Typ 1. Typ % av all diabetes är typ 2 diabetes

Transkript

1 Epidemiologi Typ 1 Incidens 650/år (0-14 år) 400/år (15-34 år) Prevalens 3.5/1000 barn Typ 2 Incidens 5/1000 individer/år Prevalens 2-4% % (>70 år) 80-85% av all diabetes är typ 2 diabetes Fernandez-Real et al. Endocr Rev 2003;24: Typ 1 diabetes Klinik vid insjuknande Akut - subakut insjuknande Ålder: barn till medelålder Normal vikt? Polyuri/Polydipsi Ofta viktnedgång Trötthet Synrubbning Typ 1 diabetes Klinik (Lab) vid nydebuterad diabetes Plasmaglukos: Random kp-glukos > 12.2 eller venöst >11.0 P-ketoner 0-1: mild 1-3: måttlig 3-6: rel uttalad Risk för acidos > 6: svår ketos Blodgas ph? Hb Elektrolyter CRP Ketoacidos Polyuri, törst Tachycardi, dehydrering Anorexi, avmagring Acidos med Kussmalandning Buksmärtor Från vaken till somnolent eller coma Illamående, kräkning Ibland bukstatus Andfåddhet Syrabasstaus med ph<7,3 Sjunkande medvetande B-ketoner >3 Påverkad pat leucocytos ofta amylasstegring Glukos i allmänhet över 15 mol/l Incidens av typ 1 diabetes 650 barn 0-14 å å injuknar årligen 400 vuxna å å insjuknar årligen Viss ökning av incidens Insjuknandeålder för barn sjunker Vanligare bland män efter pubertet Lägst insjuknande under sommaren Av 1000 nyfödda barna får 4 typ 1 före 15 å å och 7 före 35 å å Nils Adner

2 Hur skilja typ 1 och typ 2 LADA (latent autoimmune diabetes of adults) Vuxna individer Debuterar oftast långsamt Misstas ofta som typ 2 diabetes Stegrad nivå av GAD-ak Optimal behandling inte klar Kräver långsiktigt ofta insulinbehandling Immunologi Autoimmun destruktion av betaceller Infiltration av makrofager-insulit Klinisk debut då % av betacellsfunktion kvar Observera remission d.v.s. smekmånadfas med kvarvarande egen insulinbehandling, lågt insulinbehov Kvarstår ofta några år Tidsförloppet i nedgången i betacellsfunktionen variabel men ofta långsam Kombination av genetiska risk och möjliga initerande faktorer Ingen enskild riskfaktor bedöms kunna föklara. Nils Adner Nils Adner Immunologi forts Samband med AB0 och Rh immunisering Samband med ändrad livsstil-längdtillväxt Kort amningstid ökar risken något Skyddande effekt av D-vitamin? Olika virusinfektioner Kongenital rubella Andra intrauterina infektioner? CoxackieB? Ljunganvirus? HLA markörer vid typ 1 diabetes HLA-typ Friska typ 1 diabetes DQ DQ DQ DQ2/ Hygienhypotesen: immunsystemet tränas inte tidigt-jfr allergi Nils Adner Nils Adner Genetik Enäggstvillingar får typ 1 i % Livstidsrisken för syskon 6-8% (om HLA identitet 20-30%) Om mamman har diabetes 2-3 % dubbelt så hög om pappan har typ 1 Endast i 10 % finns vid nyupptäckt diabetes släkting med diabetes Samband med transplantationsantigen (HLA human leukocyte antigen) HLA på kromosm 6 Klass II molekyler bildas och inducerar immunförsvar mot främmande antigen Presenterar kroppsegna antigen (autoantigen) under nyföddhetsperioden. Inducerar immunologisk tolernas dv.s. att immunsystemet inte reagerar mot egen vävnad. Typ 1 diabetes ger ökad risk för andra autoimmuna sjukdomar Hypotyreos Hypertyreos Postpartum tyroidit Celiaki Adison Atrofisk gastrit (B-12 brist) Vitiligo Alopeci Insulingenen på kromosom 11 (10 % av den genetiska risken) Nils Adner Nils Adner

3 Typ 1 diabetes Lab för att ställa diagnos Antikroppar GAD65 (Glutaminsyredekarboxylas) IA2 (Protein tyrosinfosfatas) ICA (Islet cell antibodies) Betacellsfunktion C-peptid < 0.25 talar för insulinbehov men ställer ej diagnos Typ 1 Behandling Typ1 diabetes? Fredrik Banting Insulinbehandling standard Typ 1 Lyckades först framställa insulin ur pankreasextrakt från gris 1921 Nobelpris vid 32 års ålder! Intermittenta injektioner: Fyrdos -behandling 1. Basinsulin till kväll (22.00) 2. Måltidsinsulin (frukost, lunch, middag) Insulinpumpsbehandling Vid icke tillfredställande metabol kontroll Vid svåra hypoglykemier Vid stora variationer i glukosvärden Ger något bättre metabol kontroll (ca 5 mmol/mol) än intermittenta injektioner Obs! Patienten måste mäta sig regelbundet! Risk för ketoacidos Inget långverkande basinsulin! Insulinpumpsbehandling Mer fysiologisk Variabel basaldos Bolusdoser till måltid Förlängd bolus 3

4 Insulinbehandling Insulinbehandling Substitution- basal/bolusbehandling Blodglukoskurva före och 1½ timmer efter måltid Humaninsulin används nu sällan. Långsamt isättande effekt. Insulin subkutant bildar en hexamer (6 molekyler). Behöver lösas upp vilket kan ta ½ timme innan insulinet tas upp. Insulinanaloger med specifika egenskaper Direktverkande med omedelbar effekt (bildar inte hexamerer). Mer fysiologisk profil liknande den normala insulinstegringen hos friska. Tas omedelbart före måltid. Kortare effekt än humant insulin vilket blir betydelsefullt vid mer uttalad insulinbrist. Nils Adner Insulinbehandling forts På marknaden Humalog, Novorapid och Apidra med jämförbar effekt. Basalt insulin viktigt för att uppnå stabila glukosvärden. Observera kroppen behöver tillräckligt med insulin 24 timmar av dygnet. Bra glukoskontroll kan inte uppnås utan att basal insulintillförsel fungerar. Förlängd insulineffekt uppnås genom insulinets upptag från subkutan vävnad påverkas och durationen av insulinet förlängs. Olika alternativ NPH insulin med duration timmar. Insulinbehandling forts Moderna analoger där insulineffekten förlängs genom på olika sätt såsom insulin glargin (Lantus) och Detemir (Levemir) med effekt timmar. Ges 1 ibland särskilt Levemir 2 gånger dagligen. Jämnare effekt och mindre dag till dag variation kan ge stabilitet och mindre hypoglykemi framför allt nattetid. Efter några års sjukdom då smekmånadsfasen (remissionen) gått tillbaka har merparten av typ 1 diabetespat glädje av modern basalinsulinbehandling. Nils Adner Nils Adner Insulinbehandling forts Insulinet kan också tillföras med pump. Insulinet tillföres via en nål oftast i bukhud. Denna nål bytes c:a var tredje dag. Direktverkande insulin ges kontinuerligt dygnet runt. Dels har pat en basal insulindos som kan varieras och snabbt anpassas efter behov. Dels tar man enkelt bolusdoser till måltid och ibland även mellanmål. Pumpen ger hos många pat bättre stabilitet i glukosvärdena. Indikationen kan var högt Hba1c, otydliga och frekventa insulinkänningar, generellt labil glukoskontroll. Insulindosen kan alltså bättre anpassas t.ex. i samband med träning. Behandlingen är dock dyrare än vanlig behandling. Insulinbehandling forts Insulindosens storlek avhängig av bl.a. kvarvarande egen insulinproduktion, kroppsvikt och graden av fysisk aktivitet. Stor individuell variation. Mediandosen kring 0,7 E/kg och dygn. Insulinbehovet ökar vid viktuppgång, minskad fysisk aktivitet, infektion, kortisonbehandling, hypertyreos. Insulinbehovet minskar vid fysisk aktivitet (observera att effekten kvarstår natten efter att man tränat under dagen). Vidare minskad insulindos vid viktminskning, tilltagande njurinsufficiens, hypotyreos, kortisolsvikt. Vid insulinställning generellt åtgärda oftast låga glukosvärden först. Se till att pat får adekvat dos basalt insulin. Regelbundenhet ökar möjligheten att få stabila glukosvärden. Nils Adner Nils Adner

5 Insulin Måltidsinsulin Snabbverkande ( humaninsulin, används alltmer sällan) Actrapid, Humulin Regular, Insuman Rapid Ges 30 min före måltid Direktverkande ( analoger, monomer) Lispro (Humalog ), Aspart (Novorapid ), Glulisin (Apidra ) Medellångverkande ( human ) Insulatard, Humulin NPH, Insuman Basal Lång verkande ( analog ) Lantus (t 1/2 ca 13 t), Levemir-dyra LÅNG-verkande Tresiba (t ½: 25t)- ännu dyrare (Blandinsuliner (mixinsuliner) Novomix 30/70, Humalog Mix25 och Mix 50, Insuman Comb 25)- Ej till Typ1 annat än i undantagsfall) Insulinbehandling Lipodystrofi Insulinjustering Blodglukoskurva Mönster Hypoglykemier; frekvens? När på dygnet? Pre eller- post prandiella stegringar? Ta hänsyn till Fysisk aktivitet Intag av kolhydrater Dawn effekt Normal fysiologi (GH, Kortisol) 5

6 Minskat insulinbehov Ökad fysisk aktivitet Viktminskning Tilltagande njurinsufficiens Hypothyreos Hypofysinsufficiens Kortisolsvikt Tillväxthormonbrist Ökat insulinbehov Viktuppgång Minskad fysisk aktivitet Infektion Inflammation Kortisonbehandling Hyperthyreos Insulinjustering exempel vid 4-dosbehandling Hyperglykemi Om patienten har hyperglykemi före: frukost: Öka basalinsulin lunch: Öka måltidsdos frukost alt basal middag: Öka måltidsdos lunch sänggåendet: Öka snabbdosen före kvällsmåltiden alt. byta till ett mer långverkande basalinsulin Insulinjustering exempel vid 4-dosbehandling Hypoglykemi Om patienten har hypoglykemi före: frukost: Minska basinsulin lunch: Minska snabbdosen morgon (ev. justera mellanmålet) kvällsmålet: Minska snabbdosen före lunch sänggåendet: Minska snabbdosen före kvällsmåltiden Egenvård Nålar Lancetter Mätare Stickor Glukos Ketoner Strukturerad mätning av glukos Diabetesdagbok Diasend ( Continues-glucose monitoring system (CGMS) 6

7 Uppföljning Diabetessköterska/Läkarbesök Ca 1 läk-besök/år, 1 ssk-besök/år Urinprov (stickprov) Albuminuri? Blodfetter Hjärta och kärl Ögonbottenscreening I regel vartannat år Fötter Vibration, monofilament Tänk på: Annan endokrinologisk sjukdom (Autoimmunt polyglandulärt syndrom [APS]) Tyreoidea Celiaki Addison Målsättning Glukoskontroll HbA 1c <52 mmol/mol (6 %) Hjärta och kärl Blodtryck 130/80 Blodfetter (t-kolest/ldl/triglycerider/hdl) <4.5/2.5/1.7/>1.0 Avsaknad av mikroalbuminuri Rökstopp Fysisk aktivitet Inga hypoglykemier Ögon/Fötter/Kärl och Hjärta Alkohol och diabetes Stor risk för hypoglykemi Insulin Sulfonylurea Minskat insulinbehov Alkohol hämmar glukoneogenesen Alkohol kan möjligen öka insulinfrisättning Hypoglykemi Vanligaste komplikationen I sällsynta fall dödsorsak Vid plasmaglukos <3,5 mmol/l. Många patienter upplever dock inte känningar förrän glukos kring 2,5 mmol/l Symtomen kan indelas i autonoma: blekhet, kallsvett, hjärtklappning, oro, hungerkänsla, tremor. Neuroglykopena: oförmåga att tänka logiskt och klart, domningar stickningar, kramper, pareser, coma. Nils Adner Hypoglykemi forts Svår hypoglykemi är en känning som kräver hjälp av annan person (även alltså vaken pat som inte kan häva känningen själv). Normalt har pat autonoma symtom först och känner då insulinkänningarna tydligt. unawareness kan drabba pat. Då tappar man de tydliga känningssignalerna och får direkt neuroglykopena symtom med risk för allvarlig känning. Ofta drabbar unawareness pat med frekventa hypoglykemier. Genom att aktivt motverka hypoglykemierna kan man återfå tydligare känningssignaler. Tillståndet är alltså oftast reversibelt. Hypoglykemi forts Hormonell motregulation med framför allt adrenalin. Hos friska bildas insulins grannhormon glukagon vid lågt socker. Faller oftast bort vid diabetes. Däremot bildas kortisol och tillväxthormon med mer fördröjd antagonistisk effekt mot hypoglykemin. Dessa glukoshöjande hormon bidrar till den s.k. rekylen. Rekylen är alltså ett högt glukos efter en insulinkänning. Dock beror mycket av rekylen i vardagen av att pat överkompenserar med kolhydrat vid en känning. Nils Adner Nils Adner

8 Hypoglykemi forts Utlösande faktorer: Missbedömd insulindos i förhållande till kolhydratintag Extra insulindos på kvällen Motion och hårt kroppsarbete typ arbete i trädgården hela dagen Alkohol, när alkohol förbränns bildar levern mindre glukos. Man löper då risk att få nattlig hypoglykemi. Ge råd att då alltid äta för sänggående. Endokrina sjukdomar, njurinsufficiens Hypoglykemi forts Behandling: Kolhydrat per os såsom druvsocker. Glukagon kan injiceras av anhörig. I svåra fall glukos i.v. Kan vid svår hypoglykemi ta tid innan återhämtning skett. Bör då observeras några timmar eller tills symtomen helt gått tillbaka. Minihaveriutredning vilket innebär att säkerhetsmarginaler i insulinbehandlingen ses över generellt. Naturligtvis också bedömning av utlösande faktorer hypoglykemidagen. Meddela diabetesmott. Nils Adner Nils Adner Microvascular and Macrovascular Complications Are Serious T1DM Leading cause of kidney failure (44% of new cases) 2- to 4-fold increased risk of CV death ACR kohort, diagnosed EDC kohort T1DM, diagnosed års reducerad livslängd Leading cause of new cases of blindness in adults 2- to 4-fold increased risk of stroke Diabetes 60% to 70% incidence of nervous system damage Leading cause of nontraumatic lower-limb amputations EDC kohort T1DM, diagnosed > 17 års reducerad livslängd CV = cardiovascular. Centers for Disease Control and Prevention. National diabetes fact sheet, Accessed February 26, Rachel G. Miller et al, Diabetes (2012) Prevention av typ 1 diabetes Terapi Immunosuppression anti T-cellstrategi Anti CD3 monoklonala antikroppar möjligen viss effekt men effektduration sannolikt kort Rituximab anti B-cells antikropp? Immunreglering: GAD vaccination? Sammantaget ingen säkert framgångsrik startegi många studier pågår nu. Förhoppningsvis i framtiden möjlig behandling för att bevara den insulinproduktion man har kvar vid debut (15-20 % av den ursprungliga). Ö-transplantation? Stamceller? Generellt förebygga initierande faktorer-identifiera och eliminera riskfaktorer Reversera autoimmunitet Nils Adner Nils Adner