Vård- och omsorgsnämndens handling nr 16/2014 UTREDNING 1 (5) Vår handläggare Emma Odén, utredare Ert datum Er beteckning Utredning med anledning av rapporterad brist i omvårdnad enligt 14 kap 3 SoL (Lex Sarah) Bakgrund Den 19 februari 2014 initierade tillförordnade chefen för utföraravdelningen att en utredning enligt 14 kap. 6 Socialtjänstlagen ska inledas på grund av inkommen avvikelse. Avvikelserapporten inkom den 18 februari 2014 och gäller larm/golvlarm ur funktion hos en brukare på ett vård- och demensboende i Katrineholms kommun. Metod I utredningen presenteras en sammanfattning av inkommen avvikelse. Vidare återges samtal som utredare har haft med två aktuell vårdpersonal (AVP 1 och AVP 2), områdesansvarig sjuksköterska (OAS) samt enhetschef (EC). Sammanfattning av inkommen avvikelse När dagpersonal gick morgonrond söndagen den 16 februari 2014 hittades golvlarmet för aktuell vårdtagare (AVT) på nattduksbordet avstängt. På morgonen dagen efter, måndagen den 17 februari, stod larmet vinklat mot lägenhetsdörren avstängt. Nattpersonal hjälper AVT i säng varje kväll, då AVT lägger sig efter att kvällspersonalen gått hem. Platsen för larmet är markerat med tejp och ordinationen för larmet finns dokumenterad i HSL-journal. Intervjuer och dokumentation Samtal med aktuell vårdpersonal 1 (AVP 1) den 13 mars 2014 om På morgonronden söndagen den 16 februari 2014 och på morgonronden måndagen den 17 februari 2014 upptäckte AVP 1 att golvlarmet var avstängt. Vid det första tillfället var golvlarmet placerat på nattduksbordet avstängt. Vid det andra tillfället var golvlarmet riktat mot lägenhetsdörren avstängt. Vid de båda tillfällena vände AVP 1 på larmet så att det riktades mot sängen och knäppte på larmet. AVP 1 kontaktade därefter OAS och berättade om det inträffade. OAS skrev därpå en avvikelserapport. AVP 1 uppger att dagpersonalen ställer golvlarmet på diskbänken dagtid. Nattpersonalen som hjälper AVT i säng varje kväll ska placera ut golvlarmet på dess position och knäppa på larmet. Enligt AVP 1 fungerar rutinen för överrapportering mellan dag- och nattpersonal bra. AVP 1 uppger att det står i HSL-journalen att AVT
UTREDNING 2 (5) har ordinerats golvlarm. Vidare uppger AVP 1 att EC, OAS och vårdpersonal diskuterar hanteringen av larm på teamträffar. Den 7 januari 2014 togs det fram en lokal rutin för ordination av golvlarm och sänglarm på boendet. Den lokala rutinen har tagits fram efter en tidigare avvikelse gällande hantering av larm på boendet. Enligt AVP 1 har den lokala rutinen fungerat bra, förutom vid detta tillfälle. I enlighet med den lokala rutinen har AVP 1 och OAS testat ut och markerat med en tejpremsa som visar exakt position och vinkel för hur golvlarmet skall vara placerat hos AVT. AVP 1 uppger dock att tejpremsan vid de två tillfällena var borttagen hos AVT och tejpen har inte markerats upp på nytt efter händelsen. Enligt AVP 1 kan det behövas andra sätt än att markera med tejp var golvlarmet skall vara placerat, eftersom AVT själv tar bort tejpen. Samtal med aktuell vårdpersonal 2 (AVP 2) den 13 mars 2014 om Den 15 och 16 februari 2014 skulle AVP 2 som arbetar natt ha placerat golvlarmet vid sängkanten och knäppt på larmet. AVP 2 anger att denne hade glömt att knäppa på larmet vid dessa två tillfällen. Vid det första tillfället, uppger AVP 2, att denne sett att larmet var ställt på nattduksbordet istället för på diskbänken där det vanligtvis brukar vara placerad. Även om AVP 2 hade uppmärksammat larmet, beskriver AVP 2 att denne glömt att knäppa på larmet innan denne gick från AVT. Vid det andra tillfället uppger AVP 2 att denne glömt att placera larmet på dess position och knäppa på larmet. AVP 2 uppger att vårdpersonal ska läsa i HSL dokumentationen vid varje nytt arbetspass för att inte missa något. AVP 2 beskriver att tejpremsan som ska markera var larmet skall vara placerat var borttagen hos AVT vid de två tillfällena och tejpen har inte markerats upp på nytt efter händelsen. Tejpremsan är en extra påminnelse om att brukaren har larm uppger AVP 2. AVP 2 beskriver att denne efter händelsen tittar extra noga att larmet är påslaget. Samtal med områdesansvarig sjuksköterska (OAS) den 20 mars 2014 om OAS blev kontaktad av AVP 1 den 17 februari 2014 som berättade att golvlarmet inte var påslaget när dagpersonalen kom in till AVT på morgonronden den 16 och 17 februari. OAS skrev då en avvikelserapport. OAS uppger att AVT har haft golvlarm sedan den 10 december 2013 och ordination för golvlarmet finns dokumenterat i HSL-journalen av OAS. I HSL-journalen är det dokumenterat anledningen till att AVT har golvlarm samt hur larmet skall användas. Vårdpersonalen har ingen delegering på larmet och behöver heller inte ha det då det ingår i omvårdnadsarbetet. OAS beskriver att syftet med golvlarmet är att förebygga fall, då AVT har ostadig gång. OAS uppger att det är nattpersonal som ska knäppa på golvlarmet hos AVT, eftersom nattpersonal hjälper AVT i säng varje kväll då AVT lägger sig efter att kvällspersonalen gått hem.
UTREDNING 3 (5) Efter det inträffade, dokumenterade OAS den 18 februari i HSL-journalen igen att AVT har golvlarm och tydliggör anledningen till att AVT har golvlarm. OAS beskriver att alla i vårdpersonalen ska läsa i HSL-journalen vid varje nytt arbetspass för att inte missa något. Vidare beskriver OAS att EC, OAS och vårdpersonal diskuterar hanteringen av larm på teamträffar. OAS beskriver att OAS tillsammans med vårdpersonal i enlighet med den framtagna lokala rutinen har testat ut och markerat med en tejpremsa var golvlarmet skulle vara placerat för AVT. OAS uppger att denne inte fått information från vårdpersonalen att tejpen var borttagen hos AVT vid händelsen. OAS uppger att röd färg kan vara en känslig färg för dementa. Placeringen av golvlarmet och tejpen kan behöva ändras för att brukaren inte ska ta bort tejpen, så länge larmets funktion ändå uppfylls. Samtal med enhetschef (EC) den 3 april 2014 om händelserna den 15 februari 2014 och 16 februari 2014 EC fick på måndagens teamträff den 17 februari 2014 reda på det inträffade. Efter teamträffen pratade EC med AVP 2 och frågade varför händelsen hade inträffat. Enligt EC uppfattades AVP2 relativt oberörd av det inträffade och AVP 2 kunde inte förklara varför denne inte hade knäppt på golvlarmet. EC beskriver det inträffade som slarv eller glömska från AVP 2 sida. Den 15 januari 2014 hade OAS och EC tillsammans med vårdpersonal möte, där de pratade om hanteringen av larm. På mötet gick de igenom den nya framtagna lokala rutinen för ordination av golvlarm och sänglarm, som tagits fram efter en tidigare avvikelse gällande larm på boendet. Under mötet gick de igenom vad som förändrades och anledningen till detta. EC uppger att denne framhållit hur allvarligt de såg på avvikelsen gällande larm som inträffat tidigare och riskerna som finns om hanteringen av larm inte efterlevs. EC beskriver att nattpersonalen har fått en egen kopia av den lokala rutinen som de har i sin rutinpärm. Vidare beskriver EC att OAS och vårdpersonal på teamträffar går igenom vilka brukare som har larm eller som skulle vara i behov av larm. EC beskriver att denne tillsammans med OAS ska fortsätta att betona vikten vid att rutinerna för larmhanteringen följs, samt ta upp larmhanteringen på nattpersonalens arbetsplatsträff i maj. EC beskriver att det i HSL-journalen är dokumenterat vilka brukare som har larm. Under samtalet framhåller EC att vårdpersonalen ansvarar för att läsa dokumentationen vid arbetspassets början. Sammanfattning av händelsen och bedömning Den 18 februari 2014 inkom en avvikelse gällande larm/golvlarm ur funktion hos en brukare på ett vård- och demensboende i Katrineholms kommun. När dagpersonal gick morgonrond söndagen den 16 februari 2014 hittades golvlarmet för aktuell vårdtagare (AVT) på nattduksbordet avstängt. På morgonen dagen efter, måndagen den 17 februari, stod larmet vinklat mot lägenhetsdörren avstängt. Nattpersonal hjälper AVT i säng varje kväll, då AVT lägger sig efter att kvällspersonalen gått hem.
UTREDNING 4 (5) Utredningen visar att en vårdpersonal som arbetar natt hade glömt att placera ut golvlarmet på dess position och knäppa på larmet vid dessa två tillfällen. I HSLjournalen är det dokumenterat att AVT ordinerats golvlarm av områdesansvarig sjuksköterska (OAS). I HSL-journalen är anledningen till att AVT har golvlarm samt hur larmet skall användas dokumenterat. I utredningen framkommer att en lokal rutin för ordination av golvlarm och sänglarm togs fram den 7 januari 2014 1, efter en tidigare avvikelse gällande larmhantering på boendet. I enlighet med den lokala rutinen har OAS och vårdpersonal testat ut och markerat med en tejpremsa som visar exakt position och vinkel för hur golvlarmet skall vara placerat hos AVT. Utredningen visar att tejpremsan som ska markera var golvlarmet skall vara placerat var borttagen vid de två tillfällena hos AVT och tejpen har inte markerats upp på nytt efter händelsen. Utredningen visar att det är viktigt att markera upp igen med tejp var golvlarmet skall vara placerat, dels för att tejpremsan visar exakt position och vinkel för hur golvlarmet skall vara placerat samt att tejpremsan är en extra påminnelse för vårdpersonalen att brukaren har ett larm. I utredningen framkommer inga tecken på systemfel, utan en vårdpersonal har vid två tillfällen glömt att knäppa på golvlarmet. Åtgärdsplan Efter händelsen dokumenterade OAS igen i HSL-journalen att AVT har golvlarm. Fortsätta ta upp larmhanteringen för diskussion på arbetsplatsträffar och teamträffar, och påtala vikten vid att rutinerna gällande larmhantering efterlevs. Emma Odén Utredare 1 Se Bilaga 1: Lokal rutin för ordination av golvlarm och sänglarm
UTREDNING 5 (5) BILAGA 1 Lokal rutin för ordination av golvlarm och sänglarm Larm hos brukare ses som en HSL-ordination för vilken en sjuksköterska ansvarar. Vardagar 07-16 kontaktas områdesansvarig sjuksköterska (OAS) som tillsammans med vårdpersonal gör en bedömning av behovet av larm hos brukaren. Vilket larm kan vara lämpligast, vilken tid på dygnet ska larmet användas, samtycke av brukare eller anhöriga. På jourtid kvällar och helger kan vårdpersonal efter egen bedömning och efter samtycke med brukare eller anhörig installera ett larm enligt behovet, och OAS informeras närmast kommande vardag. OAS gör då en egen bedömning i samråd med personal och brukare eller anhörig om larmet ska vara kvar eller inte. Installation av larm dokumenteras av OAS i HSL-journal under rubriken status/aktivitet, där motiveras installationen av larmet, hur larmet ska användas samt att samtycke finns. Platsen som golvlarmet ska placeras på markeras tydligt med en tejpremsa som visar exakt position och vinkel för larmet. På jourtid kvällar och helger dokumenteras installationen av vårdpersonal i SOL-journal med en signal till OAS, som sedan efter egen bedömning dokumenterar ordinationen i HSL-journal enligt ovan. Utvärdering av larmets funktion hos brukaren bör ske regelbundet 1 g/vecka och omvärderas vid behov av OAS och vårdpersonal. När larmet inte anses behövas längre, gör OAS den bedömningen i samråd med vårdpersonal och brukare eller anhöriga. Utsättning av larmet dokumenteras i HSLjournal under rubriken status/aktivitet av OAS. Om en brukare anses vara i behov av larm och alla larm är upptagna, får kontakt tas med ssk för att prioritera larmen även på jourtid. Enhetschef xxxx xxxx OAS xxxx xxxx 140107