BEHANDLINGS- ANVISNINGAR AMBULANSSJUKVÅRDEN SÖDRA ÄLVSBORGS SJUKHUS

BEHANDLINGS- ANVISNINGAR AMBULANSSJUKVÅRDEN SÖDRA ÄLVSBORGS SJUKHUS

INNEHÅLL Inledning Årets revision gör att vi såväl utseende- som innehållsmässigt närmar oss Regionens mall. Från den 1 oktober 2005 kommer alla ambulanssjukvård inom regionen att ha helt likalydande anvisningar. Arbetet med denna revision har redan inletts och SÄS företräds av Eija Hägg. Regionens behandlingsanvisningar, liksom de förändringar som nu införs i våra, arbetas alltid fram i nära samråd med de regionala medicinska råden för de involverade specialiteterna, dvs. de är förankrade hos regionens specialitetsföreträdare. Den största förändringen detta år är att vi har ett eget kapitel för sjukdomstillstånd hos barn. Detta gör att vi inte längre har behov av för Vårdprogram. Prehospitalt omhändertagande barn, som Karin Åhman så förtjänstfullt utarbetat och vi haft så stor nytta av. Tack Karin för nedlagt arbete! Andra nyheter är kapitlen 8. Kemolycka och 9 Brännskador och hypotermi I denna upplaga hänvisas vid några tillfällen till sjukvårdsgrupp. Det begreppet innefattar såväl sjukvårdsgrupp från SÄS-Borås som ambulanshelikoptern. Endast i kap. 14.1 Arbete i skadeområde samt i kap. 15.8 Bilagor. Åtgärdskalendrar sjukvårdsledning görs åtskillnad mellan sjukvårdsgrupp och ambulanshelikopter Jonas inledning till den första utgåvan kommer alltid att stå kvar, då den ger en bra bakgrund till skälen till att anvisningarna togs fram. Dessutom är det vårt sätt att visa vår respekt och tacksamhet för allt det arbete Jonas lade ner på dem. Borås november 2004 O. Anders Bodén Eija Hägg Ambulansöverläkare Utbildningssjuksköterska Ambulanssjukvården SÄS Reviderad 2004-11-16

INNEHÅLL Ambulanssjukvården i Södra Älvsborg är sedan 1999-07-01 en gemensam organisation. Från att tidigare ha varit organiserad från två områden, dels Alingsås-Lerum-Herrljunga dels Borås- Skene-Svenljunga-Ulricehamn, med skilda ledningsansvar, har av flera skäl dessa nu slagits samman till en sammanhållen. Denna gemensamma organisation ingår också som en del av Länssjukvården för Västra Götaland. I samband med denna organisationsförändring har behovet av gemensamma och aktuella behandlingsanvisningar visat sig stort. Följande anvisningar är därför till vissa delar grundade på tidigare inom respektive organisation förekommande, men en anpassning till ny lagstiftning, nya terapimetoder, ny personalsammansättning och till övriga i länet förekommande ambulansorganisationers, liksom Svenskt index för akutmedicinsk larmmottagning, har också gjorts. Ett medicinskt råd enligt nedan förteckning har granskat, värderat, formulerat och diskuterat sig fram till följande riktlinjer. Detta i syfte att knyta ambulanssjukvården närmare den övriga sjukvården samt att få olika specialisters syn på verksamhetens innehåll och utveckling. Dessa anvisningar ska ses som en grundmall och minnesstöd för omhändertagande och behandling av olika typer av patienter och situationer. Avvikelser kan göras om det är medicinskt motiverat, om övriga omständigheter så fordrar samt om det ej strider mot gällande författningar och delegeringar. Anteckning om dessa eventuella avvikelser ska då noggrant göras i den fullständiga journal som alltid skall upprättas vid varje ambulansuppdrag. Anvisningarna är till största del uppbyggda så att de följer de frivilliga, tidsbegränsade och personliga delegeringar som föreligger mellan ambulansöverläkaren och ambulanssjukvårdaren/sjuksköterskan. För sjuksköterskor inom ambulanssjukvården gäller dessutom det egna yrkesansvaret. Var god se kapitlet 12. Lagstiftning Innehållet i denna skrift är i allra högsta grad färskvara, varför avsikten är att successivt revidera innehållet. Tips på förändringar och förbättringar mottages tacksamt av undertecknad. Borås 2001-04-01 Jonas Högberg Ambulansöverläkare Södra Älvsborg Medicinska rådet för ambulanssjukvården i Södra Älvsborg: Överläkare Jiri Kofron Barn- och ungdomskliniken SÄS Överläkare Ingemar Olsson Ortopedkliniken Alingsås Överläkare Rachel Tengel Medicinska kliniken SÄS/Skene Överläkare Lars-Åke Augustsson Anestesikliniken SÄS Överläkare Christer Wettervik Medicinska kliniken SÄS Utbildningssjuksköterska Yvonne Sundell Ambulans SÄS Överläkare Christer Drott Kirurgiska kliniken SÄS Överläkare Josh Monastyrski Ortopediska kliniken SÄS/Skene ST-läkare Mikael Sylmé Kirurgiska klinken SÄS Överläkare Hans Tygesen Medicinska kliniken SÄS Överläkare Lars Löfgren Akutvårdscentralen SÄS Ambulanssjukvården SÄS Reviderad 2004-11-16

INNEHÅLL Inledning 2 1. ANDNING 9 1.1 AKUT ASTMA - Vuxna (>12 år eller >40 kg kroppsvikt) 10 1.2 HÖGA ANDNINGSHINDER 12 1.3 EPIGLOTTIT OCH TRACHEIT 13 1.4 ALLERGISK/ANAFYLAKTISK REAKTION 14 2. CIRKULATION 17 2.1 CENTRALA BRÖSTSMÄRTOR AKUT CORONART SYNDROM & ISCHEMISK HJÄRTSJUKDOM 18 2.2 AKUT CORONART SYNDROM 19 2.3 SYMTOMGIVANDE HJÄRTSVIKT & LUNGÖDEM 22 2.4 AVANCERAD HJÄRT-LUNG-RÄDDNING VUXEN 24 2.5 HJÄRTRYTMRUBBNINGAR - ARYTMIER 25 2.5.1 Förmaksflimmer 25 2.5.2 Förmaksfladder 25 2.5.3 AV-block (Atrio-ventrikulärt block) 25 2.5.4 Paroxysmal supraventrikulär tachycardi (PSVT) 26 2.5.5 Ventrikeltachycardi (VT) 26 2.5.6 Ventrikelflimmer (VF) 27 2.5.7 Asystoli - Kammarstillestånd. 27 2.6 CHOCK/BLÖDNING 28 3. CENTRALA NERVSYSTEMET 31 3.1 AKUT MEDVETSLÖSHET 32 3.2 STROKE 33 3.2.1 Cerebral infarkt - Hjärninfarkt 33 3.2.2 Intracerebral blödning 34 3.2.3 Subarachnoidalblödning 34 3.3 INTOXIKATIONER 35 3.4 NARKOTIKA 37 3.5 EPILEPTISKA ANFALL/ KRAMPER 38 4. ENDOKRIN SJUKDOM 42 4.1 DIABETES MELLITUS - vuxna och barn >12 år 43 5. KIRURGISK SJUKDOM 46 5.1 AKUT BUK 47 5.1.1 Appendicit 47 5.1.2 Dyspepsi/Gastrit 47 5.1.3 Ulcus/Magsår 48 5.1.4 Gallstensattack 48 5.1.5 Kolecystit 48 5.1.6 Kolangit 48 5.1.7 Pankreatit 48 5.1.8 Tarmobstruktion 49 Ambulanssjukvården SÄS Reviderad 2004-11-16

INNEHÅLL 5.1.9 Divertikulit 49 5.1.10 Ocklusion av tarmblodkärl 49 5.1.11 Aortaaneurysm & aortadissektion 49 5.2 Gynekologisk sjukdom 49 5.3 Medicinska orsaker till akut buksmärta 50 5.4 Psykologiska orsaker 50 5.5 Buksmärtor hos barn 50 6. OBSTETRIK & FÖRLOSSNING 52 6.1 KOMPLIKATIONER UNDER GRAVIDITET 53 6.1.1 TIDIGA KOMPLIKATIONER (före v. 22) 53 6.1.2 SENA KOMPLIKATIONER (efter v. 22) 54 6.2 NORMAL FÖRLOSSNING (FULLGÅNGEN) 56 6.3 SÄTESFÖRLOSSNING 58 6.4 KONTROLLER AV DET NYFÖDDA BARNET 59 6.5 HANDLÄGGNING AV PREMATURT VÄRKARBETE (<36v) 59 7. TRAUMA & OLYCKSFALL 60 7.1 TRAUMA 61 7.2 SKALLSKADOR 64 7.2.1 Vanliga typer av skallskador 64 7.3 AMPUTERAD EXTREMITET 67 7.4 FRAKTURER 67 7.5 KOTPELARSKADOR 71 7.6 ÖGONSKADOR 71 7.7 DRUNKNINGSTILLBUD 72 8. KEMOLYCKA 74 8.1 Frät- och brännskador 75 8.2 Inhalationsskador med het rökgas eller av retande gaser 76 8.3 Ögonexponering 78 8.4 CYANID-/CYANVÄTEFÖRGIFTNING 78 8.5 KOLMONOXIDFÖRGIFTNING 79 8.6 RÖKGASSKADA 80 8.7 RETANDE GASER 81 9. BRÄNNSKADOR OCH HYPOTERMI 83 9.1 HUDBRÄNNSKADA 84 9.2 ELBRÄNNSKADA 86 9.3 INHALATIONSBRÄNNSKADA 87 9.4 HYPOTERMI 88 9.5 LOKALA KYLSKADOR 92 10. BARN 93 10.1 BARNTRAUMA 94 10.2 BARNFRAKTURER 96 10.3 HUGGORMSBETT 96 10.4 INSEKTSBETT 97 Ambulanssjukvården SÄS Reviderad 2004-11-16

INNEHÅLL 10.5 SMÄRTLINDRING TILL BARN 98 10.6 ASTMA 100 10.7 HÖGA ANDNINGSHINDER 101 10.7.1 FRÄMMANDE KROPP 101 10.7.2 PSEUDOKRUPP 103 10.7.3 AKUT EPIGLOTTIT 104 10.8 ALLERGISK/ANAFYLAKTISK REAKTION 105 10.9 DRUNKNINGSTILLBUD 106 10.10 BARNÅTERUPPLIVNING 107 10.11 KRAMPER 107 10.12 INTOXIKATIONER 109 10.13 DIABETES MELLITUS 110 10.14 MENINGIT 111 10.15 SEPSIS/SEPTISK CHOCK 112 11. SMÄRTA 113 11.1.1 Smärtlindring utan samband med procedur 115 11.1.2 Procedursmärta 116 12. LÄKEMEDEL 118 12.1 LÄKEMEDEL INOM AMBULANSSJUKVÅRDEN 119 12.2 ADRENALIN 0.1 MG/ML, ADRENALIN 1MG/ML 120 12.3 Inj. ADRENALIN 1 mg/ml för inhalation 120 12.4 SUPP. ALVEDON 125mg, 250 mg, 500 mg 121 12.5 Inj. ATROPIN 0.5 mg/ml 121 12.6 Inhal. ATROVENT 0.25 mg/ml 122 12.7 Inj. BETAPRED 4 mg/ml, Tabl Betapred 0,5 mg 123 12.8 Inj. BRICANYL 0.5 mg/ml ( används inom SÄS) 123 12.9 CLARITYN-S 10 mg 124 12.10 EMLA - plåster 124 12.11 ENOXAPARIN-NATRIUM 125 12.12 ENTONOX / MEDIMIX 125 12.13 INJ. EPIPEN 0,3 MG/DOS OCH EPIPEN jr 0,15 MG/DOS 126 12.14 ESUCOS 10 mg/ml 127 12.15 GLUKAGON 1 mg/ml 127 12.16 GLUKOS 300 mg/ml 128 12.17 GLUKOS 50mg/ml 128 12.18 GLUKOS flytande och Tabl. Dextropur 128 12.19 GLYTRIN 0.4 mg/dos 129 12.20 IMPUGAN 10 mg/ml 129 12.21 KETALAR 10 mg/ml 130 12.22 KLEXANE 100 MG/ML OCH 30 MG/ML 131 12.23 METALYSE 5 MG/ML 132 12.24 MORFIN 1 mg/ml 133 Ambulanssjukvården SÄS Reviderad 2004-11-16

INNEHÅLL 12.25 NARCANTI 0.4 mg/ml, Narcanti 0,02mg/ml 133 12.26 NATRIUMKLORID 9 mg/ml 134 12.27 OXYGEN - SYRGAS 134 12.28 PULMICORT turbohaler 400 µg/dos 135 12.29 RESCUE FLOW 136 12.30 RINGER-ACETAT 137 12.31 SELOKÉN 1 mg/ml 137 12.32 STESOLID 138 12.33 TROMBYL 160 mg 139 12.34 VENTOLINE 2 mg/ml 140 12.35 VOLTAREN 141 12.35.1 VOLTAREN 25 MG/ML 141 12.35.2 VOLTAREN 25 MG - stolpiller 141 13. LAGAR INOM AMBULANSJUKVÅRDEN 143 13.1 LAGAR SOM STYR AMBULANSSJUKVÅRDEN 144 13.2 SOSFS 1999:17 - Läkemedelshantering inom ambulanssjukvård _ 144 13.3 SOSF 2000:1 Läkemedelshantering inom sjukvården 145 13.4 SOSFS 1997:14 - Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård 145 13.5 SOSF 1985:562 - Patientjournallagen 146 13.6 SOSFS 1998:531 - Lagen om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvårdens 146 13.7 Tystnadsplikt/sekretess SOFS1998:531 Lagen om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område samt SOFS 1980:100 - Sekretesslagen 147 14. LOKALA RUTINER 148 14.1 Arbete i skadeområde - Organisation 149 14.1.1 FÖRSTA AMBULANS 151 14.1.2 TILLKOMMANDE SJUKVÅRDSPERSONAL 152 15. BILAGOR 153 15.1 GLASGOW COMA SCALE 154 15.2 SJUKDOMSSYMBOLER 156 15.3 KLINISK UNDERSÖKNING I AMBULANS 156 15.4 ÖVERSIKT ÖVER FARMAKOLOGISK BEHANDLING AV SJUKDOMSTILLSTÅND OCH SKADOR - vuxna och barn >12 år eller >40 kg 158 15.5 ÖVERSIKT ÖVER FARMAKOLOGISK BEHANDLING AV SJUKDOMSTILLSTÅND OCH SKADOR HOS barn <12 år eller <40 kg 161 15.6 Astmaklassificering 164 15.6.1 Barn 0-2 år 164 15.6.2 Barn > 2 år 164 Ambulanssjukvården SÄS Reviderad 2004-11-16

INNEHÅLL 15.6.3 Vuxen 165 15.7 EKG-UPPKOPPLING 165 15.8 ÅTGÄRDSKALENDRAR SJUKVÅRDSLEDNING 166 15.8.1 Personal första ambulans utfärd 166 15.8.2 Sjukvårdsledare vid ankomst till skadeområde 166 15.8.3 Medicinskt ansvarig vid ankomst till skadeområde 167 15.8.4 Tillkommande personal under färd 168 15.8.5 Tillkommande personal vid skadeområde 168 15.8.6 Vårdutförare på skadeplats 169 15.8.7 Vårdutförare - På Uppsamlingsplats för bårfall U1 169 15.8.8 Vårdutförare - På Uppsamlingsplats för gående (U2) 170 15.8.9 Ledare för uppsamlingsplats för bårfall (U1) 170 15.8.10 Avtransportledare 171 15.8.11 Rapporteringsunderlag 172 15.8.12 Kommunikationsplan 173 15.8.13 Protokoll skadepanorama 173 15.8.14 Protokoll skadepanorama & hänvisningar 174 15.8.15 Checklista: PHT 175 15.8.16 Arbetsfördelning pht 176 15.8.17 Checklista Rädda hjärnan 177 15.8.18 Flödesschema RescueFlow 178 15.8.19 Rapport diabetiker 179 Ambulanssjukvården SÄS Reviderad 2004-11-16

1. ANDNING 1. ANDNING Sidan 9 av 179

1. ANDNING 1.1 AKUT ASTMA - VUXNA (>12 ÅR ELLER >40 KG KROPPSVIKT) Allmänt Astma hos såväl vuxna som barn är en mycket vanlig sjukdom. Hos drygt 10 % av barn och 5% av vuxna är besvären av sådan dignitet att behandling är indicerad. Morbiditeten och mortaliteten ökar dessutom också kontinuerligt trots bättre terapier, ökad tillgänglighet till snabb behandling, ökat medvetande om sjukdomen m.m. Varför det är så finns ingen enkel förklaring till, men alltifrån ökad psykisk stress till sämre andningsmiljö har diskuterats. Symtomen kan samtliga härröras till den förträngning av samtliga luftvägar som orsakas av bronkkonstriktion/spasm, ökad slembildning och ökad slemhinneödem som ses. För att det hela ska få kallas akut astma krävs dessutom att det är kombinerat med kronisk luftvägssjukdom samt att symtomen uppträder anfallsvis, antingen spontant eller till följd av: läkemedelsallergi eller biverkan av läkemedel t.ex. ASA, NSAID, betablockerare, antibiotika allergi-pollen, kvalster, damm, husdjur, mögel kall luft - fuktig luft - föroreningar - starka dofter luftvägsinfektion fysisk ansträngning psykisk stress ospecifika luftvägsirriterare Hos barn är oftast allergi den utlösande faktorn, hos vuxna mer ospecifikt. Observera differentialdiagnosen astma cardiale orsakat av hjärtsvikt (vänsterkammarinsufficiens). Skilj astmapatienter från patienter med inspiratorisk stridor (pipande biljud vid inandning) som är tecken på högt andningshinder. Symtom Dyspné Tachypné Hörbara ronki = distansronki Auskulatoriska sibilanta ronki - obs! Andningsljud kan saknas=allvarligt tecken Förlängd utandningstid Hosta Användande av accessoriska andningsmuskler - interkostal-/sternocleido. m.fl. Påverkat, svagt tal Allmänt: Ångest, oro, cyanos, tachycardi, svettning Sidan 10 av 179

1. ANDNING BEHANDLING Akut astma Vuxna ALLMÄNT Försök skapa lugn och ro. Patienten intar valfritt kroppsläge. Oftast är sittande bäst. Andningsfrekvens och SaO 2 -mätning skall ske innan behandlingsstart. Syrgas ska ges till alla patienter. Om patienten har kronisk obstruktiv lungsjukdom och därmed är i riskzonen för koldioxidretention (kolsyrenarkos) var beredd på att assistera andningen och var uppmärksam på medvetandegraden. Dosering v.g. se kapitlet Oxygen. För att bedöma anfallets svårighetsgrad se bilagan 1. LINDRIGA/MÅTTLIGA SYMTOM LÄKEMEDEL Inhalation: Ventoline 2 mg/ml, 5 mg = 2,5 ml plus Atrovent 0,25 mg/ml, 0,5 mg = 2 ml via nebuliseringsmask, 7-8 l/min syrgas. Fortsätt syrgasbehandlingen efter avslutad nebulisering. För KOL-patienter kan saturation upp till 85% räcka. För en patient med känd respirationsinsufficiens, som normalt har en låg saturation, räcker det ofta med 1-2 l/min. Följ saturationen och utvärdera innan ytterligare höjning. Var vaksam på tilltagande slöhet eller trötthet som tecken på tilltagande respinsufficiens. 2. SVÅRARE SYMTOM Utöver ovanstående Påbörja transport Ytterligare inhalation:ventoline 2,5 mg/ml, 5 mg = 2ml Inj. Betapred 4mg/ml, 8 mg = 2 ml iv. 3. LIVSHOTANDE TILLSTÅND Vid utebliven effekt av ovanstående Om patienten har venväg ges inj. Bricanyl 0,5 mg/ml, 0,25mg = 0,5ml långsamt i.v. (5 min.). CPAP efter kontakt med mottagande läkare Överväg assisterad ventilation med mask och blåsa med 100% syrgas i takt med patientens egen andning. Forcera inte så luft undviks blåsas ner i ventrikeln HLR-beredskap Larma sjukvårdsinrättning ÖVERVAKNING AF Saturation Pulsfrekvens Blodtryck Medvetandegrad (GCS) Sidan 11 av 179

1. ANDNING KOMMENTARER Tackykardi och tremor är kända biverkningar till betastimulerande läkemedel. Ökad hjärtfrekevens kan dock vara tecken på hypoxi och att patienten inte orkar andningsarbetet följ saturationen, andningsfrekvens och vakenhet samt bedöm om patienten behöver assisterad ventilation. Tveka inte att kontakta medicinjour om avsedd behandlingseffekt uteblir eller symtomgivande arytmier uppträder. 1.2 HÖGA ANDNINGSHINDER Allmänt Det finns få så ångestskapande situationer i livet som när luftvägarna och andningen av någon anledning blir hindrade. Ju mer oro, ångest och rädsla desto kraftigare andningsrörelser vilket i sin tur ökar det negativa trycket i samtliga luftvägar och därmed ofta ytterligare obstruerar och därmed försvårar andningen. Det är därför av synnerlig vikt att man som ambulanspersonal försöker skapa lugn och ro vid omhändertagandet. Ovan innebär att andningsdeprimerande läkemedel i princip är kontraindicerade. Tracheal intubation kan i dessa sammanhang vara direkt livräddande men kom ihåg att lite andning är bättre än ingen alls. Så länge patienten har en viss egenandning är det väsentligt att patienten har kvar muskeltonusen i övre luftvägarna. Om patienten accepterar kan assisterad andning övervägas. Intubation får endast utföras på medvetslös patienten utan egen andning. Muskelrelaxation och sederande för att kunna intubera en patient med högt andningshinder prehospitalt ska inte användas. Exempel på orsaker till höga andningshinder är: Främmande kropp Pseudokrupp Epiglottit Tracheit Tungan faller tillbaka vid medvetslöshet Symtom Inspiratorisk stridor pipande ljud vid in andning Ibland kan även expiratorisk stridor finnas parallellt pipande ljud vid utandning. Inspiratoriska indragningar i jugulum Paradoxala bukrörelser - allvarligt tecken! Hosta, salivation Dyspné Nedsatt eller upphävt andningsljud Cyanos Ångest, motorisk oro Arytmier Sidan 12 av 179

1. ANDNING Medvetslöshet Cirkulationskollaps BEHANDLING Främmande kropp 1. OM PATIENTEN ÄR VID MEDVETANDE Heimlich s manöver: Stå bakom patienten och knyt händerna. Komprimera bålen hastigt med de knutna händerna under maggropen. Om patienten är mycket fet eller gravid kan istället bröstkorgskompression göras på samma sätt. Händerna placeras då något högre upp. 5 kraftiga ryggdunkar. Stöd bröstkorgen med ena handen och dunka med den andra mellan skulderbladen. Om föremålet inte kommer upp gå vidare till: 2. OM PATIENTEN ÄR MEDVETSLÖS Inspektera munhåla och svalg, avlägsna synligt främmande matrial. Svep aldrig blint med fingret! Titta efter med laryngoskop och försök avlägsna föremålet med hjälp av Magill s tång. Misslyckas detta assistera andningen med 100% syrgas. ÖVERVAKNING AF Saturation Pulsfrekvens Blodtryck Medvetandegrad (GCS) 1.3 EPIGLOTTIT OCH TRACHEIT Orsaker Oftast bakteriell infektion av epiglottis (struplocket) vilket orsakar inflammatotiskt ödem kring området, vilket hotar täppa till larynxingången helt eller delvis. Kan komma mycket snabbt. Tracheit är en infektion i trachea. Ibland sker kraftig svullnad av luftvägarna som utgör ett andningshinder. Både epiglottissvullnad och tracxhealsvullnad kan också orsakas av bränn- eller frätskada. Oftast barn 2-7 år men även vuxna och åldringar kan drabbas Symtom Halsont och sväljningssvårigheter Hög feber (39-40 grader C) In- och exspiratorisk stridor Indragningar i jugulum Sidan 13 av 179

Saliverar - dräglar kraftigt (gäller epiglottit) Sitter ofta framåtlutade (gäller epiglottit) Kraftig allmänpåverkan ofta septisk frossa=bakterieutsvämning Ångest Cyanos Blekhet, trötthet, passivitet Behandlingsanvisningar 1. ANDNING BEHANDLING Epiglottit & Tracheit ALLMÄNT Bråttom! Epiglottiter och tarcheit transorteras alltid sittande Snabbast möjliga transport till sjukvårdsinrättning Största möjliga lugn Fri luftväg. Om medvetslös: Försök dra ut tungan - kompress omkring peanghjälp Använd ej svalgtub då det finns risk att blödning framkallas vid epiglottit LÄKEMEDEL Flusha syrgas 10 l/min över ansiktet Inh Adrenalin 1 mg/ml, 1ml + NaCl 0,9%, 2 ml via nebuliseringsmask. Kan upprepas efter 10-15 minuter. Överväg alltid behov av sjukvårdsgrupp HLR-beredskap Venväg ÖVERVAKNING AF Saturation Pulsfrekvens Blodtryck Medvetandegrad (GCS) Larma mottagande sjukvårdsinrättning 1.4 ALLERGISK/ANAFYLAKTISK REAKTION Allmänt Anafylaktisk reaktion är en mycket snabbt utvecklad, till hela kroppen spridd, allergisk reaktion som i svåraste fall leder till döden. Tidsförloppet är varierande men rör sig oftare om sekunder-minuter än timmar. Vanligen ses en gradvis utveckling: lokaliserad Sidan 14 av 179

1. ANDNING utslag/klåda - nässelutslag - ansiktsödem - andningssvårigheter - medvetslöshet - cirkulationskollaps. Det är alltså av synnerlig vikt att behandlingen är aggressiv påbörjas så fort som möjligt för att bryta utvecklingen medan den ännu är ofarlig. Överbehandla hellre än att missa en allvarlig reaktion! Orsaker Läkemedel ex. antibiotika, röntgenkontrast, acetylsalicylsyra, NSAID Insekts- och djurbett ex. geting, bi, orm Födoämnen ex. citrusfrukter, nötter, skaldjur Okänd orsak - det vanligaste! Symtom Initialskedet Allmän oro och obehagskänsla Plötsligt påkommen och frekvent torrhosta Klåda, oftast i ögon, ansikte och mun Illamående, nysningar, myrkrypningar Progresskedet Urticaria Ansiktsödem (Quinckes ) Larynx- och halsödem - ger heshet och grötigt tal Inspiratorisk stridor Andningssvårigheter - bronkobstruktion Klumpkänsla i halsen Fullminant anafylaxi Tachycardi Kramper Medvetandeförlust Arytmier Andnings- och cirkulationskollaps BEHANDLING Allergi & Anafylaktisk reaktion 1. LÄTT PÅVERKAN Om ej andningspåverkan eller blodtrycksfall LÄKEMEDEL Syrgas > 10 liter på traumamask Inj Epipen 0,3mg i.m. T. Betapred 0,5mg 10 st. Kan lösas i lite vatten. (Smakar beskt) Resoriblett Clarityn 10 mg, 20 mg = 2 tabl. under tungan Venväg. OBS! Nålsättning får inte fördröja intramuskulära dosen med Epipen Sidan 15 av 179

1. ANDNING 2. SVÅR PÅVERKAN Blodtrycksfall och/eller andningspåverkan speciellt inspiratorisk stridor Fri luftväg Syrgas 10-15 l syrgas/min på traumamask. Venväg LÄKEMEDEL Epipen 0,3 mg i.m. Om ej tillräcklig effekt ges iv. ytterligare Inj. Adrenalin 0.1 mg/ml i dosen om 0.05 mg iv = 0,5 ml, varje minut upp till 0,3 mg (totalt 3 ml), eller lägre dos om önskad effekt uppnåtts. Kan upprepas var 5:e minut till totaldosen 0,9 mg = 9 ml. Om venväg ej kan etableras ge Inj. Adrenalin 1 mg/ml, 0,3 mg = 0.3 ml im/sc, var 5:e min. Kan upprepas till totaldosen 0,9 mg = 0,9 ml. Inj. Betapred 4 mg/ml, 8 mg =2 ml iv. Tabletter är kontraindicerade. Där snabbt tilltagande svullnad i svalget är det dominerande symtomet, och som alternativ till fortsatt iv./im. behandling, kan Adrenalin ges som inhalation i dosen: Adrenalin 1mg/ml, 1 mg = 1ml + NaCl 0,9%, 2 ml ÖVERVAKNING Andningsfrekvens Saturation Pulsfrekvens Blodtryck Medvetandegrad (GCS) Larma mottagande sjukvårdsenhet. Överväg behov av sjukvårdsgrupp Sidan 16 av 179

2. CIRKULATION 2. CIRKULATION Sidan 17 av 179

2. CIRKULATION 2.1 CENTRALA BRÖSTSMÄRTOR AKUT CORONART SYNDROM & ISCHEMISK HJÄRTSJUKDOM Allmänt Ischemisk hjärtsjukdom är mycket vanligt förekommande i västvärlden. Vanligaste dödsorsaken hos vuxna (3 av 5) såväl män som kvinnor. De senaste åren har dock dödligheten minskat, troligen till följd av effektivare behandlingsmetoder och ett framgångsrikt förebyggande arbete på många nivåer. Inom ambulanssjukvården är begreppet central bröstsmärta den i särklass vanligaste anledningen till akuta ambulansuppdrag. Man räknar i olika material med mellan 30 och 40%. Då begreppet central bröstsmärta i de här sammanhangen är liktydigt med ischemisk hjärtsjukdom i någon form (ex. angina pectoris, hjärtinfarkt m.m.) men symtomen till stora delar liknar de vid en rad andra tillstånd, är det viktigt att kunna differentialdiagnotisera. Exempel på sådana andra tillstånd är hjärtsäcksinflammation, dissekerande aortaaneurysm, lungemboli, lunginflammation, gastrit, ulcus, esofagit, nervösa besvär, pancreatit, pneumothorax, revbensfrakturer, gallstenssjukdom samt många flera. Genom en ordentlig anamnes och undersökning kan dock i många fall allvarlig och mindre allvarlig bröstsmärta diagnostiseras. Här kommer vi att i första hand koncentrera oss på ischemisk-/koronarkärlssjukdom. Symtomen och verkningarna är ju samtliga en följd av den syrgasbrist hjärtat utsätts för vid total eller delvis ocklusion av hjärtats kranskärl. Kända riskfaktorer är: Rökning Förhöjda blodfetter Högt blodtryck Ärftlighet Diabetes Övervikt och låg fysisk aktivitet Hög ålder Social klass Sidan 18 av 179

2. CIRKULATION 2.2 AKUT CORONART SYNDROM Snabbt omhändertagande är av helt avgörande betydelse efter insjuknande som ger misstanke om hjärtinfarkt, på grund av risken för allvarliga arytmier och numera möjligheten till trombolytiskt eller annan invasiv behandling (PTCA). Symtom Tryckande smärta som kan vara lokaliserad till diffust i thorax Känsla av som att ligga under en ångvält Smärtan kan stråla ut i vänster arm, hand, axel, skulderblad, upp mot käke, hals, rygg eller maggrop Smärtan är ofta utlöst av ansträngning eller kyla. Smärtan kan debutera under efternatten, Ångest, ofta av dödskaraktär Illamående, kräkning, kallsvettig, blek I allvarliga fall cirkulationssvikt med arytmier, lågt blodtryck, sänkt medvetande. Hjärtinfarkt kan ibland debutera utan bröstsmärta där de första symtomen består av t.ex. kräkningar, illamående, intensiv matthet, lungödem eller arytmier etc. Ju äldre patienten är samt om patienten är diabetiker ökar risken för detta. Kvinnor har många gånger mindre klassiska symtom med mindre uttalad smärta av ospecifik karaktär ibland kombinerad med intensiv trötthet eller illamående. Var frikostig med 12-avlednings-EKG. Följande ska alltid inge misstanke om hjärtinfarkt: Pågående bröstsmärta >15 minuter eller anamnes på central bröstsmärta >15 minuter under de senaste 12 timmarna på patienter >30 år, utan känt trauma mot bröstkorgen. Känd kranskärlssjukdom eller diabetiker med bröstsmärta som ej svarar på nitrobehandling (titta på förpackningens utgångsdatum!!!) Associerade symtom: Illamående, kräkningar, blekhet, kallsvettighet, blekhet, ångest, oro Typisk utstrålning enligt ovan Cirkulationssvikt: lungödem, arytmier, svimning, blodtrycksfall Andnöd utan annan förklaring (astma, KOL) För att diagnosen hjärtinfarkt definitivt ska få ställas krävs två av tre nedanstående kriterier: Anamnes på central bröstsmärta mer än 15 minuter Typiska EKG-förändringar Stegring av vissa biokemiska markörer i blodet t.ex. CKM-B, Troponin - T Komplikationer Svåra arytmier t.ex. grenblock, AV-block, ventrikeltachycardi/flimmer, asystoli Hjärtsvikt och Lungödem Hjärttamponad Sidan 19 av 179

2. CIRKULATION Cardiogen chock och mors BEHANDLING Syftar till att lindra symtom minska utbredningen så att hjärtmuskelskadan ska bli så liten som möjligt och därmed förbättra patientens framtida prognos. ALLMÄNT Uppträd lugnt och professionellt för att minska stressen och ångesten hos patienten. Patienten får inta valfritt läge på båren. Oftast är sittande i hjärtläge att föredra. Det är viktigt att patienten gör så lite som möjligt själv för att minska syrgasförbrukningen. ÖVERVAKNING Andningsfrekvens Pulsfrekvens Blodtryck Smärtskattning (VAS) Saturation Medvetandegrad (GCS) 12-avlednings-EKG Sidan 20 av 179

2. CIRKULATION LÄKEMEDEL Ge spray Glytrin 0.4 mg/dos 0,4 0,8 mg = 1-2 puffar under eller på tungan om systoliskt blodtrycket är över 100 mmhg. Ger effekt inom 1-2 minuter. Kan återupprepas med 0,4 mg = 1 puff om kvarstående smärta efter 5 minuter och blodtrycket är >100 mmhg. CAVE VIAGRA (eller liknande) de senaste 24 tim.! Ge T. Trombyl 160 mg, 320 mg = 2 tabl. Om pat. redan tagit ASA ge bara en tablett (160 mg). Trombyl skall ej ges till pat. som står på Waran eller annan antikoagulationsbehandling eller är ASA/NSAID-överkänslig! Ge syrgas på grimma 2-4 l/min. om saturation <90%. Följ Arbetsfördelning PHT i kapitlet Bilagor Om kvarstående bröstsmärtor (VAS>4) efter Glytrin-dosen ges Morfin 1 mg/ml enl. följande: Ge upprepade smådoser (1-2,5 mg = 1-2,5 ml) i.v. tills effekt inträder: för patient med kroppsvikt>70 kg och ålder<70 år; måldos 10 mg = 10 ml. Maximal dos 15 mg = 15 ml. för patient med kroppsvikt<70 eller ålder>69; måldos 5 mg = 5 ml. Maximal dos; 10 mg = 10 ml. Om ytterligare morfin behövs: kontakta mottagande läkare. Vid illamående som kan vara orsakat av opioidtillförsel: Inj. Esucos 10 mg/ml, 5 10 mg = 0,5 1 ml. Eventuella blodtrycksfall <90 mmhg där hjärtfrekvensen är över 50 behandlas med snabb infusion Ringer-Acetat 300 ml. Vid symtomgivande bradycardi ge Atropin 0,5 mg/ml, 0,25-0,5 mg = 0,5-1 ml iv. Om tecken på hjärtsvikt behandlas enligt kap. 2.3 Symtomgivande hjärtsvikt & lungödem. Om ordination på trombolys: Inj. Enoxapharinnatrium 30 mg/ml, 30 mg = 1 ml i.v. Spola nålen med minst 10 ml NaCl 0,9%. Inj. Metalyse 5 mg/ml enl. doseringsschema i.v.. Inj. Klexane 100 mg/ml, 1 mg/kg kroppsvikt, maximalt 100 mg = 1ml s.c. KOMMENTARER Symtomgivande arytmier behandlas efter ordination av cardiolog/medicinläkare. Det är inte ovanligt med arytmier i samband med trombolys, de är i många fall tecken på reperfusion. Sidan 21 av 179

2. CIRKULATION 2.3 SYMTOMGIVANDE HJÄRTSVIKT & LUNGÖDEM Allmänt Lungödem är vanligast ett uttryck för svår hjärtsvikt, p g a vänsterkammarsvikt. Det kan också förekomma i samband med inhalationsskador vid exempelvis bränder eller kemiska olyckor. För de senare skiljer sig behandlingen, v g se behandling av rökgasskada. Symtom Måttlig till svår andnöd. Låter vanligen rosslande och bubblande vid såväl in- som utandning Hosta med upphostningar av rosafärgat skum. Takypné Halsvenstas Cyanos Sänkt saturation Stasrassel vid lungauskultation Stresspåslag: Takykardi, perifer kyla. Patienten kan ha både högt och lågt blodtryck BEHANDLING Hjärtsvikt med lungödem ALLMÄNT Uppträd lugnt och professionellt för att minska stressen och ångesten hos patienten. Patienten får inta valfritt läge på båren. Oftast är sittande i hjärtläge att föredra. Det är viktigt att patienten gör så lite som möjligt själv för att minska syrgasförbrukningen. ÖVERVAKNING Andningsfrekvens Pulsfrekvens Blodtryck Saturation Medvetandegrad (GCS) (12-avlednings-EKG) Sidan 22 av 179

2. CIRKULATION LÄKEMEDEL Ge Spray Glytrin 0.4 mg/dos 0,4 0,8 mg = 1-2 puffar under eller på tungan om systoliskt blodtrycket är över 100 mmhg. Ger effekt inom 1-2 minuter. Kan återupprepas med 0,4 mg = 1 puff om kvarstående symtom efter 5 minuter och blodtrycket är >100 mmhg. CAVE VIAGRA (eller liknande) de senaste 24 tim.! Påbörja CPAP-behandling med 5 cm H 2 0 i motstånd. Vid uteblivet behandlingsresultat (fortfarande dyspné, hög andningsfrekvens och låg saturation, höj till 7,5 cm H 2 0) Anpassa syrgasflödet så att luft passerar ut genom CPAP-ventilen även vid inandning, vilket ofta innebär ett flöde på 10-15 liter/min. Om patienten är kraftigt utmattad och inte orkar med andningsarbetet eller om systoliska blodtrycket sjunker (stadigvarande) till < 90 mmhg får man avbryta CPAP-behandlingen och fortsätta med syrgas på traumamask 10 15 liter/min. Om patienten inte orkar med andningsarbetet assisteras andningen med 100 % syrgas. Venväg Om behov av ångestdämpning/smärtlindring föreligger ge Morfin 1 mg/ml enl. följande: Upprepade smådoser (1-2,5 mg = 1-2,5 ml) i.v. tills effekt inträder: för patient med kroppsvikt>70 kg och ålder<70 år; måldos 10 mg =10 ml Maximal dos 15 mg = 15 ml. för patient med kroppsvikt<70 eller ålder>69; måldos 5 mg = 5 ml Maximal dos; 10 mg = 10 ml. Om ytterligare morfin behövs: kontakta mottagande läkare. Inj Furosemid 40 mg i v. Till patient som redan står på Furosemid eller är njurinsufficient ges 80 mg Furosemid iv. Ta 12 - avlednings EKG, OBS! Hjärtläge!! vg se kapitlet Bilagor. Överför EKG då lungödem ofta orsakas av hjärtinfarkt. HLR-beredskap. Sidan 23 av 179

2. CIRKULATION 2.4 AVANCERAD HJÄRT-LUNG-RÄDDNING VUXEN Allmänt Vid cirkulationsstillestånd är det viktigt med tidig och obruten hjärtlungräddning samt tidig defibrillering. Tyvärr har i många fall den värdefullaste tiden gått förlorad redan innan ambulanspersonalen kommit till patienten om anhöriga inte tillräckligt snabbt påbörjat HLR. För utförligare beskrivning hänvisas till utbildningshäftet i A-HLR. Defibrillera ej Pulslös elektrisk aktivitet (PEA) och asystoli Starta HLR 100 kompressioner/min 2:15 vent/kompr i 3 minuter Om asystoli/pea direkt efter defibrillering HLR i 1 min Analys puls, EKG aktivitet? Om ej redan utfört: - Venväg - Överväg intubation, annars assisterad ventilation med 100% syrgas 10 15 L/min. Inj. Adrenalin 0,1 mg/ml, 1 mg = 10 ml i.v. Ges var 3:e minut oavsett VF/VT/asystoli eller PEA Defibrillera Ventrikelflimmer Ventrikeltachycardi utan puls & medvetande Defibrillera 200 J Defibrillera 200 J Defibrillera 360 J Vid fortsatt defibrillering Starta HLR 100 kompressioner/min 2:15 vent/kompr i 1 minut Därefter defibrillering 360 J x 3 Så länge det finns kvar en defibrilleringsbar rytm Om ej redan utfört: - Venväg - Överväg intubation, annars assisterad ventilation med 100% syrgas 10 15 L/min. Inj. Adrenalin 1 mg/ml kan om venväg saknas ges i dosen 2 mg = 2 ml i tuben Inj. Adrenalin 0,1 mg/ml, 1 mg = 10 ml i.v. Ges var 3:e minut oavsett VF/VT/asystoli eller PEA Inj. Adrenalin 1 mg/ml kan om venväg saknas ges i dosen 2 mg = 2 ml i tuben Sidan 24 av 179

2. CIRKULATION 2.5 HJÄRTRYTMRUBBNINGAR - ARYTMIER Allmänt Hjärtfrekvensen varierar kraftigt med en rad olika faktorer ex. ålder, fysiskt och psykiskt status, allmän kondition, medicinering, grundsjukdom m.m. De flesta vuxna brukar ligga mellan 60 och 80 slag per minut. Frekvensdefinitioner - Vuxna Bradycardi - Pulsfrekvens < 50 slag/min Tachycardi - Pulsfrekvens > 100 slag/min Pulsfrekvens hos barn: Se kapitlet Pediatriska data Många andra arytmier finns naturligtvis med olika kliniska följder och EKG-mässiga utseende men ett urval måste naturligtvis här göras. För vidare studie kan Sverker Jerns bok Klinisk EKG-diagnostik rekommenderas. 2.5.1 FÖRMAKSFLIMMER Vanligaste behandlingskrävande arytmin hos vuxna. Snabb, oregelbunden förmaksaktivitet Olika delar av förmaken depolariseras asynkront och okoordinerat EKG: P-vågor saknas Oregelbundna flimmervågor kan ibland ses Oregelbunden kammarrytm 2.5.2 FÖRMAKSFLADDER Förmaket depolariseras med mycket hög regelbunden frekvens, 250-350/min. Endast en av dessa överleds till kamrarna och orsakar kammardepolarisering. Även kammarfrekvens är ofta hög Kammarrytmen är ofta oregelbunden men kan även vara regelbunden. EKG: Sågtandade p-vågor i en frekvens mellan 250-350. Efter endast en del av p-vågorna följer ett QRS-komplex. 2.5.3 AV-BLOCK (ATRIO-VENTRIKULÄRT BLOCK) Förlångsammad impulsspridning mellan förmak och kammare Vanligt ffa hos gamla och multifarmakabehandlade Sidan 25 av 179

2. CIRKULATION Ofta vid hjärtinfarkt och myocardit Kan, men behöver inte, ge symtom - behöver således sällan behandlas prehospitalt. EKG: AV-block I Normal P-våg, normal QRS-sekvens Alla P-vågor följs av ett QRS-komplex PQ-tiden > 0.2 sek AV-block II Normal P-våg, normal QRS-sekvens Vissa P-vågor följs ej av QRS-komplex AV-block III ( Totalblock ) Regelbunden P-vågsrytm Regelbunden QRS-rytm Ingen relation mellan dessa Ofta långsam kammarrytm 2.5.4 PAROXYSMAL SUPRAVENTRIKULÄR TACHYCARDI (PSVT) Attacker med abrupt påkommen, snabb hjärtfrekvens (ofta >150/min) Vanligt hos unga och friska människor Slutar ofta lika snabbt som de debuterade Ger vanligen ingen hemodynamisk påverkan hos i.ö. hjärtfriska patienter. Om tillståndet stått under flera timmar eller inträffar hos en hjärtsjuk patient EKG: Normala QRS-komplex P-våg kan vanligen ej ses Snabb och regelbunden kammarfrekvens 2.5.5 VENTRIKELTACHYCARDI (VT) Ventrikulärt utlösa slag med en frekvens >100/min EKG: Breddökade QRS-komplex P-vågor saknas Sidan 26 av 179

2. CIRKULATION 2.5.6 VENTRIKELFLIMMER (VF) Olika delar av kammrarna depolariseras oberoende av varandra Hjärtat vibrerar och pumpar inget blod EKG: Inga P-vågor eller QRS-komplex Fin- eller grovvågigt EKG som alltid är oregelbundet 2.5.7 ASYSTOLI - KAMMARSTILLESTÅND. Ingen elektrisk aktivitet EKG: Isoelektrisk baslinje Behandling - Arytmier För ambulanssjukvården gäller att endast symtomgivande arytmier ska behandlas. Dessa kan variera från ytterst subtila till livshotande. Tänk tidigt på EKG-överföring och läkarkontakt. ALLMÄNT Vanliga symtom som ska föranleda tanke på behandling är: Bradycardi, HR < 50/ min och lågt blodtryck (< 90 mmhg systoliskt) Lågt blodtryck tillsammans med annan arytmi Svimning/tendens till svimning Medvetandepåverkan och arytmi. LÄKEMEDEL Vid bradycardi <50 och BT<90 mmhg ge inj. Atropin 0.5 mg/ml - 0.5 mg = 1 ml iv. Kan upprepas Övriga arrytmier med BT<90 mmhg ges Infusion Ringer-acetat. Kontakta mottagande läkare för annan behandling Vid asystoli, ventrikelflimmer samt ventrikeltachycardi med medvetslöshet ges A-HLR enligt Cardiologföreningens schema Övriga symtomgivande arytmier behandlas efter ordination av kardiolog/mottagande läkare. Sidan 27 av 179

2. CIRKULATION ÖVERVAKNING Andningsfrekvens Pulsfrekvens Blodtryck Saturation Medvetandegrad (GCS) 12-avledningsEKG 2.6 CHOCK/BLÖDNING Allmänt: Begreppet chock definieras som generellt otillräcklig vävnadsgenomblödning. (otillräcklig organperfusion). Det uppstår alltså en diskrepans mellan cellens behov av näring och borttransport av avfallsprodukter samt blodets möjlighet att ombesörja detta. Chock är alltså inte en sjukdom utan ett symtom på en underliggande grundsjukdom som kan vara mycket varierande. Uppdelning kan göras på olika sätt men är vanligen orsaksbaserad. Det förekommer också övergångsformer där en typ ex. septisk chock, kan övergå i en annan ex. hypovolemisk, som sedan i sin tur kan leda till hjärtsvikt. HYPOVOLEMISK- OFTA KALLAD BLÖDNINGSCHOCK: Förlust av blod, plasma, vatten, äggviteämnen, elektrolyter leder till minskad intravaskulär volym. Ses vid blödning, diarré, kräkning, brännskador, ileus-tarmvred. KARDIOGEN CHOCK: Hjärtinfarkt, lungemboli, ventilpneumothorax, hjärttamponad m.fl. tillstånd gör att hjärtats pumpkraft blir otillräcklig. SEPTISK CHOCK: Då bakterier av någon anledning kommer in i blodbanan frisätts endotoxiner (en typ av gift som ffa frisätts då bakterierna dör) vilket initialt ger en vasodilatation - vidgning av blodkärlen, varvid existerande blodvolym blir otillräcklig. Kostymen blir för stor. Dessutom ger endotoxinerna upphov till en intravaskulär koagulationsprocess vilket kan ge lokala symtom i ex lungor eller njurar. Kallas DIC - dissiminerad intravasal coagulation. Så småningom skadas kärlkapillärerna och stora vätskeutträden ses. NEUROGEN CHOCK: P.g.a. minskad neurogen styrning av tonus i blodkärlen vidgas dessa och existerande blodvolym räcker ej till. Ses bl.a. efter skada på ryggmärgen, vid stark rädsla, smärta eller efter en spinalbedövning. Sidan 28 av 179

2. CIRKULATION Symtom: Hypovolemisk Kardiogen Septisk Neurogen Hyperventilation Hyperventilation Hyperventilation Normal ventilation Oro,Ångest, Oro, Ångest, Oro, Förvirring Hög Ofta svimning Förvirring(Sent tecken) Förvirring feber Blodtrycksfall (Sent Blodtrycksfall Normalt eller lätt Blodtrycksfall tecken) sänkt blodtryck Tackycardi Tackycardi Tackycardi Tackycardi övergår ofta i bradycardi Kall, blek, fuktig hud Kall, cyanotisk, fuktig hud Varm, torr hud som ofta är rödcyanotisk varm, torr hud (ibland blek) Ej utspända halsvener Utspända halsvener Ej utspända halsvener Ej utspända halsvener Lågt CVP Högt CVP Normalt CVP Normalt CVP Stora blödningar eller förlust av stora mängder vätska är alltid mycket allvarligt, framför allt om det sker hastigt. Följande tabell hjälper till att uppskatta vätskeförlustens storlek samt huruvida prehospital vätsketillförsel är värdefull eller nödvändig. Obs! Gäller för vuxna över 15 år som i övrigt är friska. Klass 1 Klass 2 Klass 3 Klass 4 Blodförlust ml 0-750 750-1500 1500-2000 >2000 %av blodvolymen 0-15 15-30 30-40 >40 Pulsfrekvens <100 >100 >120 >140 Blodtryck Normalt Normalt Sänkt Sänkt Pulstryck (syst-diast) Normalt el. Sänkt Sänkt Sänkt förhöjt Andningsfrekvens 14-20 20-30 30-40 >35 Urinproduktion >30 20-30 5-15 Försumbar ml/tim Mentalt status Normalt Lätt oro Orolig Förvirrad Vätskeersättning Kristalloid Kristalloid Kolloid Förvirrad Kristalloid Kolloid, Blod Apatisk Kristalloid Kolloid Blod + Plasma + Sidan 29 av 179

Fortsatt vätsketerapi och behandlingsstrategi beror på initialt svar på insatt vätskebehandling. Vitaltecken Återgår till normala Behandlingsanvisningar 2. CIRKULATION Snabbt svar Övergående svar Ej svar Övergående Förblir onormala förbättring men när vätska slutar ges försämras patienten Blodförlust Minimal, 10-20% Moderat och Stor, >40% pågående, 20-40% Behov av mer Litet Moderat till stort Stort vätska Behov av kirurgi Kanske Troligen Mycket troligt Behandling - shock ALLMÄNT Fria luftvägar Syrgas med traumamask 10-15 l/min Sänkt huvudända 20 grader (ej cardiogen chock - höjd eller horisontalläge) Venväg Vätskebehandling, se kapitlet Bilagor för dosering av RescueFlow och Ringer-Acetat Adekvat smärtlindring försiktighet med opiater vid hypovolemi! Ketalar-Stesolid påverkar cirkulationen mindre, men skall användas endast vid procedursmärta. Specifikt: Stoppa yttre blödning Behandla symtomgivande arytmier ÖVERVAKNING Andningsfrekvens Pulsfrekvens Blodtryck Saturation Medvetandegrad (GCS) Sidan 30 av 179

3. CENTRALA NERVSYSTEMET 3. CENTRALA NERVSYSTEMET Sidan 31 av 179

3. CENTRALA NERVSYSTEMET 3.1 AKUT MEDVETSLÖSHET Allmänt En rad olika tillstånd kan ge medvetslöshet - coma. Om inte orsaken är uppenbar ska en rad vanliga orsaker uteslutas. Vid en del av tillstånden kan man påbörja behandlingen redan prehospitalt. Vanliga orsaker till medvetslöshet - MIDAS Meningit Intoxikation Diabetes Andningsinsufficiens Stroke Andra vanliga orsaker till medvetslöshet är status epilepticus även utan kramper och stroke. Ibland kan vissa psykogena tillstånd medföra tillstånd som kan uppfattas som medvetslöshet t.ex. hyperventilation, konversionshysteri. Viktiga uppgifter som kan vara vägledande för diagnos: Anamnes: När, var, hur påträffades patienten? Tabletter? Burkar? Sprutor? Flaskor? Avskedsbrev? Kräkning? Urinavgång? Faecesavgång? När sågs patienten senast? Vem larmade? Plötsligt insjuknande? Trauma? Känd tidigare sjukdom? Status: Saturation, puls, blodtryck, blekhet, kallsvettighet, lukt, stickmärken, petekier, temperatur, andningsfrekvens, tungbett, blåsdistension, nackstelhet, pupiller, rörelser, pareser, tecken på trauma/våld BEHANDLING Akut medvetslöshet Fri luftväg. Syrgas >10-15 l/min på traumamask. Eventuellt assisterad ventilation. Kontrollera B-glukos. Vid hypoglykemi behandla enligt anvisning för diabetes,kap. 4.1. Venväg. Infusion Ringer-acetat om systoliskt blodtryck < 90 mmhg ÖVERVAKNING Andningsfrekvens Pulsfrekvens Blodtryck Saturation Medvetandegrad (GCS) Sidan 32 av 179

3. CENTRALA NERVSYSTEMET 3.2 STROKE Allmänt Stroke - slaganfall är ett samlingsnamn för CerebroVaskulärSjukdom.(CVS) Ibland uttrycks det som CVL (cerebro-vaskulär-lesion) eller cerebral insult (-egentligen endast hjärnskada utan närmare specifikation). Orsakerna är många. Hjärt-kärlsjukdom, liksom hypertoni och diabetes predisponerar. Kongenitala missbildningar, trauma och intoxikationer är andra orsaker. Senare års forskning har givit en delvis annan syn på behandling och omhändertagande av denna sjukdomsgrupp. Tidigare ansågs prognosen vara tämligen dyster och några mer aktiva behandlingsformer fanns ej att tillgå (förutom akut operation av vissa av nedan subarachnoidalblödningar). Nya diagnos- och terapimetoder har emellertid utvecklats och tidsaspekten har på ett helt annat sätt kommit i fokus. Inom den närmaste framtiden kommer med stroke hos yngre (orsakad av propp) bli en mycket höprioriterad sjukdomsgrupp då man i pilotundersökningar kunnat ta bort eller lösa upp proppen i hjärnan och patienterna har fått fullgod neurologisk funktion tillbaka. Här kommer tidsaspekten vara mycket viktig. Inom 3 timmar från symtomdebut bör proppen vara åtgärdad. NÅGRA DEFINITIONER Minor stroke - TIA-transitorisk ischemisk attack=fokala neurologiska symtom som helt går i regress inom 24 timmar. RIND-reversed ischemic neurologic deficit=som TIA med symtomen går i regress inom 1-3 dygn. Progressive stroke - symtomen progredierar (infarkten utvecklas) Manifest stroke - symtomen kvarstår efter 3 veckor VANLIGASTE TILLSTÅNDEN SOM ORSAKAR STROKE Tre olika tillstånd representerar > 99% av CVS 3.2.1 CEREBRAL INFARKT - HJÄRNINFARKT Helt dominerande orsak till CVS - >80% Ger hjärnskada p.g.a. förträngning av vitala kärl i hjärnvävnaden. Oftast cerebral tromb eller embolus. Oftast akut debut av symtom, men kan ibland debutera mer successivt Sidan 33 av 179

3. CENTRALA NERVSYSTEMET Symtom Förlamning - ofta ensidigt i extremiteter- ex. hemipares Känselbortfall - ofta motsvarande paresutbredningen Tal- och/eller sväljningssvårigheter Störningar i balansen Nystagmus och andra abnorma ögonrörelser Medvetandepåverkan 3.2.2 INTRACEREBRAL BLÖDNING 15% av alla CVS Beror på blödning in i hjärnvävnaden - bristning av ett intracerebralt blodkärl Oftast mer akut debut och mer dramatiska symtom än cerebral infarkt. Symtom Huvudvärk Illamående - kräkningar Kramper Medvetandepåverkan 3.2.3 SUBARACHNOIDALBLÖDNING 5% av alla CVS Bristning av blodkärl under arachnoidean med blödning på hjärnans yta. Debuterar urakut och dramatiskt Symtom ett eller flera av följande Plötsligt påkommen kraftig huvudvärk Uttalat illamående och kräkningar Medvetandesänkning Kramper Efter några timmar nackstelhet. Sidan 34 av 179

3. CENTRALA NERVSYSTEMET BEHANDLING - Stroke Fri luftväg Syrgas på traumamask 10-15 l/min. Höjd huvudända 30 grader men med bibehållande av fri luftväg Vid medvetandepåverkan och aspirationsrisk läggs i sidoläge Hantera extremitetspareser mycket varsamt Grovneurologiskt status (Kap. Bilagor Venväg Följ behandlingsanvisningarna för samtidigt uppträdande exempelvis kramper 3.5, cirkulationsstillestånd 2.4, hypotermi 9.4, hypoglykemi 4.1m.fl. Följ Checklista Stroke Ambulans (Kap. Bilagor ). ÖVERVAKNING Andningsfrekvens Pulsfrekvens Blodtryck Saturation Medvetandegrad (GCS) 3.3 INTOXIKATIONER Allmänt Intoxikationer är en vanliga anledning till att ambulans larmas. De är en samling tillstånd med vitt skilda orsaker. Vad gäller medel kan upplysningar fås via Giftinformationscentralen i Stockholm som har dygnet runt service och telefonnummer 08 / 729 47 42, 08 / 736 03 84 eller via SOS. Sidan 35 av 179

3. CENTRALA NERVSYSTEMET BEHANDLING - Intoxikationer Fri luftväg Syrgas på grimma 2 5 L/min alt. traumamask 10-15 L/min. Assisterad andning vid behov Venväg Om blodtryck < 90 mmhg sätts infusion Ringer-acetat. Symtomatisk behandling enligt särskilda behandlingsanvisningar: Kramper 3.5 Lungödem 2.3 Symtomgivande arytmier 2.5 Hypotension vätska enligt ovan Andningsdepression - Assisiterad ventilation med syrgas. Tänk på risken för hjärtarytmier vid intox av antidepressiva medel ffa av tricykliska antidepressiva sk serotoninåterupptagshämmare och klorokinfosfat (malariamedel). Det sistnämnda viktigt med mycket snabb intransport pga stor arytmirisk Om patienten svalt och är vid medvetande kan man hjälpa till med kräkningsprovokation. Kräkningsprovokation får dock inte utföras om intag skett av petroliumprodukter (bensin, lacknafta, tändvätska, fotogen, lampoljor etc.) eller syra och lut (maskindiskmedel, avkalkningsmedel, propplösare etc.). Ge istället grädde, mjölk eller vatten. Helst 1-2 glas vätska. ÖVRIGT Ta med eventuella tabletter, kapslar och förpackningar för identifikation Allmän regel: Vid exposition via huden av syror, lut, nervgaser, och annat frätande ämne låt patienten bli sanerad innan patienten omhändertas av ambulanspersonalen. Kroppsdelen ska vara avklädd. Om större exponering skall alla kläder vara bortplockade först annars risk för ytterligare upptag och spridning av flyktiga gaser till omgivningens luftvägar. OBS! Tänk på eget skydd använd handskar. Beträffande behandling av kemolycksfall se kapitel 8. Kemolycka. ÖVERVAKNING Andningsfrekvens Pulsfrekvens Blodtryck Saturation Medvetandegrad (GCS) Sidan 36 av 179

3. CENTRALA NERVSYSTEMET 3.4 NARKOTIKA Allmänt Narkotika är en stor samling substanser som alla påverkar centrala nervsystemet och som på grund av dess skadeverkningar och starka beroendeframkallande är omfattade av en speciell lagstiftning och hantering. Narkotikamissbrukare utgör en patientkategori som lätt uppväcker frustration i sin omgivning. Men med viss kännedom om missbrukets verkningar och dynamik kan man lättare handskas med patientyper som tyvärr har en tendens att öka i omfattning. Inom ambulanssjukvården gäller att upprätthålla vitala funktioner, inte att ge antidoter. Många av de nya partydrogerna ger kombinerat med långvarig fysisk ansträngning (t.ex. dans) stor risk för allvarlig dehydrering, hypertermi och arytmier. Preparat Effekt psyke Effekt Överdos, allmänt fysiologiskt HASCH, Lugn och självsäker, Stora pupiller Psykos, paranoia. Äts eller röks MARIJUANA AMFETAMIN HEROIN (OPIATER) KOKAIN LSD CRACK EXTACY GHB/GBL SVAMP eufori Uppåt och självsäker, sover ej, eufori,ökad sexlust Stora pupiller, högt blodtryck, tachycardi Hjärnblödning, organskador, avmagring, paranoia. Inj, äts eller inhaleras Smärtstillande, eufori Små pupiller Andningsdperession/stille-stånd, medvetslös, svår abstinens. Injiceras men kan också rökas Uppåt, självsäker, sover ej, eufori Hallucinationer från alla sinnen, förstärkning av sinnesintryck Uppåt, självsäker, hallucinationer Uppåt, självsäker, hallucinationer Eufori, yrsel, trötthet, ökad sexlust Synhallucinationer. Som LSD men svagare. Stora pupiller Stora pupiller Stora pupiller, högt blodtryck, tachycardi Stora pupiller, tachycardi, högt blodtryck Små pupiller, högt/lågt blodtryck Stora pupiller Hjärnblödning, organskador, paranoia. Sniffas, röks el. injiceras Paranoia, rädsla, ångest, oberäknelig. Uppträd med långsamma rörelser. Ta ej i drogen - går igenom huden. Ångest och oro när drogen går ur kroppen. Gör allt för en ny dos. Röks Utmattad,fullständigt,. Äts som piller. Risk för dehydrering, hypertermi och arytmier Kramper, medvetslöshet, andningsförlamning. Äts, injiceras, dricks Ångest, rädsla, psykos. Äts torkade Sidan 37 av 179

3. CENTRALA NERVSYSTEMET BEHANDLING - Narkotika Fri luftväg Syrgas på grimma 2 5 L/min alt. traumamask 10-15 L/min. Assisterad andning vid behov Venväg Om blodtryck < 90 mmhg Infusion Ringer-acetat. Ta med eventuella tabletter, kapslar och förpackningar för identifikation. OBS! Ta inte i preparaten utan handskar då en del av dessa absorberas genom huden. Vid GHB och GBL intoxikation kan uppvaknandet ske plötsligt och pat. blir mycket oroligt och aggressiv. Låt patienten sova i lugn och ro och stör inte i onödan. ÖVERVAKNING Andningsfrekvens Pulsfrekvens Blodtryck Saturation Medvetandegrad (GCS) 3.5 EPILEPTISKA ANFALL/ KRAMPER Allmänt Epileptiska anfall kan var både med och utan kramper. Patienten kan vara medvetslös medan vissa kan vara vid medvetande under anfallet. Tillståndet leder till kraftigt förhöjd metabolism i bl.a. hjärnans celler och kraftigt förhöjd syrgaskonsumtion. Samtidigt fås en klart försämrad andning vilket leder till en stor risk för cerebrala skador. Hypoxi kan i sig också underhålla eller ge kramper. Om hypoxin varar en längre stund kan kräkningar med aspiration, irreversibla hjärnskador, arytmier och cirkulationsstillestånd inträffa. Efter ett krampanfall följer ofta ett tillstånd av uttalad slöhet/oro som kallas för postiktalt tillstånd. Epileptiska anfall brukar indelas i : 1. PARTIELLA ANFALL (kramper endast i en del av kroppen) A) Enkla, partiella anfall dvs patienten har kramper i en del av kroppen men är vid medvetande. B) Komplexa, partiella anfall dvs patieneten har kramper i en del av kroppen och är medvetandepåverkad En del partiella anfall kan gå över till generella anfall oavsett om patienten varit medvetandepåverkad eller ej i början. Sidan 38 av 179