Information om Karies och Tandvård till Dig som är i övre medelåldern och äldre. Hasim Tekin Odontologiska institutionen Karolinska institutet

Information om Karies och Tandvård till Dig som är i övre medelåldern och äldre. Hasim Tekin Odontologiska institutionen Karolinska institutet Sammanfattning Patientinformation gällande orala sjukdomar, profylaktisk behandling och restaurativ terapi är något som vi sysslar med dagligen. Tyvärr är dagens broschyrer antingen reklamblad, som indirekt gör reklam för ett företag eller är de över 20 år gamla. Detta arbete syftar till att utforma en ny och informativ broschyr som riktar sig till patienter i övre medelåldern och äldre, kompletterad med mera utförligt material med hänvisningar till vetenskapliga källor. Arbetet är indelat i två delar. Första delen är avsedd att ge en vetenskaplig och teoretisk bakgrund till tandvårdspersonal, som vill använda broschyren som information till sina patienter. Den andra delens uppbyggnad har delvis tagit hänsyn till egna patienters önskemål om vad som skall finnas med i broschyren men framförallt fakta vad gäller karies och tandvårdsbehandling. Den andra delen är tänkt som bakgrundsinformation till t.ex. tandläkare, tandhygienister och annan tandvårdspersonal som vill använda broschyren. Arbetet utformades med hjälp av vetenskapliga artiklar vad gällande punkter som: Kariessjukdomen Angreppsfaktorer, bakterier, mikroflora och substrat Försvarsfaktorer, fluor och saliv Profylaktiska sjukdomsbehandlingar Restaurativ terapi Komplikationer Den andra delen är en broschyr som grundade sig på den första delen. Resultatet blev en 8 sidor lång broschyr i formatet A5. Broschyrens huvudsyfte är att rikta in sig till patienter som tillhör den övre medelåldern och äldre vad gällande information om Karies och tandvårdsbehandling. Introduktion I dagsläget finns det ett antal olika sätt att informera patienter om karies och tandvård. Då tandvårdsteamet vill att patienter skall kunna komma ihåg den information som förmedlat, delar man ofta ut en broschyr. Broschyrer som patienter kan ta med sig hem finns det gott om men det är inte ovanligt att de ofta är sponsrade av företag eller landsting. De få broschyrer som i dag finns och som inte har någon anknytning till någon klinik eller produkt, utan som fungerar helt 1

opartiskt, är runt 20 år gamla och oftast inte uppdaterade. I mitt examensarbete önskar jag utöka och förbättra utbudet av informationsmaterial angående karies, profylax och tandbehandling till medelålders och äldre patienter med en broschyr för just dem. Mitt examensarbete går ut på att ta fram en ny och fräsch broschyr med målsättningen att ge aktuell och lättillgänglig information som ökar förståelsen för kariessjukdomen, för tandläkaryrket och för de terapier tandläkarna kan erbjuda sina patienter. Syfte Syftet med arbetet är att ta fram och utforma en ny broschyr som skall rikta sig till medelålders och äldre patienter som inte direkt tillhör någon definierad riskgrupp. Broschyren ska öka förståelsen för kariessjukdomen men också öka förtroendet för och förbättra inställningen till tandläkarens arbetsuppgifter. Till grund för påståenden i broschyren finns vetenskapliga artiklar och rapporter som finns redovisade i en referenslista i slutet av denna artikel. Arbetet består av två delar. I del 1, denna artikel, beskrivs den vetenskapliga bakgrunden i någon detalj. Det är underlaget för del 2 som är en broschyr riktad till medelålders och äldre patienter. Del 1 är då avsedd att ge den vetenskapliga och teoretiska bakgrunden till t ex tandläkaren och/ eller personalen i en tandvårdspraktik, som vill använda broschyren som information till sina patienter. Detta för att öka trovärdigheten och ge möjlighet att motivera patienterna bättre. Material och metoder Först utformades en plan för vad som borde ingå i broschyren. Planen utgjordes av en schematisk innehållsförteckning. I innehållsförteckningen plockades sedan information in i denna artikel men också i broschyren allteftersom fakta insamlades. Metoden gjorde det lätt att följa broschyrens framväxt utan att informationen behövde fyllas på löpande från början till slut. Vid framställning av innehållsförteckningen har jag diskuterat med mina patienter om vad de önskar sig av en tänkt broschyr om karies och tandvård. Patienterna jag talat med om detta är medelålders och äldre. Schematisk innehållsförteckning för broschyren : 1. Karies 1.1 Definition 1.2 Progression 1.3 Angreppsfaktorer 1.3.1 Substrat 1.3.1.1 Direkt påverkan 1.3.1.2 Indirekt påverkan 1.3.2 Mikroflora 1.3.2.1. Plack 2

1.3.2.1.1 Utvekling 1.3.2.1.2 Bildning 1.3.2.1.3 Tandsten 1.3.2.2. Mutansstreptokocker 1.3.2.3. Lactobaciller 1.4 Resistens faktorer 1.4.1 Fluor 1.4.2 Saliv 1.5 Profylaktiska sjukdomsbehandlingar 1.5.1 Kost 1.5.1.1 Socker 1.5.1.2 Sötningsmedel 1.5.2 Munhygien 1.5.2.1 Manuell Tandborstning 1.5.2.2 Aproximala hjälpmedel 1.5.2.2.1 Tandstickor 1.5.2.2.2 Tandtråd 1.5.2.2.3 Mellanrumsborstar 1.5.2.3 Kemisk behandling 1.5.3 Fluor 1.5.3.1 Tabletter 1.5.3.2 Tuggummi 1.5.3.3 Sköljvätskor 1.5.3.4 Gel 1.6 Karies exkavering 1.6.1 Kariesfrihet 1.7 Restaurativ terapi 1.7.1 Komposit 1.7.2 Glasjonomer 1.7.3 Amalgam, Ett försvinnande konsept! 1.7.4 Inlägg, kronor (Guld och Kronor) 1.8 Komplikationer 1.8.1 Läsion, rotbehandlingar 1.8.2 Extraktion Efter att ha framställt listan så blev det avsevärt lättare att hitta litteratur. Ett omfattande studium av internationella vetenskapliga artiklar och rapporter, om kariessjukdomen, sjukdomar och profylax var tänkt att ligga till grund för vad som ska stå i artikel och broschyr. Litteraturen har tagits fram genom omfattande sökningar på Pubmed.com och Medline.com. Sökord som profylax, dentin caries, fluoride, profylaxis, preventive medicin, sugar, 3

riskgrupper, äldre med flera har används för att hitta studier som har passat in i att vara med i arbetet. Ordkombinationer har även förekommit tillsammans med ord som treatment, diagnosis med flera. Även litteratur som tidigare har delats ut under utbildningen har använts för att få ut så mycket information som möjligt som passar att ha till arbetet. Kurslitteratur har även haft en betydande roll och ligger till grund för mycket av det som har tagits upp i artikel och broschyr. Karies Karies, populärt även kallad tandröta, är en beteckning på både en sjukdom och dess sjukdomstecken. Det är en kronisk sjukdom som påverkar våra tänder och kan uppträda när som helst under vår livstid. Karies uppkommer som ett resultat av att organiska syror som produceras av bakterier i dentalt plack och medför upplösning av tandens byggstenar. Syrorna förändrar tandhårdvävnadens jämnviktsförhållanden så att hydroxylapatitens kristaller löses upp på ytan och försvinner ut i plackvätska. Syra bildas som en restprodukt av bakteriernas metabolism i samband med att de bryter ner substratet. Exempel på substrat är fruktos, glukos och sackaros. Jämfört med andra sjukdomar är kariessjukdomen en långsam process med ett långt tidsförlopp. Att det tar lång tid innan de manifesta kariesskadorna syns kliniskt är inget ovanligt. Ibland kan det ta flera år innan man märker av symtomen. Däremot kan demineralisation av tanden uppträda bra långt tidigare som man kan upptäcka med hjälp av avancerade och känsliga laboratoriemetoder. Detta leder oss till att det är nödvändigt att skilja på 3olika begrepp. Nämligen prekliniska kariesskador, initiala och manifesta karieskaviteter. Det manifesta kariesangreppet föregås av ett initialt angrepp som i sin tur föregås av en långvarig preklinisk process. Vilket medför att med stor sannolikhet alla människor har en eller flera karieslesioner, som i sig inte betyder att alla sådana tidigare demineralisationer behöver leda till kariesaktiviteter. När undersökningar av karieslesioner på labboratorium har utförts finner man flera zoner som har betydelse för kariesprogressionen. Man kan uppfatta zonerna med hjälp av avancerade instrument innan lesionerna i sig ger kliniska symtom och/eller kan ses med blotta ögat. Zonerna som kan uppträda vid denna typ av undersökning är följande. 1. Translucenta zonen. Den första zonen och utgörs av att emaljens porer är, till skillnad från en frisk yta, förstorade. Denna utgör i sig angreppets frontlinje och kommer efter en stund att växa sig in och ligga djupare in i tanden. 2. Mörka Zonen. Densiteten av tandsubstans är tätare här än vad den är i den translucenta zonen. Detta beror troligen på att en återutfällning har skett av tandmineralerna. 3. Karieslesionens största del utgörs av body of lesion. Här är mineralförlusten bra mycket högre än vad den är i frisk vävnad. Porvolymen är större än 5%, upp till 100% vid öppna kaviteter. 4. Ytskiktet. Oftast intakt, avseende mineralinnehåll. Denna brukar ofta förbli intakt fram till att den translucenta zonen når emaljdentingränsen. Däremot kan man påvisa förstorade porer i ytan vilket bidrar till att syror, bakterier och organiska joner lättare och snabbare kan tränga sig in i emaljen och påskynda processen. 4

Hur lång tid angreppet tar från att demineralisationen först börjar till att penetrera hela emaljen är individuellt. Generellt kan man dock säga att tiden beror på flera faktorer som kan delas in under rubriker angrepps/ försvarsfaktorer. Anledningen till den långsamma kariesprogression är att vi dagligen, flera gånger om dagen, utsätter våra tänder för flera kariesattacker. För att förstå hur kariesattackerna bidrar till kariesprogressionen och bidrar till att en lesion bildas är det nödvändigt att studera de faktorer som finns med i attacken, det vill säga angreppsfaktorer (i viss mån även resistensfaktorer). Varje gång som vi äter något som innehåller socker tillsätter vi socker till vår saliv och till placket. Sackaros, glukos och fruktos, finner vi i all typ av föda och det används av plackets bakterier som fermenterar det till energi och restprodukterna blir organiska syror. Sockret i sig transporteras in i placket via diffusion och är i sig beroende av koncentrationsgradienten mellan saliven och plackets vätskefas(1). Med diffusion menas ett fenomen där ett ämne (i vårt fall socker) strävar efter att fördela sig jämnt tills det inte finns några koncentrationsskillnader i vätskemiljön. Diffusionen är beroende av koncentrationsskillnaden men är även av andra faktorer. Exempelvis plackets tjocklek, ytan på placket samt diffusionskonstanten. Sackaros är både en relativt liten molekyl och den är oladdad, vilket leder till att den diffunderar snabbt in till bakterierna i placket(1)(2). Hastigheten in i placket har visat sig vara näst intill lika snabb som det är för socker att lösa sig i vatten eller saliv. Så snart som sockret kommer till mikroorganismerna i placket börjar de med att bryta ner det. Sockret kommer att i sin tur genomgå en glykolys där avsikten är att skapa energi till de biologiska processer som bakterien har, exempelvis celldelning. I glykolysens slutprodukter finner man ett antal olika organiska syror som bakterien måste göra sig av med. Av dessa syror så är ättiksyra och mjölksyra de viktigaste att nämna(3). När bakterierna i sin tur gör sig av med syrorna kommer dessa att penetrera plackvätskan. Då ph beror på koncentrationen av H + kommer ph att sjunka i plackvätskan. ph-värdet i plackvätskan beror på flera faktorer, exempelvis substrattillgång, bakterietyp och plackvätskans buffringsförmåga(2). Detta leder i sin tur till att balansen för de kalciumfosfater som utgör hårdvävnaden i tanden rubbas och kalcium och fosfat fälls ut. Då koncentrationen av dessa joner i emaljvätskan nu är högre än den koncentration som är i plackvätskan kommer detta bidra till att kalcium och fosfat diffunderar ut i placket och i sin tur ut i saliven. Detta kallas för en demineralisation då detta leder till förlust av oorganiskt material i emaljen. ph-sänkningen och dess uppgång kan lätt illustreras och beskrivas med ett funktion. Den så kallade Stephan-kurvan är en funktion som beskriver sambandet mellan ph-värdet i placket och tiden. Den är karaktäriserad av att ett snabbt ph-fall uppstår vid intag av substrat, når ett phminimum och sen sakta går upp igen till en neutral nivå. Som nämndes tidigare så påverkas tänderna av att ph-värdet i placket sjunker. Faktum är att även ph-värdet i emaljen påverkas då kontakt med syra förekommer. Då porerna på emaljen blir större vid ett angrepp, som nämndes tidigare kommer detta bidra till att både bakterier och syror kan diffundera in(4). Detta bidrar till att en ph-gradient uppstår inne i emaljen och ph sjunker. I långa loppet kommer detta innebära att ju lägre ph sjunker i porvätskan så måste kalcium och oorgansikt fosfat lämna tandsubstansen. 5

Men då placket har en förmåga att höja ph-värdet snabbare än vad tanden har kommer detta att bidra till att en ph-gradient bildas på tandytan, jämfört med de djupare delarna av tanden. Detta, i sig, kommer att bidrar till att en återfällning av tandens kalcium och fosfater då de passerar området. Detta fenomen är en del av grunden till att en lesion har ett hypermineraliserat ytskikt(5). Då substratet tar slut för bakterierna kommer detta leda till en avtagande metabolism och därmed minskad syraproduktion för bakterierna och i sin tur till att ph i plack och saliv stiger Om det tidigare kallades för demineralisation så kallas då detta för en remineralisation. Då detta i sig leder till att kalciumfosfatet återfälls (så när som) tillbaka in i emaljen. Detta leder till att det är viktigt att se kariessjukdomen som en balans mellan angrepps- och försvarsfaktorer där den ibland kan bli rubbad genom enstaka faktorers påverkan och inverkan på balansen. Som tur är den mängd hårdvävnad som utsöndras och bryts ner är mycket liten och på så sätt tar det lång tid innan en skada utvecklas till att bli en lesion. Dock är det viktigt att påpeka att en uppkommen kariesskada inte kan elimineras men däremot, kan avstanna. Vilket i sig lyfter fram vikten av en god och fungerande profylaktisk behandling. Angreppsfaktorer Angreppsfaktorer som har betydelse för karies progressionen är bakterier och substrat. Deras närvaro är en förutsättning för att det skall kunna bildas karies. Kosten Kost, den mat vi äter, delas in i kolhydrater, fett, protein, mineraler, vitaminer och vatten. Risken för utveckling av karies har ett direkt samband med kostens sammansättning. Detta beror på att bakteriernas förmåga att fermentera substrat varierar med kostens konsistens och sammansättning. Kolhydrater Kolhydrater delas in i tre olika grupper. Cellulosa, stärkelse och sockerarter. Intag av cellulosa har liten påverkan på karies medan sockerarterna en väldigt stor och betydande inverkan. Sockerarter delas in i två grupper, monosackarider och disackarider. Varje disackarid består av två monosackarider. Exempel på detta är sackaros, vanligt vitt socker som har störst betydelse för kariesutvecklingen(6). Sackaros bryts snabbt ner till sina beståndsdelar, glukos och fruktos, som sedan fermenteras upp snabbt av polybakterier och bildar syror som bidrar till demineralisering av tänder. Sackaros förbättrar även vissa bakteriers förmåga till att bygga upp plack snabbare. Det är viktigt att tänka på detta eftersom sackaros ofta finns närvarande i all vår kost och ofta i höga koncentrationer. Proteiner Närvaron av protein har en positiv effekt på kariesskyddet då proteiner kan stimulera 6

salivkörtlarna till ökad salivproduktion. Fett Fett har liten betydelse för kariesutvecklingen men kan ge ett tillfällig skydd på tänderna. Genom att fett smörjer in tandytan bidrar det på så sätt att kolhydraterna har svårare att fästa mot både tandsubstans och plack(7). Mineralämnen Viktigaste mineralen för tänderna är fluor. Fluor har effekt på tändernas remineralisering och skydd mot karies. Andra viktiga mineraler är fosfat. Denna förekommer ofta tillsammans med kalcium och bidrar till att emalj inte bryts ner(7) lika lätt. Konsistens på föda Konsistensen på kosten har betydelse för kariesprogressionen. Hård kost bidrar till en mekanisk stimulans av salivkörtlar vilket leder till en ökad salivsekretion. Hård kost bidrar även till en förebättrad renhållning. Jämfört med seg och klibbig kost, som har lättare för att fastna mellan tänder och inte bidrar till ökad salivsekretion är hård kost att rekommendera(8). Kariesrisken är direkt förknippad med frekvensen av intag av substrat och dess koncentration. Det är därmed viktigt att begränsa sig till 3 huvudmål om dagen. Därefter kan ett, alternativt två mellanmål om dagen intas(9). Det är nödvändigt att utforma huvudmålen och mellanmålen till att vara både näringsrika och sockerfattiga. Sötningsmedel Sötningsmedel innehåller inte sackaros. Sötningsmedel kan delas in i två grupper. En grupp som icke energigivande och en som energigivande. Bland de icke energigivande sötningsmedelen finner vi aspartam, cyklamat och sackarin. I regel är sötningsmedel sötare än sackaros. Exempelvis är sackarin ca 500gånger sötare än vad sackaros är. Gruppen med energigivande sötningsmedel delas in i två grupper. Monosackarider och sockeralkoholer. Monosackarider är invertsocker, spjälkad sackaros. Vi fermentering är syraproduktionen lika stor som vid vanlig sackaros. Däremot är det skillnad på placktillväxten, som är större när sackaros närvarar. Därför ger det ingen effekt att ersätta sackaros med monosackarider hos patienter med högt plackindex eftersom det fortfarande ger skada på tänderna. Sorbitol är ett exempel på en sockeralkohol. Sorbitol förekommer ofta i tuggummin och tabletter och bidrar vanligen inte till syraproduktion i plack. Det är inte ovanligt att sockeralkoholer används i livsmedel och läkemedel. Ett annat exempel på sockeralkohol är Xylitol. Denna bidrar inte till någon syraproduktion och utgör ingen risk för kariessjukdom. Den har snarare en positiv verkan då den, genom sin söta smak, stimulerar till en ökad salivsekretion. Plack Plack är en gulaktig bakteriebeläggning på tänderna. Den har en central och betydelsefull roll för 7

uppkomsten av orala sjukdomar som karies och parodontit. Det är nödvändigt att sträva efter att minimera och begränsa plackbildningen och därigenom dess skadeverkningar för att som profylaktisk åtgärd förebygga de orala sjukdomar som orsakas av placket. Utveckling Första steget i plackets utveckling är pellikeln, ett acellulärt tunt proteinlager som bildas redan efter någon minut i kontakt med saliv efter rengöring. Denna består av albumin, lycosym, amylas, immunoglobulin A, prolin-rika- proteiner, muciner och cell-debris. Pellikelns syfte är att fungera som ett skydd för tänderna. Både mot slitage samt att fungera som ett selektiv permeabel jontransportsmedel. Genom att motverka patogena bakterier kolonisation motverkar den även i ett tidigt skede både karies och parodontit(10, kap 3). I nästa steg utvecklas placket genom att bakterier etablerar sig i pellikeln. Primära kolonisatörer är streptokocker (Mutansstreptokocker och Sanguis) och Actinomyces. Denna period utgörs framförallt av att ovanstående species växer till och ökar i antal. Men också av att nya kommer till och sätter sig på ytan. Den sekundära kolonisationen utgör tiden 1-3 dygn, efter den första pellikelbildningen. Den utgörs framförallt av nya typer av species som kommer till. Polymerer börjar att produceras och nu utgörs streptokockerna ca 90% alla bakterier. Bland övriga bakteriearter finnar man Actinomycesc och Neisseria. Denna placktillväxt fortsätter och efter 14 dagar har man fått ett moget plack. Detta har en stabil och komplex struktur av flera olika typer av species. Plackets utveckling påverkas av faktorer som kostens sammansättning. Då extracellulära polysackarider bildas ur sackaros, bidar det på så sätt till större volym. Även sockret påverkar sammansättningen eftersom socker som lätt bryts ner ökar antalet syraproducerande mikroorganismer. Exempel på lättnedbrytande sockerarter är sackaros och glukos. Mutansstreptokocker Studier visar på att mutansstreptokocker fungerar, hos barn (1 till 2år), som enskild prediktorr för utveckling av karies. Mutansstreptokocker är gram positiv kocker, de är ej rörliga och fakultativt anaeroba. mutansstreptokocker har förmåga att snabbt fermentera socker och därmed producera syra då hög konkurrens råder om substrat. De producerar extracellulära och intracellulära polysackarider som glukan och fruktan(10, kap 3). Mutansstreptokocker har egenskaper som är både acidogena och acidofila(10, kap3). Vilket innebär att de trivs bra i miljöer då det är lågt ph samtidigt som de fortsätter producera syror som bidrar till ett ännu lägre sådant. S. Mutan är även acidoduriska, de i sig klarar mycket låga ph innan de dör. Laktobaciller Laktobacillerna är en gram positiv stav och kan till skillnad från mutansstreptokocker, leva i delvis i syrerika miljöer. Laktobaciller har samma egenskaper som mutansstreptokocker har som 8

patogen bakterie(10, kap3). har de samma egenskaper som mutansstreptokocker, gällande acidogena och acidoduriska egenskaper. I det orala placket utgör Laktobacillerna ca 0,1% av andelen bakterier. Antalet är dessutom direkt relaterat till antalet intag av substrat per dag. Detta innebär att många sockerintag per dag ger ett högt laktobacill antal Dessa två olika bakteriegrupper står för huvuddelen av kariesskadorna. Vid initiala kariesskador är mutansstreptokocker bakterier i övertal. Vid den fortsatta utvecklingen av kariesangreppet är det övertal av Laktobaciller. Vid kariesangrepp på rotytor är snarare en kombination av både S. Mutans och Laktobaciller. Saliv För många är saliv något som finns utan att man ens reflekterar över det. För vissa kan avsaknaden av saliv vara ett stort problem. Saliven har flera viktiga uppgifter som vi till vardags inte tänker på. Dessa funktioner kan saliven upprätthålla genom sitt innehåll av muciner, mineraler och antibakteriella ämnen. Mucinerna bidrar till smörjning av slemhinnan vilket är en viktig uppgift eftersom en torr slemhinna medför svårighet att tugga, svälja och prata, den kan också lätt skadas så att sår bildas och därmed uppstår risk för infektioner. En torr mun försvårar även smakupplevelsen då smakämnen normalt löses i saliv och därmed kan transporteras till smaklökarnas känselkroppar på framför allt tungan. Salivens innehåll av, kalcium, fosfor och fluor utgör en viktig depå av mineraler som möjliggör en kemisk jämvikt mellan vätskan runt tänderna och tandhårdvävnaden. Tandhårdvävnaderna är uppbyggda av fluorinnehållande kalciumfosfater, fluorhydroxylapatiter, som ständigt strävar efter jämvikt med den omgivande vätskemiljön, dvs. saliv, plack- och gingivalvätska. Utan denna jämvikt skulle tänderna successivt brytas ner i munvätskan och försvinna. Salivens innehåll av kalcium, fosfat och fluor är alltså viktig för tändernas uppbyggnad och sammansättning i munnen. Extra viktigt är det med fluor eftersom det påverkar både kariesprocessen och tändernas uppbyggnad. Saliven bildas i tre stora pariga salivkörtlar, glandula parotis, glandula sublingualis och glandula submandibularis. Mellan ½ och 1 liter saliv bildas varje dag hos friska vuxna personer. Mängden är beroende av kroppsstorlek vilket gör att kvinnor vanligen har något lägre produktion än män. Gl parotis den största körteln och producerar serös dvs. lättflytande saliv rik på amylas. Den serösa saliven produceras speciellt då man äter eller dricker eller stimulerar salivproduktionen genom tuggning och har kolhydratnedbrytande, renspolande och utspädande uppgifter i munnen. Smakämnen löses också i den serösa saliven och kan därigenom komma i kontakt med känselkropparna på tungans papiller. Gl sublingualis producerar är mer trögflytande, mukös saliv, och gl submandibularis producerar en blandning av serös och mukös saliv. Gl submandibularis och sublingualis är mera aktiva i viloperioder mellan måltider och bidrar med smörjande och fuktande saliv. I de hundratals små salivkörtlarna som finns spridda i hela munslemhinnan, med undantag för fasta gingivan och hårda gommen, produceras en rent mukös saliv. Denna är naturligtvis också mycket viktig för smörjande och skydd av slemhinnorna. Salivens viskositeten, grad av flytbarhet, är beroende stimulansen av de olika salivkörtlarna vid olika tidpunkter. Saliven innehåller också komponenter som fungerar som buffertar. En buffert har förmåga att neutralisera t ex syror och därmed motstå eventuella ph-förändringar. Syror bildas i placket vid bakteriernas metabolism eller tillförs utifrån, via mat och dryck. Buffringen är nödvändig 9

eftersom varje gång man intar något som innehåller nerbrytbara kolhydrater, vanligen socker, eller sura produkter kommer ph i munnen och placket att sänkas vilket innebär risk för skador på slemhinnor och tandsubstans. Det viktigaste buffertsystemet i saliven är det så kallade kolsyrebikarbonatsystemet som illustreras av följande formel: (10, kap 2) CO 2 + H 2 0 H 2 CO 3 HCO 3 - + H + CO 3 2- + H + Denna är uppdelad i två delar, en kemisk buffertverkan och en fasbuffring. Den Kemiska buffringen innebär att bikarbonat tar upp vätejoner och bildar kolsyra. Kolsyretrycket ökar då i systemet och driver processen längre åt vänster, dvs. koldioxid och vatten bildas. Koldioxiden försvinner i atmosfären, dunstar bort och systemet kan bilda mera kolsyra och fortfarande behålla jämvikt, fasbuffring. Denna process bidrar till att saliven blir av med vätejonerna och ph höjs. Ett annat viktigt buffertsystem är fosforsyresystemet som är mest aktivt vid låg salivsekretion, vid ostimulerade förhållanden. Fosfatsystemet buffrar huvudsakligen i ph-området 6,8-7,2, genom att sekundära fosfatjoner (HPO 4 2- ) binder en vätejon och bildar primärt fosfat (H 2 PO 4 - ). Vid mycket låga ph-värden är det olika makromolekyler i saliv och plack som står för buffringen. (10, kap2) Vi har många olika typer av bakterier i munnen. För att de inte skall överkolonisera och bidra till patologiska tillstånd innehåller saliven flera antibakteriella faktorer. Syftet är att bibehålla munhålans ekologi, normalflora och hålla de patologiska bakterierna under kontroll. De antibakteriella ämnena har en betydande effekt på kariesprogressionen. Exempel på aktiva antibakteriella substanser är immunoglobuliner, agglutininer, lysozymer, laktoferrin, tiocyanat och salivperoxiddas. Salivsekretionen är individuell och måste ses som så. Det finns flertalet faktorer som bidrar till ökad respektive nedsatt salivsekretion. Till de fysiologiska faktorer är dygnsvariationen en viktig faktor, som vi märker genom att vi har lägre salivsekretion på natten, jämfört med hur det är under dagen. De viktigaste psykologiska faktorerna är nervositet och långvarig stress. Detta eftersom de påverkar det autonoma nervsystemet och har på så sätt ett negativ påslag på salivproduktionen. Inom de patologiska och farmakologiska faktorer nämns sjukdomar och läkemedel som viktiga faktorer. Denna utgör den viktigaste och vanligaste faktorn (11) hos äldre då de ofta intar fler läkemedel, än yngre personer. 70% av personer över 70år tar regelbundet ett läkemedel om dagen och enbart 15% över 85år är friska och tar inga läkemedel. Vanligast är hjärtmedicin, läkemedel mot smärta, reumatism och psykofarmaka (12). De läkemedel som har störst påverkan på salivsekretionen är de som blockerar de kolienergiska receptorerna. Samma receptorer som utlöser de mekanismer och funktioner som svarar för sekretion av primärsaliv(13). Att patienten inte alltid känner av det subjektiva symtomet av munktorrhet beror på att han eller hon har förändrad fysiologi. Oftast noteras det först från patientens håll då han eller hon har svårt för att tala, äta eller svälja. Vilket kan innebära en lång tid in på sjukdomsförloppet. Definitionen på nedsatt salivsekretion ligger kring 0,7ml/min vid stimulerad salivsektion och mycket låg kring 0,5ml/min (10, kap 2)(14). Det är svårt att bestämma generella gränser eftersom individuella variationer är stora. Ur munhälsosynpunkt är det viktigt att se på den enskilde patienten och dennas variation i salivsekretion (15). Salivprovtagning skall tas en gång om året på 10

alla patienter, som ligger inom riskgruppen för att diagnostisera muntorrhet. Dock skall man inte jämföra med gruppen utan enbart mot sina tidigare värden och resultat(15). Ur kariessynpunkt är det däremot viktigt att pointera att en nedsatt sekretion alltid är farligt. En pålitlig diagnos är obligatorisk vid behandlig av Xerostomi. Med anamnesen skall härledning göras om det är orsakat av läkemedel, allmänsjukdom och/ eller strålbehandling. Det är både nödvändigt och viktigt att man fastställer funktionsdugligheten hos patientens salivkörtlar för att behandlingen skall bli så pass adekvat som möjligt. Oralt sockerclearance I vanliga fall, då patienter är friska och vid normalt salivflöde har vi endast kring 1ml saliv i munnen. Detta resulterar i att om vi löser upp socker i denna mängd saliv så kommer koncentrationerna av socker bli otroligt höga. Dock gäller detta under en kort och begränsad tid då socker oftast verkar positivt på salivkörtlarna och dess salivproduktion. Detta leder till att vi sväljer ned större mängder saliv och då följer även substratet med. Detta kallas för oralt sockerclearence. Koncentrationen av socker i saliven förändras som mest i början efter att socker har intagits. Sockerclearance är beroende av vilosalivsekretionen. Det är visat att ett lågt salivflöde ger ett resultat som resulterar i en långsammare sockerclearence (16)(17). Detta är en orsak till varför individer med muntorrhet oftast har högre kariesaktivitet än individer med normal salivsekretion. Något som är viktigt att lägga till är att det stimulerade salivflödet inte har lika stor effekt på sockerclearence (16)(17) som vilosaliven har. Även mekaniska faktorer väger in vid bedömning av sockerclearence. Som tidigare nämnts har substratets sammansättning och därmed dess konsistensen påverkan på kariessjukdomen. Om substratet bidrar till att vi tuggar mer kommer detta i sig leda till att vi får ett ökad salivflöde och därmed snabbare clearence. Profylaktiska sjukdomsbehandlingar Målet är att i ett tidigt skede behandlar sjukdomen för att förhindra att skadan uppkommer så att en restaurativ terapi inte blir aktuell. Grundtanken är att minimera angreppsfaktorerna och förbättra resistensfaktorerna. Behandlingen baseras på en individuell diagnos av patientens sjukdomsaktivitet, orsaksfaktorer och kariesrisk. Patientens anamnes är en grundläggande och viktig del i behandlingen. Munhygien Mekanisk tandrengöring Kan utföras av patienten alternativt av tandvårdspersonalen och innebär mekanisk avlägsnande av plack, rengöring av tänderna samt tillförsel av fluor med hjälp tandborste och tandkräm. Vid rengöring av approximala ytor är det vanligt att tandborstning inte är tillräcklig utan måste 11

kompletteras med approximala hjälpmedel. Grundtanken är den att genom avlägsning av plack och beläggningar minskar risken för utveckling av karies. Samt att förutsättningarna för remineralisation blir bättre då tänderna exponeras för fluor. Mekanisk tandrengöring skall utföras både morgon och kväll. En omfattande litteraturstudie utförd av SBU, Statens beredning för medicinskt utvärdering, (6) visar på att vanlig tandborstning utan tandkräm inte har någon signifikant effekt på kariesprogressionen medan tandborstning med fluortandkräm hade god kariesförebyggande effekt. Vid rengöring av approximala utrymmen finns olika hjälpmedel. Hjälpmedlen skall vara anpassade så att avlägsnandet av plack och beläggningar lätt går att utföra. Tandtråd är ett alternativ för approximal rengöring som komplement till tandborstning. Det rengör mellan tänderna och gör det fri från plack och i viss mån från tandsten. Ett annat alternativ är tandstickor som gnuggas in mellan tänderna. I större gluggar, alternativt under broar och vid protetiska konstruktioner rekommenderas att använda sig av interdentalborste. De finns i olika storlekar och man väljer storlek som passar till utrymmet. Syftet är att komma åt utrymmen som gömmer sig under protetiska ersättningar och att göra rent på dessa utsatta områden. Kemisk behandling Placktillväxten kan även behandlas med kemiska hjälpmedel. Detta görs oftast genom att påverka plackets grundstenar och uppbyggnad. Indikation till att använda sig av kemoprofylax är om det råder hög eller mycket hög kariesaktivitet samt om det är högt antal bakterier, mutansstreptokocker, i saliven. Principen för kemoprofylax är att hämma bakteriers kolonisation, tillväxt och metabolism. Fokus ligger även på att förstöra befintlig plack samt modifiera plackets biokemi och etiologi(10, kap8) (10, kap 12). Klorhexidin används ofta inom tandvården som kemoprofylax. Det introducerades inom tandvåden på 70-talet och har sedan dess visat sig vara effektivt. Det har effekt på majoriteten av plackets bakterier. Klorhexidin har visat sig ha uttalad effekt på både gramnegativa och grampositiva bakterier. Av dessa så slås de aeroba bakterierna ut först. Då klorhexidin är extra effektiv mot grampositiva bakterier innebär det att Mutansstreptokocker är extra känsliga för klorhexidin. Studier på klorhexidins effekt har gjorts och visat på att en genomsnittlig kariesreducering ligger kring 46% (18). Lokala biverkningar som förekommer vid behandling med klorhexedin är missfärgningar på tänder, fyllningar, slemhinna och tunga. Även deskvamationer, sår på slemhinnan och smakstörningar kan uppkomma efter en lång behandling. Observera att dessa biverkningar är reversibla och försvinner efter avslutad behandling. Missfärgningar på tänder och fyllningar kan lätt putsas bort. Viktigt att komma ihåg är att biverkningar på slemhinnor är vanligare på patienter med nedsatt salivsekretion. Hos muntorra patienter är det därför indicerat till att minska klorhexidin koncentrationen och förlänga behandlingstiden då det minskar biverkningarna (10, 12

kap 8) (10, kap 12). Fluor behandling Bas fluorprogrammet är att man skall borsta tänderna varje dag, två gånger om dagen med fluortandkräm. Vid hög kariesaktivitet eller hög kariesrisk skall ett extra tillägg med fluor användas t.ex. i form av fluorsugtabletter, fluortuggummi, eller fluorsköljlösnig och /eller fluorgel i individuell sked ges. Detta för att motverka patientens kariesaktivitet. Fluorsugtabletter finns att välja mellan 0,25 0,5 och 0,75mg F. För fluortuggummi finns det endast i mängden 0,25mg F Fluorlösningar finns i flera koncentrationer, 0.025, 0.05 och 0.2% NaF lösning. Detta skall patienten sila mellan tänderna i 1min varje kväll, mängden skall vara till ca 10ml Restaurativ terapi Målet med den restaurativa terapin är att avlägsna kariesskadad tandvävnad, återställa barriären mot pulpan, återge tandens dess funktion och så långt som möjligt, estetik. Behandlingsalternativen av en kariesskada beror på kariesskadans storlek, anatomiska läge samt patientens aktuella kariesrisk (19). Detta ligger som grund för val av terapi och fyllningsmaterial. För att en resturativ behandling skall bli lyckad är det nödvändigt att kariessjukdomen är under kontroll. Om kariesskadan är begränsad till emaljen, dvs emaljytan är obruten och hel, förespråkas en orsaksinriktad behandling. Orsaksinriktad behandling omfattar rekommendationer om hur patienten skall förbättra sin kost, munhygien och fluortillskott istället för att påbörja en invasiv excavering. Syftet är att förhindra och hejda kariesangreppet och progressionen. Målet är att patienten få kariesprogressionen att avstanna. Det är först när en kavitet har utvecklats och/eller skadan inte längre är begränsad till emaljen som en restaurativ behandling blir aktuell. Syftet är att exkavera bort alla karierad tandsubstans för sedan ersätta den med ett fyllnadsmaterial. När kariesaktiviteten är under kontroll och tandläkaren har exkaverat bort all karies från kaviteten bör ett val av fyllningsmaterial göras. Fyllnadsmaterial Moderna tandfyllnadsmaterial binds ofta kemiskt och mikromekansikt mot tandsubstansen. Det innebär att fyllningar kan göras mindre då det bara krävs att kaviteten är kariesfri. Tidigare, när amalgam var mer aktuellt, krävdes kariesfrihet och större preparationer för att uppnå mekanisk retention samt att materialtjockleken skulle bli tillräcklig. Komposit Kompositmaterial är ett material bestående av flera huvuddelar. Främst består det av långa polymerer. De har en central roll vid härdningsprocessen då långa kedjor och nätverk bildas vilket bidrar till en stabil struktur. Denna reaktion som sammanbinder kedjorna kan antingen triggas av ljus eller kemiskt. En annan viktig del är kompositmaterialets fillerpartiklar. När 13

polymer bildar långa kedjor resulterar det även i att fyllningen krymper. För att motverka allt för stor krympning tillförs fillerpartiklar som både fyller ut, förbättrar hållfastigheten och bidrar med färg till materialet. Då kompositmaterial är känsligt för fukt är det nödvändigt att se till att isolera tanden från munhålan innan materialet appliceras. Även en förbehandling av tanden är nödvändig så att en mikromekanisk bindning är möjlig. Detta görs genom att tanden etsas och därefter bondas. Det är viktigt att pointera att komposit inte är att rekommendera vid stora kaviteter. Risk för fyllningsfraktur är då stor och en annan terapiform därför nödvändigt att rekommendera. Glasjonomer Glasjonomer kan, till skillnad från komposit, binda kemiskt mot tandsubstansen utan att en förbehandling görs. Materialet består av två delar. Ett pulver som innehåller fluoraluminiumsilikat och en vätska som innehåller polyakrylsyra. Dessa fungerar som polymererna fungerar för komposit, de verkar genom att de bildar långa kedjor vid stelningsprocessen och därmed stelnar till ett hårt material. Efter att materialet har stelnat finns fluor tillgängligt till omkringliggande tandsubstans. Tyvärr är materialet i sig sprött, mindre slitstarkt och binder något sämre till tandsubstansen än vad komposit gör. Detta medför att det inte är att rekommendera glasjonomer på ytor som är belastade och därigenom kan utsättas för frakturisk men är att rekommendera t.ex på rotytor, som långtidsprovisorium när patienter är i behov av ett extra fluortillskott. Amalgam Amalgam, är som känt, ett omdiskuterat fyllningsmaterial. På grund av sin legering av silver-, tennföreningar och kvicksilver har användningen av materialet minskat drastiskt i Sverige. Trots att materialet har utmärkta kliniska hållfastighetsegenskaper så kommer det med största sannolikhet att försvinna från tandvården. Detta på grund av att kvicksilver innebär en miljörisk samtidigt som den har sin silvriga icke tandfärgade färg. Dessutom krävs det i regel att mer tandsubstans avverkas för god retention. Kronor och inlägg När vanliga fyllningsterapier inte är att rekommendera görs, med rekommendation, en krona alternativt ett inlägg. Det innebär att tanden prepareras för en protetisk ersättning samtidigt som så mycket som möjligt av den friska tandsubstansen kvarstår. Resultatet blir en tandteknikerframställd krona som istället för ett fyllningsmaterial ersätter den förlorade tandsubstansen och dess funktion. Komplikationer När ett kariesangrepp fått så stor omfattning att det även involvera tandpulpan leder det till komplikationer. Detta gäller även då angreppet omfattar större delar av tanden och en restauration inte längre är möjlig. Rotbehandling rotbehandling är aktuellt då kariesangreppet har gått så långt att bakterier från kariesangreppet 14

nått in i pulpan och åstadkommit en inflammation. Om inflammationen sprider sig till hela pulpavävnaden är det stor risk att den även sprider sig ut kring apex och ger upphov till en osteit i käkbenet. Detta ses ofta klart på en röntgenbild som en radiolusent zon. Sår på pulpan kan vara både kroniska och akuta. Den akuta pulpainflammationen kan ge upphov till feber och svullnad, även i vissa fall upphov till en synlig varbildning intill tanden där processen tömmer sig. Den kroniska inflammationen behöver nödvändigtvis inte ge upphov till några symtom utan kan komma smygandes. Oavsett vad så försvinner aldrig en infektion i en tand av sig självt utan alla infektioner måste behandlas. Detta eftersom är infektioner i benet som kan påverka allmänhälsan och de kan övergå till att bli akuta och därmed ge upphov till mer skada och smärta för patienten. Det är viktigt att komma ihåg att bakterier från infektionsdrabbade områden lätt kan sprida sig vidare till andra delar av kroppen och kan därmed också utgöra risk för patienter som där med kan vara i behov av penicillin behandling. Tanden rensas fri från infekterade nervvävnad, blodkärl och bakterier. När kanalen/kanalerna är rena och bakteriefria fylls de igen med guttaperka, vilket är ett tättslutande rotfyllnadsmaterial. I regel så krävs flera besök för att behandlingen skall bli lyckad och att man ska uppnå goda resultat Extraktioner Detta är aktuellt då en kavitet är så pass omfattande att en restauration inte längre går att utföra. Givetvis skall en omfattande utredning göras om tanden går att rädda innan bedömning om en extraktion blir aktuellt. Resultat Syftet med artikeln var att utforma en broschyr som var riktad till äldre patienter. Broschyren utformades med den text som har tagits upp i den här artikeln och illustrerats med egna bilder. Se bifogad bilaga för resultat. Diskussion. Syftet med arbetet var att forma en broschyr som skulle rikta sig till patienter i den övre medelåldern och äldre. Dess vetenskapliga grund formas av denna artikel grundad på en litteraturstudie som skulle stå för den information som finns med. Det är värt att nämna att insamlingen av information kring kariesutvecklingen inte alltid har varit det lättaste. Det finns ett överflöd av artiklar gällande karies, men artiklar som handlar om sjukdomens grundläggande byggstenar är det svårt att hitta. Troligtvis på grund av att sjukdomen i sig är väl dokumenterad sen tidigare och att det inte har utvecklats mycket kring det. Därför har resultatet blivit den att arbetet kretsade mycket kring kurslitteratur och de referenser som togs upp där. Även artiklar som har delats ut i samband med utbildningen har varit av stor hjälp. 15

När utformningen av arbetet började uppstod även andra problem som hur stor och omfattande broschyren skulle bli. Först hade tanken vart den att broschyren skulle vara i samma storlek som SL s busstidstabell. Tyvärr framkom det att detta var svårt att utforma. Även om stor vikt lades vid att lära sig det program som användes var tiden inte tillräcklig för att lära sig utforma den som önskat. Resultatet fick därför bli en broschyr i formatet A5 eftersom detta var enkelt att jobba i. Tanken var att broschyren skulle tryckas och ges ut tillsammans med exempelvis tandvärnet, som står för många odontologiska broschyrer. Men nu har arbetet kring utvecklandet av broschyren utvecklats sig så att tryckningen av broschyren har lagts på is. På grund av att även om denna artikel utformades relativt snabbt krävdes det mycket arbete kring både layout och utformning av text till broschyren. Mycket tid gick åt att skriva om och redigering av bilder. Grundtanken med broschyren var att vara ingående och förklarade. Tanken var att patienterna skulle ta med sig informationen hem och därmed öka sin förståelse kring tandvårdspersonalens arbete. Diskussion kring om rökning och snusning skulle tas upp i broschyren dök också upp. Bedömning gjordes att detta inte var aktuellt i just detta häfte då den i huvudsak riktade in sig på karies och tandvårdsbehandling. Att väva in och diskutera rökningens påverkan på tänderna skulle medföra extra arbete men framförallt medföra extra sidor i broschyren. Det skulle från patientens synvinkel bli mer komplicerade samband och ett onödigt steg från vad broschyrens huvudsyfte egentligen var, det vill säga karies och tandvårdsbehandling. De broschyrer som idag finns på tandvårdskliniker inte har den kvalité som odontologiska broschyrer borde ha. Jämfört med andra hälsobroschyrer vars information är väldigt ingående är odontologiska broschyrer, milt sagt, riktigt basala. En broschyrs uppgift skall fungerar, inte bara som ett informations medium, utan även höja förståelsen och öka insikten i den odontologiska verksamheten. Det är på så sätt som man kan motivera sina patienter behandlingar, terapier och samtigigt få dem att följa ett angivet program. TACK! Jag vill tacka min handledare, Anette Oliveby, Universitetslektor vid Institutionen för Odontologi, för att hon tagit tid till att handleda mig genom mitt arbete. Tack! Referenser 1. Dibdin GH (1981). Diffusion of sugars and carboxylic acids through human dental plaque in vitro. Archs oral Biol 26:515-523. 2. Dawes C, Dibdin GH (1986). A theoretical analysis of the effects of plaque thickness and initial salivary sucrose concentration on diffusion of sucrose into dental plaque and its conversion to acid during salivary clearance. J Dent Res 65:89-94. 3. Geddes DAM (1975). Acids produced by human dental plaque metabolism in situ. 16

Caries Res 9:98-109. 4. Featherstone JDB, Duncan JF, Cutress TW (1979). A mechanism for dental caries based on chemical processes and diffusion phenomena during in-vitro caries simulation on human tooth enamel. Arch Oral Biol 24:101-112. 5. Arends J, Christoffersen J (1986). The nature of early caries lesions in enamel. J Dent Res 65:2-11 6. SBU- Statens beredning för medicinskt utvärdering. Att förebygga karies, en systematisk litteraturöversikt. 2002 rapport nr 161 7. Bengt Olof Hansson- Christer Ullbro. Kariologi. Stockholm: förlagshuset Gothia; 1996 8. Närhi TO, Meurman JH, AinamoA. Xerostomia and hyposalivation. Causes, consequences and treatment in the elderly. Drugs Aging 1999; 15: 103-16 9. Anita Badersten, Dowen Birkhed, Tord Lundgren, Stefan renvert. Tandhälsovård. Invest-odont; 1986 10. Ole Fejerskov, Edwina Kidd. Dental Caries: The Disease and Its Clinical Management: Wiley-Blackwell; 2008 11. Gupta A, Epstein JB, Sroussi H. Hyposalivation in elderly patients. 2006 Nov;72(9):841-6. 12. Närhi TO, Meurman JH, Ainamo A, Nevalainen JM, Schmidt-Kaunisaho KG, Siukosaari P, Valvanne J, Erkinjuntti T, Tilvis R, Mäkilä E. Association between salivary flow rate and the use of systemic medication among 76-, 81-, and 86-yearold inhabitants in Helsinki, Finland. 1992 Dec;71(12):1875-80. 13. Timo O Närhi. Salivsekretion och användning av mediciner hos äldre. Tandläkartidningen; juli 2000 14. Baum BJ. Evuluation of stimulated parotid saliva flow rated in diffrent age groups. Jdent res 1981; 60:1292-6 15. Ship JA, Fox PC. How much saliva is enough? 'Normal' function defined. 1991 Mar;122(3):63-9. 16. Swenander-Lanke (1957) [Acta odont. scand. 15, 3-156] 17. Sreebny LM, Chatterjee R, Kleinberg I. Clearance of glucose and sucrose from the saliva of human subjects. 1985;30(3):269-74. 18. Van Rijkom HM, Truin GJ, van 't Hof MA. A meta-analysis of clinical studies on 17

the caries-inhibiting effect of chlorhexidine treatment. 1996 Feb;75(2):790-5. 19. Bengt olof Hansson, Dan ericson. Karies sjukdom och hål. Stockholm: Gothia; 2003 20. Derks A, Frencken J. Effect of chlorhexidine varnish application on mutans streptococci counts in orthodontic patients. 2008 Mar;133(3):435-9. 21. Scott J. Quantitative age changes in the histological structures of humans submandibular salivary glans. Arch oral Biol 1977; 22: 221-7 22. Tylenda CA, ship JA, FOX PC, Baum BJ. Evulotion of submandibular salivary flow rate in diffrent age groups. J Dent res 1988; 67: 1225-8 23. Baum BJ, Konsvelari EE, Oppeinheim FG. Exocrine Protein secretion from human Parotid glans during aging. Stable release of acidic proline- rich protein. J Gerontol 1982; 37:392-5 24. Navash M, Mulligan RA, KipnisV, Denny PA, Denny PC. Comparison oh whole saliva flow rates and mucin consentration in healthy caucasian young and aged adoult. J Dent Res 1992; 71: 1275-8 25. Jane M. Minimal invervention dentistry: Part 1. Strategies for Addressing the New Caries Challenge in Older Patients. Juni 2006; volym 72: No 18

19

Karies och Tandvård För dig i övre medelåldern och äldre.

KARIES En kronisk sjukdom som kan uppträda när som under livet. Den uppkommer som ett resultat av att bakterier bildar syra vid upptag och nedbrytning av socker till energi. Syran gör att ph i placket (bakteriebeläggningen) på tanden sjunker och tandens hårdvävnad löses ut för att återställa den kemiska jämvikten. Detta leder i det långa loppet till att kariesskador (hål) utvecklas. Angreppsfaktorer Med begreppet angreppsfaktorer menas de samlade faktorer som bidrar till att kariessjukdomen får en ökad aktivitet. Hit hör två faktorer som har betydande effekt nämligen bakterier och substrat. Bakterier Bakterier fäster på tandytan och utgör en del av placket som bildas på tänderna. Bakterierna bryter ner och omvandlar socker till energi. Restprodukter blir syror som löser ut tandens beståndsdelar och bildar kariesskador. De bakterier som främst associeras med karies är Mutansstreptocker och Laktobaciller. Ingen karies utan bakterier. Substrat Karies uppstår när plackbakterier bryter ner kolhydrater, f.a. socker, och bildar syror, främst mjölksyra. Syran angriper tandsubstansen som sakta men säkert löses upp och bryts ner. I första hand sker detta på de tandytor där bakterierna lätt fastnar och tillväxer, t ex på tuggytorna, kontaktytor mellan tänderna och vid tandköttskanten. Allt man äter eller dricker som innehåller socker, vilket är mycket kanske det mesta av det vi människor äter, utgör näring för bakteriernas syraproduktion. Socker och andra näringsämnen medför också ökad bakterietillväxt, dvs ännu mer ökad potential för syraproduktion vid nästa födointag. Ingen syraproduktion utan substrat. Plack En gulaktiv beläggning på tänderna som innehåller många olika bakteriearter och en del reservnäring för bakterierna och som är grunden till att både karies och tandlossning utvecklas. Efter en fullständig rengöring av tänderna startar plackbildningen genast då tanden kommer i kontakt med saliven. Proteiner fastnar på tandytan och en pellikel bildas. Denna består till en början av enbart ett tunt acellulärt proteinlager. Redan efter några timmar har den förändrats genom att flera olika bakteriearter etablerat sig i pellikeln. Efter 1 till 3 dygn, utan rengöring, utvecklas placket och tillväxten av nya bakterier ökar. Efter 2 veckor kommer placket ha utvecklats till ett moget plack. Karies utvecklas i takt med att bakterierna får tillgång till socker i kosten varje gång Du äter. Då placket fått utvecklas i ungefär 2 dygn kan det producera så mycket syra att kariesskador uppstår. Dålig och slarvig munhygien innebär att karies och tandlossning får sin chans att utvecklas.