Typ 1 diabetes Snabbt insjuknande Polyuri/polydipsi Debuterar i alla åldrar, men vanligast hos barn, ungdom och under 35 å å Oftast normal kroppsvikt Trötthet Viktnedgång Trötthet Övergående synrubbning Kan debutera med ketoacidos Nils Adner 2011 1
Ketoacidos Polyuri, törst Anorexi och avmagring Buksmärtor Illamående och kräkning Andfåddhet Sjunkande medvetande, 10 % coma Du finner påverkad pat Tachycardi, dehydrering Acidos med Kussmalandning Från vaken till somnolent eller coma Ibland bukstatus Syrabasstatus med ph >7,3 B-ketoner över 3 Leukocytos Glukos över 15 oftast dock betydligt högre Nils Adner 2011 2
Hur skilja typ 1 och typ 2 Ärftlighet pos. för typ 1 pos. för typ 2 Debutform plötslig gradvis Symtom allvarlig ev coma kan saknas Viktminskning oftast kan finnas BMI mager övervikt vanlig Ketos ofta saknas C-peptid lågt normalt Immunitet ofta pos. GADak saknas Lipider normala Ålder oftast under 35 oftast över 35 Nils Adner 2011 3
Hur skilja typ 1 och typ 2 LADA (latent autoimmune diabetes of adults) Vuxna individer Debuterar oftast långsamt Misstas ofta som typ 2 diabetes Stegrad nivå av GAD-ak Optimal behandling inte klar Kräver långsiktigt ofta insulinbehandling Nils Adner 2011 4
Incidens av typ 1 diabetes 650 barn 0-14 å å injuknar årligen 400 vuxna 15-34 å å insjuknar årligen Viss ökning av incidens Insjuknandeålder för barn sjunker Vanligare bland män efter pubertet Lägst insjuknande under sommaren Av 1000 nyfödda barna får 4 typ 1 före 15 å å och 7 före 35 å å Nils Adner 2011 5
Immunologi Autoimmun destruktion av betaceller Infiltration av makrofager-insulit Klinisk debut då 15-20 % av betacellsfunktion kvar Observera remission d.v.s. smekmånadfas med kvarvarande egen insulinbehandling, lågt insulinbehov Kvarstår ofta några år Tidsförloppet i nedgången i betacellsfunktionen variabel men ofta långsam Kombination av genetiska risk och möjliga initerande faktorer Ingen enskild riskfaktor bedöms kunna föklara. Nils Adner 2011 6
Immunologi forts Samband med AB0 och Rh immunisering Samband med ändrad livsstil-längdtillväxt Kort amningstid ökar risken något Skyddande effekt av D-vitamin? Olika virusinfektioner Kongenital rubella Andra intrauterina infektioner? CoxackieB? Ljunganvirus? Hygienhypotesen: immunsystemet tränas inte tidigt-jfr allergi Nils Adner 2011 7
Genetik Enäggstvillingar får typ 1 i 30-50 % Livstidsrisken för syskon 6-8% (om HLA identitet 20-30%) Om mamman har diabetes 2-3 % dubbelt så hög om pappan har typ 1 Endast i 10 % finns vid nyupptäckt diabetes släkting med diabetes Samband med transplantationsantigen (HLA human leukocyte antigen) HLA på kromosm 6 Klass II molekyler bildas och inducerar immunförsvar mot främmande antigen Presenterar kroppsegna antigen (autoantigen) under nyföddhetsperioden. Inducerar immunologisk tolernas dv.s. att immunsystemet inte reagerar mot egen vävnad. Insulingenen på kromosom 11 (10 % av den genetiska risken) Nils Adner 2011 8
Typ 1 diabetes ger ökad risk för andra autoimmuna sjukdomar Hypotyreos Hypertyreos Postpartum tyroidit Celiaki Adison Atrofisk gastrit (B-12 brist) Vitiligo Alopeci Nils Adner 2011 9
Insulinbehandling Substitution- basal/bolusbehandling Blodglukoskurva före och 1½ timmer efter måltid Humaninsulin används nu sällan. Långsamt isättande effekt. Insulin subkutant bildar en hexamer (6 molekyler). Behöver lösas upp vilket kan ta ½ timme innan insulinet tas upp. Insulinanaloger med specifika egenskaper Direktverkande med omedelbar effekt (bildar inte hexamerer). Mer fysiologisk profil liknande den normala insulinstegringen hos friska. Tas omedelbart före måltid. Kortare effekt än humant insulin vilket blir betydelsefullt vid mer uttalad insulinbrist. Nils Adner 2011 10
Insulinbehandling forts På marknaden Humalog, Novorapid och Apidra med jämförbar effekt. Basalt insulin viktigt för att uppnå stabila glukosvärden. Observera kroppen behöver tillräckligt med insulin 24 timmar av dygnet. Bra glukoskontroll kan inte uppnås utan att basal insulintillförsel fungerar. Förlängd insulineffekt uppnås genom insulinets upptag från subkutan vävnad påverkas och durationen av insulinet förlängs. Olika alternativ NPH insulin med duration 12-14 timmar. Nils Adner 2011 11
Insulinbehandling forts Moderna analoger där insulineffekten förlängs genom på olika sätt såsom insulin glargin (Lantus) och Detemir (Levemir) med effekt 18-24 timmar. Ges 1 ibland särskilt Levemir 2 gånger dagligen. Jämnare effekt och mindre dag till dag variation kan ge stabilitet och mindre hypoglykemi framför allt nattetid. Efter några års sjukdom då smekmånadsfasen (remissionen) gått tillbaka har merparten av typ 1 diabetespat glädje av modern basalinsulinbehandling. Nils Adner 2011 12
Insulinbehandling forts Insulinet kan också tillföras med pump. Insulinet tillföres via en nål oftast i bukhud. Denna nål bytes c:a var tredje dag. Direktverkande insulin ges kontinuerligt dygnet runt. Dels har pat en basal insulindos som kan varieras och snabbt anpassas efter behov. Dels tar man enkelt bolusdoser till måltid och ibland även mellanmål. Pumpen ger hos många pat bättre stabilitet i glukosvärdena. Indikationen kan var högt Hba1c, otydliga och frekventa insulinkänningar, generellt labil glukoskontroll. Insulindosen kan alltså bättre anpassas t.ex. i samband med träning. Behandlingen är dock dyrare än vanlig behandling. Nils Adner 2011 13
Insulinbehandling forts Insulindosens storlek avhängig av bl.a. kvarvarande egen insulinproduktion, kroppsvikt och graden av fysisk aktivitet. Stor individuell variation. Mediandosen kring 0,7 E/kg och dygn. Insulinbehovet ökar vid viktuppgång, minskad fysisk aktivitet, infektion, kortisonbehandling, hypertyreos. Insulinbehovet minskar vid fysisk aktivitet (observera att effekten kvarstår natten efter att man tränat under dagen). Vidare minskad insulindos vid viktminskning, tilltagande njurinsufficiens, hypotyreos, kortisolsvikt. Vid insulinställning generellt åtgärda oftast låga glukosvärden först. Se till att pat får adekvat dos basalt insulin. Regelbundenhet ökar möjligheten att få stabila glukosvärden. Nils Adner 2011 14
Hypoglykemi Vanligaste komplikationen I sällsynta fall dödsorsak Vid plasmaglukos <3,5 mmol/l. Många patienter upplever dock inte känningar förrän glukos kring 2,5 mmol/l Symtomen kan indelas i autonoma: blekhet, kallsvett, hjärtklappning, oro, hungerkänsla, tremor. Neuroglykopena: oförmåga att tänka logiskt och klart, domningar stickningar, kramper, pareser, coma. Nils Adner 2011 15
Hypoglykemi forts Svår hypoglykemi är en känning som kräver hjälp av annan person (även alltså vaken pat som inte kan häva känningen själv). Normalt har pat autonoma symtom först och känner då insulinkänningarna tydligt. unawareness kan drabba pat. Då tappar man de tydliga känningssignalerna och får direkt neuroglykopena symtom med risk för allvarlig känning. Ofta drabbar unawareness pat med frekventa hypoglykemier. Genom att aktivt motverka hypoglykemierna kan man återfå tydligare känningssignaler. Tillståndet är alltså oftast reversibelt. Nils Adner 2011 16
Hypoglykemi forts Hormonell motregulation med framför allt adrenalin. Hos friska bildas insulins grannhormon glukagon vid lågt socker. Faller oftast bort vid diabetes. Däremot bildas kortisol och tillväxthormon med mer fördröjd antagonistisk effekt mot hypoglykemin. Dessa glukoshöjande hormon bidrar till den s.k. rekylen. Rekylen är alltså ett högt glukos efter en insulinkänning. Dock beror mycket av rekylen i vardagen av att pat överkompenserar med kolhydrat vid en känning. Nils Adner 2011 17
Hypoglykemi forts Utlösande faktorer: Missbedömd insulindos i förhållande till kolhydratintag Extra insulindos på kvällen Motion och hårt kroppsarbete typ arbete i trädgården hela dagen Alkohol. När alkohol förbränns bildar levern mindre glukos. Man löper då risk att få nattlig hypoglykemi. Ge råd att då alltid äta för sänggående. Endokrina sjukdomar, njurinsufficiens Nils Adner 2011 18
Hypoglykemi forts Behandling: Kolhydrat per os såsom druvsocker. Glukagon kan injiceras av anhörig. I svåra fall glukos i.v. Kan vid svår hypoglykemi ta tid innan återhämtning skett. Bör då obswerveras några timmar eller tills symtomen helt gått tillbaka. Minihaveriutredning vilket innebär att säkerhetsmarginaler i insulinbehandlingen ses över generellt. Naturligtvis också bedömning av utlösande faktorer hypoglykemidagen. Meddela diabetesmott. Nils Adner 2011 19
Prevention av typ 1 diabetes Immunosuppression anti T-cellstrategi Anti CD3 monoklonala antikroppar möjligen viss effekt men effektduration sannolikt kort Rituximab anti B-cells antikropp? Immunreglering: GAD vaccination? Sammantaget ingen säkert framgångsrik startegi många studier pågår nu. Förhoppningsvis i framtiden möjlig behandling för att bevara den insulinproduktion man har kvar vid debut (15-20 % av den ursprungliga). Nils Adner 2011 20
Terapi Ö-transplantation? Stamceller? Generellt förebygga initierande faktorer-identifiera och eliminera riskfaktorer Reversera autoimmunitet Nils Adner 2011 21