidigare sjukskrivning Tre- års uppföljningen: Kvinnor har lägre andel avslutade fall Multippel diagnos (stress + smärta) hade lägre andel avslutade sjukskrivningsfall (Engström et al 2007)
Systematisk översikt Faktorer som predicerar återgång i arbete för individer som lider av psykisk ohälsa Studier N=14 Kohortstudier (n=9), retrospektiva studier (n=5) Patienter 18-65 år Sjukskrivning < 6 månader Resultat: Psykisk ohälsa och RTW (n=7) aktuell tjänsteposition, civilstånd, skada i samband med arbetet, ersättning från arbetsgivaren, diagnos lättare psykisk ohälsa, omorganisation på arbetsplatsen Depression och RTW (n=5) bättre kommunikation med arbetsgivaren bara hos icke- deprimerade, chef ansvarig för RTW eller ekonomiskt ansvar för arbetsplatsen Arbetsrelaterad stress och RTW (n=3) Bästa prediktorn för RTW : försök till arbetsåtergång inom 505 dagar, levnadsvanor, vissa stressorer på arbetsplatsen Vikt och RTW (n=1) högre (+lägre) vikt och rökning Sammanfattning: arbetsrelaterade faktorer, levnadsvanor, social status, demografiska variabler, medicinska faktorer (vissa fobier, diagnos psykisk ohälsa, symptomens svårighetsgrad) är riskfaktorer för längre tid till RTW bland sjukskrivna för psykisk ohälsa (Blank et al 2008)
Systematisk översikt Prognostiska faktorer för långtidssjukskrivning vid mental ohälsa Patienter sjukskrivna för mental ohälsa: återgång i arbete (RTW) och förtidspension Metod Studier N=7 Longitudinella cohort-studier Uppföljning >1 år Oberoende av sjukskrivningstid Patienter sjukskrivna eller sjukersättning/förtidspension vid baslinjemätningen Utfallsmått: långtidssjukskrivning för mental ohälsa, RTW minskning av symptom Stark evidens: samstämmiga fynd vid minst två högkvalitativa studier Måttlig evidens: positiva fynd i en högkvalitativ studie (Review. Cornelius, L.R. et al 2011)
Resultat forts. Stark evidens: Längre tid till RTW associerat med ålder >50år Måttlig evidens: Längre tid till RTW associerat med Hälsorelaterade faktorer stressrelaterade diagnoser skulder/ländryggsvärk depression/ångest diagnos Personrelaterade faktorer kön (kvinna) utbildning (låg och hög) tidigare sjukskrivning negativ förväntan om tillfrisknande (>3 mån) socioekonomisk status (låg) Externa faktorer arbetslöshet kvalitet och kontinuitet i företagshälsovården chefen/överordnads beteende Måttlig evidens: Minskning av symptom associerat med Personrelaterade faktorer utbildning ensamförsörjare (längre duration depressiva symptom) partiell/full RTW Externa faktorer förändrade arbetsuppgifter (Review. Cornelius, L.R. et al 2011)
Återgång i arbete (RTW) bland anställda sjukskrivna för mental ohälsa Företagshälsovårdsregister Resultat: Sjukskrivningsepisoder för mental ohälsa N= 57 026 1. emotionella diagnoser (ICD-10 R45) 94% 2. neurotiska, somatoforma, stress relaterade (ICD-10 F40-49) 3. depressiva diagnoser (ICD-10 F30-39) 6% RTW 1 år 2 år 1. emotionella diagnoser 95% 98% 2. neurotiska, somatoforma och stressrelaterade diagnoser 89% 96% 3. depressiva diagnoser 70% 86% Högst sannolikhet för RTW 1. emotionella diagnoser den första månaden 2. neurotiska, somatoforma och stressrelaterade diagnoser inom de två första månaderna 3. depressiva diagnoser inom de tre första månaderna (Roelen CA, et al. Journal of Occupational Rehabilitation, 2012.)
Återgång i arbete bland anställda sjukskrivna, forts Tidigare RTW Män med alla tre tillstånden Yngre och de med låg socioekonomisk status som hade 1. emotionella, 2. neurotiska, somatoforma och stressrelaterade tillstånd men inte 3. depressiva diagnoser, återgick i arbetet tidigare än äldre och jämfört med dem som hade högre socioekonomisk status. Inte RTW efter 1 år 3. depressiva diagnoser 30% 2. neurotiska, somatoforma och stressrelaterade diagnoser 11% Sjukskrivningstidens längd (median (95% CI) 3. depressiva diagnoser: 213 (206-220) dagar 2. neurotiska, somatoforma och stressrelaterade diagnoser 109 (107-111) dagar Sammanfattning Sjukskrivningstidens längd skiljer sig mellan olika ICD-10 diagnoser för mental ohälsa Särskilt vid depressiva diagnoser (3) är den lång Klassificeringen kan skilja mellan olika länder och behandlare varför studien kan vara svår att överföra till Svenska förhållanden. Det finns stöd för att patienter med mental ohälsa har långa sjukskrivningstider även i andra länder än Sverige. (Roelen CA, och medarbetare. Journal of Occupational Rehabilitation, 2012.)
Metasyntes av kvalitativ forskning om återgång i arbete bland anställda med mental ohälsa Problem och möjligheter för RTW hos anställda med mental ohälsa (CMD), hur uppfattar de processen återgång i arbete? Metod: Studier N=8 Systematisk litteraturundersökning, Resultat: Hinder och möjligheter för RTW relaterade till personfaktorer, socialt stöd på arbetsplatsen socialförsäkringssystemet och möjligheten till rehabilitering Patienterna har svårigheter att känna när de är redo för arbetsåtergång och de finner svårigheter att implementera RTW lösningar på arbetsplatsen. (Andersen M. et al. Scand J Work Environ Health 2012, vol 38, no2)
Återgång i arbete efter tidig deltids sjukskrivning för muskulo-skeletala problem: en randomiserad kontrollerad studie Effekten av tidig deltidssjukskrivning, RTW och sjukfrånvaro bland patienter med muskulo-skeletala problem. Metod: Randomiserad, kontrollerad studie inom FHV Patienter 18-60 år, med muskulo-skelettala problem (N=63) som inte klarade sitt arbete randomiserades till hel- eller deltidssjukskrivning (50% + anpassning) Utfall: Tid till RTW och sjukfrånvaro under 12 månaders uppföljning Resultat: Tid till varaktig RTW >4v var kortare i gruppen med deltidssjukskrivning Hazard ratio justerat för ålder 1.6 (95% CI) 0.98-2.63 Hazard ratio justerat för sömnstörning och tidigare ss 1.76 (95% CI) 1.2-2.56 Totala ss under 12 månader var 20% lägre i interventionsgruppen jmfrt med kontrollgruppen (Viikari-Juntura E. et al. Scand J Work Environ health 2012;38(2):134-143.)
DU projektet slutrapport Depression och utmattning i människovårdande yrken Skillnad mellan patienter med utmattningssyndrom och friska kontroller 1. Minskad känslighet i HPA axeln mätt med CRH belastning efter dexametason vilken kvarstår efter 7 år 2. Förhöjda nivåer av tillväxtfaktorer (VEGF, EGF) 3. Offentliganställda är i högre omfattning långtidssjukskrivna för tumörsjukdomar 4. Långstidssjukskrivna med psykiatriska diagnoser hade mer än dubbelt så hög dödlighet jämfört med kontroller med samma typ av arbete 5. Stora neddragningar i personalstyrkan hade statistiskt samband med högre frekvens sjukskrivningar för psykisk ohälsa 5 år senare (Åsberg M, Nygren Å, 120229)
DU projektet slutrapport - Randomiserad kontrollerad studie: gruppsykoterapi och arbetslivsinriktad rehabilitering (ALR) som bas-behandling och tilläggsbehandling med coach visade inte bättre effekt för coachning avseende symptomförbättring och återgång i arbete - Randomiserad kontrollerad studie: gruppsamtal och arbetsterapeuthjälp med ALR som bas-behandling och tilläggsbehandling med mindfullness eller basal kroppskännedom visade ingen skillnad mellan grupperna i symptomförbättring
DU projektet slutrapport Vilken behandling hjälper vid lättare psykisk ohälsa? Enkät till 4000 långtidssjukskrivna för psykisk ohälsa 1999 (AFAs databas), uppföljning avseende fortsatt sjukskrivning och förtidspension: - Merparten återkom inte i arbete under den följande 3-årsperioden - De som fått läkemedelsbehandling, psykoterapi, sjukgymnastisk behandling och alternativmedicin uppvisade sämre arbetsåtergång - Endast arbetslivsinriktad rehabilitering visade bättre effekt Fråga: Är detta patienter med utmattningssyndrom? Diagnosen fanns inte 1999.
Utmattade åter i arbete efter arbetsplatsintervention ADA ArbetsplatsDialog för Arbetsåtergång (Björn Karlson et al Arbets- och miljömedicin, Lund 2010)
( Björn Karlson et al ) Inkluderade: patienter ss minst 50% i 2-6 månader, tidigare friska ICD-10 F43 stress diagnos (ej PTSD) Metod: Syfte KS Teambedömning, patientintervju, intervju av arbetsledare/chef Interventionsgrupp N= 74, kontroll N=74 Konvergenssamtal (KS) Stimulera dialog mellan patient och arbetsledare med stöd av två teammedlemmar, strävan efter ökad samsyn och överenskommelse om mål mellan patient och arbetsledare för att underlätta arbetsåtergång 1½ timmar och resulterade i överenskommelser om kort- och långsiktiga lösningar
Figure 2 Proportions having returned to work on at least 25% during the study period. Graphs show the development of return to work, as proportions (percentages) of the intervention and control groups, from the time of the convergence dialogue meeting until week 80. (Björn Karlson. et al 2010.Return to work after a workplace-oriented intervention for patients on sick-leave for burnout - a prospective controlled study.)
(Björn Karlson et al ) Åter i arbete efter 18 månader Återgång i arbete kan förbättras för långtidssjukskrivna för arbetsrelaterad utmattning efter en arbetsplatsintervention Färre blev kvar i heltids sjukskrivning Praktisk implikation Individbehandling bör kompletteras med arbetsplatsintervention
(Björn Karlson et al ) Vad hjälpte? Begriplighet genom feed-back och förtydligande om hur arbetssituationen hade varit Minskade negativa känslor kring arbetsplatsen och händelser före sjukskrivning Förbättrad kommunikation med arbetsledare Ljuset på patientens situation för övriga aktörer kan ha förbättrat rehabiliteringsåtgärderna
Subjektiva symptom trötthetssyndrom stressreaktion utbrändhet multippel kemisk överkänslighet Utmattningssyndrom, fibromyalgi colon irritabile kronisk ländryggsvärk omgivningssjukdommar
Stressbelastning: + ++ +++ ++++ +++++ ++++++ +++++++ Lättare symptom uttalade symptom (UMS)
Klassifikation av stressinducerad psykisk ohälsa Anpassningsstörning F43.2 Akut stressyndrom F 43.0 Posttraumatiskt stressyndrom F43.1 Utmattningssyndrom F43.8
Stressande händelser framkallar akuta och posttraumatiska stressyndrom Kronisk stress utan tillräcklig återhämtning ger upphov till utmattningssyndrom
Diagnostiska kriterier för utmattningssyndrom Diagnos ICD 10 F 438 Utgångspunkten är ett tillstånd som kännetecknas av påtaglig brist på psykisk energi eller uthållighet. Tillståndet skall ha utvecklats som en följd av identifierbara stressfaktorer (Utmattningssyndrom-stressrelaterad psykisk ohälsa SoS 2003 www.sos.se, publicerat, sök Utmattningssyndrom.)
Utmattningssyndrom Energi Akut belastning Balanserad energinivå Långdragen stress Utmattningssyndrom, sjukskrivning återhämtning Rehabilitering
Mest framträdande symptomen hos patienter med UMS» Energibrist» Kognitiva störningar» Stresskänslighet
Prime MD, somatiska symtom vid UMS 98% Trötthet och brist på energi 83% Sömnstörningar 69% Illamående, gaser, besvär med matsmältningen 61% Huvudvärk 60% Smärtor i armar ben eller leder, värk 57% Bröstsmärtor 56% Ländryggsvärk
Prime MD somatiska symtom forts 55% Förstoppning, lös avföring eller diarré 55% Hjärtklappning 54% Yrsel 51% Magvärk 42% Menstruationssmärtor eller problem 33% Andnöd 17% Sexuella problem 5% Svimning
Symtomduration (n=397) 100% 80% 60% 40% 45% 41% 20% 0% 13% > 5 år 1-5 år < 1 år
Behandling/rehabilitering
Det primära omhändertagandet Tid Lyssna Förtroende Informera Här börjar rehabiliteringen.
Utredning Anamnes Klinisk undersökning Differentialdiagnostik Hb SR P-glucos Ca 2+ ASAT alt CDT - alkoholmarkörer Homocystein - B 12 brist TSH EKG
Utredning, forts Skattningsskalor som stöd och bedömning av allvarlighetsgrad vid diagnoser som depression och/eller ångest: Prime MD MADRS eller HAD Psykiatrikerkonsult vb
Minska belastningen och öka resurserna Back to basics
Behandlingsinsatser vid ISM INDIVIDUELL BEDÖMNING Remiss till ISM Sjuksköterska Provtagning skattningsskalor ALLA Läkarbesök - Differentialdiagnos Information om sjukdomens art -Regelbundet leverne - Fysisk aktivitet -Läkemedel Regelbundna återbesök Avstämningsmöte** Teambedömning Fysisk träning* Samtalsstöd Sömnskola Stresshanteringskurs Infogrupp fysisk träning Infogrupp stress och utmattning
Centrala frågeställningar vid rehabiliteringen 6. När skall patienten börja arbeta? 1. Hel- eller deltidssjukskrivning? 5.Byta arbetsplats? 2. Hur mycket kan man pressa patienten till aktivitet? 4. När utreda kognitiva störningar? 3. Hur skall somatiska symptom hanteras?
- Vårdprogram för utmattningssyndrom - Kortversion av vårdprogram för utmattningssyndrom www.vgregion.se/stressmedicin
Course of mental symptoms in patients with Stress-related Exhaustion. Does Gender or Age make a Difference? (Glise K, Ahlborg G jr, Jonsdottir I H, BMC psychiatry. 2012)
SMBQ N=157 100% 90% Percent scorig 4 on SMBQ 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% Women Men 10% 0% Baseline 3m 6m 12m 18m
100% 90% HAD depression N=182 80% Percent scoring >10 on HAD-D 70% 60% 50% 40% 30% 20% * Women Men 10% 0% Baseline 3m 6m 12m 18m * = p< 0,059 men lågt antal män
100% 90% HAD ångest N=179 Percent scoring >10 on HAD-A 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Women Men 0% Baseline 3m 6m 12m 18m
132 PGWB N=181 112 Mean scores on PGWB 92 72 52 32 ED ED + ED ++ 12-8 Baseline 3m 6m 12m 18m
100% 90% 80% Baseline 18 months 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Stomach pain Back pain Pain in amrs, legs, joints Pain or problems with sexual intercourse Headaches Chest pain Dizziness Fainting spells Feeling heart pound or race Shortness of breath Constipation,loose bowels, or diarrhea Nausea, gas or ingestion % Patients
Sjukskrivningsgrad upp till 3 år efter behandlingsstart (n=172) 100% 80% 60% 59% 68% 84% sjukersättning 100% 75% 50% 25% 0% 40% 47% 20% 0% 20% Nybesök 12 mån 18 mån 24 mån 36 mån 3 års uppföljning: svarsfrekvens 75%
Sjukskrivning upp till 5 år efter behandlingsstart (n=72) 100% 80% 60% 40% 50% 63% 88% sjukersättning 100% 75% 50% 25% 0% 20% 0% 22% Nybesök 12 mån 18 mån 5 år 5 års uppföljning: svarsfrekvens 69 %
Tack för uppmärksamheten
Diagnos stress/utmattning Flertalet individinriktade (KBT-baserade) interventioner har marginella effekter på arbetsåtergång och symtom (van der Klink et al. 2003, Heiden et al. 2007, de Vente et al. 2008, Stenlund et al. 2009, Grossi et al. 2009) En arbetsplatsinriktad interventionsstudie + KBT gav klart förbättrad arbetsåtergång jmfrt med enbart KBT eller kontrollgrupp (Blonk et al. 2006)
Psychosocial work environment and stress-related disorders, a systematic review Stark evidens att Höga arbetskrav Låg kontroll i arbetet Dåligt stöd från medarbetare Dåligt stöd av chefer Orättvisor i organisationens regelsystem Känsla av att inte bli rättvist behandlad Obalans avseende ansträngning/belöning predicerar insjuknande i stressrelaterad ohälsa (Nieuwenhuijsen K, et al. Occup Med (Lond). 2010 Jun;60(4):277-86.)