Årsrapport 2007 PCI Centralsjukhuset I Karlstad
Årsrapport 2007 PCI Centralsjukhuset I Karlstad
Produktion: Södra tornet kommunikation, Uppsala. Tryck:Taberg Media Group, 2008.
Innehållsförteckning Inledning 5 PCI historik 6 Kranskärlsröntgen 10 PCI 16 Akut hjärtinfarkt, STEMI 24 Komplikationer 30 Stråldoser 31 Uppföljning 32 Sammanfattning 38 Särtryck ur Läkartidningen 39 Särtryck ur Svensk Cardiologi 42 Årsrapport 2007 3
4 Årsrapport 2007
Inledning Bakgrund Värmland har en hög förekomst av hjärt-kärlsjukdomar med kort medellivslängd och hög dödlighet. Parallellt med etableringen av PCI verksamhet i Karlstad, genomfördes på kort tid en omstrukturering av den värmländska hjärtsjukvården. Redan efter ett år kunde man avläsa mycket goda resultat med nästintill halverad 30-dagars dödlighet i akut hjärtinfarkt. Totalt har under året 1 565 procedurer (angio, angio och PCI eller enbart PCI) utförts på 1 509 patienter. Av dessa var 845 PCI. En liten ökning jämfört med 2006, samtidigt som man noterar oförändrade volymer i riket som helhet. Personalen på PCI- känner en stor glädje över att vi, tillsammans med kolleger på medicinkliniken i Karlstad och övriga inblandade verksamheter i länet, lyckats i vår målsättning att förbättra vården för kranskärlssjuka patienter. Bredvid våra rent medicinska framgångar har vi lagt ner ett stort arbete på kvalitetskontroller. Förutom redovisning av medicinska resultat, fokuserar vi både på uppföljningen efter själva ingreppet samt redovisar hur patienterna uppfattar vår vård. Vi rapporterar i denna årsrapport även från vårt forsknings- och utvecklingsarbete med publicerade artiklar. Denna årsrapport är vår andra av årligen återkommande rapporter från PCI-. Vår ambition är att på ett enkelt sätt sprida kunskaper om vårt arbete till allmänheten, professionen, politiker och administratörer, genom att redovisa resultat både vid ingrepp och uppföljning. Denna verksamhetsberättelse för år 2007 är vi extra stolta över, då vi i flera avseenden ytterligare kunnat förbättra resultaten jämfört med 2006. Vi hoppas att rapporten kommer att läsas, begrundas och kanske ge idéer om hur vi i framtiden kan utveckla kranskärlssjukvården, likväl som att förbättra rapporteringssystemen för kvalitet i vården. Ansvariga för årsrapporten PCI Centralsjukhuset Karlstad Roland Carlsson Mikael Danielewicz Tage Nilsson Hans Olsson Mats Allared Årsrapport 2007 5
PCI historik Den 16 september 1977 utförde dr Andreas Grünzig i Zürich världens första ballongvidgning av kranskärl på människa. Med anledning av detta 30-årsjubileum kan det vara på sin plats att ge en liten historik över utvecklingen av invasiv hjärtsjukvård fram till idag. Så länge människor har skadat varandra (dvs sedan Kain och Abels tid) har man säkert noterat att det finns olika typer av blödning. Dels den venösa långsamma blödningen som relativt lätt kan hejdas genom komprimering och dels den arteriella pulserande blödningen som kan leda till döden inom minuter om den inte stoppas. Det var emellertid inte förrän på 1600-talet som man förstod hur blodomloppet fungerade med hjärtat som pumpade syrerikt blod ut i kroppen och att syrefattigt blod rann tillbaka till lungorna (Harvey 1651). Första försöket att kateterisera, dvs föra in rör eller slangar i blodomloppet, för att mäta blodtryck mm gjordes av Hales 1711. Han mätte blodtrycket i hjärtkamrarna på en häst genom att föra in en mässingspipa via halskärlen till hästens hjärta och sedan ansluta den till ett långt vattenfyllt glasrör. Blodtrycket uppmättes till > 9 feet, ca 270 mmhg. A B C D E F Pionjärer inom hjärtkateterisering och PCI. Dr Werner Forsmann (A). Dr Charles T Dotter (B). Dr Sven I Seldinger (C). Dr Mason Sones (D). Dr Melvin P Amplatz (E). Dr Andreas Grünzig (F). Dr Werner Forsmann var den förste som kateteriserade hjärtat på människa, nämligen på sig själv. 1928 var han 25 år gammal och nyexaminerad läkare i Tyskland, under utbildning till kirurg. Han var intresserad av behandlingen vid hjärtstopp och frapperades av att man undvek att ge injektioner av mediciner direkt i hjärtat av rädsla att orsaka komplikationer som pneumothorax, tamponad eller perforation av kranskärl. Ofta gavs sådana injektioner inte förrän det ändå var för sent. Dr Forsmann föreslog därför sin överordnade chef att man borde föra in en slang till höger hjärtkammare via vensystemet och denna väg spruta läkemedel direkt till hjärtat. Denne blev emellertid helt förskräckt över tanken och förbjöd uttryckligen sådana försök. 6 Årsrapport 2007
Några veckor senare passade dr Forsmann dock på att kateterisera sig själv en eftermiddag då kollegorna tog sig en tupplur efter lunchen. Han förde in en urinvägskateter 65 cm via ven i armvecket, gick sedan trapporna ned till källaren där röntgenutrustningen fanns, och dokumenterade läget av kateterspetsen i höger förmak. Samma dag avskedades han då klinikchefen fick höra talas om försöket. Dr Forsmann kunde dock utföra ett antal kateteriseringar vid ett annat sjukhus utanför Berlin och publicerade sina resultat 1931. Tiden var emellertid inte mogen för hjärtkateteriseringar och Dr Forsmann blev utfrusen. Sådana metoder kunde möjligen visas på cirkus men lämpade sig inte på ett respektabelt sjukhus. Han fick lämna hjärtkateteriseringarna och specialiserade sig istället inom urologi, men fick så småningom upprättelse då han 1956 fick Nobelpriset i medicin för sitt pionjärarbete. Först under 40-talet kom hjärtkateterisering att användas kliniskt i större omfattning. Dels fick man mycket erfarenhet av kirurgi vid krigsskador med thoraxtrauma, dels började man kunna operera vissa hjärtfel ffa på högersidan av hjärtat. Kirurgi på vänster sida kom senare eftersom man ännu måste operera på slående hjärta. 1950 hade man börjat kateterisera stora kroppspulsådern via arteria femoralis i ljumsken eller via arteria ulnaris på underarmen. Varje kateterisering måste göras genom kirurgisk friläggning av blodkärlet och efteråt måste det sys ihop vilket ofta ledde till ocklusion dvs att blodkärlet förblev tilltäppt. 1953 uppfann den svenske radiologen Sven Ivar Seldinger en metod för enkel perkutan access till blodkärl genom direkt punktion och inläggning av en ledare över vilken katetern sedan förs in i kärlet utan behov av kirurgisk friläggning. Detta kallas idag Seldinger-teknik och används vid alla former av kateterisering av blodkärl. För att diagnostisera förträngningar i kranskärlen behövs angiografi. I början av 50-talet gjordes detta genom en kraftig injektion av kontrast i aorta strax ovan hjärtklaffarna där kranskärlen utgår. Sedan tog man så snabbt man kunde några bilder som i bästa fall visade början på kranskärlen. Det ansågs alltför riskabelt att spruta kontrast selektivt dvs direkt i kranskärlen. En barnläkare vid namn Sones hade 1958 börjat göra semiselektiva kontrastinjektioner genom att placera en kateter strax utanför kranskärlsmynningen på vänster respektive höger sida i aortaroten. Vid ett tillfälle råkade dock katetern glida in i höger kranskärl utan att dr Sones uppmärksammade detta och 40 ml kontrast sprutades direkt i kranskärlet. (Detta är ca 10 ggr så mycket som man idag använder). Patienten fick tillfälligt hjärtstillestånd, men repade sig efter att han på dr Sones uppmaning hostat ett antal ggr varvid hjärtrytmen sakta återkom. Dr Sones utvecklade snart en teknik för selektiv angiografi med speciellt formade katetrar som infördes via arteria brachialis i armvecket. Han publicerade sina resultat 1962, samma år som Ricketts och Adams visade hur man kunde göra selektiv coronarangiografi via perkutan kateterisering från arteria femoralis i ljumsken. 1967 kom radiologerna Judkins och Amplatz med mer praktiskt användbara preformerade katetrar för kateterisering perkutant från ljumsken och dessa används fortfarande i stor utsträckning. Kranskärlsröntgen var under 60- och början av 70-talet fortfarande en diagnostisk preoperativ undersökning inför coronar by-pass operation. Ännu fanns inte möjligheten att katetervägen utföra ingrepp på kranskärlen. 1963 gjorde Dotter en upptäckt då han skulle angiografera en patient med ockluderat kärl i bäckenet. Han förde in en kateter för att spruta kontrast och råkade föra katetern helt förbi det tilltäppta avsnittet och på så sätt öppna kärlet. Uppmuntrad av detta fortsatte han att utveckla den sk Dotter-tekniken genom att föra in gradvis större dilatatorer och på så sätt tänja ut och öppna förträngda kärl. Detta gjordes först på avlidna patienter och 1964 första gången på levande människa. Metoden lyckades ibland, men hade nackdelen med hög andel restenos och ofta täpptes sidogrenar till istället (snöplogeffekt). Flera försökte förbättra tekniken, bla genom att föra in en ballong i förträngningen och öppna kärlet genom kraft riktad åt sidan istället för längs med kärlet. Den förste som utvecklade en bra ballong för detta var Andreas Grünzig i Tyskland. Han hade 1969 lärt sig Dottertekniken och dilaterade framgångsrikt perifera kärl och njurartärer. Liksom andra började han med ballonger av latex men övergav detta då ballongerna var för Årsrapport 2007 7
compliant dvs de ökade alltför mycket i storlek då trycket i ballongen ökades. På så sätt blev blodkärlet för kraftigt vidgat i friska partier och inte tillräckligt vidgade i förträngda hårdare partier. Detta ledde ofta till att kärlet dissekerade, dvs sprack. Dr Grünzig utvecklade istället ballonger av icke-elastisk polyvinylchlorid med bättre egenskaper för ändamålet. 1974 började han använda sin ballong på perifera kärl med god framgång. Fram till 1976 fortsatte han att experimentera med olika ballongmaterial, han tillverkade alla sina ballonger hemma i köket. Därefter tillverkades katetrarna med ballonger av firmorna Schneider och Cook. 1976 hade man fått fram små och flexibla ballonger och dr Grünzig började försöka på kranskärl på djur och avlidna patienter. Han presenterade dessa resultat vid den stora American Heart Association kongressen i november 1976 men bemöttes med både skepsis och hån. Dr Myler från San Francisco trodde emellertid på ideén och inbjöd dr Grünzig till sitt sjukhus, St. Mary s Hospital, där de sedan utförde den första ballongdilatationen på människa. Ingreppet gjordes emellertid inte perkutant utan öppet kirurgiskt i samband med en planerad coronar by-pass operation. Ballongen fördes in i kärlet efter att kirurgen hade frilagt hjärtat och gjort ett litet snitt i kärlet. Fram till augusti 1977 hade man gjort sådan intraoperativ ballongvidgning på 15 patienter. Andreas Grünzig kände sig nu mogen för att göra perkutan ballongvidgning men dr Myler vågade inte utföra detta i USA av medikolegala skäl, han var rädd för att bli stämd om det skulle misslyckas. Den 16 september 1977 gjorde dr Grünzig därför den första percutana coronara angioplastiken (PTCA) på en patient i Zürich. Patienten var en 37 år gammal man (lika gammal som dr Grünzig själv) med en isolerad stenos proximalt på den vänstra nedstigande kransartären. Ingreppet gjordes via ljumsken med ballong. De två första ballongerna sprack under preparationen men den tredje kunde användas med framgång. Ingreppet skedde på en thoraxkirurgisk operationssal med chefen för kardiologkliniken, en narkosläkare, en hjärtkirurg och ett stort antal andra läkare närvarande. Två snabba dilatationer gjordes och man kunde omedelbart se en förbättring av blodtrycket distalt om stenosen. Patienten mådde utmärkt många år efter ingreppet och till 10-årsjubileet 1987 lyckades man övertala honom att genomgå kontrollangiografi trots att han fortfarande var besvärsfri. Angion visade helt öppet kärl utan tecken till restenos. Februari 1978 publicerade dr Grünzig resultatet av de första fem patienterna i ett brev till tidskriften Lancet. Efter detta kom metoden att accepteras, men det tog flera år innan den kom mer till allmänt bruk. 1980 hade ca 1000 PTCA gjorts i världen, idag görs mer än 1 miljon varje år. I Sverige gjordes PTCA första gången redan 1979 av dr Alfred Szamozi vid Karolinska sjukhuset. Sedan infördes metoden vid de andra universitetssjukhusen efterhand. De flesta patienterna som behövde revaskularisering pga kärlkramp opererades dock fortsatt med coronar by-pass. PTCA gjordes på enkärlssjuka patienter med stenoser relativt proximalt i något av de större kranskärlen. Metoden spreds till alltfler sjukhus, även utanför universitetsorterna. Falun blev det första sjukhuset i Sverige utan thoraxkirurgisk klinik som utförde PTCA. Dessförinnan ansågs det obligatoriskt att ha thoraxkirurger på standby ifall komplikationer skulle tillstöta under PTCA vilket krävde akut operation. Många metoder för att förbättra resultatet av enbart ballongvidgning såg dagens ljus. Vissa blev en kortvarig fluga medan andra blivit kvar. Man har provat små knivar (atherectomi ), borrar (rotablator), högenergetiskt ultraljud, laser, strålning (brachyterapi ), men ingen av de metoderna används i någon större utsträckning idag. 1987 kom det första stentet, ett självexpanderande stålnät (Wallstent) som applicerades i kärlet för att förhindra restenos. Nästa generation stent monterades på ballong (Palmaz- Schatz, Gianturco-Rubin mfl). Detta innebar att frekvensen restenos minskade från ca 30% till närmare 10%. De första stenten användes i Sverige omkring 1991 och då enbart vid sk bail-out, dvs om komplikation uppstått med tex dissektion och akut ocklusion. Att sådana komplikationer kunde klaras av utan akut operation banade väg för spridningen av PTCA till sjukhus utan thoraxkirurger i huset. 1993 publicerades flera studier bla från Zwolle som visade att PTCA var en effektiv behandling vid akut hjärtinfarkt. Fram till dess 8 Årsrapport 2007
hade medicinsk propplösande behandling varit standard. Då streptokinas kom i slutet av 70-talet var det ett stort steg framåt i behandlingen och dödligheten för infarkt på sjukhus minskade från ca 20% till närmare 10%. Att nu istället föra den akut insjuknade infarktpatienten direkt till ett angiolab och öppna det tilltäppta kranskärlet med PTCA var för många lika orealistiskt som PTCA var då dr Andreas Grünzig först föreslog metoden. Ett flertal studier som jämförde infarkt-pci med trombolys på sjukhus eller prehospital trombolys i ambulans visade emellertid att metoden både är säker och räddar liv. Dödligheten (inom 30 dagar) efter infarkt-pci börjar nu närma sig 5%. Begreppet PTCA (Percutan Coronar Angio Plastik) har numera ersatts av det mer generella PCI (Percutan Coronar Intervention), vilket avspeglar att det inte bara är en ballong som kommer till användning. Den diagnostiska arsenalen har också utökats. Initialt byggde diagnostiken på kliniska fynd, arbetsprov, ev isotopundersökning (scint) samt angiografi. En förträngning (stenos) >70% ansågs vara signifikant och skulle åtgärdas med operation eller PTCA. Intracoronart ultraljud (IVUS) ger möjlighet att mer exakt värdera kärlväggen och tex se om stent är tillräckligt expanderade. För att få ett fysiologiskt mått på kärlförträngningens betydelse kan man göra intracoronar tryckmätning. Bland de senaste nyheterna inom PCI-området är utvecklingen av läkemedelsklädda stent (DES). 2001 kom Cypher (med sirolimus) och något senare Taxus (med paclitaxel). Läkemedlen på dessa stent hämmar tillväxten av kärlendotelet. Detta innebär fördelen att risken för restenos minskar men också nackdelen att stenten inte snabbt kommer att täckas av ett skyddande endotel och då ökar istället risken för blodproppsbildning, trombos. Under 2006 kom rapporter som gav misstanke att användningen av DES ökade risken för patienten att drabbas av allvarliga biverkningar och död. Användningen av DES har minskat dramatiskt i Sverige, från mer än 50% till ca 20%. Senare uppföljning har emellertid visat att farhågorna var överdrivna. DES på adekvat indikation räddar liv och minskar restenos och därmed behovet av förnyade ingrepp. Införandet av nya läkemedel för att minska risken för blodproppar utan att få ökad risk för allvarliga blödningar har varit en annan orsak till att PCI blivit så framgångsrikt. När de första stenten användes i början av 90-talet användes i stort sett alla då kända blodförtunnande läkemedel för att förhindra stenttrombos. Detta innebar att patienten behövde sjukhusvårdas en vecka efter ingreppet och därefter waranbehandlas, vilket krävde noggrann monitorering med regelbundna blodprover under månader. Idag går de flesta patienter hem dagen efter PCI och medicineringen är standardiserad och kräver inga extra provtagningar. Kateterisering för angio och PCI görs numera oftast via arteria radialis på underarmen. Detta har inneburit snabbare mobilisering av patienten, mindre risk för blödningar och bekvämare för patienten som slipper ligga länge i sängen med kompression i ljumsken. Årsrapport 2007 9
Kranskärlsröntgen Figur 1 Diagrammet visar utförda kranskärlsröntgenundersökningar på värmlänningar 2003 2007. De tre första åren angiograferades patienterna både i Örebro och Karlstad och sedan 2006 enbart i Karlstad. Med hänsyn till start av verksamheten mitten av januari 2006 är ökningen under 2007 marginell. Antalet undersökta patienter är ca 30 per vecka och denna volym har varit väsentligen oförändrad sedan starten. 10 Årsrapport 2007 Figur 2 Stapeldiagrammet visar behovet/utnyttjandegraden per 100 000 fördelat per sjukvårdsdistrikt i Värmland. Som synes ligger Torsby och Arvika högst och har dessutom ökat jämfört med fjolåret. Förklaringen är i första hand hög förekomst av hjärt-kärlsjukdom samt hög medelålder. Övriga sjukvårdsdistrikt har väsentligen oförändrade volymer jämfört med 2006. Värmland har tillsammans med Dalarna och Gävleborg högst utnyttjandenivå inom Uppsala-Örebro regionen.
Figur 3 Angiografier/100 000 invånare per kommun. Diagrammet visar på stor variation mellan kommunerna där enstaka patienter i små kommuner får stort genomslag. Trenden är dock tydlig med höga tal i kommuner med hög andel äldre. Figur 4 Antal angiografier/åldersgrupp 2006 2007. Jämfört med fjolåret har andelen äldre sjunkit något under 2007, framför allt ses denna minskning på äldre med akut hjärtinfarkt (se fig 36). Medelåldern för undersökta värmlänningar är 65,8 år (66,5 2006) jämfört med 65,5 år i riket. Årsrapport 2007 11
Figur 5 Fördelning av angiografier under dygnet. Andelen akuta patienter har ökat och under fjolåret kom var fjärde patient under jourtid jämfört med var femte 2006. Andelen patienter som kommer för planerad undersökning är relativt konstant och uppgår till ca 15 patienter per vecka. Planerade undersökningar utförs måndag torsdag alla veckor. Väntetiden för oprioriterade patienter uppgår till ca 6 veckor efter remissbedömning av läkare på hjärtsektionen. Figur 6 Indikation för angiografi. Mer än hälften av patienterna har akut hjärtinfarkt eller hotande hjärtinfarkt (instabil kärlkramp). I takt med bättre och tidigare omhändertagande av patienter med nydebuterad kärlkramp kommer behovet av elektiv utredning på patienter med stabil kärlkramp att minska. 12 Årsrapport 2007
Normalt/atheromatos 1-kärl 2-kärl 3-kärl Huvudstam Figur 7 Fynd vid angiografi, fördelat på kön. Som ses i figur 7 föreligger en tydlig skillnad mellan könen. Av kvinnorna har knappt 40% normala kärl medan motsvarande hos männen är 19%. Männen är dessutom betydligt sjukare med förträngningar i alla tre kranskärl och/eller vänster huvudstam. Kvinnor har oftare symptom från bröstet av annan orsak och det är svårare att diagnosticera hjärt-kärlsjukdom hos kvinnor. Andelen undersökta kvinnor är något högre i Värmland jämfört med riket, 37% resp 34%. Figur 8 Beslut efter kranskärlsröntgen. En tredjedel av patienterna behöver ingen behandling alls efter angiografi, huvuddelen pga normala kranskärl och en mindre del beroende på att förträngningarna inte är åtkomliga för interventionell behandling (PCI eller bypass-kirurgi). Av övriga kan majoriteten behandlas med PCI i direkt anslutning till ingreppet. Av alla undersökta behöver 13% bypass-operation (CABG) med eller utan samtidig hjärtklaffsoperation. Fördelningen är väsentligen oförändrad med fjolåret men innebär en kraftig minskning av framför allt CABG jämfört med tiden innan etablering av dygnet-runt angio/pci januari 2006. Årsrapport 2007 13
Åtgärd 2005 2006 2007 Angio 1226 1445 1538 PCI 568 829 845 CABG 211 119 134 Figur 9 Volym angio, PCI och CABG. Största förändringen ses efter PCI-start jan-2006. Måttlig volymökning under 2007, men totala interventionsgraden, 64% något lägre jmf med 2006. Figur 10 Ur Svenska Hjärtkirurgiregistrets årsrapport avseende 2006 ses stora variationer i Sverige avseende behov av koronar bypass-kirurgi. Norrbotten ligger högst med 93/100 000 innevånare och Dalarna lägst på 19. Värmland som låg näst högst i landet 2005 med 80, ligger nu strax över riksgenomsnittet på 50. 14 Årsrapport 2007
Figur 11 Andel av angiografier som leder till CABG (bypass-kirurgi). Trots en dramatisk minskning i behovet av CABG ligger fortfarande Värmland högst i Uppsala-Örebro regionen, spridning 3,8 8,7%. I takt med tidigare och bättre omhändertagande bör behovet av CABG efterhand minska. Figur 12 Andel patienter som PCI-behandlas av alla som genomgått angiografi. Andelen PCI är generellt hög i hela Uppsala-Örebro regionen där akut PCI-behandling ges till alla patienter med akut hjärtinfarkt. I regionen har alla sjukhus utom Västerås och Eskilstuna dygnet-runt beredskap vilket avspeglar sig i något lägre siffror jämfört med övriga sjukhus. Årsrapport 2007 15
PCI 2007 utfördes 845 PCI-procedurer på 779 patienter vid PCI- i Karlstad. 97% behandlades ad hoc, dvs diagnostisk kranskärlsröntgen och ballongvidgning gjordes i samma seans. 58 patienter undersöktes med intracoronar tryckmätning och av dessa kunde man avstå från PCI hos 29 patienter då signifikant förträngning inte förelåg. 2007 kompletterades vår diagnostiska arsenal genom inköp av utrustning för intravaskulärt ultraljud (IVUS). IVUS ger möjlighet att se förändringar i kärlväggen och tex kontrollera att stent är adekvat expanderade. Utrustningen installerades under hösten och till årsskiftet hade 31 patienter undersöktes med den nya metoden. Figur 13 Andel PCI fördelat på åldersgrupper 2006-2007. Kliniska bakgrundsdata 31% av patienterna var kvinnor. Medelålder var 66,7 år, den yngste 36 och den äldste 93. Jämfört med 2006 har medelåldern minskat med nästan ett år, ffa genom att färre patienter i de högsta åldersgrupperna har remitterats för utredning (fig 13). Av figur 14 framgår att andelen kvinnor är lägst i yngsta åldersgruppen, ökar med åldern och är nästan lika som för män i gruppen över 80 år. Detta kan bero på att kvinnor insjuknar i hjärtkärlsjukdom närmare 10 år senare än män, men har också gett misstanke på att kvinnor underbehandlas. Andelen patienter med behandling för hypertoni är oförändrad (58,8%), medan andelen patienter med diabetes har minskat från 21,3% till 19,3%, varav hälften har insulinbehandling (fig 15 och 16). 9,2% av patienterna hade tidigare genomgått coronar by pass operation (fig 17) och 25,4% hade tidigare genomgått PCI (fig 18). Figur 14 Ålder och könsfördelning vid PCI. Figur 15 Andel patienter med hypertoni. Rökvanor Över 60% av patienterna är aktiva eller fd rökare. Vid insjuknandet i hjärtinfarkt är närmare 35% aktiva rökare medan endast 7,4% fortfarande röker då de kommer för PCI pga stabil angina. Detta har minskat från 11,5% i motsvarande grupp föregående år. Vi tolkar detta som resultat av intensiv antirökinformation under sjukhusvård och vid uppföljning (fig 19). Figur 16 Förekomst av diabetes. 16 Årsrapport 2007
Figur 17 Andel patienter som tidigare behandlats med kranskärlsoperation (CABG). Figur 18 Andel patienter som tidigare genomgått PCI. Figur 19 Rökvanor hos PCI-patienter vid olika indikationer. Årsrapport 2007 17
Blodfetter 51% av patienterna hade blodfettsänkande behandling då de kom för PCI. Av fig 20 framgår att andelen patienter som hade blodfettsänkande behandling var lägst vid hjärtinfarkt och högst vid stabil angina. Vi ser en klar ökning i andelen som får blodfettsänkande behandling. 2006 var det 68,3% och 2007 var det 77,1% av patienterna med stabil angina som hade behandling. Sjuklighet i hjärtkärlsjukdom Värmland har tillsammans med Norrbotten landets högsta sjuklighet i kranskärlssjukdom och hjärtinfarkt. För att jämföra olika sjukvårdsområden, landsting eller länder brukar man ange antal ingrepp per 100 000 innevånare. 2007 gjordes 295 PCI/100 000 inv i Värmland, vilket är i stort sett oförändrat sedan föregående år. Av fig 21 framgår dock att en ökning skett i Arvika och Torsby, sjukhusområden som redan har den högsta incidensen i länet (369/100 000 inv i Torsby). Detta är också en kraftig översjuklighet jämfört med riket som helhet (204/100 000 inv). Figur 20 Medicinsk behandling av höga blodfetter vid olika indikationer. Figur 21 Antal PCI/100 000 innevånare i olika sjukvårdsområden i Värmland. 18 Årsrapport 2007
Indikationer för PCI Majoriteten av patienterna utreds och behandlas för akuta tillstånd; hjärtinfarkt (25,7%)eller instabil kärlkramp (44,2%) (fig 22). Fördelningen mellan stabil kärlkramp, instabil kärlkramp och akut hjärtinfarkt är relativt lika i åldersgrupperna upp till 79 år (fig 23) men i åldersgruppen > 80 år utreds och behandlas relativt få patienter på indikationen stabil kärlkramp. Detta kan bero på att man i den äldsta åldersgruppen i det längsta försöker behandla konservativt med mediciner och tar till invasiv behandling första då detta ej lyckas. Av fig 24 och fig 25 framgår fördelningen av angiografiska fynd och vilka kärl som PCI-behandlats. Detta har inte ändrat sig nämnvärt mellan åren. Figur 22 Indikation för PCI. Figur 23 Skillnader i indikation för PCI mellan olika åldersgrupper. Årsrapport 2007 19
Figur 24 Angiografiska fynd hos PCI-behandlade. Figur 25 Fördelning av olika kärl som behandlats med PCI. 20 Årsrapport 2007
Punktionsställe 82,4% av ingreppen gjordes via arteria radialis på höger eller vänster handled. Denna metod används alltmer även på andra sjukhus i landet, senaste året ökade det från ca 25% till 31% i riket. Det finns flera fördelar med att använda artären på handleden. Det är mindre risk för blödning på insticksstället, patienten kan mobiliseras snabbare och behöver inte så mycket smärtstillande medicin som när ingreppet görs via ljumsken. Radislisartären är dock inte alltid tillgänglig och det finns också andra tekniska skäl till att ljumskartären är ett bättre alternativ. Stent I föregående årsrapport redovisade vi relativt utförligt den intensiva debatten om befarade nackdelar med läkemedelsklädda stent (DES). Bakgrunden var ett antal mindre studier och register som gav misstanke om sena komplikationer med DES. Detta ledde till dramatiskt minskad användning av DES jämfört med konventionella icke läkemedelsklädda stent (BMS). Se fig 26. Där framgår att vi använder DES i samma utsträckning som landet i övrigt och att det skett en dryg halvering av användandet mellan 2006 och 2007. Under 2007 har flera större studier med längre uppföljning bekräftat att det finns en liten ökad risk att drabbas av trombos (blodpropp) i DES sent i förloppet jämfört med BMS. Detta har medfört att man nu rekommenderar 12 månaders behandling med blodplättshämmande medicin (Plavix), mot tidigare 6 månader. För BMS gäller tre månaders behandling med Plavix. Fördelarna med DES med minskad frekvens restenos och minskat behov av nya ingrepp överväger dock fortfarande om stenten används på rätt indikation (små kärl, långa förträngningar, restenoser samt hos diabetiker). Figur 26 Fördelning mellan läkemedelsklädda stent (DES) och icke läkemedelsklädda stent (BMS). Jämförelse mellan Karlstad och riket åren 2006-2007. Årsrapport 2007 21
Restenos Andelen patienter som återkommit pga restenos inom 12 månader var 2007 3,4% jämfört med 4,3% året innan. Fig 27. Frekvensen restenos var högst vid indikation stabil kärlkramp (3,8%) och lägst vid hjärtinfarkt (2,2%). Fig 28. Det var högre andel män (3,5%) än kvinnor (2,6%) (fig 29), som drabbades av restenos vilket är anmärkningsvärt och motsatt förhållande mot riket i övrigt. Figur 27 Andel patienter med restenos i Värmland jämfört med riket. Figur 28 Andel patienter med restenos vid olika indikationer för PCI; Värmland jämfört med riket. 22 Årsrapport 2007 Figur 29 Andel patienter med restenos fördelat på kön; Värmland jämfört med riket.
Resultat Lyckandefrekvensen, dvs andelen lyckade procedurer har ökat ytterligare och är nu 96,1% (94,0% i riket). Fig 30. De fall vi fortfarande har svårt att lyckas helt med är de kroniska ocklusionerna, dvs blodkärl som är helt tilltäppta sedan minst 3 månader. Vi behandlar kroniska ocklusioner i relativt hög utsträckning (8,5%), vilket är något högre än genomsnittet i riket (7,1%). Detta avspeglar den höga sjukligheten hos värmlänningar. Det nationella kvalitetssäkringsregistret SCAAR, som ligger till grund för vår årsrapport, ger unika möjligheter att följa patienterna efter PCI-behandlingen. 30-dagars mortalitet, dvs hur många patienter som avlider inom 30 dagar efter ett ingrepp är ett mått som ofta används för jämförelse. 30-dagars mortalitet för hjärtinfarkt var 5,6% sammantaget 2006-2007 (riket 6,3%). För hela gruppen PCI-behandlade var 30-dagarsmortaliteten 2,2% (riket 2,6%) (fig 31). Detta är unikt låg mortalitet. 2005, året innan PCI-verksamheten etablerades i Karlstad, var 30-dagarsmortaliteten 12,7% för hela gruppen hjärtinfarktpatienter i Värmland. Hjärtinfarkterna beskrivs mer utförligt i nästa kapitel. 133 patienter (varav 39 kvinnor) som gjorde sin PCI under 2006 har gjort en ny kranskärlsröntgen inom 12 månader. I majoriteten av fallen pga återkommande bröstsmärtor. I 25 fall kunde man avskriva misstanken om nya förträngningar. I 96 fall utfördes en ny PCI. Flera orsaker finns till ett förnyat ingrepp, antingen beroende på återförträngning i tidigare åtgärdat kärl, ny förträngning i annan del av kärlträdet eller planerat som en flerstegsseans. 12 patienter har remitterats för by-pass operation. Figur 30 Andel förträngningar man lyckas öppna (=lyckandefrekvens) samt frekvensen av kroniskt tilltäppta (ockluderade) kärl i Karlstad jämfört med riket. Figur 31 30-dagars mortalitet fördelat på olika PCI-indikationer i Karlstad jämfört med riket. Årsrapport 2007 23
STEMI STEMI är förkortning på engelskans ST-Elevation Myocardial Infarction, på svenska SThöjningsinfarkt, som syftar på ett typiskt EKGmönster som uppkommer när ett blodkärl i hjärtat täpps igen helt av blodpropp. Detta tillstånd ger syrebrist i hjärtmuskeln och inom kort tid uppkommer risk för bestående skador på hjärtmuskeln och eventuell vävnadsdöd. Tillståndet är kritiskt och inte sällan livshotande. Behandling vid ett sådant tillstånd är att försöka öppna det tilltäppta blodkärlet så snabbt som möjligt s.k reperfusionsbehandling. Detta kan ske på kemisk väg med propplösande medicin s.k trombolysbehandling eller på mekanisk väg med ballongvidgning. Idag finns vetenskapligt stöd för att den senare behandlingsformen, p.g.a färre biverkningar och bättre överlevnad, är att föredra om den kan erbjudas patienten inom 90-120 min. Infarktet PCI är sedan januari 2006 etablerad förstahandsbehandling av STEMI inom Värmlands Läns Landsting och ska kunna erbjudas länsinvånarna dygnet runt årets alla dagar. Vetenskapliga studier har visat att metoden räddar liv om den utförs av vana operatörer i en väl fungerande organisation. Jämförelse av dödlighetstal 30 dagar efter STEMI i Värmland mellan åren 2005 och 2006, på korrigerade data hämtade ur riks-hia (Sveriges officiella hjärtintensivregister), visade nästan en halvering av dödligheten 2006 jämfört med 2005, som en följd av införandet av ett nytt behandlingskoncept. För detaljer hänvisas till artikel ur Läkartidningen nr 41 oktober 2007 Nilsson et al, vilken presenteras i sin helhet på annan plats i denna årsrapport. PCI på akuta infarktpatienter ställer höga krav på välfungerande logistik, adekvat farmakologisk förbehandling, välfungerande akutoch intensivvård, välfungerande övervakningsrutiner och en bra eftervård och uppföljning. Landstinget i Värmland har snabbt anpassat sig till de nya rutinerna genom ett engagerat och intensivt arbete inom samtliga delar av de discipliner som ingår i vårdkedjan kring omhändertagande av hjärtinfarktpatienter. Under 2007 har sammanlagt 248 patienter undersökts med kranskärlsröntgen där den primära misstanken varit ST-höjningsinfarkt (STEMI), av dessa var 96 % länsinvånare i Värmland. I 218 fall ledde undersökningen vidare till åtgärd, primärpci. Av de PCI-behandlade var 201 (92%) värmlänningar. 70% kom utanför kontorstid (07.30-16.30). Av de behandlade var 31% kvinnor. I figur 32 framgår antal PCI-behandlade STEMI-patienter per kommun. 7 utomlandspatienter är huvudsakligen norska medborgare. Figur 33 visar PCI-behandlade för STEMI/100 000 invånare. Det verkar inte föreligga några hållpunkter för att närhet till PCI- skulle styra utnyttjandegrad. Relativt sett utnyttjas infarkt PCI lika mycket eller mer utanför det centrala vårddistriktet. 24 Årsrapport 2007
Figur 32 Antal patienter med ST-höjningsinfarkt fördelat på sjukvårdsområde i Värmland. Figur 33 Antal patienter/100 000 invånare med ST-höjningsinfarkt fördelat på sjukvårdsområde i Värmland. Årsrapport 2007 25
I figur 34 och 35 framgår fynd vid kranskärlsröntgen av de 248 patienterna, med misstanke om ST-höjningsinfarkt samt vilken åtgärd som utfördes. 7% hade fynd av normala blodkärl eller kärl med lättare förändringar, i denna siffra finns exempelvis patienter med hjärtsäcks/hjärtmuskelinflammation som ibland har EKG-fynd och symtom som omöjligen kan skiljas från infarktpatientens utan röntgendiagnos. I denna grupp finns också andra tillstånd som givit upphov till EKG-förändringar utan hållpunkter för sjukdom i hjärtats blodkärl. Majoriteten har dock varit rätt diagnosticerade och lett till fortsatt åtgärd. Jämfört med 2006 har andelen patienter med fynd av normala kärl vid infarktmisstanke minskat under 2007 från 10 till 7%. I figur 36 ses åldersfördelningen på patienter som behandlats med primär-pci. Ungefär 40% av patienterna var över 70 år. I figur 37 ses en jämförelse av ålderspanoramat vid STEMI 2006-2007, man ser en viss minskning av antal patienter över 80 år. Detta kan vara statistisk variation, men även vara uttryck för skärpt indikation att skicka till respektive utföra infarkt PCI på de allra äldsta. Danmark är ett föregångsland när det gäller införande av PCI som primär behandling vid hjärtinfarkt, bla de stora DANAMI-studierna visade att man på ett säkert sätt kan transportera patienter med hjärtinfarkt till sjukhus med PCI-verksamhet och med lägre mortalitet än om infarkten behandlades med trombolys på närmaste sjukhus. 30-dagarsmortalitet efter primär PCI på indikation akut hjärtinfarkt var i Danmark 7,4% år 2005-2006. Figur 34 Angiografiskt fynd hos patienter med hjärtinfarkt(stemi). Figur 35 Behandling av patienter med hjärt infarkt(stemi). 26 Årsrapport 2007
Figur 36 Åldersfördelning bland patienter med STEMI som behandlas med PCI. Figur 37 Jämförelse av åldersfördelning bland PCI-behandlade patienter med STEMI från år 2006 till 2007. Årsrapport 2007 27
Total 30-dagars dödlighet på alla patienter som genomgick kranskärlsröntgen på indikation STEMI under 2007, var 14 av 248 (5,6%). Av de patienter som genomgick infarkt PCI efter kranskärlsröntgen avled 11 av 218 (5%) d.v.s oförändrat dödlighetstal jämfört med år 2006. Dödligheten inom 30 dygn var 0 % hos patienter yngre än 60 och 1,4% hos patienter 60-69 år oberoende av allmäntillstånd vid ankomst till sjukhus. Majoriteten av dödsfall inom STEMI-gruppen var således över 70 år. Den totala dödligheten inom 30 dygn vid infarkt PCI, 11 fall av 218 (5 %), är även i jämförelse med selekterade studier av reperfusionsbehandling på hjärtinfarktpatienter, såväl nationellt som internationellt, en låg andel. Med selektion menas att man i studier tagit bort patienter äldre än 80 år, patienter med följdsjukdomar, patienter med chockbild vid ankomst till sjukhus och dylikt. 5 % dödlighet i denna årsrapport avser det totala patientmaterialet oberoende av ålder, följdsjukdomar och allmäntillstånd vid ankomst till sjukhus. Enda reservationen i sammanhanget är att detta rör sig om preliminära okorrigerade data ur det nationella kvalitetssäkringsregistret SCAAR, samt att de sista veckorna under året gällande mortalitetsdata ur befolkningsregistret ännu inte uppdaterats. Den låga dödligheten under 2006 och 2007 kan sannolikt tillskrivas flera faktorer som stort genomslag runt om i länet och inom ambulansorganisationen avseende rätt farmakologisk (medikamentell) förbehandling, en snabb och adekvat logistik kring dessa patienter, erfarenhet hos opererande såväl som omhändertagande personal m.m. I figur 38 ses genomslag av propphämmande medicinsk behandling före och under PCI av hjärtinfarktpatienterna. Förbehandling med blodproppshämmande medicin (acetylsalicylsyra och clopidogrel) har i majoriteten av fall (96,3%) påbörjats före ankomst till PCI-, CSK och detta är klart över riksgenomsnittet. Reopro är ett specialpreparat för extra hämning av blodpropp, dess användning har minskat med ungefär 10% både i Karlstad och i riket jämfört med 2006. Detta beror sannolikt på ett ökat användande av Bivalirudin(Angiox), ett annat preparat för extra hämning av blodpropp. Vetenskapliga studier presenterade under hösten 2007 har preliminärt visat jämförbar effekt av Angiox vid STEMI och användningen kan antas öka ytterligare på bekostnad av Reopro under 2008 om definitiva data på Angiox bekräftar preliminära data. En adekvat och följsam blodproppshämmande behandling på hjärtinfarktpatienterna är en av de viktigaste faktorerna för att bibehålla fortsatt låga dödlighets- och komplikationstal på denna patientgrupp. 28 Årsrapport 2007 Figur 38 Kompletterande läkemedelsbehandling före och under infarkt PCI i Karlstad jämfört med riket.
Kardiogen chock Detta är en patientgrupp med STEMI, som vid ankomst till sjukhus har svårigheter att upprätthålla normalt blodtryck (>100 mm Hg i övertryck). Dessa patienter har i tillägg ofta allvarlig symptombild med omtöckning, illamående, ökad förekomst av hjärtrytmrubbningar, minskad eller upphävd urinproduktion, vätska i lungorna och nedsatt hudtemperatur. Det handlar om att en stor del av hjärtmuskeln inte fungerar normalt och att pumpkapaciteten i hjärtat är påtagligt nedsatt p.g.a tilltäppning av ett eller flera stora kranskärl, vilket omöjliggör upprätthållande av normalt blodtryck och normal blodgenomströmning av kroppens olika organ. Åtgärder för att förbättra patientens prognos utgörs av infarkt PCI och i många fall understödjande behandling med s.k aortaballongpump (IABP). Detta är ett mycket allvarligt tillstånd med extremt hög dödlighet. Utan åtgärd avlider majoriteten av patienterna i akutskedet och i princip alla över 80 år. Även under optimala betingelser med infarkt PCI insatt inom rimlig tid så dör 40-60% av alla i akutskedet. I figur 39 ses beskrivning av samtliga 14 patienter som inkommit med kriterier på kardiogen chock till PCI- CSK under 2007. Av dessa 14 avstod man från åtgärd på 2 patienter, en kvinna 77 år med uttalad kranskärlssjukdom som skickades akut för bypasskirurgi och en man 51 år under pågående hjärtlungräddning där man aldrig fick igång spontan cirkulation. Båda dessa patienter avled i akutskedet. 12 patienter behandlades med infarkt PCI, och 4 av 12 även med inläggande av IABP. 6 av 12 var kvinnor. Dödligheten inom 30 dygn totalt var 5 av 14 (36%), men av de som behandlats med PCI, 3 av 12 (25%), där samtliga 3 dog inom ett dygn. Etableringen av PCI i Värmland tillsammans med möjligheten att, i samarbete med AN-OP- IVA, erbjuda de mest kritiskt sjuka infarktpatienterna understödjande behandling med aortaballongpump har inneburit en ny möjlighet till vård av vissa patientgrupper, som tidigare varit inaktuella för aktiv vård. STEMI med kardiogen chock Kön Ålder Fynd IABP Avliden Dagar från PCI M 63 1-k Ja Nej M 58 2-k Ja Nej M 59 1-k Ja Nej M 67 2-k Ja Ja 0 K 77 3-k Ja Ja 4 (enbart ai) M 83 3-k Nej Ja 1 K 80 2-k Nej Nej K 77 1-k Nej Nej K 67 1-k Nej Nej K 60 3-k Nej Nej K 73 1-k Nej Nej M 55 2-k Nej Nej K 72 2-k Nej Ja 1 M 51 HS Nej Ja 0 (enbart ai) Figur 39 Samtliga patienter med kriterier på kardiogen chock under 2007 Årsrapport 2007 29
IABP Intra Aortic Balloon Pump, på svenska aortaballongpump, är en understödjande behandling som används vid PCI på de allra svårast sjuka patienterna där man har eller kan förvänta sig försvagad pumpkapacitet i hjärtmuskeln, exempelvis hjärtinfarkt med kardiogen chock, uttalad kranskärlssjukdom, förträngningar i viktiga centrala hjärtkärl, hjärtmuskelinflammation, hjärtsvikt av andra orsaker m.m. Metoden går ut på att en ballongkateter förs in via patientens ljumske, med placering av en 30-40 cc ballong i mellersta delen av kroppspulsådern. Denna ballong fylls och töms med ledning av patientens puls, d.v.s i normalfallet 60-90 ggr/min. Ballongen hjälper till att minska motståndet hjärtat pumpar emot och förlänger och förbättrar fasen där hjärtmuskeln får sitt blod, den förbättrar således hjärtats egna cirkulation. Ballongpumpen kan ligga kvar flera dygn i patienten vid behov. Under 2007 har vi tillsammans med AN-OP- IVA lagt in 13 IABP, varav 5 på kvinnor. 1 har varit på stabil kärl-kramp, 6 på instabil kärlkramp, 5 på STEMI med kardiogen chock och 1 på patient med svår pumpsvikt i hjärtat. 5 av 13 avled (38%) vilket visar att det rör sig om komplicerade och svårt sjuka fall. Å andra sidan lever 8 av 13 (62%), där man med hjälp av understödjande aortaballongpump har kunnat brygga patienten till i flera fall livräddande behandling i form av PCI eller hjärtkirurgi. Komplikationer Komplikationsfrekvensen under eller efter kranskärlsröntgen/pci har minskat något från en redan låg nivå 2006. Orsaken till denna glädjande utveckling kan man enbart spekulera i. Andelen äldre patienter har minskat samtidigt som hela organisationen har ytterligare ett års erfarenhet. Komplikationer är också relaterade till patientens kön, kliniska bakgrundsfaktorer, indikation för ingrepp och den samtidigt pågående medicinska behandlingen. Under PCI-s andra verksamhetsår kan vi konstatera att allvarliga komplikationer har varit ytterst sällsynt. Ingen patient har behövt skickas till akut kranskärlskirurgi pga. komplikation i samband med ingreppet. I riket skedde detta 13 gånger under 2007. En patient har avlidit pga. procedurrelaterad komplikation under PCI. Under ingreppet uppstod massiv blodproppsbildning i kranskärlen som inte kunde hävas. Man fick lägga patienten i respirator med aortaballongpump, men patienten avled några dagar senare i samband med att man skulle utföra en sk tracheotomi. En patient fick en allvarlig dissektion (skada i kranskärlet) under en kranskärlsröntgen och man fick akut åtgärda detta med PCI. Patienten mår bra idag. En patient fick en blödning in i hjärtsäcken som fick åtgärdas kirurgiskt. Patienten fick inga men av detta. Två patienter fick under angio respektive PCI så allvarliga rytmrubbningar att man fick defibrillera till normal rytm. En fruktad komplikation är stroke (hjärninfarkt), vilket rapporterats i 99 fall i riket under året. På PCI- har vi haft två lindriga stroke som båda läkt utan bestående men. Vanligaste komplikationen är blödningar från punktionsstället, dvs. ljumsken eller handleden. Komplikationer från handleden är extremt sällsynt. I ljumsken är det något vanligare och inträffar ffa. vid akuta tillstånd som kräver ett flertal blodproppshämmande mediciner. På PCI- använder vi i ca 80 % av alla fall handleden som infart. Motsvarande siffra för riket är ca 30 % vilket är en viss ökning jämfört med 2006. I 10 fall (av totalt 1 565) har vi registrerat mindre blödningar från punktionsstället. I samtliga fall har det rört sig om svårstillade blödningar som självläkt. För övrigt rapporterades enstaka fall av överkänslighet mot kontrastmedel eller blodproppshämmande medicin och enstaka fall av andra ovanligare former av lindriga komplikationer utan bestående men. Sammanfattningsvis kan vi konstatera att komplikationsfrekvensen på PCI- ligger något under riksgenomsnittet, men att Sverige i ett internationellt perspektiv redan ligger på mycket låga komplikationsnivåer. 30 Årsrapport 2007
Stråldoser Kranskärlsröntgen och PCI innebär arbete med joniserande strålning. Kring detta finns ett regelverk utarbetat av Statens strålskyddsinstitut (SSI) samt rekommendationer från Internationella strålskyddskommissionen (ICRP) angående gränsvärden för stråldoser. Avdelningen för sjukhusfysik har i nära samarbete med PCI- utarbetat en utbildningsplan för strålskyddsutbildning av samtliga medarbetare på. Utbildningen som alla har genomgått innehåller dels en teoretisk och praktisk del, dels handhavande av röntgenutrustning och säkerhetsrutiner. Utbildningen upprepas med två års intervaller. En strålskyddsorganisation är upprättad med Tage Nilsson, specialist i medicinsk radiologi, som radiologiskt ledningsansvarig och sjukhusfysiker Lennart Nolstedt som tillståndshavarens expert i strålskyddsfrågor. Metodbok för strålskydd vid PCI- är upprättad av Avdelningen för sjukhusfysik. SSI har angett en referensdos (DAP) på 80 Gycm2 för kranskärlsröntgen på normalstora patienter, ett värde som inte bör överskridas. DAP står för Dos Area Produkt, dvs. ett dosarea värde som tar hänsyn till strålintensiteten och strålfältets storlek. Referensdosen benämns DRN, diagnostisk referensnivå, och bygger på DAP-värden som SSI begär in från sjukvården. Varje ställe som bedriver kranskärlsröntgen ska ta fram sin diagnostiska standarddos (DSD) som är ett DAP-medelvärde för en ca 70 kg patient och det är dessa värden som ligger till grund för var referensnivån hamnar. PCI- har under året ett DSD på ca 29 Gycm2. Under året har Avdelningen för sjukhusfysik gjort upprepade stråldosmätningar. I det nationella kvalitetsregistret SCAAR registrerar dessutom PCI- (som enda enhet i landet) genomlysningstid, DAP och AK-värdet (sammanlagd beräknad huddos). Vid höga huddoser kan en akut hudskada uppkomma. ICRP rekommenderar att alla patienter som erhåller sammanlagda huddoser på 3 Gy eller mer bör informeras om risken för hudbesvär och följas upp 10-14 dagar efter exponeringen. Medelvärdet för AK på PCI- vid kranskärlsröntgen och PCI i samma seans var under året 1.1 Gy. I SCAAR kan PCI- jämföra sig med övriga landet vad gäller bl a genomlysningstid. Genomlysningstid (median) för en kranskärlsröntgen var 1:58 minuter mot rikets 2:48. För kranskärlsröntgen och PCI i samma seans var motsvarande siffror 8.36 mot 10:24 minuter. Årsrapport 2007 31
Uppföljning PCI mottagningen startade i mars 2006 som en specialistmottagning endast för patienter som genomgått PCI. Syftet är att genom en strukturerad uppföljning, optimera det medicinska omhändertagandet efter genomgången behandling. Besök vid en sjuksköterskebaserad kranskärlsmottagning i kombination med besök hos kardiolog, kartlägger patientens riskfaktorer, optimerar den medicinska behandlingen samt ger patienten kunskap om sin sjukdom och behandling. Patienter tillhörande centralsjukhuset i Karlstad erbjuds uppföljning enligt följande: Besök 1 (inom 2-4 veckor) Sjuksköterskebesök vid kranskärlsmottagning. Vid detta besök informeras bland annat om hjärtsjukdomen, riskfaktorer samt livsstilsförändringar. Besök 2 (inom 2 månader) Uppföljning hos hjärtspecialist på PCI mottagningen i Karlstad eller uppföljning på hjärtmottagning hos ansvarig hjärtspecialist. Besöket omfattar klinisk undersökning, uppföljning av symptom, blodprover, kontroll av riskfaktorer samt optimering av läkemedelsbehandling. Vid behov erbjuds patienter ytterligare läkarbesök. Patienter tillhörande andra sjukvårdsdistrikt i Värmland återremitteras tillbaks till hemortssjukhusen för uppföljning enligt det egna sjukhusets rutiner. Ett eget Internetbaserat datorprogram (PE- CIA) har utvecklats för uppföljning och kontroll av PCI patienter. I PECIA registreras information från återbesök vid 2 månader och telefonuppföljning efter 12 månader. Under hösten har utbildning genomförts i Säffle och Torsby för planerat deltagande från jan 2008. Resultat Resultat vid återbesök efter 2 månader. Av totalt 779 patienter som under 2007 genomgick PCI behandling, remitterades 301 patienter (boende i Karlstad) till uppföljning vid PCI mottagningen, Centralsjukhuset i Karlstad. 86 % av antalet erbjudna återbesökstider har utnyttjats. Läkare har varit tillgänglig för konsultation alla vardagar samt haft regelbundna telefontider varje vecka. Sjuksköterska har varit tillgänglig för telefonkonsultation 1 tim/dag. Typ av återbesök Antal % Hjärtspecialist vid PCI mottagning 283 94 Kardiolog vid hjärtmottagning. 13 4 Uteblev från återbesök 2 1 Endast sjuksköterskebesök 1 - Remiss direkt till primärvård 2 1 Summa 301 100 Förutom rådgivning och klinisk undersökning utfördes följande åtgärder i samband med återbesök Medicinjustering 48 % Sjukskrivning 1 % Remis för blodprovskontroll 2 % Remiss för fortsatt hjärtutredning 3 % Remiss annan utredning 1 % Kommentar: Knappt hälften av patienterna hade behov av medicinförändring vid läkarebesök efter 8 veckor. Orsak kan bland annat vara ändrad behandling av höga blodfetter, reglering av blodtrycksmediciner, utsättande av mediciner som patienten inte tål, samt otillräcklig effekt av övriga mediciner. Handläggning efter återbesök Uppföljning inom primärvård 82 % Återbesök PCI mottagning 2 % Återbesök annan kardiolog 4 % Telefonuppföljning till PCI mottagning 10 % Uppföljning annan slutenvård 2 % Kommentar: Majoriteten av patienterna får fortsatt uppföljning inom primärvården. Vissa patienter har andra sjukdomar som kontrolleras hos specialister inom slutenvården. Andra patienter har sedan tidigare en kontinuerlig kontakt med kardiolog och fortsätter denna efter besök på PCI mottagningen. 32 Årsrapport 2007
Symtom 93 % har varit fria från bröstsmärtor 5 % har kärlkramp vid måttlig - kraftig ansträngning 2 % har kärlkramp vid ringa ansträngning Kommentar: Vid läkarbesök 2 månader efter genomförd PCI är nästa alla patienter fria från kärlkramp. Ett fåtal patienter har mycket lindriga besvär men som inte påverkar det dagliga livet. De patienter som anger svåra smärtor upptäcks tidigt i sjukdomsförloppet och återremitteras för vidare utredning till medicinkliniken. Våra data visar att ingreppet har en klart symptomlindrande effekt både efter 2 och 12 månader. Rökvanor 42 % har aldrig rökt 44 % Ex-rökare 14 % är aktiva rökare Kommentar: Andelen aktiva rökare i befolkningen uppgår under 2007 till 16 % vilket är den lägsta nivån i hela EU. Rökvanor variera för de patienter som kommer för kranskärlsröntgen. Exempelvis är 35 % av alla med hjärtinfarkt aktiva rökare. Denna andel sjunker till 14 % vid läkarkontroll 8 veckor. Uppenbarligen tar patienter intryck av sjukdomen i kombination med den information som patienten får om riskfaktorer och dess effekt på återinsjuknande Blodfettsnivåer Rekommenderade mål av Läkemedelsverket Andel patienter som når målvärde Totalkolesterol <4.5 mmol/l 79 % LDL (onda kolesterol) <2.5 mmol/l 81 % Andel som får läkemedel mot höga blodfetter 84 % Kommentar: Andel patienter från Karlstad som nått ner till de mål som rekommenderas av läkemedelsverket. Blodfettsbehandling har i upprepade studier visat sig klart minska återinsjuknande i kranskärlssjukdom. Trots mångårig kunskap om statinbehandling och dess effekter lyckas inte sjukvården ge alla patienter rätt mediciner. I en nyligen presenterad studie i Europa når endast 54 % av patienterna ner till totalkolesterol < 4.5 mmol/l jämfört med 79 % hos våra patienter. För LDL <2.5 mmol/l (=målvärde) når 53 % av patienterna i Europa målet jämfört med 81 % för våra patienter i Karlstadsregionen. Detta är en stor framgång och speglar sammantaget effekter av den omorganisation som genomfördes av hjärtsjukvården i samband med hemtagningen av PCI verksamheten. Årsrapport 2007 33