Genomlysning av Örebroregionens samverkansstruktur Marit-Vilgot

Rapport 2013:03 Genomlysning av Örebroregionens samverkansstruktur Marit-Vilgot April 2013 Ann Lindvall Johanna Rosenberg Margareta Hansson (red.)

Genomlysning av Örebroregionens samverkansstruktur Marit-Vilgot Rapport 2013:03 Dnr: 11-300 2

Innehåll Inledning... 4 Bakgrund... 4 Syfte... 6 Metod... 6 Intervjuer med nyckelpersoner på ledningsnivå... 6 Gruppintervjuer... 7 Dokumentgranskning utifrån evidensbaserad praktik... 7 Resultat... 7 Intervjuer med personer på ledningsnivå... 7 Fokusgruppsintervjuer Primärvård... 10 Fokusgrupper USÖ, Karlskoga och Lindesbergs lasarett... 13 Fokusgrupper kommunal vård, omsorg och hälso- och sjukvård... 17 Barn- och unga fokusgrupp landsting... 20 Barn- och unga fokusgrupp kommun... 23 Fokusgrupp psykiatri/missbruk landstinget... 25 Fokusgrupp psykiatri/missbruk kommunerna... 29 Slutord och förslag på utvecklingsområden... 32 Samverkan... 32 Strukturen... 33 Dokumenten... 33 Implementering... 34 Uppföljningar... 34 Evidensbaserad praktik... 34 Några utvecklingsområden... 35 Separat bilaga: Dokumentgranskning utifrån evidensbaserad praktik 3

Inledning På uppdrag av Vilgotgruppen har en genomlysning skett av länets struktur för samverkan mellan kommunerna och landstinget för gemensamma frågor inom hälso- och sjukvård, socialtjänst, elevhälsa och skolhälsovård. En arbetsgrupp utsågs som upprättade ett förslag på aktiviteter som innebar en genomlysning av den befintliga samverkansstrukturen med syfte att hitta förbättrings- och utvecklingsområden samt att genomföra en konferens. Förankring skedde i den politiska samverkansgruppen Marit den 1 december 2011. Genomlysningen har genomförts genom intervjuer med nyckelpersoner samt genom fokusgrupper i kommuner och i landstinget med personal som har erfarenhet av samverkansarbetet. Genomlysningen har pågått under hösten 2012 och avslutas i mars 2013. I kartläggningen ingick också att granska gemensamma dokument för att se hur evidensbaserad praktik avspeglar sig i dokumenten utifrån brukarens, professionens och forskningens kunskap och hur man kan integrera evidensbaserad praktik i överenskommelser och riktlinjer. En konferens genomfördes i mars 2012, Ledning i samverkan: Ett steg längre att göra skillnad för våra patienter/brukare. Här deltog ca 130 personer, ledningspersonal från länets kommuner och från landstinget, deltagare i regionförbundets nätverk och representanter i samverkansstrukturen. Syftet var att ytterligare förbättra samarbetet kring det gemensamma uppdraget inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. I programmet ingick också diskussioner om regionens gemensamma satsning att utveckla ett regionalt Socialt Välfärdsprogram samt arbetsformer för chefsnätverken. Johanna Rosenberg leg. sjukgymnast/utredare primärvården, Ann Lindvall tidigare socialchef Askersunds kommun, och Margareta Hansson utvecklingsledare Regionförbundet Örebro, har genomfört genomlysningen. Dokumentgranskningen har gjorts av Kjerstin Larsson forskningsledare Regionförbundet Örebro. Bakgrund Örebroregionens struktur för samverkan mellan kommunerna och landstinget, Marit/Vilgot bildades i samband med Ädelreformen. Strukturen har under åren utvecklats och förstärkts (bild 1). Samarbetet leds sedan 1999 av en parlamentariskt sammansatt grupp Samverkansgruppen för hälso- och sjukvård, socialtjänst, elevhälsa och skolhälsovård- Maritgruppen. Gruppens huvudsakliga uppgift är att ta ett länsansvar för strategiska länsövergripande utvecklings- och samverkansfrågor samt att initiera arbetet på läns- och lokalnivå. Landstinget och länets samlade kommuner representeras av vardera fem ledamöter med lika många ersättare. Landstingets företrädare utses av landstingsstyrelsen och kommunernas av regionstyrelsen. Ordförande i Maritgruppen är en av landstingets företrädare. Maritgruppen kan enbart fatta beslut att rekommendera kommuner och landsting att anta träffade avtal och överenskommelser. Tjänstemannagruppen Vilgot håller också Maritgruppen fortlöpande informerad om pågående ärenden i de olika samarbetsgrupperna. På förvaltningschefsnivå finns tjänstemannagruppen Vilgot för samverkan inom hälso- och sjukvård, socialtjänst, elevhälsa och skolhälsovård. Gruppen som tidigare funnits med liknande uppdrag fick sitt namn 1999. Tjänstemannagruppen bereder frågorna, tar beslut om samarbetsformer i överenskommelser och riktlinjer eller hänskjuter till ärendet till Marit- 4

gruppen för ställningstagande. Landstinget och den samlade kommungruppen i länet är representerade med vardera åtta personer. Merparten av landstingets representanter är förvaltningschefer eller motsvarande samt en person med ett speciellt samordningsuppdrag inom landstinget. Kommunerna representeras av socialchefer och skolchefer och motsvarande samt enhetschefen för social välfärd på regionförbundet. Samtliga länsdelar är representerade. Ordförandeskapet alterneras mellan en av landstingets representanter och regionförbundets representant. Det finns tre fasta samverkansgrupper under Vilgotgruppen - Gränssnittsgruppen - samarbetsgruppen för samverkan inom hälso- och sjukvård och socialtjänst, vuxna, somatik, Vilmergruppen - samarbetsgruppen för samverkan inom hälso- och sjukvård och socialtjänst, vuxna, psykiatri och beroendeproblematik och barn- och ungdomsgruppen - samarbetsgruppen för samverkan inom socialtjänst, hälso- och sjukvård samt elevhälsa och skolhälsovård. Gruppernas gemensamma syfte är att verka för en välfungerande samordning mellan länets kommuner och landstinget, så att personer i Örebro län ska få de insatser de behöver på bästa sätt. Gemensamt för samverkansgrupperna är att det inte finns någon skriftlig uppdragsbeskrivning för gruppens arbete och hur ledamöter i grupperna ska utses, vilket uppdrag och mandat de har eller om det ska finnas ersättare. Bild 1. Dagens samverkansstruktur 5

Länsdelsgrupper I samtliga länsdelar finns länsdelsgrupper med företrädare för kommunerna och landstinget. Vårdkedjegruppen i norra länsdelen, HSL-gruppen i västra länsdelen, länsdelsgruppen i södra länsdelen och Örebro och Hilmagruppen. Länsdelsgrupperna har olika sammansättning och har ingen formell anknytning till Marit/Vilgotstrukturen men samtliga grupper behandlar frågor som hör hemma i samverkansstrukturen. Dokument På uppdrag av Marit eller Vilgot tar arbetsgrupper fram en mängd gemensamma dokument inom olika områden. Det finns totalt 70 överenskommelser och riktlinjer (nov 2012). Dessa är uppdelade på 36 avtal/överenskommelser och 34 rutiner/riktlinjer och fördelar sig på socialtjänstens samtliga områden samt angränsande hälso- och sjukvård. Dokumenten finns publicerade på en gemensam samverkansportal: http://www.orebroll.se/ovkoll I augusti 2011 gjordes på uppdrag av Vilgotgruppen en inventering av avtal och överenskommelser samt rutiner och riktlinjer gällande Örebro läns landsting och kommunerna i Örebro län. En förteckning av samtliga dokument gjordes och det beslutades att dokumenten skulle ha ett gemensamt sidhuvud med uppgifter som rubrik, område, upprättad av (grupp/namn), beslutande organ, giltighet från (datum), ansvar för revidering samt datum för detta och version av dokumentet. Beslut fattades också om en rutin för publicering på den gemensamma webbplatsen. Syfte Syftet med genomlysningen är att beskriva/belysa samverkansstrukturens funktion inom länets kommuner och landstinget, samt att skapa en grund för fortsatt utveckling. Frågeställningar Är strukturen känd på olika nivåer i organisationerna. Vad fungerar bra och vilka utvecklingsområden finns? Hur implementeras, tillämpas och fortlever gemensamma projekt, avtal, överenskommelser, rutiner och riktlinjer? Utvecklingsområden för arbetet med att ta fram gemensamma dokument? Hur integreras evidensbaserad praktik i samverkansarbetet? Metod Intervjuer med nyckelpersoner på ledningsnivå Kartläggningen har baserats på intervjuer för att belysa uppfattningar om kännedom, funktion och utvecklingsområden. Någon totalundersökning har inte gjorts, kartläggningen har genomförts genom ett strategiskt urval för att få representation från strukturens alla delar. Uttagning av personer till de enskilda intervjuerna har skett med syfte att få med ledningspersoner från kommunerna och landstinget som är delaktiga i de olika samverkansgrupperna. Frågeområdena har berört struktur, fördelar/nackdelar, implementering och användning av dokument, integrering av evidensbaserad praktik samt utvecklingsområden. 6

Gruppintervjuer Uttagning av personer till gruppintervjuerna har också skett genom ett strategiskt urval för att få täckning från länsdelarna och dels för att få med olika yrkeskategorier. Inbjudan har gått via chefer inom respektive förvaltning och de ombads välja ut personer som i sitt arbete samverkar med landsting/kommun och berörs av dokument från samverkansstrukturen. Gruppintervjuerna genomfördes inom områdena: Kommunal vård, omsorg och hälso- och sjukvård Primärvården landstingsdriven och privat Slutenvården Psykiatri/missbruk Barn och ungdom/ elevhälsa och skolhälsovård Frågeområdena har berört samma områden som vid intervjuerna med nyckelpersonerna. Dokumentgranskning utifrån evidensbaserad praktik En granskning har gjorts av gemensamt framtagna dokument. Urvalskriterierna har varit att dokumenten ska ha tagits fram efter 2010 då det blev tydligt uttalat att socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård skulle arbeta utifrån en evidensbaserad praktik. Urvalet av dokumenten är gjort av enhetschef för social välfärd och skolstöd och utvecklingsledare inom äldreområdet inom samma enhet. En sammanställning av granskningen redovisas i bilaga 1. Resultat Intervjuer med personer på ledningsnivå Här redovisas en sammanställning av samtliga enskilda intervjuer från både landstinget och kommunerna. Tio personer från landstinget och sju personer från länets kommuner har intervjuats. Åtta kompletterande intervjuer har skett per telefon med socialchefer i länets kommuner. Samverkansstrukturens organisation Näst intill samtliga som intervjuats har uppgett att en struktur för samverkan behövs och är nödvändig för att samverkan mellan kommun och landsting ska fungera. Flera upplever att det skapar en helhet och är positivt att både förtroendevalda från kommun och landsting, chefstjänstemän och tjänstemän finns representerade i strukturen och det är en fördel att det är en länsövergripande struktur. Av de som intervjuats berättar flera att de anser att strukturen är väl etablerad och att detta skapar förtroende, vidare beskrivs att det är ett bra forum att träffas och det ger en inblick i de båda organisationernas verksamheter. Flertalet upplever att det är högt i tak, att det finns en hög ambitionsnivå och att man känner tillit och respekt för varandra i de olika grupperingarna. Någon säger Det är roligt att träffas, det är energiska grupper vilket gör att det faktiskt blir förändring i samverkan. Nackdelar/svårigheter Som ny i en grupp kan det vara svårt att komma in i gruppen där övriga deltagare suttit med länge och är väl inarbetade i sättet att arbeta. Som nyvald är det svårt att se strukturens uppdrag och avgränsningar och hos vissa finns en känsla av att bli ifrågasatt, någon beskriver att det är lågt i tak. Flera personer upplever att landstinget har tolkningsföreträde och att kommunen hamnar i underläge, någon säger i alla dokument har landstinget fördel att tolka till sin ekonomiska 7

fördel. I stora och byråkratiska organisationer finns en viss tröghet som gör att arbetet kring samverkan inte alltid känns så produktivt. Då landstinget är en huvudman och kommunen består av 12 kommuner med olika förutsättning som ska enas kan svårigheter i arbetet kring samverkan uppkomma. Flera har uppgett att det i barn- och ungdomsgruppen finns en spretighet och otydlighet. Då gruppen bildades var det svårt att se uppdragets syfte något som blivit bättre. En svårighet i arbetet är att Maritgruppen saknar mandat vilket av några vore önskvärt. Utvecklingsområden Det flesta tycker att det krävs att de som är med i grupperingarna är engagerade personer med insikt och kunskap om verksamheten och att de är personer som har en naturlig kanal uppåt och nedåt i verksamheterna. Då en person utses till en grupp måste kunskap och inte enbart position ligga till grund. Några ifrågasätter att det finns en dominans avseende representation från vissa länsdelar och att andra inte är representerade alls, det borde vara representanter från fler länsdelar. Någon har sagt Jag tänker att jag representerar hela länet när jag sitter i gruppen. En person har uppgett att det är bra att det finns många olika professioner representerade i grupperna. Bland dem som intervjuas finns en stor samstämmighet avseende efterfrågan på tydligare uppdragsbeskrivning för varje grupp. Det är viktigt att det är tydligt vem som är ansvarig för vad och var ett beslut ska fattas för att det ska bli giltigt. Fler av de intervjuade anser att i framtiden bör samverkansstrukturen fungera som stödfunktion och större fokus bör ligga på att stödja varandras verksamhetsutveckling. Initiering av frågor Några bestämmelser för hur frågor ska initieras finns inte men däremot ett samförstånd mellan deltagarna i grupperingarna. Initiering kan ske på vilken nivå som helst i verksamheterna för att sedan lyftas vidare till strukturen. I kommunerna är det ofta medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS), medicinskt ansvariga för rehabilitering (MAR), chefer för individ och familjeomsorgen och socialchefer som fångar upp frågor och för dem vidare i strukturen. Implementering och införande av avtal, överrenskommelser, rutiner och riktlinjer Flera av de som intervjuats upplever att det finns en otydlighet kring hur implementering ska genomföras och efterfrågar tydliga rutiner kring hur detta ska ske. För att implementering ska fungera krävs att ledningen ger stöd för detta. Det finns en stor samstämmighet avseende att implementering ska spridas i linjen men samtidigt en osäkerhet angående hur långt ut i verksamheten som informationen når. Några känner farhågor kring hur och om informationen når småkommunerna. Flera upplever att kommunerna har kortare vägar för spridning av information och att det är mer trögt i landstinget. Informationsflödet är enormt vilket gör att mycket sållas, personalen är hårt belastad i den dagliga verksamheten och flera beskriver att detta gör det svårt att hinna med implementering. Mycket utbildning och implementering ska ske när det vanliga jobbet ska skötas. Medarbetarna kan inte ta till sig hur mycket som helst. En annan person säger Det blir mer och mer administrativa uppgifter men trycket från patienter minskar inte. Bland de som intervjuats finns en efterfrågan på tillgängliga protokoll, som det är idag är de bristfälliga och otillgängliga. Någon beskriver att då det kommer nya riktlinjer och avtal görs egna rutiner utifrån dessa, ofta behövs en mer detaljerad påbyggnad för att de ska fungera enkelt i verksamheten. 8

Utvärdering/uppföljning av implementering och effekt/nytta av riktlinjerna Avseende uppföljning av implementering beskriver många att det finns en otydlighet i detta. Lanstinget gör sina utvärderingar och kommunerna sina men inga gemensamma görs. Flera efterfrågar en ökad tydlighet från Vilgot redan då implementeringen sker avseende hur utvärdering ska genomföras, det måste finnas en tydlighet i vad som ska följas upp. Bland dem som intervjuats finns en tro att det som görs har effekt och gagnar patienter/brukare men ytterst lite följs upp. En person har uppgett att det nu är vanligare att det i uppdragsbeskrivningen står hur uppföljning av implementering ska ske. Att arbetsgrupper rapporterar tillbaka till den grupp som uppdraget kom ifrån anses av vissa vara en form av utvärdering av implementering. Från både Maritgruppen och Vilgotgruppen upplevs att återkoppling sker regelbundet. Integrering av aktuell forskning i avtal, överrenskommelser och riktlinjer Inom landstinget finns en forskartradition som kommunen saknar. Någon upplever dock att kommunerna blir bättre och bättre på detta och det finns en förståelse för att det är av stor vikt att forskning ligger till grund för arbetet som utförs. En förklaring till detta är krav från socialstyrelsen vilket gör att det tas på allvar. Inom den egna verksamheten på landstinget säger någon att det finns mycket forskning men inget som rör samarbetet med kommunerna. Att forska om samarbete upplevs svårt. Flera personer upplever också att det från Vilgotgruppen blivit tydligare att forskning ska ligga till grund för avtal, riktlinjer och överrenskommelser, något som tidigare saknats. Någon beskriver att det finns massor att göra inom detta område. Övrigt Flera personer har tagit upp vikten av samverkan vid omhändertagande av de äldre inom en snar framtid då denna grupp ökar. Flera anser att en god samverkan mellan kommun och landsting är en förutsättning för att klara detta, som enskild organisation är uppdraget omöjligt att klara. Från kommunerna upplevs att landstinget inte alltid är enade i vissa frågor och att det finns en oklarhet vem som ansvarar för vissa områden inom landstinget. Det är viktigt att landstinget reder ut ansvarsområdet sinsemellan eftersom det idag uppkommer diskussioner kring detta på mötena. Sammanfattning Det finns en samstämmighet i att en struktur behövs och är nödvändig för att samarbetet mellan kommun och landsting ska fungera. Grupperingarna präglas av hög ambitionsnivå, tillit och respekt, högt i tak och förtroende. Det är ett bra forum att träffas i då det ger en inblick i de båda organisationernas verksamheter. Som ny i en samverkansgrupp kan det vara svårt att se strukturens uppdrag och avgränsning och det kan vara svårt att komma in gruppen då övriga ofta suttit med länge och är väl insatta i arbetet. Landstinget upplevs ha tolkningsföreträde och kommunerna hamnar i underläge. 9

Då Maritgruppen saknar mandat kan svårigheter i arbetet uppkomma och mandat är något som efterfrågas. Grupperna bör bestå av personer med insikt och kunskap om verksamheten och de bör ha en naturlig kanal uppåt och nedåt i organisationen. Flera ifrågasätter att det finns en dominans avseende representation från vissa länsdelar och att andra inte är representerade alls. Näst intill alla har uppgett att de önskar tydligare uppdragsbeskrivning och att det tydligt framgår vem som är ansvarig för vad. I framtiden bör samverkansstrukturen fungera som stödfunktion med fokus på att stödja varandras verksamhetsutveckling. Flera upplever att det finns en otydlighet kring hur implementering ska genomföras och tydliga rutiner kring detta efterfrågas. Alla tycker att implementeringen ska ske i linjen men det finns en osäkerhet i hur långt ut i verksamheten informationen når. Alla beskriver ett enormt informationsflöde och mycket gallras ut, personalen i verksamheterna är hårt belastad och det är svårt att hinna med implementering. Flera efterfrågar tillgängliga protokoll från gruppernas möten. Uppföljning av implementering och en tydlighet i hur detta ska se ut efterfrågas. Några gemensamma uppföljningar verkar inte göras. Det finns en stor otydlighet kring huruvida forskning integreras i riktlinjer och avtal. Ett gott samarbete mellan kommuner och landstinget behövs och är en förutsättning för att klara uppdraget mot den växande gruppen äldre. Från kommunerna upplevs att landstinget inte alltid är enade avseende ansvarområdet inom landstinget. Det är viktigt att landstinget reder ut sådant så att detta inte upptar tid på mötena. Fokusgruppsintervjuer Primärvård Här redovisas en sammanställning av samtliga gruppintervjuer i primärvården. Tre gruppintervjuer genomfördes, en i norra länsdelen, en i södra och en i Örebro. Totalt har 17 personer deltagit representerade av verksamhetschefer, läkare, sjuksköterskor och sjukgymnaster. Samarbete mellan kommun och landsting Bland dem som intervjuats sker ett samarbete regelbundet med kommunen. Verksamhetscheferna berättar att de har regelbundna möten tillsammans med MAL och MAS/MAR. Sådana träffar sker 2-3 ggr/termin. En verksamhetschef berättar att hon deltar i den länsdelsgrupp som finns för samverkan i Örebro och södra länsdelen. De vårdcentraler 10

som har samlokaliserad familjecentral tillsammans med kommunen beskriver ett välfungerande samarbete där avtalet kring familjecentralerna ligger till grund för uppbygganden och utformningen. På en vårdcentral finns en samverkansgrupp avseende missbruk mellan vårdcentral och kommun, vårdcentralen är också med i det brottsförebyggande rådet i kommunen. En verksamhetschef beskriver att den vårdcentral hon arbetar på satsar på samarbetet med kommunen. Det fungerar bra men det krävs en medvetenhet att kommun och landsting har olika kulturer, idéer och förväntningar, liksom en ödmjukhet och förståelse för den andre partens sätt att arbeta. Samarbetet sker vidare genom att vårdcentralernas läkare flera gånger/v är på SÄBO och de har ett nära samarbete med kommunens sjuksköterskor. Även sjukgymnasterna har uppdrag på SÄBO med nära samarbete med kommunens arbetsterapeuter. På vårdcentralerna finns också hemrehabsjukgymnast anställd som i sitt uppdrag ansvarar för sjukgymnastiska insatser i ordinärt boende. Dessa personer har ett nära samarbete med kommunen och de träffar varje vecka arbetsterapeut och sjuksköterska från kommunen för att diskutera gemensamma patienter/brukare och information som de fått via Meddix (dokumentationsprogram för informationsöverföring). En del av samarbetet sker via Meddix och någon beskriver frustration över all dubbeldokumentation som sker. Kännedom om att det finns gemensamma riktlinjer och dokument avseende samverkan landsting/kommun Verksamhetscheferna har kännedom om strukturen Marit/Vilgot men påpekar att de inte alltid vet att informationen de får kanske kommer från denna struktur. Några efterfrågor protokoll från mötena. Någon betonar vikten av att det finns ramar som alla bör följa men tycker inte att det är rimligt att vissa riktlinjer ska gälla över hela länet, viss anpassning till verksamheterna och de förutsättningar som råder måste beaktas. Kanske kan riktlinjer och avtal vara mer övergripande. En sjukgymnast säger att hon utgår från att det samarbete som sker med kommunen är enligt de riktlinjer och överrenskommelser som finns men egentligen vet hon inte. Att läkare och sjukgymnaster har ett ansvar mot kommunens SÄBO är alla medvetna om men det är inte helt självklart att de vet att det finns ett avtal som styr detta eller att det kommer från Marit/Vilgot. Bland dem som intervjuats kände nästintill alla till Marit/Vilgot strukturen men de trodde samstämmigt att en stor del av vårdcentralernas personal inte gör det. Användning av dokumenten i det dagliga arbetet Dokumenten används framför allt då det uppstår oklarheter över ansvarsområdet. Det är verksamhetscheferna som får reda i detta om oklarheter uppkommer. En person säger vi berörs ju av nästan vartenda avtal, man får titta i dem när frågan dyker upp. De används inte dagligdags. I en annan länsdel säger en verksamhetschef att t.ex. hemsjukvårdavtalet används dagligen. Någon uppger att riktlinjer och avtal används som utgångspunkt då de skriver lokala överrenskommelser med kommunen. De flesta känner till OVK-sidan som är en gemensam samverkansportal för landstiget och länets kommuner, där samtliga avtal och överenskommelser publiceras, men flera har synpunkter på den så som vikten av att den är uppdaterad avseende kontaktpersoner och telefonnummer. Några önskar att det vore lättare att hitta de dokument som berör varje specifik yrkesgrupp. Någon påpekar att det finns för många avtal och att det inte går att ha ordning på alla. Tankar i gruppen finns angående personalens inställning till avtalen och riktlinjerna, att inställningen det är inte så viktigt finns. Några påpekar att det saknas förutsättningar i en redan pressad verksamhet att arbetat mer aktivt med detta, tiden räcker inte till. 11

Implementering av avtal, överrenskommelser och riktlinjer Verksamhetscheferna uppger att de får information om nya avtal och riktlinjer framför allt på ledningsmöten och det är då primärvårdsledningen och primärvårdschefen som informerar. En stor del av informationsflödet sker också via mejl både från primärvårdsledningen och från hälsovalsenheten. Verksamhetscheferna beskriver sedan hur de informerar medarbetarna på vårdcentralerna dels på arbetsplatsträffar (APT) men också via mejl där de sållar i ett enormt informationsflöde innan de skickar det vidare till medarbetarna. Några vårdcentraler har veckobrev där informationen sprids och de diskuterar nya avtal och riktlinjer dels i vårdcentralens ledningsgrupp och dels på yrkesgruppsträffar på vårdcentralen. De flesta av medarbetarna (sjukgymnast, läkare, sjuksköterska) uppger att det är på APT som de blir informerade om nya riktlinjer och avtal via verksamhetschefen. Några sjukgymnaster beskriver att de deltagit på informationsträffar då t.ex. strokeriktlinjerna implementerades, att informationen sprids via 1:e sjukgymnast. En 1:e sjukgymnast säger på sjukgymnastiken tar vi i princip ansvar själva för implementeringen. Någon berättar att hon fick en kort introduktion då hon påbörjade sin tjänst som vikarie. En ST-läkare uppger att hon inte vet hur implementeringen genomförs. De flesta är överrens om att det är verksamhetschefens ansvar att implementering sker. De påpekar också att nya avtal och riktlinjer ställer stora krav på medarbetaren att ändra sitt arbetssätt och att det är oerhört viktigt att det är möjligt att se nyttan med nya riktlinjer och avtal. Sammanfattning Samarbetet mellan primärvården och kommunerna ser olika ut och kan ske genom regelbundna träffar och olika typer av samverkansgrupper. De flesta som intervjuats på vårdcentralerna upplever att samarbete med kommunen lokalt fungerar bra och ofta nämns familjecentralerna som något som fungerar väl. Många beskriver att samarbetet fungerar väl mellan kommunens arbetsterapeuter och primärvårdens sjukgymnaster samt mellan sjuksköterskan i kommunen och läkaren i primärvården. Sjukgymnaster och läkare är alla medvetna om sitt ansvar mot kommunens SÄBO men det är inte självklart att de vet att det finns ett avtal som styr detta. Troligen ser det ut på samma sätt hos en stor del av vårdcentralens personal. Verksamhetscheferna känner till Marit/Vilgot strukturen men de vet inte alltid att riktlinjer och avtal kommer från denna struktur. Dokumenten används framför allt då det uppstår oklarheter kring ansvarsområdet och det verkar skilja sig en del åt mellan vårdcentralerna i hur mycket och på vilket sätt de använder sig av dokumenten. Kanske kan riktlinjer och avtal vara mer övergripande Då arbetssituationen på många vårdcentraler är pressad skapar detta olika förutsättningar lokalt för hur mycket tid som är möjlig att använda till att arbeta aktivt med samverkan och dess dokument. 12

Många påpekar vikten av att OVK-sidan är uppdaterad och mer överskådlig. Alla anser att det är verksamhetschefens ansvar att implementeringen sker. Spridningen av nya riktlinjer sker på olika möten t.ex. olika yrkesträffar, arbetsplatsträffar, informationsträffar och via mejl. Flödet av information upplevs enormt och kan vara svår att ta till sig. Verksamhetschefen gallrar i informationen innan den sprids vidare till medarbetarna. Information om riktlinjer och avtal från Marit/Vilgot ingår sällan i introduktionen för nyanställda. Fokusgrupper USÖ, Karlskoga och Lindesbergs lasarett Här redovisas en sammanställning av samtliga gruppintervjuer i slutenvården. Tre gruppintervjuer genomfördes, en på vardera sjukhus. Totalt har 27 personer deltagit representerade av verksamhetschef, avdelningschefer, enhetschefer, utvecklingssamordnare, utbildningsledare, läkare, sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Samarbete mellan kommun och landsting Av dem som intervjuats och som har ett patientnära arbete sker daglig en kontakt med kommunerna via Meddix (system för informationsöverföring mellan vårdgivare), oavsett vilket sjukhus de arbetar på. Alla som intervjuats beskriver hur de rapporterar till kommunen, oftast via Meddix men också via telefonsamtal. Samarbetet sker också genom gemensamma vårdplaneringar, oftast på sjukhusen men också via telefonsamtal. Vissa kommuner gör den huvudsakliga vårdplaneringen efter en tid i hemmet. Avståndet har också betydelse för vissa kommuners möjlighet att delta på sjukhusen. Alla är överrens om att det fungerar mycket bra med de kommuner som har utskrivningsteam eller vårdplaneringsteam. Förut kände man sig livrädd när det skulle vara vårdplanering, biståndshandläggaren kom och det kändes som man satt i förhör. Nu är vi kollegor. Kanske beror det på Hilmaprojektet Att enbart rapportera via telefon ger en känsla av att en del av informationen som rapporteras över missas. Nästan alla upplever att det sker dubbel- och många gånger trippeldokumentation; de journalför i Meddix, i sjukhusets journalsystem, NPÖ (nationell patientöversikt, ett dokumentationssystem) och ibland vill personal från kommunen dessutom ha överrapportering vid telefonsamtal. Det tar en evinnerlig tid att dokumentera i de olika systemen, man ser knappt sjuksköterskan inne hos patienten längre. Arbetsterapeuterna beskriver ett direkt samarbete med kommunerna då de gör gemensamma hembesök och hjälpmedelsutprovningar. I Västra länsdel finns ett samarbete med gymnasieskola och kommunens vård- och omsorgsverksamhet. Fler av deltagarna deltar också i de länsdelsgrupper för samverkan mellan kommun och landsting som finns. Generellt upplever alla som intervjuats att samarbetet fungerar bra men att det finns delar som kunde bli bättre. Flera av de chefer som intervjuats berättar att deras samarbete med kommunen framför allt sker då problem uppstår. De pratar alla om oklarheter kring betalningsansvar men att det brukar gå att lösa. Det är viktigt att ha en öppen dialog med varandra. Ibland får man bjuda för att få tillbaka en annan gång, jag tycker att det fungerar bra. 13

Kännedom om att det finns gemensamma riktlinjer och dokument avseende samverkan landsting/kommun Bland dem som intervjuats finns det några som aldrig hört talas om samverkanstrukturen Marit/Vilgot, några har hört namnen men känner inte till vad detta är och några anser att de har god kännedom och har varit i kontakt med grupperna. De flesta som intervjuats känner till att det finns riktlinjer och avtal avseende samverkan men de vet inte att de härrör från Marit/Vilgot-strukturen. Personer som inledningsvis uppger att de inte känner till några riktlinjer och överrenskommelser berättar sedan om verksamheten de arbetar i där ett samarbete med kommunen ofta förekommer. Det framkommer då att en del av riktlinjerna och avtalen fungerar som rutiner i det dagliga arbetet och på så sätt arbetar de utifrån riktlinjer och avtal utan att ha kännedom om detta. Framför allt är det sjukgymnaster och arbetsterapeuter som verkar ha en god kännedom om de riktlinjer som berör dessa yrkesgrupper specifikt. De flesta med dessa två professioner har uppgett att de känner till och använder sig av Riktlinjer för strokevård i Örebro län. Användning av dokumenten i det dagliga arbetet dokument avseende samverkan landsting/kommun Riktlinjer och avtal kring samverkan mellan kommun och landsting verkar inte vara något som personalen som arbetar patientnära funderar så mycket över. I det dagliga arbetet är det flesta klara över vilket ansvar kommunen har och vilket ansvar landstinget har för att det dagliga rutinarbetet ska ske smidigt. För de flesta handlar till stor del samarbetet om vårdplaneringar och rapportering via Meddix och NPÖ. Några specifika dokument verkar inte användas mer än då det uppkommer frågetecken kring vem som ska göra vad avseende kommun/landsting. För de flesta som jobbar patientnära är Meddix kanalen för kontakt med kommunerna och det är främst kring detta system som många har synpunkter. Då det uppkommer oklarheter kring vem som ansvarar vänder sig de flesta som arbetar patientnära till sina chefer som i sin tur får reda ut ansvarsfrågan. En chef berättar att de valt denna rutin eftersom det enligt henne är chefens ansvar att ha kunskap om detta och att reda ut eventuella oklarheter avseende ansvarfrågan med kommunen. Ett annat sjukhus beskriver att de gör på samma sätt, att det är en uttalad rekommendation, Är man inte överrens lyfter man det till chefsnivå så får de reda ut det. Flera påpekar att de gemensamt framtagna dokumenten är många och att det är omöjligt att kunna alla. På ett av sjukhusen har en person ett övergripande ansvar att vara uppdaterad avseende dokumenten och dess innehåll. Bland de som intervjuades på detta sjukhus visste alla att det var till denne person som de kunde vända sig om det uppstod oklarheter kring samverkan. Tydligt är att cheferna har större kännedom om vilka gemensamma dokument som finns och att de använder dem regelbundet. Någon upplever att de fått anpassa riktlinjerna så att de ska fungera i verksamheten men det finns också många som tycker att de är tydligt skrivna och fungerar att använda direkt i verksamheten. Näst intill alla chefer känner till OVK-sidan där riktlinjerna och dokumenten finns och har varit inne på sidan flera gånger. Många upplever också att det är bra att det finns tydliga riktlinjer när det uppstår oklarheter, att det underlättar i arbetet. På ett av sjukhusen känner alla till OVK-sidan och har varit inne, på de övriga två sjukhusen känner alla till att sidan finns men alla har inte varit inne. Några känner igen namnet OVK men visste inte att det är på denna hemsida som riktlinjer och avtal kring samverkan finns. Vikten av att OVK-sidan är uppdaterad påpekas av flera personer. I sjukgymnastgruppen på ett av sjukhusen har sjukgymnasterna gemensamt, från en antagen 14

riktlinje, valt ut några av de bedömningsinstrument som ska användas vid bedömning av patienter med stroke och detta använder de sig av i sitt dagliga arbete. De använder inte några andra utvärderingsinstrument och har inte heller modifierat dem utan följer riktlinjerna. Flera av de intervjuade som jobbar patientnära känner enbart igen ett fåtal av de gemensamma riktlinjerna och dokumenten som rör hälso- och sjukvård. Någon har svarat att på ett sätt kan man säga att man inte jobbar utifrån riktlinjer men resonerar vidare att det nog är så att riktlinjerna har blivit rutiner i det dagliga arbetet så man varken tänker på eller vet om att det är riktlinjer som kommer uppifrån. Som ny lär man sig rutinerna från andra som arbetat längre utan att veta att arbetssättet har sin grund i någon riktlinje eller överrenskommelse. En sjuksköterska säger: Man tror att man gör rätt för att man har lärt sig från någon som jobbat länge och den har lärt sig av någon som jobbat länge, frågan är hur väl det stämmer med riktlinjerna. Implementering av avtal, överrenskommelser och riktlinjer Informationen angående nya riktlinjer och avtal sprids via sjukhusdirektör, utvecklingsledare eller chefer för att slutligen nå övriga medarbetare. Informationen når oftast cheferna via mail eller på chefsmöten. Cheferna sållar och informerar medarbetarna på arbetsplatsträffar, på yrkesträffar eller via mail. Några av cheferna har svarat att informationen läggs ut på hemsidan och på intranätet. De flesta känner till OVK-sidan men inte alla har varit inne på den. Flera säger att cheferna hänvisar till OVK-sidan eller till intranätet då de informerar om nya riktlinjer. Att ansvaret ligger hos cheferna att sprida informationen ut i strukturen är alla överrens om och det är också på detta sätt det bör se ut anser de flesta. Det är också chefens ansvar och uppgift att alla medarbetare tar till sig informationen och förstår vikten av den. Flera diskuterar svårigheten med att lyckas med det sistnämnda. En faktor som spelar in är kravet på effektivitet och pressen i det dagliga arbetet, det är svårt att få tid över till mer utförlig implementering av nya riktlinjer. Vanligtvis sker informationen om att nya riktlinjer kommit men det är upp till var och en att på egen hand läsa in sig på dem. Det är en stor omsättning av personal och rutiner kring genomgång av de rutiner och riktlinjer som finns kring samverkan saknas, framför allt bland dem som arbetar patientnära. En av de som intervjuats berättar att det är avdelningschefen som informerar om nya riktlinjer och att de riktlinjer som berör hennes kliniska verksamhetsområde diskuteras och läses igenom tillsammans med kollegorna. Hon berättar också att hon och kollegorna fått lämna synpunkter inför revidering av några av de riktlinjer som de använder. En arbetsterapeut beskriver att då strokeriktlinjerna infördes saknades en gemensam länsövergripande handlingsplan för implementering vilket hade varit bra och värdefullt. En sjuksköterska berättar att i västra länsdelen genomfördes en gemensam träff med kommunerna, lasarettet och primärvården vid revideringen av strokeriktlinjerna. Vi klargjorde hur vi gör när patienterna är på väg ut och den vidare rehabiliteringen.. Då nya riktlinjer ska implementeras är det av största vikt att det framkommer vilka effekter den nya riktlinjen kommer få, att det känns värdefullt att använda den, att det gör nytta. Någon har också poängterat vikten av möjligheten att kunna se vilket resultat blir då en riktlinje följs. 15

Sammanfattning Samarbetet mellan kommun och landsting sker dagligen via Meddix, vårdplaneringar och telefonsamtal. Många upplever att det sker en dubbel- och trippeldokumentation med många system vilket själ mycket tid från övrigt arbete. Sjukhusen upplever att samarbetet med kommunerna fungerar bra och framhåller mycket gott samarbete på de ställen där det finns utskrivningsteam. Chefernas samarbete med kommunerna sker framför allt då det uppstår problem, t.ex. med betalningsansvar. Det är framför allt cheferna som har kännedom om avtal och riktlinjer från Marit/Vilgot. Bland de som arbetar patientnära känner några till vissa avtal och riktlinjer men inte alla känner till att de kommer från Marit/Vilgot. De som inte känner till avtalen och riktlinjerna har ändå ett samarbete med kommunerna och under samtalets gång framkommer det att arbetet sker utifrån riktlinjerna. Vissa yrkeskategorier har större kunskap om specifika riktlinjer och avtal, t.ex sjukgymnaster och arbetsterapeuter, vilket kan bero på att dessa riktlinjer och avtal är direkt riktade till dessa yrkesgrupper. Tydligt är att ju längre ifrån direkt patientarbete cheferna kommer desto större kännedom och kunskap om de olika riktlinjerna och avtalen kring samverkan har de. Näst intill alla känner till OVK-sidan men alla har inte varit inne på den. Vikten av att OVK-sidan är uppdaterad poängteras av många. Många upplever att det är bra att det finns tydliga dokument när det uppstår oklarheter, det underlättar i arbetet. Alla är överrens om att det är chefernas ansvar att implementering av riktlinjer och avtal sker. I verksamheterna är kravet på effektivitet och en hög press något som gör att det är svårt att få tid över för implementering av riktlinjer och avtal. Hög omsättning av personal och bristfällig rutin vid introduktion av ny personal avseende genomgång av rutiner och riktlinjer kring samverkan försvårar implementeringen. Många påpekar vikten av att det tydligt framkommer vilka effekter nya riktlinjer och avtal kommer få och att det ska kännas meningsfullt att använda dem, att det gör nytta. 16

Fokusgrupper kommunal vård, omsorg och hälso- och sjukvård Här redovisas en sammanställning av samtliga gruppintervjuer inom kommunal vård, omsorg och hälso- och sjukvård. Fyra gruppintervjuer genomfördes, en i norra länsdelen, en i södra länsdelen, en i västra länsdelen och en i Örebro. Totalt har 39 personer deltagit representerade av enhetschefer, biståndshandläggare, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, undersköterskor och några representanter för LSS och socialpsykiatrin. Samarbetet mellan kommun och landsting Det direkta samarbetet med landstinget sker på olika sätt beroende på funktion och ansvarsområde. Enhetscheferna har inte mycket daglig direktkontakt med landstinget men kommer in när det är något som behöver redas ut. På områdeschefsnivå sker ändå mindre direktsamverkan. Områdescheferna är inte de som mest praktiskt använder samverkan men har nytta av att det fungerar. I flertalet kommuner finns olika typer regelbundna nätverksträffar med företrädare för vårdcentralerna och kommunerna på ledningsnivå där bla MAS/MAR ingår. Läkarluncher på vårdcentralerna, där MAS/MAR deltar, och kommunsyrreluncher, är andra exempel på möten mellan kommunerna och vårdcentralerna. Vårdkejdegruppen i norra länsdelen, HSLgruppen i västra samt Länsdelsgruppen med Örebro och södra länsdelen där oftast MAS/MAR och socialchefer ingår nämns som samarbetsfora med landstinget liksom Hilmagruppen där arbetsterapeuter, sjuksköterskor och undersköterskor från kommuner ingår tillsammans med företrädare för landstinget. På frågan hur samarbetet sker med landstinget svarar nästan alla sjuksköterskor och arbetsterapeuter att det sker huvudsakligen via informationsöverföring med informationssystemet Meddix, telefonsamtal, remisser och vårdplaneringar. NPÖ har också börjat användas. Meddix används även av biståndshandläggare och LSShandläggare. Meddix uppfattas av många som en del av samverkansstrukturen. Sjuksköterskorna har främst samarbete med läkarna på vårdcentralerna. Omfattningen och den upplevda kvaliteten ser olika ut i länet. Askersund och Hallsberg framhåller att de har ett mycket bra samarbete med läkarna och vårdcentralen. Gemensamma ronder, direkttelefonnummer, hemsjukvårds läkartider 1-2 tim/vecka. Flödet är så pass bra att man glömmer bort att det inte är en organisation. Primärvården är så nära oss att de nästan är vi. På andra vårdcentraler försvårar bl. a läkarbristen och omsättningen av läkare samarbetet. I hemsjukvården är vi beroende av läkarna eftersom allt vi gör är på deras ordination. Samarbetet med en privat vårdcentral sägs fungera bra på individnivå men sämre när det gäller avtal och riktlinjer. En sjuksköterska i Karlskoga kommun framhåller att det sker mycket samarbete med det palliativa teamet på lasarettet. Det fungerar jättebra. Arbetsterapeuterna samarbetar också med läkare men främst med sjukgymnasterna på vårdcentralerna och har också mycket kontakter med arbetsterapeuterna på sjukhusen. Särskilt samarbete sker med sjukgymnasterna som arbetar i hemrehabiliteringen och som kan vara samlokaliserade med arbetsterapeuterna. Hemrehab har gjort skillnad vi har jobbat upp ett mycket bra samarbete. Arbetsterapeuterna i en kommun har mottagning 1 tim/14:e dag på vårdcentralen som kan boka in patienter hos dem. Lite tid men betydelsefullt. Arbetsterapeuterna har också där varit inbjudna att informera läkarna om kognitiva hjälpmedel. Centrum för hjälpmedel och barn- och vuxenhabiliteringen är andra samarbetspartners för arbetsterapeuterna. 17

För undersköterskorna sker samarbetet främst via sjuksköterskorna. En del av undersköterskorna får också information från Meddix av sjuksköterskor och biståndshandläggare. LSS och socialpsykiatri har varit representerade med någon/några personer i varje fokusgrupp. Deras relativt samstämmiga bild är att det fungerar mindre bra för personer med flera funktionsnedsättningar än för dem med enbart somatiska behov. Det kan också uppstå problem i omhändertagandet då brukaren har både psykisk och fysisk funktionsnedsättning. De tycker att ingen vill ta ansvar eftersom landstingets olika verksamheter hävdar att man inte kan den andres kompetensområde. Vi har kallat till möten utifrån samordning av insatser för habilitering och rehabilitering men det har inte hjälpt En sjuksköterska säger att det är svårast att få kontakt med psykiatrin. Vem kontaktar jag och vem har ansvaret? Kännedom om att det finns avtal, överenskommelser och riktlinjer mellan kommunerna och landstinget via Marit/Vilgotsamarbetet De flesta känner till att det finns riktlinjer och överenskommelser men en del av dem vet inte att de kommer från Marit/Vilgot. De flesta har dock vart inne på OVK-sidan. Känna till är en sak men kan dem inte. Det viktiga är att veta var man ska söka när man behöver dem. Några undersköterskor säger att de vet att överenskommelser och riktlinjer finns på datorn, både på OVK-sidan och på intranätet och att de får information både av sjuksköterskan och på APT. Andra säger att de nästan inte kände till något avtal, men att de använder t ex läkemedelshanteringen utan att veta att det är gemensamma riktlinjer. Jag säger inte att det står i avtalet utan det är sådant som man har i huvudet. En annan undersköterska säger att jag tycker oftast inte att jag saknar någon information och jag har också ett eget ansvar att ta reda på vad det är som gäller. Användning av dokumenten i det dagliga arbetet De flesta ger uttryck för att man har nytta av gemensamma överenskommelser och rutiner. Ibland görs lokala överenskommelser när man tycker att de övergripande riktlinjerna inte stämmer mot behoven och de lokala förutsättningarna. Det är ett sjå att hålla reda på allt. Flertalet riktlinjer används inte dagligdags men när man blir tveksam går man och tittar vad det står. Ibland upplevs att landstinget har tolkningsföreträde. Den gängse uppfattningen är att en del överenskommelser och riktlinjer är klara och tydliga medan andra är luddiga. Ju, tydligare riktlinjer desto bättre! Överenskommelserna om samverkan angående bedömning av egenvård och om bedömning av insatser av speciell karaktär tas av flera upp som exempel på där de tycker att kännedomen inte är tillräcklig i landstinget. Meddix uppfattas, som tidigare sagts, av många som en del i samverkansstrukturen och har haft en central plats i samtliga fokusgruppsdiskussioner. Alla är överens om att informationsöverföringen är mycket viktig men också att det inte fungerar helt bra. Kommunerna tycker att de ibland får för lite information när patienten ska hem. Samtidigt vet de att sjukhuset tycker att de får för lite information när patienten kommer in. På vissa avdelningarna vill de inte ringa och rapportera över utan de vill att man ska läsa i NPÖ men det är inte alltid skrivet när patienten kommer till hemmet. Det skapar problem när man inte kan ställa frågor. Framförallt i en länsdel för man fram kritik mot informationsöverföringen från landstinget. Men säger även att det också kan vara kommunen som inte skickar rapport när brukaren skickas in till sjukhuset. En sjuksköteska sammanfattar med att Meddix är mycket bra när vi skriver. Det kan fallera från båda håll. 18

Implementering av avtal, överenskommelser och riktlinjer. Implementeringen ser olika ut i olika kommuner. Den sker t e x genom yrkesträffar, APT, information från MAS/MAR och chefer. En MAS säger Har varit med under många år och sett samarbetet växa fram. Väldigt bra att få gemensamma riktlinjer men sedan måste det ut i verksamheten. Implementeringen är inte alltid enkelt. Sjuksköterskor och arbetsterapeuter får oftast information på möten med MAS/ MAR men också fortlöpande genom t ex mail. MAS/MAR är också med i ledningsgrupper och anser att ansvaret för att föra vidare då ligger på områdeschefer och enhetschefer. Cheferna kan också delta i MAS/MAR möten. Det framkommer att det kan vara si och så med hur cheferna för informationen vidare. En undersköterska säger det är inte mycket som kommer ut till oss. I några kommuner har man en timme före varje ATP då man kan välja att ta upp att det kommit ett nytt avtal eller en ny riktlinje. Färre direktvägar till biståndshandläggare och inom LSS. En enhetschef inom socialpsykiatrin säger sig få reda på ytterst få dokument. Det beror på turen att vara med i rätt ledningsgrupp. Även en del enhetschefer inom vård och omsorg säger att de inte får veta att det kommit något nytt utan att de hela tiden måste hålla sig själva uppdaterade. Främst undersköterskor upplever att de har liten tid att sitta vid datorn och söka information och att även om tid skulle finnas så måste man veta hur man gör. Utvärdering Den gemensamma uppfattningen i grupperna har varit att det saknas tydliga exempel på utvärderingar. I flera av grupperna ha det blivit en diskussion om vad som är rätt och riktigt och vad som behöver bli tydligare. Grupperna har varit öppna för att diskutera förbättringsområden både inom sin egen verksamhet och inom landstingets verksamheter. Sammanfattning I flertalet kommuner finns olika typer regelbundna nätverksträffar med företrädare för vårdcentral och kommun på ledningsnivå där bl.a. MAS/MAR ingår. Samtliga kommuner är representerade i de olika länsdelsgrupper som finns för samverkan mellan kommuner och landstinget. Enhetscheferna har inte mycket daglig direktkontakt med landstinget men för diskussion med dem när det är något som behöver redas ut. Sjuksköterskorna har främst samarbete med läkarna på vårdcentralerna. Omfattningen och den upplevda kvaliteten är olika i länet. Arbetsterapeuterna samarbetar främst med sjukgymnasterna på vårdcentralerna och har också mycket kontakter med arbetsterapeuterna på sjukhusen men även med läkare på vårdcentralerna och är oftast nöjda med samarbetet. Några kommuner är särskilt positiva till samarbetet med primärvården. Samarbetet med en privat vårdcentral sägs fungera bra på individnivå men sämre när det gäller avtal och riktlinjer För undersköterskorna sker samarbetet främst via sjuksköterskorna. 19

De som representerat LSS och socialpsykiatri har en relativit samstämmig bild av att omhändertagandet fungerar mindre bra för personer med flera funktionsnedsättningar än för dem med enbart somatiska behov. Informationssystemet Meddix uppfattas av många som en del av samverkansstrukturen. De flesta känner till att det finns riktlinjer och överenskommelser men en del av dem vet inte att de kommer från Marit/Vilgot. De flesta har varit inne på OVK-sidan. Flertalet ger uttryck för att man har nytta av gemensamma överenskommelser och rutiner. Ibland görs lokala överenskommelser när man tycker att de övergripande riktlinjerna inte stämmer mot behoven och de lokala förutsättningarna. Flertalet riktlinjer används inte dagligdags, man tar fram dem när man blir tveksam för att få vägledning. Implementeringen ser olika ut i olika kommuner. Den sker t e x genom yrkesträffar, APT, information från MAS/MAR och chefer. Det är också olika hur informationen når ut till olika yrkeskategorier. Barn- och unga fokusgrupp landsting Här redovisas en sammanställning av den gruppintervju som genomförts med representanter från området barn- och unga i landstinget. Deltagarna representerade barnhabiliteringen, barnpsykiatrin, barn- och ungdomskliniken USÖ och primärvården. Totalt har fem personer deltagit, dessa var; verksamhetschef, barnmorska, BVC-sjuksköterska, psykolog och barnsjuksköterska. Samarbete mellan kommun och landsting Bland dem som intervjuats sker ett nära samarbete med kommunen. Alla beskriver samverkan med olika aktörer inom kommunen där barn och ungdomar finns representerade så som skolan, förskolan, hörselpedagoger, socialtjänsten och med kommunens personal på familjecentralerna. Representanterna från familjecentralen i Örebro berättar att de har regelbundna träffar med kommunens barnpsykolog som även handleder sjuksköterskorna som arbetar på familjecentralen och är anställda av landstinget. De har också regelbundna träffar i stödteam där förskolornas specialpedagoger, rektorer, sjuksköterskor från barnavårdscentralen, läkare och barnpsykolog träffas. På dessa möten diskuteras barn med särskilda behov och ett gemensamt arbete kring dessa barn. Det fungerar bra här i Örebro med stödteamen. På familjecentralen ordnas också föräldragrupper gemensamt av kommunens socionom och vårdcentralens barnmorska. Samarbetet på familjecentralen känns värdefullt, att vara i samma hus skapar en närhet vilket underlättar samarbetet. Dessutom anordnas gemensamma utbildningsdagar. Även barnhabiliteringen har ett nära samarbete med skola, förskola och andra delar av kommunen och beskriver ett gott samarbete med alla kommuner i länet, att det oftast fungerar bra. Dock kan samarbetet försvåras i de mindre kommunerna eftersom de inte har samma resurser som t.ex. Örebro men tillägger det finns alltid en god vilja ute i kommunerna. På 20