Göteborgs hälso- och sjukvårdsnämnd

Mötesbok: Göteborgs hälso- och sjukvårdsnämnd (2017-11-06) Göteborgs hälso- och sjukvårdsnämnd Datum: 2017-11-06 Plats: Burgården konferens

Dagordning Kallelse Kallelse Göteborgs hälso- och sjukvårdsnämnd 2017-11-06 3 Beslutsärenden 329 Slutrapport om fördjupad uppföljning av Vårdcentralen Angered Care 4

Göteborgs hälso- och sjukvårdsnämnd (2017-11-06) - HSNG 2016-00460-70 Kallelse Göteborgs hälso- och sjukvårdsnämnd 2017-11-06 : Kallelse Göteborgs hälso- och sjukvårdsnämnd 2017-11-06 1 (1) Kallelse/Föredragningslista Sammanträde med Göteborgs hälso- och sjukvårdsnämnd den 6 november 2017 Plats: Burgården konferens, Skånegatan 20, lokal: Carmen Tid: Kockan 08:30 Om du inte har möjlighet att närvara vid sammanträdet, meddela detta snarast till Anton Holmgren Jonsson, anton.holmgren.jonsson@vgregion.se Inledande formalia Mötets öppnande Upprop Val av justerare Justeringsdatum Eventuella beslut om närvarorätt Eventuella beslut om yttranderätt Anmälan om jäv Eventuella ärenden som kommer till eller stryks Beslutsärenden 1. Slutrapport om fördjupad uppföljning av Vårdcentralen Angered Care Diarienummer HSNG 2015-00327 Johan Fält Ordförande Tänk på miljön Res gärna kollektivt (www.vasttrafik.se) Postadress: Regionens Hus 405 44 Göteborg Besöksadress: Ekenäsgatan 15, Borås Lillhagsparken 5, Göteborg Lockerudsvägen 12, Mariestad Vintergatan 8, Uddevalla Telefon: 010-441 00 00 Webbplats: www.vgregion.se E-post: hsn.goteborg@vgregion.se

329 Slutrapport om fördjupad uppföljning av Vårdcentralen Angered Care - HSNG 2015-00327-93 Slutrapport om fördjupad uppföljning av Vårdcentralen Angered Care : Slutrapport om fördjupad uppföljning av Vårdcentralen Angered Care 1 (5) Tjänsteutlåtande Datum 2017-11-01 Diarienummer HSNG 2015-00327 Västra Götalandsregionen Koncernkontoret Handläggare: Ulla Berggren Telefon: 0700-82 43 79 E-post: ulla.berggren@vgregion.se Till Göteborgs hälso- och sjukvårdsnämnd Slutrapport om fördjupad uppföljning av Vårdcentralen Angered Care Förslag till beslut 1. Göteborgs hälso- och sjukvårdsnämnd ger ansvarig tjänsteman i uppdrag att från och med 7 november 2017 genomföra förtida upphörande av kontrakt med Vårdcentralen Angered Care enligt 11 Kontrakt, Krav- och Kvalitetsboken Vårdval VG Primärvård. 2. Ansvarig tjänsteman får uppdraget att utreda den ekonomiska regleringen mellan Västra Götalandsregionen och Angered Care. Sammanfattning av ärendet En fördjupade uppföljning har genomförts gällande Vårdcentralen Angered Care, vårdgivare med kontrakt enligt Lag om valfrihet LOV, vårdval VG primärvård. Fördjupad uppföljning har inriktats på: patientsäkerhet kvalitet i utförd vård vårdgivarens följsamhet till uppdrag, avtal och lag korrekt ekonomisk ersättning Utredningen är mångfacetterad och omfattar flertalet interna och externa samarbetskontakter och resurser, dialog med och besök hos vårdgivaren samt omfattande journalgranskning. Fokus ligger på främst fyra huvudområden utifrån Krav- och Kvalitetsboken vårdval VG Primärvård: 1. BVC 2. Bemanning, samt bemanning satt i relation till vårdvolym 3. Kvalitet på vårdbesök och patientsäkerhet 4. Kvälls- och helgöppen mottagning, samt läkare i beredskap Koncernkontoret bedömer att samtliga fyra ovan angivna områden brister vad gäller kvalitet i utförd vård, patientsäkerhet samt följsamhet till uppdrag, avtal och lag i en sådan omfattning att avtalet med vårdcentralen Angered Care bör avslutas. Vårdcentralen Angered Care har vid upprepade tillfällen informerats om de brister Koncernkontoret uppmärksammat, via mail, besök på vårdcentralen, dialogmöten, samt flertalet anmodansbrev. Angered Care har därvid under lång tid och Postadress: Regionens Hus 405 44 Göteborg Besöksadress: Ekenäsgatan 15, Borås Lillhagsparken 5, Göteborg Lockerudsvägen 12, Mariestad Vintergatan 8, Uddevalla Telefon: 010-441 00 00 Webbplats: www.vgregion.se E-post: hsn.goteborg@vgregion.se

329 Slutrapport om fördjupad uppföljning av Vårdcentralen Angered Care - HSNG 2015-00327-93 Slutrapport om fördjupad uppföljning av Vårdcentralen Angered Care : Slutrapport om fördjupad uppföljning av Vårdcentralen Angered Care Datum 2017-11 01 Diarienummer HSNG 2015-00327 2 (5) upprepat, beretts möjlighet att åtgärda bristerna. Bristerna har dock inte åtgärdats i sin helhet. Vidare har under utredningen framkommit ytterligare så allvarliga brister, att uppsägning av avtal med vårdcentralen kan ske utan att någon rättelseanmaning skickas. Koncernkontoret bedömer därför att Vårdcentralen Angered Care vid utförandet av uppdraget agerar på sätt som Västra Götalandsregionen bedömer är så allvarligt förtroendeskadande, att det enligt Västra Götalandsregionen inte är skäligt att kontraktsrelationen ska fortgå. Fördjupad beskrivning av ärendet BVC IVO har genomfört 3 besök under året. IVO anser i sitt beslut 2017-10-31 att Angered Care har allvarliga brister i sin BVC-verksamhet och riktar kritik mot vårdcentralens ledning avseende planering, ledning och uppföljning av BVC-verksamheten. IVO anser också att vårdcentralen inte har tillräckligt med antal inskrivna barn för att kunna bedriva en god och patientsäker vård. Vårdcentralen har flera gånger under året anmodats av Koncernkontoret att utan undantag -uppfylla samtliga krav i 2.7 Krav- och Kvalitetsboken Vårdval VG primärvård, Kok. Detta har inte skett i sin helhet och med säkerställd kontinuitet och därmed patientsäkerhet och kvalitet. Sjuksköterska med adekvat utbildning finns i verksamheten i kravställd omfattning sedan oktober 2017, via ett avtal med ett bemanningsföretag. Avtalet är dock tidsbegränsat till 2017-12-31. Någon kontinuerlig lösning av bemanning BVC har inte presenterats. Vårdcentralen Angered Care uppfyller inte sedan lång tid kravet enligt 2.7.1 Kok om minst 25 inskrivna nyfödda per år, för att upprätthålla god kvalitet. Bemanning, samt bemanning satt i relation till vårdvolym Vårdcentralen Angered Care har samtlig personal som regleras via Kravoch kvalitetsboken, inhyrda från ett bemanningsföretag. Detta är inte förenligt med Krav- och Kvalitetsboken 3.17 gällande underleverantörer. Koncernkontoret bedömer också att antalet läkare i förhållande till antal listade, registrerat antal läkarbesök, genomförd vård för asylsökande samt antalet timmar för öppethållande, inte motsvarar behovet för att kunna genomföra hela uppdraget enligt Krav- och kvalitetsboken. Därmed finns risker vad gäller kvalitet i vårdbesök och patientsäkerhet. Läkarbemanningen i förhållande till genomförd vårdvolym, indikerar att verksamheten riktas främst mot akuta besvär och inte mot hela uppdraget enligt KoK. Detta har också bekräftats av Angered Care vid dialogmöte. Kvalitet på vårdbesök och patientsäkerhet är som en del kopplat till bemanning kontra vårdvolym. Granskning har genomförts av 193 enskilda journalanteckningar, 15 hela journaler samt 11 journaler för vårdbesök och hälsoundersökningar gällande asylsökande. En stor del journal-

329 Slutrapport om fördjupad uppföljning av Vårdcentralen Angered Care - HSNG 2015-00327-93 Slutrapport om fördjupad uppföljning av Vårdcentralen Angered Care : Slutrapport om fördjupad uppföljning av Vårdcentralen Angered Care Datum 2017-11 01 Diarienummer HSNG 2015-00327 3 (5) anteckningar saknas, där det finns registrerade vårdbesök. I 60 % av de granskade journalerna bedöms behandlingen inte vara patientsäker. Ingen vårdskada har registrerats. Av 15 st hela journaler har 1/3 brister i journalföringen och 2/3 har allvarliga brister. 4 av 193 journaler (enstaka anteckningar) saknas helt (2 %). Misstanke finns att färdigskrivna mallar för journalanteckningar används, då det är ordagrant lika skrivna anteckningar. Journalföringen utförs sent, ibland 3 mån efter att besöket har ägt rum. Journaldokumentationen signeras sent, efter 2 år, eller inte alls. Det finns stora brister i behandling och rutiner av patienter med kroniska sjukdomar som t ex. hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, diabetes, astma och KOL. Det kan leda till snabbare utveckling av komplikationer jmf med välbehandlade kroniskt sjuka patienter. Kvälls- och helgöppen mottagning, samt läkare i beredskap vårdcentralen har sedan öppnandet bedrivit denna verksamhet i egen regi. Vid oannonserat besök har Koncernkontoret noterat brister vad gäller bl.a. läkarkompetens och utrustning. Angered Care har sedan oktober 2017 tecknat avtal med Capio Närsjukvård AB Alléjouren gällande Kvälls- och helgöppen mottagning. Angered Care har dessutom tecknat ett tillfälligt avtal gällande Läkare i beredskap, med Läkarjouren i Sverige AB. Detta avtal löper till och med 2018-03-31. Detta innebär att uppdraget Läkare i beredskap inte är löst med kontinuitet. Utöver detta finns ytterligare områden som behöver belysas och åtgärdas. Dessa områden har funnits med i den fördjupade uppföljningen genom att de noterats, men har inte djupgranskats. Några av dessa områden är: o Samverkan deltagande i samverkansarbetet med vårdgrannar, myndigheter beskrivs som begränsat av ansvariga för samverkansarbetet. Enligt Göteborgs kommun deltar inte Angered Care på några NOSAM eller andra samverkansforum. Kontakten har helt upphört. Angered Care deltar inte heller i pågående projekt om mobil sjukvård. Kommunen anser att det blir svårt för dem att säkerställa god samverkan för helheten. Angered Care deltar inte heller i arbetet med Närområdesplan. o Egen webbsida information angående listning, förnya recept o Listning information, via patienter, vårdgrannar och Patientnämnden att listning skett utan att individen varit medveten om detta. Viss kontroll har gjorts av Koncernkontoret. o Psykolog kompetens finns via underleverantör. Inga besök hos psykolog finns registrerade på vårdcentralen 2015- september 2017. Vårdcentralen har erhållit ersättning med 5000 kr per månad under samma period om totalt 172 500 kr. o Försäkringsmedicin - Försäkringskassan har reagerat på det mycket låga antalet sjukskrivningar i förhållande till listade och antalet läkarbesök.

329 Slutrapport om fördjupad uppföljning av Vårdcentralen Angered Care - HSNG 2015-00327-93 Slutrapport om fördjupad uppföljning av Vårdcentralen Angered Care : Slutrapport om fördjupad uppföljning av Vårdcentralen Angered Care Datum 2017-11 01 Diarienummer HSNG 2015-00327 4 (5) o Lokaler frågeställningar om lokalernas lämplighet utifrån antalet listade och stor vårdvolym. o Vårdhygien enligt KoK 3.14 finns krav på vårdhygien. Vårdcentralen har efter besök från Koncernkontoret, uppmanats att kontakta den enhet inom VGR som kostnadsfritt bistår i detta arbete. o Utbildningsuppdraget vårdcentralen deltar inte i utbildningsuppdraget enligt 2.8 krav- och Kvalitetsboken. Då en vårdgivare går med i vårdval Primärvård inom Västra Götalandsregionen innebär det att ett avtal ingås mellan vårdgivaren och Västra Götalandsregionen enligt villkoren i Krav- och Kvalitetsboken. Enligt 11 i Avtalet kan avtalet med den privata vårdgivaren sägas upp med omedelbar verkan i förtid utan möjlighet till rättelsefrist för vårdgivaren om denne i väsentligt hänseende brister i sina åligganden. Mot bakgrund av de omfattande och allvarliga brister i verksamheten vid Angered Care AB som redovisats ovan gör Koncernkontoret sammantaget bedömningen att Angered Care väsentligen har brustit i sina åtaganden enligt avtalet. Avtalet mellan Västra Götalandsregionen och Angered Care AB kommer därför omedelbart att sägas upp genom en begäran om omedelbart förtida upphörande med hänvisning till de allvarliga bristerna i verksamheten vid vårdcentralen. Konsekvensen av att avtalet sägs upp till förtida upphörande är att från dagen som Västra Götalandsregionen bestämt, har Angered Care inte rätt att bedriva vård inom vårdval primärvård och har inte rätt till någon ekonomisk ersättning från Västra Götalandsregionen. Enligt avtalet i Krav- och Kvalitetsboken kan Västra Götalandsregionen under vissa omständigheter begära ekonomisk sanktion och/eller skadestånd av en vårdgivare. Sådana krav kan vara aktuella avseende verksamheten vid Angered Care AB. Ansvarig tjänsteman föreslås därför få i uppdrag att utreda den ekonomiska regleringen med Angered Care AB. Denna utredning kommer innefatta vilken rätt Angered Care AB har till ersättning enligt reglerna i 6 kap i Krav-och Kvalitetsboken samt huruvida ekonomisk sanktion och/eller skadestånd kan vara aktuellt. Under den tid som denna utredning pågår kommer någon utbetalning av ersättning till Angered Care AB inte att ske. Sedan utredning genomförts kommer ansvarig tjänsteman lämna förslag till nämnden på hantering av de ekonomiska mellanhavandena med Angered Care AB. Kommunikation Kommunikationsplan finns upprättad och uppdateras kontinuerligt. Vid förändringar kontaktas talesperson och presstjänsten. Omvärldsbevakning av press sköts av ansvarig kommunikatör. Genomförande av beslut Avtalet mellan Västra Götalandsregionen och Angered Care AB kommer omedelbart att sägas upp med hänvisning till de allvarliga bristerna i

329 Slutrapport om fördjupad uppföljning av Vårdcentralen Angered Care - HSNG 2015-00327-93 Slutrapport om fördjupad uppföljning av Vårdcentralen Angered Care : Slutrapport om fördjupad uppföljning av Vårdcentralen Angered Care Datum 2017-11 01 Diarienummer HSNG 2015-00327 5 (5) verksamheten vid vårdcentralen. Avveckling kommer att genomföras utifrån rutin/process Avslutningsprocessen inom ramen för LOV. Tydligt fokus kommer att ligga på patientsäkerhet, samt medborgarnas tillgänglighet till vård. Processen omfattar bl.a. direktinformation till listade om stängning, samt ny listning, information till vårdgrannar, överföring av patientjournaler, handhavande av inkommande provsvar, röntgensvar mm, frågeställningar ekonomi, information till Asylenheten mm. Information till Hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Anmälan till IVO gällande enskild vårdgivare görs av medicinska rådgivare vid koncernkontoret och Regionchefläkare i samråd. Beredning Information enligt 19 MBL har genomförts 2017-11-13 Den fördjupade uppföljningens processer, delar och resultat har kontinuerligt diskuterats med och granskats av Enheten Juridik inom avdelning Ärendesamordning och kansli, Koncernkontoret. Övriga samarbetskontakter har bland annat skett med Avdelning ekonomi Koncernkontoret, Kommunikation och externa relationer, Data och Analys, Avdelning patientsäkerhet och Asylenheten VGR. Koncernkontoret Tomas Andersson Ansvarig tjänsteman Bilaga Rapport fördjupad Uppföljning av Vårdcentral Angered Care Besluten skickas till Ansvarig tjänsteman Tomas Andersson för genomförande tomas.p.andersson@vgregion.se Verksamhetschef Ayad Alwindawe, Angered Care för information ac@angeredcare.se Hans Möller, Ekonomi Koncernkontoret hans.e.moller@vgregion.se Hälso- och sjukvårdsstyrelsen hss@vgregion.se frida.bjurstrom@vgregion.se Susanne Lundell, Asylenheten i VGR susanne.e.lundell@vgregion.se

1 (10) Rapport Datum 2017-11-01 Diarienummer HSNG 2015-00327 Västra Götalandsregionen Koncernkontoret Handläggare: Ulla Berggren Telefon: 010-441 14 10 E-post: ulla.berggren@vgregion.se Fördjupad uppföljning av Vårdcentral Angered Care, Sammanfattning En fördjupad uppföljning har genomförts gällande Vårdcentralen Angered Care (ACVC), vårdgivare med kontrakt enligt Lag om valfrihet LOV, vårdval VG primärvård. Fokus och övergripande prioriteringar i fördjupade uppföljningar är patientsäkerhet, kvalitet, följsamhet till uppdrag & avtal, korrekt ekonomisk ersättning. I aktuell granskning är frågeställningarna i huvudsak kopplade till följsamhet till Krav- och kvalitetsbok (KoK-bok), Vårdval VG Primärvård vad gäller: Kvalitet och bemanning inom barnhälsovård (BVC) Bemanning i relation till vårdvolym Kvalitet vårdbesök och patientsäkerhet Kvälls- och helgöppen mottagning, läkare i beredskap Därutöver har andra krav som t e x lokaler, utrustning, samverkan m fl enligt KOK-boken översiktligt följts upp. Utredningen omfattar flera interna och externa samarbetskontakter och resurser, oanmält besök på kvälls- och helgöppen mottagning, dialog med vårdgivaren samt omfattande journalgranskning. Västra Götalandsregionen (VGR) bedömer att de områden som varit föremål för den fördjupade uppföljningen påvisar flera brister vad gäller kvalitet i utförd vård, patientsäkerhet och följsamhet till uppdrag och kontrakt. ACVC har vid upprepade tillfällen informerats om de brister VGR uppmärksammat t ex via mail, besök på vårdcentralen, dialogmöten samt flertalet anmodansbrev. ACVC har därvid under lång tid och vid upprepade tillfällen beretts möjlighet att åtgärda bristerna. Bristerna har dock inte åtgärdats i sin helhet och VGR bedömer därför att ACVC brustit i sina åtaganden i kontraktet enligt lag om valfrihet, vårdval VG primärvård. Eventuella återkrav, ekonomiska sanktioner och kvittning har inte varit föremål för fördjupad granskning utan får utredas separat. Postadress: Regionens Hus 462 80 Vänersborg Besöksadress: Lillhagsparken 5 Göteborg Telefon: 010-441 00 00 Webbplats: www.vgregion.se E-post: post@vgregion.se

Rapport 2017-11-01 2 (10) Enligt kontraktet i Krav- och Kvalitetsboken kan VGR under vissa omständigheter begära ekonomisk sanktion och/eller skadestånd av en vårdgivare. Sådana krav kan vara aktuella avseende verksamheten vid ACVC. Ansvarig tjänsteman föreslås därför få i uppdrag att utreda den ekonomiska regleringen med ACVC. Denna utredning bör innefatta vilken rätt ACVC har till ersättning enligt reglerna i 6 kap i Krav-och Kvalitetsboken samt huruvida ekonomisk sanktion och/eller skadestånd kan vara aktuellt. Vårdgivare Angered Care Vårdcentral (ACVC), vårdgivare med kontrakt enligt Lag om valfrihet (LOV), vårdval VG primärvård. Verksamheten drivs av Angered Care AB org nr 556917-6679 sedan 2013-10- 01. Kontraktet tecknades med dåvarande Hälso- och sjukvårdsnämnd 12, nordöstra Göteborg 2013-09-24/25. Verksamhetschef är Ayad Alwindawe, legitimerad läkare med specialistkompetens i kirurgi. Enhetschef är Orkan Abbas, civilingenjör. Vårdgivaren har verksamhet på Angereds Torg 12 i Göteborg. Uppdraget omfattar hela uppdraget Vårdcentral enligt Krav- och kvalitetsbok (KoK-bok), Vårdval VG Primärvård 2013-2017. Öppettider är 8-22 vardagar och 10-16 lördagar och helgdagar, totalt 82 timmar/vecka. Kvälls- och helgöppen mottagning och läkare i beredskap drivs i vårdcentralens egen regi. Vårdcentralen har i dagsläget ca 4 600 listade personer. Sammanlagt uppgår antalet läkarbesök år 2016 till drygt 18 000 besök. Därtill kommer hälsoundersökningar och läkarbesök för asylsökande (ca 3000 besök). Vårdcentralen har väldigt få registrerade besök hos sjuksköterska (ca 300) i förhållande till registrerade läkarbesök (ca 18 000). Registrerade psykologbesök saknas helt. Bakgrund Den fördjupade granskningen initierades i februari 2017 genom att Västra Götalandsregionen (VGR) fick ett åtgärdsbeslut från Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) med anledning av en anmälan från elevhälsan om brister i vårdcentralens barnhälsovård (BVC) verksamhet. Frågeställningar i den fördjupade uppföljningen Fokus och övergripande prioriteringar i fördjupade uppföljningar är patientsäkerhet, kvalitet, följsamhet till uppdrag & avtal, korrekt ekonomisk ersättning. I aktuell granskning är frågeställningarna i huvudsak kopplade till följsamhet till KoK-bok, Vårdval VG Primärvård vad gäller:

Rapport 2017-11-01 3 (10) Kvalitet och bemanning inom barnhälsovård BVC Bemanning i relation till vårdvolym Kvalitet vårdbesök och patientsäkerhet Kvälls- och helgöppen mottagning, läkare i beredskap Därutöver har andra krav som t e x lokaler, utrustning, samverkan m fl enligt KOK-boken översiktligt följts upp. Informationsinsamling 1. Kontroll av vårdgivarens (verksamhetschef och personal reglerad i KoK-boken) legitimationer hos Socialstyrelsen. 2. Kontroll av vårdgivaren hos IVO och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, (HSAN). 3. Kontroll av vårdgivaren hos Patientnämnden. 4. Registerkontroll av läkemedelsförskrivning, medicinsk service, remisskrivning, sjukskrivningsintyg, mm samt konsultation internt inom VGR kring asylsökande på enhet asyl och flyktingfrågor samt patientsäkerhet på Koncernkontorets enhet patientsäkerhet. Därutöver har kontakter tagits externt med andra myndigheter t ex Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, Skatteverket m fl. 5. Kontakter har tagits med angränsande vårdcentraler och representant för stadsdelen Angered angående ACVC:s deltagande i närområdessamverkan. 6. 2017-09-24 genomförs oanmält besök av regionutvecklare och medicinsk rådgivare på ACVC, kvälls- och helgöppen mottagning kl 19.25-20.50. 7. 2017-09-04 genomförs dialogmöte i VGR:s lokaler på Regionens Hus, Lillhagsparken 1. Från vårdgivaren deltog verksamhetschef, enhetschef och administratör samt advokat Ulf Ahlstedt. Från VGR deltog regionutvecklare och medicinska rådgivare. Dialogmötet behandlade 1. Barnhälsovården (BVC) 2. ACVC bemanning 3. Kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor gällande vårdbesök 4. Kvälls- och helgöppen mottagning, läkare i beredskap 5. Övriga frågor och belystes i följande perspektiv Patientsäkerhet Kvalité och innehåll Följsamhet till styrdokument Krav och Kvalitetsboken (KoK) Rätt ekonomisk ersättning

Rapport 2017-11-01 4 (10) 8. 2017-09-11 besöks mottagningen för uttag av journaler enligt Rutin vid inhämtande av anonymiserade journalkopior (RS 2017-02306). Kompletterande uttag av journaler, labb, medicinlistor, dokument och hälsoundersökningar görs på mottagningen 2017-09-29 Resultat av informationsinsamling Kontroller och konsultationer Socialstyrelsen bekräftar att uppgiven personal är legitimerad. Det finns inga aktuella tillsynsärenden registrerade på vårdgivaren/personalen på HSAN. Det finns några anmälningar hos IVO som rör BVC-verksamheten. Registerkontrollen ger vid handen att Vårdcentralen har en mycket låg förskrivning av läkemedel, använder medicinsk service i låg utsträckning, har en låg remittering till andra vårdgivare och en mycket låg andel sjukskrivningar. Barnhälsovård (BVC) I denna del har granskning och uppföljning i huvudsak skett genom IVO (jfr åtgärdsbeslut 2017-02-03 Dnr 8.5-42140/2016-5 och beslut 2017-10-31 Dnr 8.5-42140/2016-17). Kontakter har även tagits med VGR:s Centrala Barnhälsovårdsteam. Av IVO:s åtgärdsbeslut 2017-02-03 efter inspektion i januari 2017 framgår att det finns brister i planering, ledning och uppföljning av BVC verksamheten. Dessa brister har inte åtgärdats i sin helhet vid efterföljande inspektioner av IVO i mars och i augusti 2017. Av IVO:s beslut 2017-10-31 framgår att IVO anser att ACVC har allvarliga brister i sin BVC-verksamhet och IVO riktar kritik mot vårdcentralens ledning avseende planering, ledning och uppföljning av BVC verksamheten. IVO anser att vårdcentralen inte har tillräckligt med antal inskrivna barn för att kunna bedriva en god och patientsäker vård. Som skäl för IVO:s beslut 2017-10-31 anges att vårdcentralen, trots IVO:s krav på åtgärder i beslut 2017-03-02, inte uppfyller kravet på en patientsäker journalhantering och att vårdcentralen fortsatt uppvisar brister av hälsoundersökningar och vaccinationer. IVO anser också att vårdcentralen inte anses uppfylla tillfredsställande kompetens hos den läkare som ansvarar för BVC-verksamheten. ACVC har från våren 2017 vid flera tillfällen anmodats av VGR, med hänvisning till IVO:s åtgärdsbeslut, att uppfylla hela uppdraget enligt KoK-boken 2.7. Barnhälsovård och att redogöra för organisationen av BVC-verksamheten. VGR har också noterat att verksamheten inte uppnår kravet enligt KoK-boken på 25 nyfödda barn per år (enligt uppgift från ACVC 1-2 barn/r) och på att BVC sköterska inte arbetar minst 50 % (enligt uppgift från ACVC 16 tim/vecka).

Rapport 2017-11-01 5 (10) ACVC har i svar och dialoger uppgivit att de varit i kontakt med samtliga vårdcentraler i närområdet för att få dem att vara underleverantörer av BVC men de har inte åtagit sig uppdraget. ACVC har också kontaktat flera bemanningsföretag för att få tag på BVC sköterskor. Någon långsiktig lösning för att säkerställa en patientsäker och kvalitativ BVC verksamhet har inte presenterats. Aktuell situation: ACVC har via ett utomstående bemanningsföretag anställt en BVC sköterska på halvtid från oktober 2017 till 2017-12-31. Bemanning i relation till vårdvolym VGR anmodade den 22 juni 2017 vårdgivaren att skicka in uppgifter om bemanning av samtlig personal som regleras av KoK-boken. Av svaren framgår att antalet läkare på vårdcentralen uppgår till 4 varav alla utom verksamhetschefen har tidsbegränsade anställning/timanställningar. Under 2017 har vårdcentralen enligt uppgift haft en läkare dagtid (specialist i allmänmedicin) och ytterligare en timanställd läkare (specialist i allmänmedicin). Kvälls och helgtid samt läkare i beredskap har utgjorts av verksamhetschef (specialist i kirurgi) och ytterligare en timanställd legitimerad läkare utan specialistkompetens. Vidare framgår att de 5 sjuksköterskor som finns på vårdcentralen är timanställda (8-24 tim/vecka) eller har tidsbegränsad anställning men det är oklart då anställningsavtalen i vissa fall saknar uppgifter om starttidpunkt och/eller är delvis motstridiga. Av dessa sjuksköterskor finns en distriktssköterska (16 tim/vecka), en med diabeteskompetens (16 tim/vecka och en sjuksköterska med KOL/Astma kompetens (8tim). Av svaren framgår att samtlig personal som regleras av KoK-boken är anställda av en underleverantör, bemanningsföretaget Farabi Med Care AB, som ägs av en till verksamhetschefen närstående person. Detta är inte förenligt med KoK-boken 3.17 då endast en mindre del av Vårdcentralens uppdrag får utföras av underleverantör eller i samverkan med annan vårdgivare. Om underleverantörer används så ska detta meddelas till Västra Götalandsregionen och detta har inte gjorts fullt ut. Angered Care AB har avtal med underleverantörer om medicinsk fotvård och psykoterapi (några remisser/hänvisningar har inte noterats i det granskade materialet), Aktuell situation; Angered Care Vårdcentral har den 4 oktober meddelat att de börjat flytta personal från Farabi Med Care AB till Angered Care AB och att kopior av anställningsavtal kommer att skickas när de är färdiga. Angered Care AB har den 5 oktober 2017 anmodats att inkomma med anställningsavtal senast den 13 oktober 2017 men anställningsavtal har inte inkommit. ACVC har en omfattande verksamhet med 82 timmars öppethållande per vecka, ca 4 600 listade personer, drygt 3 000 vårdtillfällen för asylsökande, drygt 18 000 läkarbesök (siffrorna avser år 2016). Statistiken hittills för 2017 pekar mot motsvarande volymer på årsbasis. Med den höga listning som ACVC har bör det finnas patienter med stort vårdbehov och fler planerade besök.

Rapport 2017-11-01 6 (10) Det finns en oro för ACVC mycket låga personalstat, främst antalet läkare i förhållande till antal listade patienter, antalet läkarbesök och antal hälsoundersökningar och vårdbesök av asylsökande. I KoK-boken 2.10 finns krav på bemanning i den omfattningen som krävs för att tillhandahålla en god och säker vård enligt hela uppdraget. Sveriges förening för allmänmedicin har tagit fram en modell Trappan för bemanning. Trappan har vidareutvecklats inom den utredning som kallas Framtidens bästa primärvård i Östergötland till den Moderna trappan. Enligt denna modell varierar bemanningsnivån från 1 allmänspecialist/5 000 invånare för att klara akuta besvär till ca 1 allmänspecialist/1 000-1 500 invånare för att klara hela uppdraget. Det är viktigt att notera att sammansättningen av medarbetargruppen varierar mellan vårdcentraler och utifrån lokala förutsättningar mm. Bemanningsmodellen Moderna trappan indikerar att ACVC, med många listade/asylsökande/läkarbesök och få tillgängliga läkarresurser, inte kan fullfölja hela uppdraget utan inriktar sig på akuta besvär. Vid dialogmötet har företrädare för ACVC bekräftat att huvuddelen av besöken är akutbesök. Då flertalet anställningar av personal som regleras i KoK-boken är korttids- /timanställda är kontinuiteten i rutiner, kompetensutveckling, samordning mm också svåra att uppfylla. VGR noterar också att den personal som är anställd direkt av Angered Care AB har olika former av stöd från arbetsförmedlingen. Den person som anges som enhetschef har Angered Care AB inte presenterat något anställningsavtal för. Kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor gällande vårdbesök Den omfattande verksamheten och krav på bemanning i relation till den bemanning som ACVC uppgivit utgör oro för kvalitén i vården. Iakttagelser kring BVC och bemanning på ACVC indikerar att ACVC inte uppfyller hela uppdraget enligt KoK-boken. Denna oro förstärks av de uppgifter om antalet patienter med t ex KOL, diabetes mm som inrapporterats av ACVC till Munin, bristen på remisser till andra vårdgivare, psykolog mm. VGR gör i uppföljningen ett uttag av journaler och journalanteckningar för journalgranskning. Detta sker enligt den rutin som godkänts av koncernstabsledningen Hälsa och sjukvård inom VGR efter remiss till bl a Göteborgs privatläkarförening. Rutinen säkerställer sekretessfrågor mm. Uttag av journaler och journalanteckningar omfattar vissa utvalda dagar i maj 2016 och 2017, 193 journalanteckningar och 27 hela journaler varav 11 avser hälsoundersökningar och vårdbesök för asylsökande. Journalgranskningen utfördes av två av VGR anställda medicinska rådgivare, båda med specialistkompetens inom allmän medicin och med lång och omfattande erfarenhet av ledning av vårdcentraler.

Rapport 2017-11-01 7 (10) Sammanfattning av journalgranskning Journalerna är granskade ur ett patientsäkerhetsperspektiv, patientdatalagen 2008:355, och följsamhet till medicinska riktlinjer, uppgifter om patientens identitet, väsentliga uppgifter om bakgrund till vården, uppgift om ställd diagnos och anledningen till mer betydande åtgärder, väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder, uppgift om den information som har lämnats till patienten, dennes vårdnadshavare och övriga närstående och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om valet av behandlingsalternativ och om möjligheten att få en ny medicinsk bedömning, uppgift om en patient har beslutat att avstå från viss vård eller behandling. Patientjournalen ska innehålla uppgifter om vem som har gjort en anteckning och när. Uppgifterna ska föras in i patientjournalen så snart som möjligt. Anteckningen ska också signeras av den som ansvarar för uppgiften, om det inte finns något synnerligt hinder. Först gjordes en screening av 193 enstaka journalanteckningar. Av dessa saknades 4 stycken, 2 % (4/193). Sedan gjordes en grundlig granskning av totalt 26 patientjournaler med tillsammans 447 läkarbesök. Det som är väl utfört kommenteras inte i denna sammanställning. I medeltal har varje patient av de 27 granskade hela journalerna besökt läkare 16,5 gånger på ett år (447/27). Detta ska jämföras med genomsnittet i VGR som är strax över 1 besök/patient och år. Antal saknade journalanteckningar: 41 Procent saknade journalanteckningar (41/447): 9 % Antal läkarbesök med sökorsak receptförnyelse där journalanteckning saknas: 78 Procent läkarbesök med sökorsak receptförnyelse där journalanteckning saknas (78/407): 19 % I 60 % av de granskade journalerna (15 st) bedöms behandlingen inte vara patientsäker. Av 15 st hela journaler är 1/3 med brister i journalföringen och 2/3 har allvarliga brister. Misstanke om att färdigskrivna mallar för journalanteckningar används då det är ordagrant lika skrivna anteckningar. Journalföringen utförs sent, ibland 3 mån efter besöket har ägt rum. Journaldokumentationen signeras sent, 2 år, eller inte alls. Bristande rutiner. Det finns stora brister i behandling och rutiner av patienter med kroniska sjukdomar som t ex. hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, diabetes, astma och KOL. I kvalitetsparametrar som finns att läsa i MUNIN samt i Vårdval syns samma sak, dåligt omhändertagande av kroniskt sjuka patienter. Journalgranskningen har inte kunnat påvisa att någon direkt

Rapport 2017-11-01 8 (10) vårdskada har skett. Men det kan mycket väl leda till snabbare utveckling av komplikationer jmf med välbehandlade kroniskt sjuka patienter. Det finns flera kontaktregistreringar för läkarbesök där det finns misstanke om felregistrering. t ex bokat tid till diabetessköterska borde inte vara ett läkarbesök. Administrativa åtgärder som receptförnyelser, tidsbokning och utlämnande av journalkopior kontaktregistreras normalt som administrativ kontakt. Kvälls- och helgöppen mottagning, läkare i beredskap Företrädare för VGR gjorde måndagen den 21 augusti ett oanmält besök vid den Kvälls- och helgöppen mottagning vid ACVC. Bemanningen aktuell kväll utgjordes av 1. Läkare leg läk 2016, 2. Sjuksköterska - vårdcentralens diabetessköterska uppgavs ta prover och förbereda patienterna för läkarbesöket (det går att boka tid hos diabetessköterskan på kvällstid) 3. Undersköterska som arbetade i receptionen och uppgavs ta betalt och att svara i telefonen. Enhetschefen (administrativ - ingår inte i vårdpersonal) kommer till mottagningen och lämnar upplysningar. Normalt är det verksamhetschef som tjänstgör på kvällar/helger/röda dagar men om han är frånvarande som t ex aktuell kväll ringer man in någon av övriga läkare som tjänstgör vid vårdcentralen. Läkare i beredskap är alltid (även aktuell kväll) verksamhetschefen. I de fall verksamhetschefen är på kvällsmottagningen och det blir ett akut ärende för läkare i beredskap ringer man in någon av läkarna som arbetar på mottagningen. Kvälls-och helgmottagningen lämnas aldrig obemannad. Enligt KoK-boken ska minst hälften av specialistläkarna vara specialiserade i allmän medicin men läkare i beredskap och läkare på kvälls och helgöppen mottagning kan bemannas med annan specialistläkare med erfarenhet av primärvård eller ST läkare i allmän medicin med adekvat kompetens godkänd av handledare och studierektor. Aktuell bemanning med leg läk uppfyller inte kraven enligt KoK-boken. Det saknades plan för kvälls- och helgöppen mottagning enligt KoK-boken 2.4.3 och plan för bemanning för läkare i beredskap på mottagningen. Vid besöket lovade enhetschefen att komplettera med dessa planer via mail men de har inte kommit någon komplettering, Aktuell situation: ACVC har i oktober 2017 tecknat avtal med Capio Närsjukvård AB Alléjouren gällande Kvälls och helgöppen mottagning. ACVC har också i oktober 2017 tecknat avtal (tidsbegränsat t o m 2018-03-31) med Läkarjouren i Sverige AB gällande Läkare i beredskap.

Rapport 2017-11-01 9 (10) Övrigt Lokalerna ger ett trångt och slitet intryck vid det oanmälda besöket. Det kan ifrågasättas om lokalerna är tillräckliga och anpassade till antalet listade personer och den stora vårdvolym som tas emot. Patienttoaletten var vid samma tillfälle mycket sliten, ostädad och ohygienisk. På toaletten finns det flera stora hål i plastmattan. Bristerna på toaletten och risken för infektioner påtalas och att det måste åtgärdas. Aktuell situation: Vid besök för uttagande av avidentifierade journaler 2017-09- 11 är toaletten renoverad. Syrgastuben i lab/akutrummet saknas vid det oanmälda besöket och enhetschefen uppgav att den är på påfyllning. EKG utrustningen finns i ett annat rum på mottagningen. ACVC är medveten om att lab/akutrum utan EKG utrustningen inte är bra men det är så man kunnat lösa det på bästa sätt. Stolen för gynekologiska undersökningar är vid det oanmäld besöket placerad i personalutrymmena på plan 2. Enligt uppgift från ACVC är det en tillfällig placering då man gör om vissa läkarmottagningar och att läkaren under tiden bär med sig instrumenten vid ev. undersökning. Därutöver har VGR i den fördjupade granskningen noterat brister hos ACVC avseende områden som regleras i KoK-bok. Samverkan deltagande i samverkansarbetet med vårdgrannar, myndigheter beskrivs som begränsat av ansvariga för samverkansarbetet. Enligt Göteborgs kommun deltar inte Angered Care på några NOSAM eller andra samverkansforum. Angered Care deltar inte heller i pågående projekt om mobil sjukvård. Kommunen anser att det blir svårt för dem att säkerställa god samverkan för helheten. Angered Care deltar inte heller i arbetet med Närområdesplan. Egen webbsida information angående listning, förnya recept mm saknas/är bristfällig och uppfyller inte kraven i KoK-boken. Listning information, via patienter, vårdgrannar och Patientnämnden att listning skett utan att individen varit medveten om detta. Psykolog kompetens finns via underleverantörsavtal om psykoterapitjänster. Inga besök hos psykolog finns registrerade på vårdcentralen 2015- september 2017. Vårdcentralen har erhållit ersättning med 5000 kr per månad under samma period om totalt 172 500 kr. Försäkringsmedicin - Försäkringskassan har reagerat på det mycket låga antalet sjukskrivningar i förhållande till listade och antalet läkarbesök.

Rapport 2017-11-01 10 (10) Vårdhygien enligt KoK 3.14 finns krav på vårdhygien. Vårdcentralen har efter besök från Koncernkontoret, uppmanats att kontakta den enhet inom VGR som kostnadsfritt bistår i detta arbete. Utbildningsuppdraget vårdcentralen deltar inte i utbildningsuppdraget enligt 2.8 krav- och Kvalitetsboken. Sammanfattande bedömning VGR bedömer att de områden som varit föremål för den fördjupade uppföljningen påvisar flera brister vad gäller kvalitet i utförd vård, patientsäkerhet och följsamhet till uppdrag och kontrakt. ACVC har vid upprepade tillfällen informerats om de brister VGR uppmärksammat t ex via mail, besök på vårdcentralen, dialogmöten samt flertalet anmodansbrev. ACVC har därvid under lång tid och vid upprepade tillfällen beretts möjlighet att åtgärda bristerna. Bristerna har dock inte åtgärdats i sin helhet och VGR bedömer därför att ACVC brustit i sina åtaganden i kontraktet enligt lag om valfrihet, vårdval VG primärvård. Rätt ekonomisk ersättning Den ekonomiska regleringen mellan VGR och ACVC med avseende på eventuella återkrav, ekonomiska sanktioner och kvittning har inte varit föremål för fördjupad granskning utan får utredas separat. Enligt kontraktet i Krav- och Kvalitetsboken kan VGR under vissa omständigheter begära ekonomisk sanktion och/eller skadestånd av en vårdgivare. Sådana krav kan vara aktuella avseende verksamheten vid ACVC. Ansvarig tjänsteman föreslås därför få i uppdrag att utreda den ekonomiska regleringen med ACVC. Denna utredning bör innefatta vilken rätt ACVC har till ersättning enligt reglerna i 6 kap i Krav-och Kvalitetsboken samt huruvida ekonomisk sanktion och/eller skadestånd kan vara aktuellt.