MANUAL FÖR BEDÖMNING AV KOSTNADS- EFFEKTIVITETSANALYSER I REHSAM

MANUAL FÖR BEDÖMNING AV KOSTNADS- EFFEKTIVITETSANALYSER I REHSAM Framtagen av professor emeritus Björn Lindgren rev 2012-03-16

Björn Lindgren Hecon AB Bärsärkagången 1 224 75 LUND Telefon: 046-131733 1

2 Bakgrund REHSAM ( rehabilitering och samordning ) är ett forskningsprogram för bättre och effektivare rehabilitering inom ramen för rehabiliteringsgarantin. REHSAM-programmet omfattar i sin helhet 100 miljoner kronor och finansieras av Socialdepartementet via Försäkringskassan. På Försäkringskassans uppdrag ansvarar Vårdalstiftelsen för utlysningsprocess, expertbedömningar etc. Enligt bl. a SBU saknas i stor utsträckning forskning som ger stark vetenskaplig evidens för att de metoder och verktyg som används ger en positiv påverkan på arbetsförmåga och återgång i arbete vid sjukskrivning. Syftet med REHSAM är att bidra till ett kostnadseffektivt och långsiktigt hållbart system för behandling av personer som är sjukskrivna eller riskerar att bli sjukskrivna i diagnoserna ospecifik smärta i nacke, axlar och rygg eller lätta och medelsvåra depressioner, ångestsyndrom och stress. Enligt utlysningen av forskningsmedel skall arbetsförmåga samt total sjukfrånvaro ingå som utfallsmått i föreslagna projekt. Studiepopulationernas storlek skall också väljas med utgångspunkt från statistisk power-analys som baseras på dessa utfallsmått. Dessutom skall projektets kostnadseffektivitet analyseras. Dels skall de förväntade ekonomiska effekterna för individ och samhälle beskrivas i ansökan; dels skall en kostnadseffektivitetsanalys ingå i själva projektet för att bestämma de faktiska förändringar i resursanvändning och andra effekter som projektet resulterat i. Rapportens disposition och manualens syfte Försäkringskassan genom Edward Palmer och Vårdalstiftelsen genom Clairy Wiholm har gett Hecon AB i uppdrag att utarbeta en manual för bedömning av kostnadseffektivitetsanalyser i de projektansökningar som lämnas inom ramen för REHSAM. Arbetet, som här redovisas, har utförts av professor emeritus Björn Lindgren. Förutom av själva manualen med kommentarer består rapporten av en kort introduktion till kostnadseffektivitetsanalyser syfte och principer en checklista över databehov (Tabell 1) samt ett starkt förenklat exempel (Tabellerna 2-5). Avsikten med kostnadseffektivitetsanalyser är att tjäna som underlag för hur knappa resurser skall användas. Skall REHSAM kunna bidra till ett kostnadseffektivt och

3 långsiktigt hållbart system för behandling av personer som är sjukskrivna eller riskerar att bli sjukskrivna i diagnoserna ospecifik smärta i nacke, axlar och rygg eller lätta och medelsvåra depressioner, ångestsyndrom och stress, måste kostnadseffektivitetsanalyserna uppfylla höga kvalitetskrav. De bör ha så hög kvalitet att de i princip skulle kunna publiceras i internationella tidskrifter med peer-reviewförfarande. Kostnadseffektivitetsanalyser rymmer dock många teoretiska, metodologiska och praktiska problem. Manualen avser inte att ersätta expertis på området. Tvärtom är det önskvärt, ja närmast ett krav, att projektgruppen inkluderar eller anlitar en person med kvalificerad nationalekonomisk eller hälsoekonomisk kompetens och med dokumenterad erfarenhet av kostnadseffektivitetsanalyser, helst från vård eller omsorg. Manualens syfte är att underlätta bedömningen av genomförda kostnadseffektivitetsanalyser och att öka jämförbarheten mellan de olika studierna och på det sättet bidra till att öka styrkan i evidensen för de studerade rehabiliteringsprogrammen. Den är skriven både för sökande och projektansvariga och för anslagsgivaren som skall bedöma ansökningar och följa upp projekten. Kostnadseffektivitetsanalyser en kort introduktion Att resurserna är begränsade är utgångspunkten för all ekonomisk analys. När marknaderna fungerar väl, ger dessa en i viss mening optimal användning av tillgängliga resurser. Det finns dock flera skäl till att marknaderna inte alltid fungerar tillräckligt bra, och ibland sätts marknaderna ur spel av andra orsaker. Då skall politiskt beslutsfattande och planhushållning ersätta marknaden, men även planeringen behöver ett beslutsunderlag för effektiv användning av tillgängliga resurser. Syftet med kostnadseffektivitetsanalyser i dess olika varianter är att bidra till ett sådant beslutsunderlag. Kostnadseffektivitetsanalyser kallas också för samhällsekonomiska utvärderingar eller, när det gäller vård och omsorg, hälsoekonomiska utvärderingar. Resultatet av en ekonomisk utvärdering ger rekommendationer om hur resurserna bör användas för att ge mest valuta för pengarna; de är alltså normativa till sin karaktär. Metodologin för samhällsekonomiska utvärderingar började utvecklas av nationalekonomerna under och efter andra världskriget. Utvecklingsarbetet pågår fortfarande, och metoderna förfinas alltmer. I de samhällsekonomiska utvärderingarna jämförs två eller flera alternativa resursanvändningar (alternativa strategier) med varandra avseende kostnader för

4 resursinsatserna och effekter i form av hälsa och välfärd. Tre olika tekniker (eller varianter) med delvis olika informationskrav och olika användningsområden kan urskiljas: (a) cost-benefit-analys, (b) cost-effectiveness-analys och (c) cost-utility-analys. Det bör observeras att både cost-benefit-analys och kostnadseffektivitetsanalys ibland används som samlingsnamn för alla tre varianterna. Uttrycket avser då själva den samhällsekonomiska ansatsen snarare än den speciella tekniken. Nedan definierar vi teknikerna mycket kort. Det finns flera böcker tillgängliga som ger ingående översikter av området och dess principiella och praktiska problem. Utmärkta framställningar är exempelvis Drummond et al (2005) och Gold et al (1996) samt, speciellt vad gäller metoder för att mäta och värdera hälsoeffekter i hälsoekonomiska utvärderingar, Brazier (2007). Alla tre har dessutom omfattande referenser till den metodologiska diskussionen i litteraturen. Cost-benefit-analys För att kunna dra normativa slutsatser krävs att analysen av alternativa strategier utgår från en värderingsnorm. Den ursprungliga, klassiska, samhällsekonomiska utvärderingsmetodologin är cost-benefit-analysen. (Ofta används den engelska beteckningen för att undvika missförstånd; ibland ser man samhällelig kostnadsintäktsanalys som svensk variant; i äldre svensk litteratur kan man se begreppet kostnadsnyttoanalys, som nu fått en annan innebörd, se nedan.) Den har sina rötter i den ekonomiska välfärdsteorin, som har en starkt individualistisk ansats. För att en viss resursanvändning skall föredras framför en annan av en grupp av individer krävs i den ekonomiska välfärdsteorin att åtminstone en individ upplever att hon får det bättre utan att någon annan individ upplever att hon får det sämre. Cost-benefit-analysen arbetar med en något förenklad variant av detta kriterium. Här krävs det inte att alla får det bättre (eller åtminstone lika bra) utan i stället att det i princip skulle vara möjligt för dem som vinner på det valda alternativet att kompensera dem som förlorar. Det blir då en fråga om totala fördelar gentemot totala kostnader. Cost-benefit-analysen ställer frågan om den totala betalningsviljan för en viss resursanvändning (dvs värdet av de varor och tjänster som man kan tänka sig att avstå från för att få något man hellre vill ha) är större än vad denna resursanvändning kostar (dvs värdet av vad man faktiskt måste avstå från i form av varor och tjänster för att få det

5 som man hellre vill ha). Om svaret är ja - om betalningsvilligheten är större än kostnaden - då bör den strategin väljas. Cost-benefit-analysen ger ett generellt svar på frågan om hur knappa resurser bör användas, oavsett var i samhället som resurserna används. Dess resultat är fullt jämförbara med dem som direkt erhålls på marknaden, där människor genom sitt faktiska beteende avslöjar om de tycker att varorna och tjänsterna är värda sitt pris. Den begränsar inte analysen till vissa effekter utan omfattar alla de egenskaper som en individ kan fästa avseende vid när det exempelvis gäller en viss intervention och dess resultat. Cost-effectiveness-analys Cost-effectiveness-analys (som på svenska ofta kallas kostnadseffektanalys eller ibland kostnadseffektivitetsanalys ) är en mer eller mindre starkt förenklad variant av costbenefit-analysen. Det är en ekonomisk utvärderingsteknik som avgjort kräver mindre resurser att genomföra än cost-benefit-analysen. I cost-effectiveness-analysen jämförs visserligen kostnaderna för två eller flera alternativ, men resultatet av resursanvändningen mäts inte i en monetär enhet som pengar utan i en fysisk enhet. Avsikten är att resultatmåttet skall väljas så att det ger relevant information vid strategiska beslut om hur resurser skall användas. Analysen går ut på att visa hur resultatmåttet kan maximeras inom given budget. Inom vård och omsorg har exempelvis skillnader i förväntad livslängd mellan olika behandlingar varit ett vanligt resultatmått. Skillnader i lungfunktion har varit ett vanligt resultatmått vid utvärderingar av nya läkemedel mot astma, och skillnader i blodtrycksnivå vid bedömningar av kostnadseffektiviteten i nya blodtrycksmediciner i jämförelse med äldre sådana. Det har alltså varit fråga om objektivt lätt mätbara mått, mått som brukar användas i kliniska sammanhang. Samtidigt kan man konstatera att sådana resultatmått är ganska snäva och med begränsad användbarhet, och de har kritiserats av hälsoekonomer för detta. Ju bredare mått, desto större är möjligheterna till jämförelser med andra resursanvändningar och desto större är tillämpningsområdet för cost-effectiveness-analysen. Det finns dock undantag, då problemet med resultatmätningen inte är riktigt lika stort. Det är då den ena teknologin är helt överlägsen den andra, dvs då den både är bättre (eller lika bra) och kostar mindre (eller lika mycket). Om man med flera mätinstrument kan visa att en teknologi är klart bättre (eller lika bra), så behöver man inte eftersträva

6 fullständig jämförbarhet med konkurrerande teknologier. Det är då ett lätt val att eventuellt byta ut en gammal, dålig och dyr teknologi mot en ny, bra och billig. Det är naturligtvis en önskesituation, och sådana förekommer, men de är kanske inte de allra vanligaste. Ofta måste man väga flera olika fördelar och nackdelar mot varandra, och inte sällan får man betala mer för en bättre teknologi. Cost-utility-analys Kvalitetsjusterade levnadsår är (liksom betalningsvillighet) ett generellt resultatmått för hälsoekonomiska utvärderingar som utvecklats för att skapa möjligheter för jämförelser mellan helt olika resursanvändningar inom hälso- och sjukvården. Ett kvalitetsjusterat levnadsår ( quality-adjusted-life-year, QALY ) har värdet 1 (ett) när individen är fullt frisk hela året, värdet 0 (noll) då individen är död och ett värde mellan 0 och 1 när individen har något hälsoproblem som gör att livskvaliteten är nedsatt. Det finns också hälsotillstånd som kan uppfattas som värre än döden och därför har negativa värden mindre än 0 (noll) men större än minus 1 (- 1). Ett år med livskvaliteten 0,75 innebär att livskvaliteten är nedsatt med 25 procent, och det krävs 4 sådana år för att motsvara 3 år med värdet 1. Antalet vunna kvalitetsjusterade levnadsår är ett resultatmått som tar hänsyn till att hälso- och sjukvårdens uppgift inte enbart är människors överlevnad utan också deras livskvalitet. Det är ett resultatmått som i princip möjliggör jämförelser mellan åtgärder som ger helt olika utfall vad gäller livskvalitet och livslängd. Hälsoekonomiska utvärderingar som jämför kostnaderna för olika strategival med effekterna i form av vunna kvalitetsjusterade levnadsår är en särskild typ av costeffectiveness-analys, som, främst i Europa, också fått ett eget namn, cost-utility-analys ( kostnadsnyttoanalys ). För optimal användning av de knappa resurserna inom hälsooch sjukvården, om man följer cost-utility-analysens rekommendationer, skall en given budget spenderas så att man får så många kvalitetsjusterade levnadsår som möjligt. Ett nödvändigt villkor för detta är att ytterligare ett vunnet levnadsår kostar lika mycket, oavsett inom vilket område inom hälso- och sjukvården som detta levnadsår åstadkommes. Ofta presenteras resultaten av cost-utility-analyser i form av kvoter, dvs som merkostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår. Cost-utility-analysen är fortfarande under utveckling som hälsoekonomisk utvärderingsteknik. Det finns ännu inte någon bland hälsoekonomer allmänt accepterad

7 måttstock för vilka vikter som skall användas för de kvalitetsjusterade levnadsåren. Det finns flera olika generella, globala index för hälsorelaterad livskvalitet som använts i olika studier. EQ-5D (EuroQol 5 Dimensions), SF-36 (Short Form 36) med varianten SF-6D (Short Form 6 Dimensions) samt HUI (Health Utilities Index) är de tre vanligast förekommande (Brazier et al, 2007). Det finns också flera olika metoder att i experiment med hypotetiska frågor avslöja hur försökspersoner värderar olika hälsotillstånd (Brazier et al, 2007). Problemet är att varken index eller viktningsmetoder alltid ger samma resultat, varför en viss behandling kan förefalla attraktivare om den utvärderas med ett visst index och en viss viktningsmetod än ett annat. Dessa förhållanden påverkar självklart också jämförbarheten mellan studier. Viktigt att observera Kostnadseffektivitet är ett relativt begrepp. Det är i förhållande till andra relevanta åtgärder som ett visst rehabiliteringsprogram är kostnadseffektivt eller ej. Kostnadseffektiviteten är också relaterad till tid och rum. När nya rehabiliteringsalternativ introduceras, kan kostnadseffektiviteten för redan existerande alternativ förändras mer eller mindre påtagligt, och vad som bedöms vara kostnadseffektivt i ett land behöver inte nödvändigtvis vara det i ett annat land. Det bör också understrykas att ett kostnadseffektivt alternativ inte alltid minskar de totala kostnaderna. Avgörande är då om det finns andra effekter, exempelvis hälsovinster utöver arbetsförmåga o dyl som kan anses motivera merkostnaden. Kostnadseffektivitetsanalysen har i första hand ett samhällsperspektiv. Det innebär att alla kostnader, oavsett vem som bär dem, och alla positiva effekter, oavsett vem som erhåller dem, skall ingå i beräkningen. Förutom kostnader för hälso- och sjukvården (som till största delen bärs av skattebetalarna som grupp) är det fråga om kostnader för tjänster inom andra myndigheter eller utebliven produktion i företag, myndigheter och hushåll. Eventuella kostnadsökningar för hälso- och sjukvården till följd av förbättrad rehabilitering ställs därvid bl a i relation till möjliga ökningar i den totala produktionen i samhället. Det bör observeras att individens tidsanvändning också har ett pris, en kostnad som hälso- och sjukvården inte ser i sin bokföring. Analysen görs ofta så att man kan särskilja effekter för individen själv (och hans eller hennes familj) och samhället i övrigt.

8 Manual Här anges i punktform vilka krav som bör ställas på de kostnadseffektivitetsanalyser som ingår i de projektansökningar som lämnas inom ramen för REHSAM. Manualen följer vad som är etablerad metodik inom den hälsoekonomiska vetenskapen. De riktlinjer för kritisk granskning av ekonomiska utvärderingar som publicerades i den första upplagan av Drummond et al (Drummond et al, 1987) och som också återfinns i den tredje och senaste upplagan (Drummond et al, 2005) har varit vägledande både för medicinska tidskrifter (Drummond and Jefferson, 1996) och för svenska myndigheter såsom SBU, Socialstyrelsen och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). Av dessa har TLV utarbetat egna allmänna råd för de ekonomiska utvärderingar som skall medfölja läkemedelsföretagens ansökningar om att deras läkemedel skall omfattas av högkostnadsskyddet (TLV, 2003). SBU och Socialstyrelsen har inga formella riktlinjer men har utarbetat viss praxis även om den inte alltid följs helt strikt; se exempelvis Socialstyrelsen (2010). Varje punkt nedan förklaras i en särskild kommentar. Det förutsätts att projektet har en randomiserad uppläggning och att uppföljning av effekter och kostnader sker under minst 12 månader men gärna längre under den stipulerade projektperioden före avrapportering. Planerad längre tids uppföljning är en fördel. Krav på design och datainsamling 1) Analyserna skall omfatta jämförelser mellan två eller flera väl definierade alternativ, varav åtminstone ett skall representera en rehabiliteringsmetod som redan är i bruk. Kommentar: Kostnadseffektivitet är ett relativt begrepp. Det är i förhållande till annan resursanvändning som en viss rehabiliteringsmetod är kostnadseffektiv. För att exempelvis ge information om en ny metod är kostnadseffektiv i förhållande till de metoder som redan används, måste jämförelsen även omfatta en rehabiliteringsmetod som redan är i bruk. 2) Analyserna skall utformas dels som cost-effectiveness-analyser med accepterade mått på arbetsförmåga respektive total frånvaro på grund av sjukdom som resultatmått, dels som cost-utility-analyser med hälsorelaterad livskvalitet och vunna kvalitetsjusterade levnadsår som

9 resultatmått. Cost-benefit-analyser kan komplettera dessa analyser men är inte obligatoriska. Kommentar: Eftersom arbetsförmåga respektive total sjukfrånvaro är centrala utfallsmått för REHSAM, är det rimligt att cost-effectiveness-analyser görs med dessa som resultatmått. Merkostnaden för vunnen arbetsförmåga respektive lägre sjukfrånvaro har dock en begränsad användbarhet, när det gäller att jämföra resursanvändningar inom REHSAM med andra resursanvändningar inom vård och omsorg. För sådana jämförelser krävs cost-utility-analyser med vunna kvalitetsjusterade levnadsår som effektmått. 3) Analyserna skall så långt möjligt omfatta all resursanvändning som påverkas av rehabiliteringsmetoderna, dvs inte endast inom hälso- och sjukvården utan även inom socialtjänsten och andra tjänster som eventuellt påverkas, liksom individens egen tidsanvändning samt produktionen inom företagen. Kommentar: Vid analyserna skall i första hand ett samhällsperspektiv beaktas. Det innebär att all resursanvändning skall ingå, oavsett var den sker (hushåll, företag eller offentlig sektor) och oavsett om den har ett marknadspris eller ej. 4) Analyserna skall i första hand baseras på primärdata avseende effekter och resursanvändning för studerade individer under den tid projektet pågår. Kommentar: Data som genereras direkt i projektet är mer pålitliga än sekundära eller hypotetiska data. 5) Analyser avseende effekter och resursanvändning som sträcker sig längre än projektets primära uppföljningstid skall göras med hjälp av simuleringsmodeller, där även sekundärdata kan användas. Tidshorisonten för dessa analyser bör vara 2, 5 och 10 år. Kommentar: Projektens uppföljningsperiod är dock av nödvändighet kort, och rehabiliteringsmetodernas påverkan på utfallsvariabler och resursanvändning kan sträcka sig längre. Effekter utöver den primära uppföljningsperioden måste därför simuleras i modeller, varvid även sekundära data kan krävas.

10 6) I analyser som sträcker sig över 2 år eller mer skall kostnader och effekter diskonteras med en diskonteringsränta om 3 procent. Kommentar: Effekter som inträffar i framtiden har i dag ett mindre värde än när de väl inträffar, och ju längre fram i en osäker framtid som de kan inträffa desto mindre värda är de i dag. Detta gäller både för kostnader och för positiva resultateffekter. Därför måste framtida kostnader och resultat diskonteras, skrivas ner, så att de blir jämförbara med dagens. Olika människor diskonterar framtiden olika, vilket gör att det inte är helt självklart vilken ränta som skall användas. I Sverige brukar man rekommendera en diskonteringsränta på 3 % för denna typ av analyser. 7) I cost-utility-analyserna bör QALY-vikterna baseras på instrumentet EQ- 5D. Kommentar: Det finns idag flera instrument för att mäta hälsorelaterad livskvalitet. Det mest använda instrumentet i hälsoekonomiska utvärderingar är EQ-5D. Eftersom de olika instrumenten kan ge olika skattningar av skillnader i hälsorelaterad livskvalitet, skall ett och samma instrument användas i samtliga projekt för att möjliggöra jämförelser dem emellan (och med andra resursanvändningar inom vård och omsorg). Den deskriptiva informationen om registrerade nivåer i de fem dimensionerna omvandlas till ett indextal med hjälp av den algoritm som presenteras i Dolan (1997). Indextalet används i beräkningarna av kvalitetsjusterade levnadsår. Skulle projektet från början ha planerat använda SF-6D eller HUI och därför saknar initiala mätvärden för EQ- 5D, bör man komplettera med EQ-5D vid senare mätningar; mätvärden vid samma mättillfälle för båda instrumenten underlättar en kalibrering av uppmätta QALY-effekter från SF-6D eller HUI till EQ-5D. 8) Redovisningen av data skall omfatta samtliga enhetskostnader, inklusive källor, som använts för att omvandla resursanvändning i fysiska enheter till monetära enheter. Kommentar: Enhetskostnader är ofta olika, beroende på var och när en rehabiliteringsmetod tillämpas. För att göra det möjligt att bedöma den direkta tillämpbarheten av projektets resultat i andra miljöer krävs information om vilken enhetskostnad som använts.

11 9) Valda enhetskostnader för produktionsbortfall skall rapporteras och motiveras. Kommentar: Enhetskostnaden för produktionsbortfall (eller enhetsintäkten vid produktionsökningar) brukar mätas som lön per timme inklusive sociala avgifter och andra kostnader som är relaterade till anställningen, dvs som kostnaden för ytterligare en arbetstimme sett ur arbetsgivarens synvinkel. I det här sammanhanget är det naturligt att utgå från de löner som de studerade individerna normalt har i sina jobb eller skulle ha om de var anställda. Lönen kan emellertid komma att påverkas av rehabiliteringsåtgärderna, vilket gör att andra alternativ bör prövas i en känslighetsanalys. 10) Valda enhetskostnader för individens tidsanvändning under rehabiliteringsinsatserna skall rapporteras och motiveras. Kommentar: Individens egen tid har en alternativkostnad. Kostnaden är värdet av den alternativa aktivitet som individen kunde ha deltagit i, om han eller hon inte deltagit i rehabiliteringsinsatsen. Tid för rehabiliteringsinsatser kan tas från arbetstid eller fritid. Ekonomer brukar räkna med lön efter skatt per tidsenhet som ett mått på det subjektiva värdet av en fritidsaktivitet, lön inklusive sociala avgifter som ett mått på produktionsvärdet av en arbetstimme; se också punkten 9. 11) Enhetskostnaderna skall redovisas i 2012 års kostnadsläge. Kommentar: För att göra resultaten av de olika REHSAM-projekten jämförbara är det viktigt att kostnadsberäkningarna inte är påverkade av vilket års enhetskostnader de är baserade på. Om ett projekt inte har direkt tillgång till 2010 års enhetskostnader, skall Konsumentprisindex användas för att räkna om kostnaderna. Krav på analys och redovisning 12) Åtgången av de olika typerna av resursanvändning skall redovisas separat och såväl i fysiska enheter som i form av kostnader där enhetskostnad multiplicerats med resursanvändning i fysiska enheter. Kommentar: Se punkt 8.

12 13) Resursanvändningen i fysiska enheter och kostnaderna i monetära enheter för de olika rehabiliteringsinsatserna skall redovisas separat skilt från de förändringar i resursanvändning som registreras i övrigt. Kommentar: Man vill naturligtvis se vad interventionerna i sig kostar, dvs resursåtgången brutto, till skillnad från interventionskostnaderna minus eventuella resursminskningar i övrigt, dvs resursåtgången netto. 14) Statistiska test och konfidensintervall skall rapporteras för varje typ av kostnad och resultatmått som baseras på primärt insamlade data. Kommentar: På de data som samlas in direkt i projektet kan konfidensintervall och sedvanliga statistiska test användas för att analysera hur säkra skattade skillnader i kostnader och resultatmått är. 15) I modellsimuleringarna skall känslighetsanalys tillämpas för de viktigaste variablerna. Valet av variabler och hur de tillåts variera skall motiveras. Kommentar: Modellanalyserna har inte tillgång till stokastiska data, varför resultatens robusthet måste prövas i känslighetsanalyser. I känslighetsanalyser höjs respektive sänks de viktigaste variabelvärdena så att man skapar hypotetiska konfidensintervall. Känslighetsanalyserna kan vara deterministiska och omfatta förändringar i upp till två variabler samtidigt. De kan också vara stokastiska, för vilket det finns särskilda datorprogram. Känslighetsanalyserna kan användas för att identifiera vilka variabler som är avgörande för att utvärderingens resultat skall vara positivt. 16) Resultaten skall redovisas i form av inkrementella kvoter, dvs merkostnaden för en viss rehabiliteringsstrategi i jämförelse med alternativ strategi skall ställas i relation till skillnader i resultatmåtten mellan strategierna. Kommentar: Detta följer av att kostnadseffektivitet är ett relativt begrepp; se också punkt 1. 17) Följande inkrementella kvoter skall redovisas: a) merkostnad för vård och omsorg per förhöjd enhet arbetsförmåga

13 b) merkostnad för vård och omsorg per förhöjd sannolikhet för närvaro i jobbet c) merkostnad för vård och omsorg per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår d) merkostnad för vård och omsorg justerad för minskningar i produktionsbortfall per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår e) merkostnad för vård och omsorg justerad för minskningar i produktionsbortfall och ökningar i individens tidsanvändning per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår Kommentar: Som resultatmått används dels accepterade mått på arbetsförmåga respektive total frånvaro på grund av sjukdom, eftersom dessa är de primära utfallsmåtten i REHSAM, dels hälsorelaterad livskvalitet och vunna kvalitetsjusterade levnadsår, eftersom även fullständiga kostnadseffektivitetsanalyser skall göras. I samtliga analyser ingår interventionskostnaderna som ett minimum. Detta mått på (förändring i) resursanvändning byggs så på med förändring i annan resursanvändning inom offentlig sektor, företag och familj samt förändring i produktionsbortfall. Beroende på vilka krav olika länder ställer på kostnadseffektivitetsanalyser finns skillnader mellan publicerade studier i hur omfattande kostnadsberäkningarna är. För att möjliggöra jämförelser med andra studier är det därför viktigt att presentera flera olika inkrementella kvoter, även om det är samhällsperspektivet som är det primära för REHSAM. 18) En analys av finansiella och andra effekter för individen kompletterar kostnadseffektivitetsanalyserna. I denna analys ingår förändring i hälsorelaterad livskvalitet, tidsanvändning och förväntad disponibel inkomst. Kommentar: I kalkylen skall alla typer av inkomster ingå, även transfereringar (bl a arbetslöshetsunderstöd och ersättningar från Försäkringskassan), som per definition inte ingår i kostnadseffektivitetsanalyserna. Inkomstskatten beräknas schablonmässigt med utgångspunkt från gällande skatteregler. Förändringar i individens tidsanvändning redovisas i timmar. Databehov

14 Det databehov som framgår av punkterna ovan sammanfattas i tabell 1. Där anges också primär och sekundära källor för att tillfredsställa dessa krav på information. Så långt möjligt skall data för kostnadseffektivitetsanalysen genereras i studien. Vissa data, såsom enhetskostnader för resursinsatser inom vård och omsorg, måste hämtas från andra källor. Ett exempel Ett starkt förenklat exempel kan visa rent principiellt hur genomförandet av kostnadseffektivitetsanalyserna skall göras. Två rehabiliteringsalternativ, A och B, ställs mot varandra. Alternativ B är en rehabiliteringsmetod som redan är praxis, medan alternativ A är en ny metod. Bland de förenklande antagandena finns att alla effekter ryms inom ett år inga effekter förväntas efter ett år och ingen diskontering behöver göras. Det förutsätts här också att administrationskostnader och andra fasta kostnader är lika för de båda alternativen endast rörliga kostnader behöver således beaktas. 100 individer deltar i respektive undersökningsgrupp. I tabellerna 2 och 3 presenteras de data som genererats i projektet eller (för priser eller enhetskostnader) från andra källor. Endast genomsnitt presenteras; konfidensintervall skall återges och statistisk signifikans på 5%-nivån prövas i de analyser som görs i projekten; se punkterna ovan. Båda alternativen har givetvis kostnader för själva interventionen, och de består här helt av insatser av sjukgymnaster. Någon annan resursanvändning förväntas inte interventionerna ge upphov till i vård och omsorg. Däremot kräver båda interventionerna ganska omfattande tidsinsatser av de i interventionerna deltagande individerna. Båda alternativen förbättrar arbetsförmåga, anknytning till arbetsmarknaden och hälsorelaterad livskvalitet; detta leder också till större produktion. För att ytterligare förenkla exemplet har såväl sjukgymnaster som deltagande individer förutsatts ha samma genomsnittliga lön, 400 kronor per timme inkl sociala avgifter (lönen från arbetsgivarens utgångspunkt) respektive 150 kronor per timme efter att inkomstskatterna är dragna (lönen ur arbetstagarens synvinkel). Resultaten, som redovisas i tabell 4, avser skillnader mellan de båda alternativen. Interventionen i sig är 800.000 kronor dyrare i det nya alternativet, A. Samtidigt beräknas

15 kostnaden för deltagarnas egen tidsanvändning vara 600.000 kronor lägre. Räknar man bara med dessa två typer av kostnader, är A fortfarande det dyrare alternativet. Det är dock en markant skillnad mellan alternativen avseende de indirekta kostnaderna. Produktionsförlusterna blev totalt 6,8 miljoner mindre för de 100 individer som slumpats till undersökningsgrupp A, dvs i genomsnitt 68.000 kronor per person. De fem sista raderna i tabell 4 återger de inkrementella kvoter som krävs som resultatredovisning. Så länge som de indirekta kostnaderna inte är medräknade uppstår en merkostnad för de förbättringar i arbetsförmåga, arbetsmarknadsanknytning och hälsorelaterad livskvalitet som A genererar i förhållande till B. När även minskningarna i produktionsbortfall inkluderas, blir resultaten i stället inbesparingar; de högre kostnaderna för resursinsatser inom vård och omsorg samt individens egna tidsinsatser uppvägs mer än väl i exemplet av ökad produktion av varor och tjänster. Några kvoter presenteras därför inte på de två sista raderna av tabell 4. Referenser Brazier J, Ratcliffe J, Salomon JA, Tsuchhiya. Measuring and Valuing Health Benefits for Economic Evaluation. Oxford: Oxford University Press, 2007. Dolan P. Modelling valuations for EuroQol health states. Medical Care 1997;35:1095-1108. Drummond MF, Jefferson TO on behalf of the BMJ Economic Evaluation Working Party. Guidelines for authors and peer reviewers of economic submissions to the BMJ. BMJ 1996;313:275-283. Drummond MF, Torrance GW, Stoddart GL. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. 1 st edition. Oxford: Oxford University Press, 1987. Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O Brien BJ, Stoddart GL. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. 3 rd edition. Oxford: Oxford University Press, 2005.

16 Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC (eds). Cost-Effectiveness in Health and Medicine. New York: Oxford University Press, 1996. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Bilaga: Vetenskapligt underlag. Stockholm: Socialstyrelsen, 2010. Tandvårds- och läkemedelsverket (TLV). Läkemedelsförmånsnämndens allmänna råd om ekonomiska utvärderingar. LFNAR 2003:2. Tillgänglig på TLVs hemsida, www.tlv.se/tlv/regelverk/allmanna-rad/.

Tabell 1. Checklista för databehov För samtliga jämförda rehabiliteringsalternativ krävs följande information för varje deltagare Primär källa Sekundär källa Direkta kostnader/resursinsatser intervention Rehabiliteringsinsatser fördelade efter yrkeskategori och så långt möjligt individuellt för varje deltagare - antal timmar efter yrkeskategori Data insamlas i studien --- - kostnad per timme efter yrkeskategori Lönestatistik --- Deltagares egen tidsanvändning i interventionen - antal timmar Data insamlas i studien --- - kostnad per timme Inkomstuppgifter per individ Allmän statistik över löner eller inkomster insamlas i studien i Sverige fördelade efter ålder och kön Direkta kostnader/resursinsatser övrig resursanvändning Utnyttjande av hälso- och sjukvård samt socialtjänst - antal besök efter typ av vård och tjänst Data insamlas i studien --- - kostnad per besök efter typ av vård och tjänst Internprislistor eller uppgifter från Allmän statistik över kostnader för hälso- och den lokala bokföringen sjukvård respektive socialtjänst i Sverige Eventuellt annan resursanvändning relaterad till rehabiliteringen (som ovan) Indirekta kostnader Normal arbetstid minus faktisk arbetstid - antal förlorade arbetstimmar Data om arbetstid insamlas i studien --- - kostnad per förlorad arbetstimme Inkomstuppgifter per individ Allmän statistik över löner eller inkomster insamlas i studien i Sverige fördelade efter ålder och kön

18 Arbetsförmåga Index Data insamlas i studien --- Anknytning till arbetsmarknaden Arbetar eller ej Data insamlas i studien --- Hälsorelaterad livskvalitet - EQ-5D profil Data insamlas i studien --- - EQ-5D vikter Dolan (1977) --- Andra index med numeriska värden - profil Data insamlas i studien - vikter (analogt med ovan) Uppräkning till 2011 års priser - uppräkning enligt konsumentprisindex SCBs Konsumentprisindex Effekter för individen - alla typer av inkomster, både lön och bidrag Data insamlas så långt möjligt Effekterna beräknas med utgångspunkt från i studien existerande regelverk - tidsanvändning Data insamlas i studien ---

Tabell 2. Exempel. Data Rehabiliteringsalternativ A. 100 patienter. Samtliga uppgifter avser ett år. Antal/kostnad Direkta kostnader/resursinsatser intervention Rehabiliteringsinsatser - antal timmar sjukgymnaster (i genomsnitt 80 per individ) 8000 timmar - kostnad per timme 400 kr --- - totalkostnad 3,2 miljoner kr Deltagares egen tidsanvändning - antal timmar (i genomsnitt 100 per individ) 10000 timmar - kostnad per timme 150 kr - totalkostnad 1,5 miljoner kr Förändring i indirekta kostnader - förändring i antalet förlorade arbetstimmar (i genomsnitt minus 340 timmar per individ) - 34000 timmar - kostnad per förlorad arbetstimme 400 kr - förändring i totalkostnad - 13,6 miljoner kr Arbetsförmåga - förändring i index per individ + 2 Anknytning till arbetsmarknaden - förändring i sannolikheten att vara i arbete per individ + 0,2 Hälsorelaterad livskvalitet - förändring i EQ-5D per individ + 0,2

20 Tabell 3. Exempel. Data Rehabiliteringsalternativ B. 100 patienter. Samtliga uppgifter avser ett år. Antal/kostnad Direkta kostnader/resursinsatser intervention Rehabiliteringsinsatser - antal timmar sjukgymnaster (i genomsnitt 60 per individ) 5000 timmar - kostnad per timme 400 kr --- - totalkostnad 2,4 miljoner kr Deltagares egen tidsanvändning - antal timmar (i genomsnitt 140 per individ) 14000 timmar - kostnad per timme 150 kr - totalkostnad 2,1 miljoner kr Förändring i indirekta kostnader - förändring i antalet förlorade arbetstimmar (i genomsnitt minus 170 timmar per individ) - 17000 timmar - kostnad per förlorad arbetstimme 400 kr - förändring i totalkostnad - 6,8 miljoner kr Arbetsförmåga - förändring i index per individ + 1 Anknytning till arbetsmarknaden - förändring i sannolikheten att vara i arbete per individ + 0,1 Hälsorelaterad livskvalitet - förändring i EQ-5D per individ + 0,1

21 Tabell 4. Exempel. Resultat. Jämförelse mellan rehabiliteringsalternativen A och B. Redovisade skillnader avser A minus B. 100 patienter. Samtliga uppgifter avser ett år. Skillnad Direkta kostnader/resursinsatser intervention Rehabiliteringsinsatser Deltagares egen tidsanvändning Förändring i indirekta kostnader + 0,8 miljoner kr - 0,6 miljoner kr - 6,8 miljoner kr Arbetsförmåga - förändring i index per individ + 1 Anknytning till arbetsmarknaden - förändring i sannolikheten att vara i arbete per individ + 0,1 Hälsorelaterad livskvalitet - förändring i EQ-5D per individ + 0,1 Merkostnad för vård och omsorg per förhöjd enhet arbetsförmåga (800000 kr/100) 8000 Merkostnad för vård och omsorg per förhöjd sannolikhet för att vara i arbete (800000 kr/10) 80000 Merkostnad för vård och omsorg per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår (800000 kr/10) 80000 Merkostnad inklusive produktionsbortfall Merkostnad inklusive såväl produktionsbortfall som individens tidsanvändning - 6 miljoner - 6,6 miljoner kr