P R O J E K T N A M N U T G Å V A Närvård i västra Sörmland D A T U M D I A R I E N R 15-9-8 LS-LED 15-33 Lägesrapport Närvård i västra Sörmland Syfte: Att beskriva vilka delprojekt som startat och hur långt vi kommit, samt utmaningar och möjligheter som redan är synliga. Signeras: Signeras: Ort och datum Ort och datum Svante Nyberg Projektansvarig Marie Håkansson Projektledare Landstinget Sörmland Repslagaregatan 19 611 88 Nyköping Fax 155-8 91 15 Tfn 155-5 E-post landstinget.sormland@dll.se ORG NR 3-3 J:\Projektdokument\Lägesrapport aug 15 Närvård i västra Sörmland slutgiltig.docx Utskriftsdatum: 15--7 9:9 SID 1(18)
Ändringshistorik Utgåva Datum Orsak till ändring Ändring Utfärdare 1. Bakgrundsbeskrivning... 3. Effektmål och övergripande mål, var befinner vi oss nu?... Effektmål Övergripande mål... 3. Sammanställning av pågående delprojekt... 13 3.1. Inledning... 13 3.. Samlad mottagning och dagsjukvård... 13 3.3. Specialiserad sjukvård i hemmet och Mobil äldreakut... 1 3.. Strukturerad in och utskrivning samt Planering och uppföljningsteam... 15 3.5. Vårdplanering med hjälp av tekniska lösningar... 15 3.6. Akut bedömning i hemmet SKILS... 16 3.7. Vårdplanering/ Hemtagningsteam i Flen, Katrineholm och Vingåker... 17 3.8. Framtidens närvårdsavdelningar- Personcentrerad rehabilitering i omvårdnad... 18 3.9. Närvård barn... 18. Löpande information... 18 SID (18)
1. Bakgrundsbeskrivning 1 augusti 1 startade projektet Närvård i västra Sörmland. En kartläggning genomfördes genom intervjuer av chefer i landstinget, dialog med chefer i kommunerna samt privata aktörer. Frågorna var vad behöver göras för att Närvården i västra Sörmland ska uppfattas som en aktör? Vad ser ni behöver utvecklas utifrån att vi ska skapa en vård som ger Trygga patienter, smidig resa genom vården och effektivt nyttjande av resurser? De flesta upplever att det finns en god samverkan mellan landstinget och kommunen även om den kan utvecklas. Otydligheter och svårigheter med gränsdragning mellan primärvårdsnivå och specialistnivå. Som den största utmaningen beskrivs samarbete, flexibilitet och gemensamt ansvar samt smarta lösningar internt mellan enheter på Kullbergska sjukhuset men framför allt mellan sjukhusen. Målbilden för projektet är Närvården i västra Sörmland ska uppfattas som en sammanhållen verksamhet som levererar rätt vård, på rätt nivå till rätt patient i rätt tid. All vård utgår från den enskilda patienten och alla, inklusive patienten, som är en del i vården oavsett vårdnivå och huvudman är väl involverade i planering och arbetar mot samma mål. Syftet är att Tydliggöra landstingets roll inom Närvård i Sörmland och göra den känd internt och externt hos våra samarbetspartners. Identifiera organisatoriska mellanrum och förbättrings och utvecklingsområden för att skapa en närvård med sjukhus, mobil specialistvård, primärvård som inkluderar vårdcentraler och kommun i nära samverkan utifrån ett dygnet runt ansvar. Utveckla organisationsstrukturen, genomför förbättringar som skapar en personcentrerad vård med hög tillgänglighet där vi nyttjar teamets kunskaper och resurser på bästa sätt och där vården planeras tillsammans med patienten. Genom att utveckla samverkan, arbetsätt och organisationsstrukturer hitta former för framtidens Närvård som sen kan ligga till grund och implementeras i hela länet. Fokus ska ligga på de mest behövande och kroniskt sjuka, äldre och palliativa patienter oavsett om vården ges inom psykiatri och eller somatiken. Hitta former för hur vi kan utveckla befintlig kommunikations och informationssystem samt utveckla nya möjligheter med hjälp av tekniska lösningar. Vi gör detta genom att gå igenom respektive enhet med koppling till syfte och målområden men också genom att rigga delprojekt som sträcker sig över flera verksamheter. Utgångspunkten är alltid att öka patientens inflytande och delaktighet, förbättra samverkan och använda resurserna på bästa sätt. Närvården ansvarar för att erbjuda insatser för vårdbehov som är: 1) vanligt förekommande i befolkningen och eller ) ofta förekommande för individen samt 3) ekonomiskt och medicinskt rimliga att erbjuda lokalt SID 3(18)
Närvård handlar om Närsjukhuset- Kullbergska sjukhuset, vårdcentralerna i västra länsdelen och Flen, Katrineholm och Vingåkers kommun. Alla i en nära samverkan. Effektmål och övergripande mål, var befinner vi oss nu? Effektmål Närvården i västra Sörmland ska uppfattas som en organisation som levererar rätt vård, på rätt nivå till rätt patient i rätt tid. Resultat- Det finns många goda exempel. Men det finns stort behov av att utveckla teamarbete över enhets- och huvudmannagränser. Hela tiden se vad blir bästa lösningen för varje patient. Att ta tillvara patienter och anhörigas behov och kunskap måste vara självklart i varje vårdrelation. Övergripande mål 1. Kände du att du blev bemött med respekt och på ett hänsynsfullt sätt?. Kände du dig delaktig i vård och behandling, så mycket som du önskade? 3. Fick du tillräcklig information om ditt tillstånd?. Vad anser du om tiden du fick vänta? 5. Anser du att aktuella behov av sjukvård blivit tillgodosett under besöket/sjukhusvistelsen Ovanstående fem frågor kommer att följas via frågestolpar som planeras ut i olika verksamheter under hösten som en tempraturtagning. Vi startar på paramedicinska enheten, akuten och dagsjukvården. I november kommer vi mäta samtliga vårdcentraler under två veckor. Öppenvårds psykistrin har använt frågestolpar under våren med följande frågor och resultat. Fråga Nöjd Neutral Missnöjd Vad tyckte om dagens besök? 7,8% 15,3% 9,9% Hur upplevde du personalens bemötande? 79% 11,6% 9,% Får du hjälp med vad du behöver? 67,6%,3%,1% SID (18)
Vid uppföljning efter utskrivning från Kullbergska sjukhuset har patienterna som intervjuats från februari- juni 15 svarat så här. När du låg på sjukhus fick du hjälp för det du sökte för? 6. Återinskrivningar 1-3 dagar Antal återinskrivna 1-3 dagar/ kommun och totalt i västra länsdelen Kullbergska sjukhuset 6 5 3 Vingåker Flen Katrineholm Totalsumma SID 5(18)
Antal återinskrivna 1-3 dagar/ kommun i psykistrin 18 16 1 1 8 6 Vingåker Flen Katrineholm Totalsumma Antal återinskrivna 1-3 dagar/ vårdcentral 18 16 1 1 8 6 VC Flen VC Malmköping VC Nävertorp Katrineholm VC Linden Katrineholm VC Centrum Flen VC Vingåker VC Vår vårdcentral Katrineholm SID 6(18)
7. Undvikbar slutenvård 9 8 7 6 5 3 Undvikbar slutenvård/ kommun och månad Antal undvikbar slutenvård 13 Antal undvikbar slutenvård 1 Antal undvikbar slutenvård 15 När undvikbar slutenvård bedöms tittar man på ett antal diagnoser. Diagnoserna bedöms att om det finns bra framförhållning och planering gällande vård och behandling bör dessa patienter inte behöva vårdas på sjukhus. Här krävs ett nära samarbete mellan kommun, vårdcentral och specialistmottagningarna samt ev. specialiserad sjukvård i hemmet. I nedanstående staplar ser ni antal patienter som skrivits in på sjukhus/diagnos och kommun. Diagnosen är huvuddiagnos och orsaken till inskrivning. KOL 1 8 6 8 - Vingåker 8 - Flen 83 - Katrineholm SID 7(18)
16 1 1 8 6 Hjärtsvikt 8 - Vingåker 8 - Flen 83 - Katrineholm Kärlkramp 8 7 6 5 3 1 8 - Vingåker 8 - Flen 83 - Katrineholm Urinvägsinfektion och njurbäckeninflammation 1 8 6 8 - Vingåker 8 - Flen 83 - Katrineholm SID 8(18)
Diabetes 5 3 3 1 1 Flen Katrineholm Vingåker 1 8. Väntetider till nybesök Måluppfyllelse vårdgaranti 8 6 Ortopedi KSK Allmän medicin KSK Allmän kirurgi Urologi jan feb mars april maj juni juli aug Kirurgkliniken har sedan i maj gemensam väntelista med MSE så dessa siffror kan endast redovisas gemensamt. SID 9(18)
Dagar 9. Antal utskrivningsklara, antal pat som ligger kvar efter 1-7 dagar. Måttet är ändrat till antal dagar i snitt från att patienten bedömts utskrivningsklar till utskrivning skett 1 Antal utskrivningsklara dagar per vtf per månad 8 6 Norra Södra Västra Uppföljningssköterskan- Ringaren följer upp ett antal frågor via Webb-kollen ca 7 timmar efter utskrivning. Övergripande i projektet har vi valt att följa nedanstående parametrar. I delprojekt- Strukturerad in och utskrivning samt planering och uppföljningsteam kommer även parametrar gällande t. ex läkemedelslista, läkemedelsberättelse och om de planerade insatserna har fungerat.. Anser du att du har en kontakt som du kan vända dig till? Vet du var och till vem du ska vända dig om du har frågor? Vet du till vem du ska vända dig med frågor? SID (18)
Vart ska du vända dig med eventuella frågor? 11. Om du har flera vårdkontakter på sjukhuset, på vårdcentralen och i kommunen har de då tillsammans med dig kommit överens om hur du ska få den vård du behöver? Var du med och planerade inför din hemgång? SID 11(18)
Fick du med någon skriftlig information? 1. Om ni har kommit överens om ovanstående, har det skrivits ner så att du vet vem som ansvara för vad, vem du ska kontakta med olika frågor samt telefonnummer till dessa? Bild saknas gällande vårdplan och SIP SID 1(18)
3. Sammanställning av pågående delprojekt 3.1. Inledning Kort kan projektet Närvård i västra Sörmland beskrivas som ett uppdrag att Identifiera vad som ska finnas på Kullbergska sjukhuset, hur det ska vara organiserat samt hur ska sjukhuset, vårdcentralerna och kommunerna samverka och ge vård och omsorg tillsammans på ett effektivt sätt. Under följande punkter beskrivs de delprojekt som är startade, vad är planerat och var vi befinner oss i processen. Syfte och mål med respektive delprojekt går att läsa in respektive delprojektplan. 3.. Samlad mottagning och dagsjukvård Samladmottagning består i dag av 13 små mottagningar och dagsjukvården. Samtliga verksamheter gås igenom utifrån syftet att Identifiera vilka diagnoser som ska ha tillgång till specialiserad mottagning och dagsjukvård i den nära vården. Skapa en mottagnings verksamhet som arbetar utifrån ett personcentrerat förhållningssätt, där det är självklart att använda teamets kompetens. Arbetet organiseras utifrån att nå hög tillgänglighet. Trygghet skapas genom fast vårdkontakt, hög delaktighet, personlig information och samordnad individuell vårdplan oavsett diagnos. Stort fokus ligger på vem som gör vad och hur vi kan nyttja varje kompetens på bästa sätt. Läkarsekreterarna får en samordnande funktion i respektive team, detta gör att verksamheten kan få mer tid till telefonrådgivning och mottagningsbesök. Tillgängligheten ökas genom att stegvis utöka mottagningstiderna, utveckla användandet av Mina vårdkontakter, införa fast vårdkontakt. Avgörande är längre framförhållning när det gäller schemaläggning för alla yrkekategorier så att vi nyttjar arbetstiden och lokalerna maximalt. En gemensam produktions och kapacitetsplanering är nödvändig utifrån patientunderlag, vårdgarantier och rätt yrkeskategori på plats. Följande mottagningar har startat sitt arbete Diabetes Osteoporos Hud Urologi Kirurg Följande återstår att starta under hösten Minnes och Parkinson Hjärta och flimmer AK Njure Neurolog Allergeolog Reumatolog Ortoped Dagsjukvården är en verksamhet med stora möjligheter att utvecklas. Projektgruppen och, chefer och medarbetarna har stor tilltro till att många av de patienter som vi idag lägger in kan behandlas dagtid SID 13(18)
och sen åka hem, för en eller flera behandlingar. Under september och oktober ser vi över möjligheterna att utveckla vårdkedjan mellan akuten och dagsjukvård. För patienter som drabbats av cancer och bor i västra länsdelen har dagsjukvården tillsammans med cancercentrum utvecklat ett arbetsätt som testas sedan i maj 15. Arbetssättet bygger på en fast vårdkontakt och en ansvarig läkare på cancercentrum samt en behandlande sjuksköterska på dagsjukvården. Idag kan patienterna få behandling med tabletter, injektioner, infusioner, blod, provtagning samt skötsel av infarter. Detta görs med befintliga resurser. På uppdrag av styrgruppen tar vi nu fram underlag för vad det skulle kosta och innebära att öppna en likvärdig onkologisk enhet på Kullbergska sjukhuset som den som finns i Nyköping. Alla kliniker inklusive vårdcentralerna kan i dag använda sig av dagsjukvården. För att effektivisera och kvalitetssäkra kommer ett gemensamt arbetsätt införas när det gäller ordination, kommunikation, dokumentation och uppföljning oavsett klinik. Arbetssättet testas med cancercentrum och utvärderas under oktober. 3.3. Specialiserad sjukvård i hemmet och Mobil äldreakut Syftet är att skapa en organisation för specialiserad sjukvård i hemmet för medborgarna i hela västra länsdelen. Medicinska bedömningar, behandlingar och omvårdnad ska, om det gagnar patienten, i första hand ske hemmet som allternativ till akutbesök och inläggning på sjukhus. Specialiserad sjukvård i hemmet, SSIH, bedrivs mycket enligt tradition med palliativ vård till patienter med cancer. Nu utvecklas verksamheten stegvis utifrån beslutet som fattades 1 mycket relaterat till rekrytering av läkare och sjuksköterskor och kompetens. Samtliga patienter oavsett ålder, diagnos, boendeform och adress ska ha samma möjlighet till inskrivning utifrån symtom och behov av specialiserad sjukvård krävs. Här behöver det utvecklas nära samarbeten mellan olika kliniker och SSIH, inte minst när det gäller barn. Ett första steg är att se de KOL och hjärtsvikts patienter som kontinuerligt haft kontakt med mobila närvårdsteamet, om de är i behov av specialiserad sjukvård i hemmet ska de skrivas in i SSIH. Här måste ett nära samarbete med aktuella specialistmottagningar, hemsjukvård och SSIH finnas för att minska undvikbar slutenvård, se ovanstående statistik. Mobil äldreakut startar som en testorganisation 1 september 15. Förslaget till organisation och arbetsätt är en utveckling av Mobila närvårdsteamet som funnits sen 6 för medborgarna i Katrineholms kommun. Testorganisationen sjösätts med uppdrag i Malmköping och Sparreholm samt Katrineholm. Under hösten testas rutiner och arbetsätt i ett nära samarbete med vårdcentralerna och kommunernas hemsjukvård i områdena och samtliga boendeformer. Målet är att hela västra länsdelen ska ha tillgång till Mobil äldreakut till årsskiftet. SID 1(18)
Verksamheten har tre olika uppdrag; Konsultation och utbildning, inskrivning med delat ansvar och inskrivning med hela vård ansvaret 3.. Strukturerad in och utskrivning samt Planering och uppföljningsteam Syftet är att Ta fram ett gemensamt systematiskt arbetsätt när det gäller in och utskrivning som bygger på teamarbete. Arbetsätet ska säkerställa trygga och välinformerade patienter och vårdkedjorna ska vara smidiga resor genom vården Arbetsätt och rutin gällande in och utskrivning struktureras upp. Information om gällande förstärkt utskrivningsprocess genomförs för samtliga yrkeskategorier på vårdplatsenheten. Checklistor har tagits fram för att stödja arbetet. Bedömning av risken för återinläggning bedöms redan vid inskrivning för att individanpassa och planera utskrivningen på ett bättre sätt. Planering- och uppföljningsteam utvecklas genom att samordna följande funktioner och deras uppdra, Vårdplanerare, en sjuksköterska och en arbetsterapeut Uppföljningssköterska- Ringare Vårdplatskordinatorer Vårdlots Teamet kommer ansvar för att planera ut de patienter som har en större risk för återinläggning. Här krävs en väl genomförd planering ofta med flera olika vårdgivare för att ge en trygg och säker hemgång. 3.5. Vårdplanering med hjälp av tekniska lösningar Syftet är att Skapa möjligheten att använda tekniska lösningar som ett komplement vid vårdplaneringar mellan sjukhus, vårdcentraler, öppenvård och kommunal vård och omsorg. Sedan i februari har arbetet med vårdplanering via videoteknik prövats. Ett arbetsätt för vårdplanering på sjukhus inför utskrivning har tagits fram som nu fungerar väl. Olika teknisk utrustning av provats och kvaliten är varierande. En sammanställning av testet görs efter oktober. Målet är att möjliggöra att de funktioner som kommer att vara involverade i vård och omsorg efter hemgång ska kunna vara med på planeringen. En minskning av tid på vägarna ger mer tid till brukare/patienter och mindre miljöpåverkan. Den tekniska utrustningen erbjuder också möjlighet till kommunikation och planering på primärvårdsnivå, dvs mellan kommunernas verksamheter och mellan kommun och vårdcentral för att bl. a öka delaktigheten för brukare/patienter. Detta har dock använts sparsamt. SID 15(18)
Kallelse till vårdplanering i olika former från Kullbergska sjukhuset till Flen och Vingåkers kommun 16 1 1 8 6 april maj juni juli aug Flen Telefon Flen Möte Flen Video Vingåker Telefon Vingåker Möte Vingåker Video Målet är att antalet vårdplaneringar med video (vårdplanering med videokonferens) ska öka och att antalet möten som sker på plats ska minska. Direktivet från chefer i både Flen och Vingåker att från och med 11 september ska första handsalternativet alltid vara video möte. 3.6. Akut bedömning i hemmet SKILS Ett beslutsstöd har tagits fram av kommunens sjuksköterskor, distriktsläkare samt sjuksköterskor och läkare inom ambulanssjukvården. Syftet är att när en enskild patients hälsotillstånd försämras ska det ske en strukturerad medicinsk bedömning, patienten ska få vård på optimal vårdnivå och informationsöverföringen till nästa vårdgivare säkras. Samtliga sjuksköterskor som arbetar med kommunal och specialiserad hemsjukvård fick utbildning före sommaren. Nu följs implementeringen i kommunerna och på akutmottagningarna. Under hösten kommer utbildning erbjudas till de mobila enheterna inom psykiatrin samt nyanställda medarbetare inom de övriga enheterna. Nedanstående staplar visar de patienter över 65 år som inkommit till akuten med ambulans. Under juli saknas patienter i registreringen som inte fyllts i korrekt i underlaget. Medborgare Flens kommun 5 15 5 juni juli SID 16(18)
Medborgare Katrineholms kommun 6 5 3 juni juli Medborgare Vingåkers kommun 1 1 8 6 juni juli Bedömd med SKILS. Läkare har fattat beslut om att patienten ska skickas till sjukhus 3.7. Vårdplanering/ Hemtagningsteam i Flen, Katrineholm och Vingåker Genom att ta del av lyckade exempel ute i landet diskuterar kommunerna möjligheten att finna andra arbetsätt för brukare som kommer hem från sjukhuset till ordinärt boende. En första diskussion har skett med Vingåker och är en planerad med Flen om vad man vill åstadkomma och hur det skulle kunna genomföras. I slutet av september kommer ett team från varje kommun ta del av erfarenheter från Trosa, Eskilstuna, Eksjö och Ronneby. Varje kommun beslutar sedan hur de önskar gå vidare. Samtliga kommuner har dock meddelat att de har intresse av att utveckla sina arbetsformer, Vingåker har kommit längst i sina planer. SID 17(18)
3.8. Framtidens närvårdsavdelningar- Personcentrerad rehabilitering i omvårdnad Hur ska framtiden Närvårdsavdelningar se ut med fokus på äldre och kroniskt sjuka? Hur ska vården formas för att bidra till självständiga, trygga medborgare som upplever livskvalité trots sjukdom? Ett förslag håller på att tas fram som bygger på mer teamarbete och att fler kompetenser ska finnas i det patientnära arbetet. Att använda varje kompetens på bästa sätt från inskrivning till utskrivning och i en nära samverkan med kommuner och vårdcentraler i planeringen. Projektplan är under framtagande. 3.9. Närvård barn En diskussion har startat med verksamhetschef, enhetschef och en av läkarna på barnkliniken om behov och möjligheter när det gäller den vård som bör finnas nära för barn och ungdomar. Ett första möte med representanter från barnkliniken och projektgruppens representanter från divisionerna primärvård och medicinsk service sker i mitten av september. Ett Idé Café planeras i oktober för att identifiera förbättringsområden/organisatoriska mellanrum när det gäller den vård som bedrivs på sjukhus och vårdcentraler.. Till forumet inbjuds chefer och medarbetare från Barnkliniken, Akuten, Ambulansen, Vårdcentralerna i Flen, Katrineholm och Vingåker, specialiserad sjukvård i hemmet SSIH, samlad mottagning och dagsjukvård samt habiliteringen. I ett senare läge kommer ovanstående kopplas till BUP, skolhälsovård, personliga assistenter, korttidsboenden mm. Projektplan är under framtagande. Löpande information Allt material finns på och uppdateras löpande på http://www.landstingetsormland.se/extra-ingang/samarbetspartners/narvard/narvardvastra-sormland/ SID 18(18)