Postpartum tyreoidit och subakut tyreoidit Tereza Planck, Specialistläkare, Med Dr. Endokrinologen, SUS
Postpartum tyreoidit
Postpartum tyreoidit: definition och epidemiologi Autoimmunt tillstånd <1 år postpartum med positiva TPO-ak Utsvämningstyreoidit (destruktion), ingen ökad hormonsyntes Prevalens: Globalt ca 7% Vid tidigare postpartum tyreoidit ca 40% Vid typ 1 diabetes ca 25% Vid pos TPO-ak med normal funktion under graviditet: 40-60% Orsak: aktivering av tidigare asymtomatisk autoimmun tyreoidit
Postpartum tyreoidit: utredning Vem? Symtom på hyper-/hypotyreos postpartum TPO-positivitet under graviditet Tidigare postpartum tyreoidit Typ 1 diabetes När? 3 och 6 mån postpartum Vid symtom
Postpartum tyreoidit: klinik 1 1. Hyper, euthyreoid (32%) 2. Hyper, hypo, eutyreoid (25%) 3. Hypo, eutyreoid (43%) 4. Permanent hypo 2 3 4
Postpartum tyreoidit: klinik Hypertyreosfasen: inga eller milda symtom, förväxlas ofta med stress efter förlossningen (bara 1-2% besvärande symtom) Hypotyreosfasen: ofta mer symtom De flesta lätt, diffus, oöm struma
Postpartum tyreoidit: diagnos Hypo-/hypertyreos med pos TPO-ak < 1 år postpartum Scint: lågt upptag (OBS kontraindicerad vid amning) Finnålspunktion: lymfocytär infiltration Ulj: lågt blodflöde Diff dg: hypertyreos vid Graves sjukdom (pos TRAK, högre ft3/ft4 kvot, oftalmopati, diffust ökat upptag på scint, ökat blodflöde på ulj)
Postpartum tyreoidit: behandling Hypertyreos: Mild: ingen behandling Symtom: propranolol 20-40 mg x 3 (bäst vid amning). Tyreostatika och radiojod har ingen effekt. Hypotyreos: Mild: ingen behandling Symtom / TSH>10 mie/l: Levaxin
Postpartum tyreoidit: uppföljning Prover var 4-6:e vecka De flesta övergående och kan sätta ut Levaxin efter 1 år Utsättningsförsök: sätt ut hela dosen eller ½ dosen i sex veckor först (ej om stigande TSH trots behandling / initialt mycket högt TSH) Om Levaxin sätts ut: årliga kontroller (25% utvecklar hypotyreos) Kontroll före och vid konstaterad nästa graviditet, samt postpartum
Fall Kvinna 28 år med 6-månader gammal dotter Blivit trött, svettig, irriterad. Det började för 4 veckor sedan. Den senaste veckan hade det varit en aning bättre, kunnat sova. Prover på MVC för 3 veckor sedan med lågt TSH Status: lätt, diffus förstoring av thyreoidea. Puls 82/min. Nya prover: TSH 2,8 mie/l, ft4 11 pmol/l Ytterligare provtagning? Diagnos? Behandling?
Subakut tyreoidit (de Quervain)
Subakut tyreoidit: epidemiologi Incidens 12/100 00 per år Oftare hos kvinnor
Subakut tyreoidit: patogenes Ofta post viros Ej associerad med autoimmun thyreoideasjukdom Associerad med HLA-B35 Virusantigen eller virus-orsakad antigen binder till HLA-B35 på makrofager Antigen-HLA-B35 komplexen aktiverar cytotoxiska T-lymfocyter Cytotoxiska T-lymfocyter destruerar folikulära celler pga molekulära mimikri Utsvämningstyreotoxikos, ej ökad hormonsyntes
Subakut tyreoidit: klinik Smärta/ömhet (OBS inte alltid på halsen): 96% Sväljningsbesvär Feber, muskelsmärta, ledvärk Typiska tyreotoxiska symtom, oftast lindriga: 50% Förlopp: tyreotoxisk fas, eutyroid fas, hypotyreot fas, eutyroidism Läker ut på 6-8 månader (15% permanent hypo-) Kan recidivera (1-4%)
Subakut tyreoidit: diagnos Klinisk bild: förstorad, fast, öm thyreoidea och feber Hög SR (ibland tresiffrigt) Sänkt TSH, förhöjda ft4 (mer) och ft3 initialt Lågt blodflöde på ulj Lågt upptag på scint Definitiv diagnos: finnålspunktion med jätteceller
Subakut tyreoidit: diff diagnos Graves sjukdom: oftalmopati, TRAK, högre ft3/ft4 kvot, högt upptag på scint, högt blodflöde på ulj Infektion: högt CRP och vita, fokalt fynd på ulj, allmänpåverkan, ingen tyreotoxikos, biopsi med leukocyter Malignitet: mindre smärta, ingen tyreotoxikos, fokalt fynd på ulj, biopsi med maligna celler
Subakut tyreoidit: behandling och uppföljning NSAID (lindrig) Prednisolon Starta med 30 mg, nedtrappning med 5 mg/vecka ner till 5 mg Behandlingstid 2-6 mån Omedelbar effekt, om ej: ompröva diagnos Ibland svårt att sätta ut långdraget förlopp med försämring vid dossänkning Hypertyreos: inget eller betablockerare. Tyreostatika ingen effekt. Hypotyreos: inget eller Levaxin tillfälligt.
Fall 1 Kvinna född -67, vårdas pga lungemboli Klagar på smärta på halsen. Kraftigt öm över thyroidea. Temp 38,5. Prover: TSH 0,01, ft4 30, ft3 6,3, TRAK och TPO-ak negativa, SR 73, CRP 30 Får Prednisolon 30 mg dagligen. Omedelbar effekt. Nedtrappning under 3 månader. Provtagning var 4:e vecka. Utvecklar övergående lindrig hypotyreos efter 4 veckor, kräver ingen behandling Därefter euthyroid, avslutas.
Fall 2 Kvinna född -69 Söker mars -18 ÖNH med smärta till höger på halsen. CRP 64, SR 34, TSH 0,32, ft4 17, ft3 6,3. Diagnos subakut tyreoidit. Får Prednisolon 30 mg. Direkt bättre. Nedtrappning till 7,5 mg. Vid sänkning till 5 mg åter smärta på halsen. Dosen ökas igen. 5 månader senare: trött, frusen, torr hud, förstoppad. TSH 2,0, ft4 11, ft3 4,5. Får Levaxin 50 ug. Förbättras avseende hypotyreota symtom. Långsam kortisonnedtrappning pågår.
Kluriga fall Graves sjukdom och subakut tyreoidit samtidigt Atypical subacute thyroiditis in combination with Grave's disease: Diagnostic difficulties in a case report. Koutouridou E, Planck T, Uddman E, Lantz M. Läkartidningen. 2018 Apr 13;115. Subakut tyreoidit och oftalmopati Presence of Thyroid-Stimulating Hormone Receptor Antibodies in a Patient with Subacute Thyroiditis followed by Hypothyroidism and Later Graves' Disease with Ophthalmopathy: A Case Report. Hallengren B, Planck T, Åsman P, Lantz M. Eur Thyroid J. 2015 Sep;4(3):197-200.
Tack!