1(7) Ny handlingsplan för bättre klinisk handledning av studenter Mats Hammar, professor, dekanus, överläkare, vid tiden för projektarbetet ansvarig för externa placeringar inom läkarutbildningen Malin Asp, examinerad läkare, vid tiden för projektarbetet studentrepresentant Gösta Berlin, professor, chefläkare med ansvar för forsk -nings- och utvecklingsfrågor Ulf Dahlström, professor, ansvarig för stadium III inom läkarutbildningen Christina Eintrei, professor, tidigare programstudierektor vid läkarutbildningenanne Ekdahl, verksamhetschef, geriatriska klinikentorbjörn Ledin, universitetslektor, programstudierektor läkarutbildningen Rolf Maller, docent, verksamhetschef, infektionskliniken; samtliga vid Hälsouniversitetet eller Universitetssjukhuset i Linköping Läkarutbildningen vid Hälsouniversitetet i Linköping har fått nationellt och internationellt genomslag, men den kliniska handledningen har fortgått med relativt traditionella metoder. Berättigad kritik har framförts från studenterna. För att råda bot på dessa brister skapades en arbetsgrupp med representation från såväl fakultets-, klinik- som sjukhusledning och med studentrepresentation. Arbetet har lett fram till ett dokument som förankrats inom fakulteten och sjukvårdsorganisationen och vars innehåll sprids genom återkommande utbildningar av kliniskt verksamma läkare runt om i Östergötland och sjukvårdsregionen. Kontinuitet i handledningen med hjälp av en studentansvarig läkare vid varje klinik och personliga handledare för studenterna ses som viktiga principer liksom studentledda speciella mottagningstillfällen. Under sin läkarutbildning skall studenten inhämta omfattande kunskaper, där klinisk verksamhet tjänar som stimulans, motivation och inspiration för både teoretiska, basvetenskapliga och kliniska kunskaper. Genom införandet av nya pedagogiska metoder har Hälsouniversitetet (HU, den medicinska fakulteten i Linköping), som sjösattes 1986, betytt ett stort steg framåt för den medicinska utbildningen i Sverige [1, 2]. Ett studentcentrerat arbetssätt med användande av problembaserat lärande (PBL), utgående från verkliga eller konstruerade men realistiska fall, innebär att studierna inte begränsas till enskilda ämnen, utan man studerar organsystem, funktioner och mekanismer oberoende av ämne; sk horisontell integration [3, 4]. Vidare finns såväl prekliniska/basvetenskapliga som kliniska inlärningsmål genom hela utbildningen, och kliniska och prekliniska studier bedrivs parallellt, sk vertikal integration [5]. Samtidigt avser utbildningen att utveckla studenternas vetenskapliga förhållningssätt, med bla strukturerad träning i litteratursökning och egna fördjupningsarbeten [6, 7]. Många moment inom läkarutbildningen, liksom vårdutbildningarna inom HU, lägger stor vikt vid att stödja studentens personliga utveckling under studietiden (Fakta 1). Här ingår tex utvecklingssamtal, strukturerad träning i samtalskonst [8], multiprofessionell integration, där vi tex utvecklade den första»undervisningsavdelningen«[9, 10], ledarskapsträning [11], liksom en humanistisk»strimma«.
2(7) Probleminventering och arbetssätt Trots många nya pedagogiska idéer inom läkarutbildningen vid HU har den kliniska handledningen fortgått med relativt traditionella metoder. Kritik och önskemål om förbättringar har framförts från studenter vid HU och läkarutbildningar runt om i Sverige [12]. Kritiken berör frågor som bristande engagemang i handledningen, avsaknad av introduktion, svårigheter att»komma till«och pröva praktiska moment på grund av stora studentgrupper, etc. Studenter som använder PBL som arbetsmetod är vana att ta egna initiativ, ifrågasätta och söka svaren på sina frågor. Detta innebär också andra krav på den kliniska handledningen. För att råda bot på dessa brister skapades en arbetsgrupp med representation från såväl studenterna som fakultets-, klinik- och sjukhusledning. Arbetet inleddes med en probleminventering genomförd som en»brainstorming«utifrån vilken gruppen sorterade och grupperade problemen (Fakta 2). Vi fann problem på många nivåer, alltifrån otydlighet från klinik- och terminsledningar, bristande kommunikation mellan universitet och sjukvård gällande pedagogiska metoder och terminsmål, otillräcklig introduktion i undervisningsfrågor av nya medarbetare såväl på landstings- som på universitetssidan till dåligt planerade placeringar för studenterna på klinikerna. Problemen började bearbetas successivt. Goda exempel inhämtades från olika placeringar vid sluten- och öppenvård och från andra utbildningar vid HU. Sådant som av studenterna spontant eller i kursvärderingar påpekats välfungerande samlades, och så småningom utkristalliserades en rad åtgärder som uppfattats kunna minska problemen och påtagligt förbättra värdet av de kliniska placeringarna. Vi tog också fram en strategi för hur vi skulle få sanktion för vårt program samt spridning och implementering ute i verksamheten. Vi anser att vi påtagligt kan förbättra den kliniska handledningen genom följande åtgärder: Införa och tydliggöra uppgifter för några nyckelpersoner vid kliniken; den studentansvarige läkaren och den personlige handledaren. Förbättra kommunikationen mellan klinikledningar, HU och studenterna med övergripande åtgärder. Höja kompetensen inom klinisk handledning för alla involverade, såväl akademiska lärare som landstingsanställd personal, med utbildningsinsatser. Dessa olika åtgärdsförslag diskuteras närmare nedan. Vi vill påpeka att många andra undervisningskomponenter pågår parallellt med den kliniska handledningen, såsom arbete med basgruppsfall enligt PBL, deltagande i sk erbjudanden med exempelvis laboratorieövningar, träning i kommunikation etc. En studentansvarig läkare bör finnas vid varje enhet/avdelning/klinik. Vid varje enhet (klinik, avdelning, vårdcentral) som handleder studenter bör det finnas en studentansvarig läkare. En undervisningsintresserad läkare får mandat att utöva ett antal uppgifter under helst flera terminer och har arbetstid avsatt för denna viktiga uppgift. Att vara studentansvarig läkare skall betraktas som en merit och tränar både pedagogisk kompetens och ledarskap. Över tiden kan man växla mellan att vara studentansvarig och personlig handledare. Den studentansvarige läkaren har ett antal tydliga uppgifter: Att ge strukturerad introduktion till varje ny studentgrupp, lämpligen under placeringens första dag. Klinikens olika verksamheter presenteras, och förslag ges om vilka verksamheter som torde vara mest värdefulla för studenterna under placeringen. Ofta visar det sig fördelaktigt att studenterna själva, efter introduktionen och genomgången av vilka moment som är viktigast och mest givande, skapar sin plan och sitt schema för placeringen. Att ge en viss geografisk introduktion, t.ex. i form av en rundvandring med presentation av den nya studentgruppen för personal på olika enheter.
3(7) Att, i de fall studenternas praktiska arbete innehåller uppgifter som skall göras med hjälp av klinikens datasystem, introducera studenterna i hur de kan komma åt detta system. Minst en dator bör finnas tillgänglig för studenterna. Vidare bör personsökare finnas för de studenter som tjänstgör vid kliniken, detta för att man snabbt skall kunna samla studenterna till exempelvis en intressant patientdemonstration. Att bland kollegerna rekrytera en personlig handledare per student (se nedan). Om endast en eller ett par studenter är placerade på avdelningen är detta inte nödvändigt, eftersom den studentansvarige läkaren då själv kan ikläda sig denna roll för de båda studenterna. Att se till att minst två timmar per vecka schemaläggs för gruppvis klinisk undervisning»bedside«eller i seminarieform baserad på fall studenterna mött under placeringen. Dessa diskussioner kan ledas av den studentansvarige läkaren men också av en lärare med kombinationstjänst eller av annan läkare vid kliniken. Att se till att övriga handledare och andra medarbetare på kliniken har ett tydligt måldokument för terminens innehåll och för placeringen. Att se till att klinikens handledning följs upp baserat på studenternas utvärdering. Ett problem är ofta hur och på vilket sätt en utvärdering når fram till berörda. Den studentansvarige för tillbaka till klinikchef och ämnesansvarig vad som kan ändras i klinikens organisation för att förbättra placeringen. Vi har också föreslagit att studenternas utvärdering av handledningen skall ingå i klinikens verksamhetsberättelse som ett kvalitetsmått, lika viktigt som andra mått som oftast berör vårdens produktion, kvalitet mm. Att minst en gång per termin arrangera, lämpligen tillsammans med ämnesansvarig lärare och studenter placerade på kliniken, en vidareutbildningsträff om klinisk handledning för klinikens läkare. Klinisk handledning är ett uppdrag för sjukvården, på samma sätt som genomförande och utveckling av sjukvård. Vi anser att man skall ägna vidareutbildning åt klinisk handledning och utbildningsfrågor, tex utgående från terminens målbeskrivning eller studenternas utvärderingar, lika gärna som åt nya utrednings- eller behandlingsformer. Man kan också relatera till dokument som studentkårer i Sverige arbetat fram angående kriterier för en god klinisk placering i studenternas perspektiv (Fakta 3 visar den variant som används vid HU). Olika nivåer av klinisk handledning och»studentmottagning«klinisk handledning kan ske på en rad olika sätt. Vi har definierat olika nivåer för klinisk handledning, där studentens egen aktivitet ökar för varje nivå. Den lägsta nivån (nivå 1) är när studenten endast observerar hur handledaren tex bedriver sin mottagning. Studenten är passiv och riskerar att snart förlora intresse och engagemang. Nivå 2 innebär att handledaren då och då kommenterar eller frågar studenten men i huvudsak ändå sköter mottagningsbesöket själv. Då studenten exempelvis på akutmottagningen först själv tar upp anamnes och undersöker patienten, sedan redogör för sina fynd och tolkningar för handledaren och därefter deltar när handledaren kompletterar undersökningen sker handledningen på nivå 3. Den högsta och mest aktiverande nivån, nivå 4, innebär att studenten tar upp anamnes, undersöker och avslutar besöket med handledaren i huvudsak som observatör. En viktig komponent är att handledaren efteråt ger synpunkter och återkoppling på det hon/han observerat, vilket är en av de mest effektiva metoderna att stärka inlärning [13] och för att kunna bedöma studentens kliniska kompetens [14]. Viktigt är också att efterfråga studentens egna synpunkter på hur hon/han genomförde samtal och undersökning. Handledning på nivå 4 är svår att uppnå rutinmässigt i den kliniska vardagen, det krävs att mer tid avsätts för tex ett mottagningspass. Ändå har det visats att handledare som är mycket produktiva sjukvårdsmässigt kan få mycket goda utvärderingar för sin handledning av studenterna [15].
4(7) En viktig uppgift för den studentansvarige är att det arrangeras»studentmottagning«vid minst ett tillfälle per student och placering, gärna fler. Om enstaka studenter är placerade på avdelningen kan den genomföras av den studentansvarige läkaren själv, annars av den personlige handledaren. Lämpligen används inskrivning av patienter på vårdavdelningen eller speciella mottagningstillfällen för detta ändamål, och i kallelsen till patienten kan skrivas in att besöket kommer att ledas av en läkarstudent med en namngiven läkare närvarande. Det är viktigt att klargöra situationen för patienten, som annars, åtminstone i inledningsskedet, tenderar att vända sig till läkaren vid samtalet. Varje student har en egen personlig handledare Handledning innebär vanligen att en mer erfaren och kunnig person hjälper en annan person att öka sina kunskaper och färdigheter. Den handledde har alltid vissa kunskaper och färdigheter, och det gäller att bygga på ytterligare från den nivå man redan uppnått. Handledaren måste därför ha en uppfattning om den nivå den handledde befinner sig på för att kunna anpassa uppgifterna så att de blir tillräckligt utmanande och leder till fortsatt utveckling. Ofta kan man lösa detta med ett kort samtal om vad den handledde varit med om hittills under placeringen, men om man redan känner varandra och har samarbetat tidigare blir detta samspel lättare och effektivare. Kontinuitet i handledningen och en personlig, kontinuerlig relation har visats ha stor betydelse för inlärning och utveckling och ger möjlighet för handledaren att både stödja och utmana sin adept [16]. Medicine studerandes förbund i Sverige har uttalat sig om att man önskar en personlig handledare under sina placeringar [12], något som HU har eftersträvat under många år, men som på många placeringar ändå inte har genomförts. Vi har därför beslutat att införa personlig handledare som ett»normaltillstånd«vid kliniska placeringar omfattande minst tre veckor och där minst tre studenter samtidigt tjänstgör. Detta möjliggör att svårighetsgraden i studentens uppgifter kan stegras i takt med att studentens kompetens ökar. Den personlige handledaren ger studenten råd i planeringen för den kliniska placeringen och arbetar tillsammans med studenten i så många sammanhang som är lämpligt, men tipsar också studenten om andra moment som är värdefulla. Ett informellt»kontrakt«görs upp för placeringen. Student och personlig handledare genomför»studentmottagning«vid minst ett tillfälle, gärna fler. Vid en sådan»studentmottagning«bör nivå 4 uppnås. Den personlige handledaren ger individuell och gärna strukturerad återkoppling efter»studentmottagningen«och vid placeringens slut. Även om en bra klinisk placering och god handledning är den bästa försäkringen för att studenterna är närvarande har den personlige handledaren goda möjligheter att följa upp studentens närvaro enligt det informella»kontraktet«. Vid problem med närvaron, som trots återkoppling till studenten inte lett till förbättring, bör den studentansvarige och den som är terminsansvarig involveras. Den personlige handledaren bör också föra tillbaka till studentansvarig vad som kan förbättras i klinikens organisation för att förbättra placeringen. Bättre kommunikation sjukvård universitet Vår inledande probleminventering visade att det fanns brister i kommunikationen mellan fakulteten och sjukvården avseende tex pedagogiska metoder och terminsmål och otillräcklig introduktion av nya medarbetare på både universitets- och landstingssidan när det gäller undervisningsfrågor. Vi tror att liknande problem finns på många studieorter och är av generell art. Tydliga mål för placeringen är viktiga för både studenter och handledare [16, 17] men når inte alltid fram till berörda handledare. Ett antal olika förslag till åtgärder har tagits fram för att försöka lindra eller lösa dessa problem. Ansvaret för dessa åtgärder vilar på olika personer i huvudsak inom fakulteten, såsom ämnesansvariga (akademiska lärare), terminsansvariga, läkarutbildningens ledning etc. Introduktion av alla nya verksamhets-/klinikchefer om grundutbildningen och högkvalitativ klinisk handledning är synnerligen viktig. Att undervisning och handledning är en del av tjänsten för alla anställda inom landstinget bör vara självklart, men kunskap om och engagemang i undervisningsfrågor får större genomslag om ledningen stöttar detta. En genomgång om vilka förväntningar HU och landstinget har på kliniken och klinikledningen avseende grundutbildningsinsatser och klinisk handledning bör erbjudas varje ny
5(7) klinikchef och klinikledning. Vårt dokument om klinisk handledning har visat sig vara en bra utgångspunkt vid genomgången. Vi diskuterar också läkarutbildningens upplägg, studieplan och pedagogiska principer. Dessutom ingår en genomgång av ALF-avtalets innebörd. Det är viktigt att förtydliga vad kliniken får för sin handledning, nämligen inte bara good-will, en stimulerande verksamhet och möjligheter till framtida rekrytering, utan också en inte obetydlig ekonomisk ersättning. Idag för varje student med sig ca 2000 kr per vecka till den klinik man är placerad vid för att kompensera för de undervisningsinsatser som klinikens medarbetare bistår med. Detta innebär att en klinik som har tex 10 studenter under en månad får ca 80000 kr. Denna ersättning bör mer än väl kompensera för den strukturerade kliniska handledning som kliniken enligt vårt program skall ge. Vi anser alltså inte att ersättningen bör ökas utan snarare att handledningen enligt vårt program uppnår den kvalitet som den goda ersättningen redan ger förutsättningar för. För att upprätthålla engagemang för undervisningsfrågor är det överenskommet att en universitetsrepresentant skall finnas med i centrum- och klinikledningsgrupper. Vidare bör kliniken regelbundet ägna vidareutbildningstillfällen åt pedagogiska frågor och klinisk handledning. På liknande sätt som för nya verksamhetschefer bör en introduktion i klinisk handledning ges till alla nya professorer/lektorer. Här ingår att diskutera vilka förväntningar som finns på den nya läraren i detta avseende. Vi rekommenderar att alla kliniska lärare (professor/lektor) bör vara kliniskt verksamma för att ge trovärdighet, fortsatt kompetens etc. Introduktionen görs i samverkan mellan landsting och programstudierektor för läkarutbildningen på i huvudsak samma sätt som för nya klinikchefer. Implementering och ökad kompetens i undervisningsfrågor Eftersom i princip varje läkare och många andra medarbetare i landstinget kommer att bedriva handledning ligger ett stort utbildningsansvar på HU. Här gäller det att utbilda och inspirera alla nya läkarkolleger och gärna också sköterskor och paramedicinare i klinisk handledning efter HUs pedagogiska koncept. Den kliniska handledningen bör vara en självklar del i all sjukvård. Seminarier om klinisk handledning för sjukhusläkare har visat sig signifikant förbättra studenters värdering av sin kliniska placering [18]. I en historisk genomgång av läkarutbildning i USA poängteras att inte bara de medicinska fakulteterna har betydelse, utan sjukvårdens engagemang och intresse för undervisningsfrågor avgör i lika hög grad hur framgångsrika de kliniska placeringarna blir [19]. Vårt program för förbättrad klinisk handledning har tagits upp och accepterats i alla delar av sjukhusets ledningsgrupp och också fått sanktion vid övriga sjukhus och vårdcentraler i Östergötland. Vi har därefter haft genomgångar om programmet med alla centrumledningsgrupper vid universitetssjukhuset och senare med alla klinikledningsgrupper eller hela läkargrupper vid samtliga kliniker som handleder studenter. Därvid har vi vanligen fått stöd för programmet, men man har också identifierat lokala svårigheter som vi gemensamt försökt finna lösningsförslag till. En stor utmaning har varit den»breddutbildning«om handledning, som vi har satt igång i form av halvdagsseminarier öppna för alla medarbetare. Dessa har innehållit teoretiska avsnitt om inlärning och kunskapssyn men framför allt har de varit baserade på fall eller scenarier som skapats av de studentrepresentanter som deltagit i seminarierna. Studenterna har illustrerat typiska handledningssituationer, och vi har därefter låtit deltagarna själva i basgruppsform få bearbeta dessa»situationer«. Grupperna har sedan redogjort för vart de nått, och studenter/lärare har givit synpunkter och avslutningsvis återkopplat och sammanfattat. Det program om handledning som vi arbetat fram har gåtts igenom och delats ut till alla deltagare. Eftersom en ansenlig del av handledningen vid HU sker vid sjukhus utanför universitetssjukhuset, såväl inom som utanför Östergötland, har vi också arrangerat seminarier om handledning vid flera sjukhus i regionen.
6(7) Uppföljning av programmet Eftersom sjukvården med viss regelbundenhet organiseras om och nya medarbetare tillkommer måste introduktion och undervisning om klinisk handledning ständigt fortgå. Vi kommer att behöva besöka kliniker och deras ledningsgrupper och hålla seminarier om handledning återkommande vid och utanför universitetssjukhuset. Vidare kommer vi att följa upp resultaten av våra åtgärder i första hand genom att jämföra om studenternas utvärderingar ändras efter det att programmet sjösatts. Att förbättra den kliniska handledningen ser vi som en mycket angelägen uppgift för att möta våra»nya«studenters krav och förväntningar och självklart stödja dem i att bli kvalificerade medarbetare inom vår framtida sjukvårdsorganisation. Förhoppningsvis innebär det program som landsting och universitet i Östergötland tagit fram ett steg i denna riktning. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
7(7) REFERENSER 1. Areskog NH. The new medical education at the Faculty of Health Sciences, Linköping University A challenge for both students and teachers. Scandinavian Journal of Social Medicine 1992;2:1-4. 2. Bergdahl B, Koch M, Ludvigsson J, Wessman J. The Linköping medical programme: A curriculum for student-centred learning. Annals of Community-Oriented Education 1994;7:107-19. 3. Schmidt HG. Foundations of problem-based learning: some ex-planatory notes. Medical Education 1993;27:422-32. 4. Vernon D, Blake R. Does problem-based learning work? A meta-analysis of evaluation research. Academic Medicine 1993;68:550-63. 5. Dahle LO, Brynhildsen J, Behrbohm Fallsberg M, Rundquist I, Hammar M. Pros and cons of vertical integration between clinical medicine and basic science within a problem-based undergraduate medical curriculum: examples and experiences from Linköping, Sweden. Medical Teacher 2002;24:280-5. 6. Bergdahl B, Koch M, Svedin CG, Wasteson Å. Early phase examination based on clinical performance and problem-based reasoning. In: Bender W, Hiemstra R, Schirpbier A, Zwierstra R, editors. Teaching and assessing clinical competence. Groningen, The Netherlands: Boekwerk Publications; 1990. p. 457-60. 7. Hammar M, Forsberg P, Loftås P. An innovative examination ending the medical curriculum. Medical Education 1995;29:452-7. 8. Svedin CG, Koch M. Early clinical contact, holistic view and interpersonal skills. In: Bender W, Hiemstra R, Schirpbier A, Zwierstra R, editors. Teaching and assessing clinical competence. Groningen, The Netherlands: Boekwerk Publications; 1990. p. 532-6. 9. Areskog NH. Multiprofessional education at the undergraduate level the Linköping model. Journal of Interprofessional Care 1994;8:279-82. 10. Wahlström O, Sandén I, Hammar M. Multiprofessional education in the medical curriculum. Medical Education 1997;31:425-9. 11. Hammar M, Gustavsson P, Svedin CG, Domeij D, Heijl A. Personal and professional development in the training of communication and leadership in undergraduate medical eduaction. Educ Health (Abingdon)1997;10:57-68. 12. Åhsberg H. Läkarstudenters kliniska handledning måste förbättras. Läkartidningen 2005;102:980-2. 13. Richardson BK. Feedback. Acad Emerg Med 2004;12:1-5. 14. Hasnain M, Connell KJ, Downing SM, Olthoff A, Yudkowsky R. Toward meaningful evaluation of clinical competence: the role of direct observation in clerkship ratings. Acad Med 2004;79(10 suppl):s21-4. 15. Berger TJ, Ander DS, Terrell ML, Berle DC. The impact of the demand for clinical productivity on student teaching in academic emergency departments. Acad Emerg Med 2004;11:1364-7. 16. Tiberius RG, Sinai J, Flak EA. The role of teacher-learner relationship in medical education. In: Norman GR, van der Vleuten CPM, Newble DI, editors. International handbook of research in medical education. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers; 2002. p. 463-97. 17. Burke WM, Williams JA, Fenner DE, Hammoud MM. The obstetrics and gynecology clerkship: building a better model from past experience. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1772-6. 18. Hammoud MM, Haefner HK, Schigelone A, Gruppen LD. Teaching residents how to teach improves quality of clerkship. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1741-5. 19. Ludmerer KM. The clinical experience in medical education: past, present, future. Mo Med 2004;101: 487-90.