Landstinget Gävleborg

www.pwc.se Revisionsrapport Pär Månsson Helena Carlson Redovisning av intäkter från utomlänsfakturering Landstinget Gävleborg

Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 1 2. Bakgrund och uppdrag... 2 2.1. Syfte och revisionsfråga... 2 2.2. Avgränsning... 3 2.3. Metod... 3 3. Granskningens resultat... 4 3.1. Regler och anvisningar... 4 3.1.1. Kommentarer... 5 3.2. Faktureringsrutiner och villkor... 5 3.2.1. Avtal... 5 3.2.1.1. Regionavtal... 6 3.2.1.2. Mellanlänsavtal... 6 3.2.1.3. Riksavtal... 8 3.2.2. Säkerställa fakturering... 8 3.2.2.1. Faktureringsflöde... 9 3.2.2.2. Kontroller... 11 3.2.3. Projekt fakturering... 13 3.2.4. Kommentarer... 13 3.3. Uppföljning... 14 3.3.1. Uppföljning inom divisionerna... 15 3.3.2. Uppföljning av mellanlänsavtal... 15 3.3.3. Uppföljning vid bokslut... 16 3.3.4. Kommentarer... 16 3.4. Sammanfattande revisionell bedömning... 16 November 2013 Landstinget Gävleborg

1. Sammanfattning har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Landstinget Gävleborg genomfört en granskning avseende redovisning av intäkter från utomlänsfakturering. Utifrån genomförd granskning kan det konstateras att det finns områden som bör förbättras avseende den interna kontrollen, vilket gör att rutiner för att säkerställa en tillräcklig intern kontroll i intäktsredovisningen för utomlänsvård inte är helt ändamålsenliga. Bedömningen är därför att den interna kontrollen behöver stärkas ytterligare. Vår bedömning av revisionsfrågan grundar sig på följande bedömningar och konstaterande av respektive revisionskriterie: De övergripande dokumenten samt rutinerna inom ekonomiservice är i allt väsentligt ändamålsenliga. Vissa rutiner inom fakturering behöver uppdateras. De övergripande rutiner och rutinerna inom ekonomiservice följs i huvudsak. Det finns inte tillräckligt med fastställda kontroller i samband med överföring av faktureringsunderlagfiler från försystem till ekonomisystem. Vår uppfattning är därför att det inte sker tillräckligt med kontroller för att säkerställa en korrekt redovisning. Fakturering till rätt kund och till rätt pris fungerar i stort. Rutiner för att säkerställa att fakturering baseras på överrenskomna villkor och till rätt kund bör dock stärkas ytterligare. Vi konstaterar även att ett arbete har påbörjats att se över både patient- och huvudmanna faktureringen för att säkerställa att samtliga poster faktureras. Uppföljning sker på övergripande nivå och den är i stort ändamålsenlig. Formerna för rapportering avseende onkologi har inte skett enligt överenskommet avtal. Vi bedömer att landstingsstyrelsen kan stärka den interna kontrollen inom området genom att: fastställa kontroller för överföring av filer säkerställa kontroller för att samtliga patienter registreras med rätt län säkerställa att klarmarkering görs inom sex månader Landstinget Gävleborg 1 av 18

2. Bakgrund och uppdrag Enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ska varje landsting erbjuda hälso- och sjukvård till dem som är bosatta inom landstinget och till dem som tillfälligt vistas inom landstinget och som behöver omedelbar hälso- och sjukvård. Landstinget kan också sluta avtal med andra landsting om att köpa respektive sälja vårdtjänster, så kallad utomlänsvård. Ersättningar och rutiner för köp och försäljning av utomlänsvård regleras genom avtal mellan parterna. Regionavtal är avtal om utomlänsvård inom sjukvårdsregionen och mellanlänsavtal är avtal mellan enskilda landsting. Riksavtalet är avtal för samtliga landsting. Landstingets erhöll under år 2012 totala intäkter om cirka 140 mnkr från andra landsting. För att säkerställa fullsändighet och riktighet i intäktsredovisningen är det väsenligt att det finns ändmålsenliga rutiner. har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Landstinget Gävleborg genomfört en granskning av intäkter från utomlänsfakturering. 2.1. Syfte och revisionsfråga Syftet med granskningen är att bedöma om landstingsstyrelsen har ändamålsenliga rutiner för att säkerställa en tillräcklig intern kontroll avseende intäktsredovisningen för utomlänsvård. Granskningen ska besvara följande revisionsfråga och revisionskriterier: Har landstingsstyrelsen ändamålsenliga rutiner för att säkerställa en tillräcklig intern kontroll avseende intäktsredovisningen avseende utomlänsvård? Revisionskriterier Vilka principer (regler och anvisningar) finns för fakturering och intäktsredovisning och är de ändamålsenliga? Utförs ändamålsenliga kontroller för att säkerställa att fakturering baseras på överenskomna villkor, sker till rätt kund och till rätt pris? Vilken uppföljning görs av såld utomlänsvård och är denna ändamålsenlig? Landstinget Gävleborg 2 av 18

2.2. Avgränsning Granskningen avgränsas till verksamheter som bedrivs i egen regi och avser endast intäkter avseende utomlänsvård. Perioden avgränsas till att omfatta januari till december år 2012. Granskningen avgränsas vidare till att närmar studera hanteringen i två vårdsystem, PMO (Profdoc Medical Office ) och ELVIS (Elektroniskt vårdinformationssystem). Avgränsningen är vidgad så tillvida att åtgärder som skett och pågående utvecklingsarbete under 2013 kommenteras. Den utförda granskningen angränsar i viss mån till tidigare utförd granskning rapporterad i januari 2013 Granskning av intäktsredovisning av patientavgifter. Brister som påtalats i tidigare granskning kommenteras i den mån utomlänsfakturering är berörd, men för närmare beskrivning av iakttagelser hänvisas till denna. 2.3. Metod I granskningen har gällande regionavtal, mellanlänsavtal och riksavtal som reglerar utomlänsvården avseende intäkter studerats. Vidare har beslutade policys, rutiner och riktlinjer kopplade till intäktsredovisningen inom Landstinget Gävleborg granskats. Intervjuer har genomförats med representanter för ett urval systemansvariga för tillämpliga system, såsom vårdsystem och ekonomisystem. Intervjuer har även genomförts med företrädare för ekonomiservice, som ansvarar för kundfaktureringen och controllers för divisionerna. Uttag av transaktioner har gjorts från från vårdsystem och ekonomisystem. Med stöd av en av så kallad registeranalys har stickprov utförts för att kontrollera att intäkter redovisas korrekt. Stickproven har syftat till att verifiera att följsamhet finns mot gällande avtal och verifera att poster förs över korrekt mellan systemen. Landstinget Gävleborg 3 av 18

3. Granskningens resultat Utomlänsvård innebär att en patient får vård utanför sitt hemlandsting. Vårdande landsting ersätts i första hand av en patients hemlandsting enligt gällande regional prislista. Den regionala prislistan tillämpas även då patienten tillhör annan region än där vården utförts. Om vårdgivande enhet inte omfattas av regionavtal skall i stället prislista, enligt riksavtalet, användas för läkarbesök, sjukvårdande behandlingar, vårddagar och ambulanskilometer. Landstinget Gävleborg har genom Uppsala - Örebro regionen ett regionavtal med tillhörande regionprislista. 3.1. Regler och anvisningar Regler och anvisningar avseende utomlänsfakturering ingår i övriga regler och anvisningar avseende fakturering/kundreskontra. Avseende rutiner för kundfakturering inom ekonomiservice finns dessa beskrivna som processer och delprocesser. Rutiner för utomlänsfakturering ingår i faktureringsprocessen. I beskrivningen finns även ansvarig person för respektive process, som tillika är ansvarig för att uppdatera rutinen vid eventuella förändringar. Regionavtal, mellanlänsavtal och riksavtal reglerar vad som gäller gentemot andra huvudmän, bland annat när fakturering får ske och betalningsvillkor. Övergripande anvisningar är avgiftshandboken som beskriver vilka typer av avgifter som gäller för sjukvårdstjänster inom Landstinget Gävleborg. Avgiftshandboken omfattar ett delavsnitt utomlänspatienter i öppenvård. Där framgår vad riksavtalet reglerar och att detta gäller om inte avtal finns inom sjukvårdsregionen. Det framgår att utomlänsavgift tas ut av hemlandsting även om besöket är avgiftsfritt för patienten. Övergripande regleras registrering av vårdkontakter i rutinen Vårdkontakter regler vid registrering Landstingsgemensam rutin hälso- och sjukvård. Dokumentet syftar till att beskriva vilka regler som gäller vid registrering av vårdkontakter i vårdsystemen och omfattar alla berörda verksamheter inom Landstinget Gävleborg. Den registrerade informationen av vårdkontakter används bland annat till underlag för huvudmanna- och patientfakturering. Rutinen omfattar inte regelverk för hur vårdkontakter ska kodas med diagnos och åtgärder. Till dokumentet är avsikten att lokala rutiner anpassas samt kompletteras med rutiner om detaljerad beskrivning (manualer) för registrering i vårdsystemen. Landstinget Gävleborg 4 av 18

I samband med intervjuerna har framkommit att alla dokumenterade rutiner avseende kundreskontra inte är helt uppdaterade och anpassade till praktisk tillämpning. Enligt beslut av landstingsdirektören ansvarar verksamheterna själva för kontroll och åtgärd av ofullständiga uppgifter i vårdsystemet ELVIS. Respektive verksamhet skall ha en utsedd kontaktperson som ansvarar för hanteringen. På motsvarande sätt skall verksamheter som använder vårdsystemet PMO ha utsedd kassaansvarig som bland annat ansvarar för att tillse att klarmarkerad registrering skickas som fil från PMO till ekonomisystemet. 3.1.1. Kommentarer Ekonomiservice har en beskrivning av kundfaktureringsprocessen där man kopplat rutiner till de olika delmomenten. I samband med granskningen har det framkommit att det finns ett behov sedan tidigare att se över rutinerna. Arbetet med översyn och revidering av rutinerna har dock inte påbörjats. Det är av vikt att ett löpande arbete genomförs för att tillse att rutinerna är aktuella. Mottagningar som använder ELVIS skall ha en utsedd kontaktperson, vars uppgift bland annat omfattar att tillse att ofullständigt registrerade poster åtgärdas. Enligt beslut av landstingsdirektören ansvarar verksamheterna själva för kontroll och åtgärd av ofullständiga uppgifter. Vid intervjuerna har framkommit att kontaktperson inte finns hos samtliga mottagningar, men arbete pågår med att utse personer samt utbildning av dessa. Vidare har framkommit att ofullständiga poster åtgärdas i varierande omfattning. Systemförvaltarna för ELVIS och SURF har en övergripande kontroll, så tillvida att kontakt tas med verksamheter om öppna posterna inte åtgärdas. Kontrollen finns inte dokumenterad. Verksamheter som använder PMO har utsedd kassansvarig vars ansvar bland annat är att färdigställa dagens klarmarkerade besök. Verksamheten ansvar i övrigt för att säkerställa att samtliga inbokade besök klarmarkeras. 3.2. Faktureringsrutiner och villkor 3.2.1. Avtal För en effektiv samverkan mellan landstingen avseende utomlänsvård finns tre former av avtal utvecklade: Regionavtal Mellanlänsavtal Riksavtal Regionavtalet reglerar samarbetet inom utomlänsvård inom respektive sjukvårdsregion. Mellanlänsavtal upprättas och reglerar samarbete mellan enskilda Landstinget Gävleborg 5 av 18

landsting. Riksavtalet reglerar samverkan då inte andra avtal är gällande inom sjukvårdsregionen eller mellan landstingen. 3.2.1.1. Regionavtal Berörda landsting upprättar inom regionen mellanlänsavtal och regionala prislistor. Inom samverkan för regionen finns upprättade årliga regionala prislistor som används vid debitering av vård av patienter från andra landsting. DRG är ett nationellt system för sekundär patientklassificering. Principen är att medicinskt likartade vårdkontakter, med ungefär lika resurskrav, sorteras in i en och samma grupp. Sammanfattningsvis innebär det att DRG är ett sätt att beskriva patientsammansättning på ett mer överskådligt vis jämfört med om verksamheten skulle beskrivas med många diagnos- och åtgärdskoder. För fastställande av debitering från vårdgivande landsting används DRG 1 -poängpris för all sluten somatisk korttidsvård exkluderat geriatrik, rehabmedicin och psykiatri. För debitering som ej härleds ur DRG-poängpris finns fastställda priser per besök. Prislistan har uppräknats generellt under åren 2008-2012 enligt beslut i samverkansnämnden. Om nya prestationer av stor betydelse tillkommit har dessa medtagits i priset. 3.2.1.2. Mellanlänsavtal Landstinget Gävleborg har fem mellanlänsavtal med tre andra landsting som är kopplade till intäkter: Landstinget i Uppsala län o Mellanlänsavtal om vidgade valmöjligheter inom hälso- och sjukvården o Särskild överenskommelse om specialiserad palliativ vård i Älvkarleby kommun, inom befintligt mellanlänsavtal Landstinget Dalarna o Avtal om planerad vård mellan Landstinget i Gävleborg och Landstinget Dalarna o Avtal tjänsteförsäljning onkologi Landstinget Västernorrland o Avtal om samverkan inom öppen och slutvård Mellanlänsavtalen reglerar bland annat omfattning, villkor och prislista: Landstinget i Uppsala län Mellanlänsavtal om vidgade valmöjligheter inom hälso- och sjukvården Avtalet ger bland annat samtliga länsinvånare inom respektive landsting möjlighet att söka vård (exklusive den högspecialiserade) i grannlandstinget för sådan vård som ingår i respektive landstings normalutbud. 1 Diagnostic Related Groups Landstinget Gävleborg 6 av 18

Av avtalet framgår att gällande prislista är de av Samverkansnämnden i regionen fastställda prislistor för respektive landsting. Den ekonomiska regleringen i avtalet omfattar bland annat att landstingen erhåller rabatt gentemot varandra. I avtalet specificeras vilka särskilda krav som gäller för att hemlandsting skall anses betalningsansvarig för vårdens utförande, bland annat reglerar villkoren när landstingen kräver förhandsbedömning och remiss. Remiss krävs för: Slutenvård Öppenvård, besökskostnad över 10 000 kr Öppenvård, seriebehandling > 5 besök Öppenvård, dagkirurgi Vid oplanerad vård ska akutanmälan göras, om vården beräknas bli längre än en vecka, senast inom 7 vårddagar. Landstinget i Uppsala län Särskild överenskommelse om specialiserad palliativ vård i Älvkarleby kommun, inom befintligt mellanlänsavtal Ett separat mellanlänsavtal finns tecknat med Landstinget i Uppsala län avseende specialiserad palliativ vård i Älvkarleby och beskriver bland annat krav på remiss. Landstinget Dalarna Avtal om planerad vård mellan Landstinget Gävleborg och Landstinget Dalarna Avtalet omfattar för hemlandstinget att erbjuda möjlighet till planerad bedömning och behandling. Villkoren i avtalet omfattar krav på remiss samt att ersättning utgår från av Samverkansnämnden i regionen fastställda prislistor. Landstinget Dalarna Avtal tjänsteförsäljning onkologi Avtalet avser tjänsteförsäljning onkologi och omfattar tillhandahållande av specialistsjukvård för patienter med tumörsjukdomar hemmahörande i Dalarna. Remissvar skall skickas snarast efter avslutad vård/behandling. Uppföljning av avtalet skall ske varje tertial i maj, oktober och januari. Landstinget Västernorrland Avtal om samverkan inom öppen och slutvård Avtalet reglerar ökad samverkan vad gäller öppenvård (inklusive familjeläkare och specialistvård vid sjukhus) och sluten länsvård. Avtalet medger att befolkningen som bor nära landstingsgränsen eller pendlar över gränsen har rätt att söka öppen sjukvård inom grannlandstingets primärvård. Vårdlandstinget har rätt att remittera gränsbor och pendlare från grannlandsting som utnyttjar den öppna primärvården till behandling. Den regionala prislistan som antagits för i respektive Samverkansnämnd gäller. Landstinget Gävleborg 7 av 18

3.2.1.3. Riksavtal Riksavtalet reglerar samverkan då andra avtal inte är gällande inom sjukvårdsregionen eller mellan landstingen. Riksavtalet reglerar när hemlandstinget ska ersätta vårdgivande landsting för utomlänsvård om inte annat avtal finns för: remiss från hemlandstinget akut- och förlossningsvård samt vård av vissa patienter övrig utomlänsvård i de fall patienten själv väljer medicinsk service hjälpmedel transporter och resor Avseende ersättning regleras att skälig ersättning skall lämnas till vårdlandstinget. Reglerna i avtalet avseende fakturering är tvingande och reglerar att fakturering till hemlandsting skall ske så snart vården slutförts eller en gång per månad vid vårdtid över 30 dagar. Rätten till ersättning förfaller om kravet inte har fakturerats sex månader efter det att vårdtjänsten avslutades, den så kallade sexmånadersregeln. Fakturan skall innehålla samtliga kostnader för vården. Remiss gäller som betalningsförbindelse från utfärdande landsting. I riksavtalet specificeras vilka uppgifter som skall redovisas avseende fakturan: Avtal och avtalspunkt enligt vården lämnats Patientens namn, personnummer och postadress Vårdenhet där vården lämnats Tidpunkt när vården ägt rum Antal vårddagar och uppgifter om öppen- respektive slutenvård, besök, transport eller dylikt Pris per tjänst och summa ersättning Regionala prislistor gäller normalt när en patient får utomlänsvård enligt riksavtalet. 3.2.2. Säkerställa fakturering För den granskade perioden finns underlag för fakturering från följande försystem: Journal III PMO (Profdoc Medical Office) ELVIS (Elektroniskt vårdinformationssystem) Sectra, röntgen Asynja, företagshälsovård KKL Kemlab Mobimed PAF, Lab XML-filer (manuellt förberedda) Landstinget Gävleborg 8 av 18

Förystem som rör huvudmannafakturering för hälso- och sjukvård var år 2012 Journal III, PMO och ELVIS. Övrig huvudmannafakturering kopplat till utomlänsvård har registrerats manuellt eller hanterats manuellt via XML-filer. Journal III och PMO används inom primärvården av länets hälsocentraler och ELVIS används av mottagningarna på sjukhusen samt psykiatri och habilitering. Under år 2012 omfattade debitering från ELVIS cirka 60 % av total fakturering till externa landsting. Avseende försäljning av hälso- och sjukvård omfattade år 2012 debitering från ELVIS närmare 80 %, medan fakturering härlett från PMO svarade för 2 %. För perioden januari till oktober 2013 omfattar fakturering från PMO 6 %. Ökningen kan förklas genom utfastningen av Journal III till att att verksamheterna i stället har PMO som vårdsystem. Under år 2012 och 2013 har ett arbete pågått med att ersätta Journal III med PMO. Per november 2013 använder samtliga av landstingets verksamheter PMO och ingen av landstingets verksamheter använder Journal III. 3.2.2.1. Faktureringsflöde Fakturering till huvudman, det vill säga till andra landsting sker månadsvis enligt gällande rutin. För att ett patientbesök ska överföras, så kallade fakturaunderlag, och faktura ska kunna ställas ut behöver ett antal förutsättningar i respektive vårdsystem vara uppfyllt. Vårdtillfället behöver blanda annat vara kassa- och besöksregistrerat samt i förekommande fall diagnossatt: Registrering diagnos Överföring av faktureringsfil PATIENT Fakturering Patient Registrering av patient i vårdsystem Patientbesök Besöks registrering Förutsättningar för att skapa fil Orderinläsning Kassa registrering Överföring av faktureringsfil HUVUDMANNA Fakturering Landsting Ev Kontroll mot befolknings register Förutsättningar Filöverföring Orderinläsning Fakturering Bilden avser att förenklat beskriva flödet och omfattar inte samtliga mellanled för till exempel filer från ELVIS. Landstinget Gävleborg 9 av 18

Registrering av patient i vårdsystem Patienternas 2 kunduppgifter registreras i respektive vårdsystemen och vid inläsning till ekonomisystemet skriver dessa över registrerade uppgifter i ekonomisystemet, med vissa undantag. Folkbokföringsuppgifterna som registreras ligger till grund för kodning av län. Befolkningsregister Registering av patienten i respektive vårdsystem med hänsyn till folkbokföring sker enligt olikartade rutiner. I ELVIS sker en kontroll mot befolkningsregistret, Navet (tillhandahålls via skatteverket). Vid registrering av patient i PMO registreras samtliga uppgifter för patienten manuellt, det vill säga ingen maskinell kontroll mot befolkningsregister görs. Patienten registreras med folkbokföringsadress och eventuell tillfällig adress utifrån muntligt efterfrågade och angivna uppgifter. Patientbesök och förutsättningar Patienten besöker mottagningen samt kassa- respektive besökregistreras 3. För att vårdtillfället skall klarmarkeras och ingå i fortsatta flödet behöver diagnos och åtgärdskod registreras i ELVIS. Kraven enligt PMO är att patienten är besöks- och kassaregistrerad. För att ett vårdtillfälle ska ingå i fakturaunderlagsfilen för utomlänsdebitering krävs även att patienten är registrerad med ett län som inte är Gävleborg. Filöverföring från försystem Från ELVIS sker dagligen inläsning till systemet SURF. Hämtning av uppgifter och inläsning sker maskinellt. I SURF administreras prislistor kopplat till patientbesök och DRG-vikt. En gång per månad skapas med stöd av extern tjänst från SURF fakturaunderlagsfil i form av textfiler. Systemförvaltare för SURF konverterar textfilerna till bearbetningsbara excelfiler. Dessa filer gås igenom och stäms av manuellt avseende utomlänspatienter etcetera fördelat på sluten- och öppenvård. Hanteringen omfattar bland annat genomgång av besök som överstiger sex månader. Eventuella fel noteras. Redigering och korrigering registreras i de separata excelfilerna och via e-post meddelas kundreskontragruppen för vidare hantering. När den manuella genomgången skett meddelas att ELVIS utomlänspatientfil kan läsas in. Från PMO skickas dagligen filer avseende fakturaunderlag för huvudmannafakturering till ekonomisystemet för inläsning. Sändning av filer från respektive verksamhet sker manuellt. I varje verksamhet ska finnas en eller flera kassaansvariga som manuellt färdigställer dagens fil 4 och skickar iväg denna. Cirka 35 vårdenheter som använder systemet skickar filer som mottages av ekonomisystemet. Orderinläsning till ekonomisystem Orderinläsning sker dagligen till ekonomisystemet. Inläsning av underlag för 2 Ruteriner för registrera kunder (KR 10), registrera order (KR20) och fakturering (KR 25). 3 För med detaljerad beskrivning, se Granskning av intäktsredovisning av patientavgifter 4 Det finns några verksamheter som skickar filen mer sällan beroende på fåtal debiterbara besök, t ex veckovis Landstinget Gävleborg 10 av 18

fakturering till huvudmän sker med olika periodicitet för olika vårdsystem. Exempelvis sker inläsning från ELVIS (öppen- och slutenvård) en gång per månad, från Mobimed (ambulans) en gång per vecka och från PMO (öppenvård) dagligen. Därutöver finns manuella rutiner för Kemlabb och röntgen. Fakturering Utomlänsfakturering sker månadsvis tillsammans med övrig fakturering. Rutiner kring detta beskrivs mer detaljerat i granskningen Granskning av intäktsredovisning av patientavgifter. Fakturering avseende huvudmannafakturering till andra landsting ställs ut som en faktura per patient. Manuella rutiner avseende huvudmannafakturering har från försystem Journal III använts under år 2012, innebärande att manuell registrering utifrån underlag skett. Utfasningen av Journal III innebär, ur perspektivet utomlänsfakturering, att manuella rutiner flyttats till maskinella rutiner. 3.2.2.2. Kontroller Det utförs idag inga särskilda kontroller att samtliga poster (totalt antal rader och totalt belopp) överförs från vårdsystem till ekonomisystem i samband med filöverföring. Detta avser både överföring från ELVIS respektive PMO till ekonomisystemet. Däremot erhålls via extern systemleverantör uppgifter om antal rader och belopp via e-post som ingår i fakturaunderlagsfil från SURF till ekonomissystem. Fellista Inom slutenvården samt i begränsad omfattning för öppenvården för verksamheter som använder ELVIS, finns ett centralt uppföljningssystem att ta fram ofullständiga poster genom användning av så kallade fellistor i försystemet SURF. Fellistan visar poster som av olika skäl inte är klarmarkerade vilket beror på att något saknas, till exempel diagnos. Respektive verksamhets utsedda kontaktperson ansvarar för att kontinuerligt ta ut fellista och följa upp med ansvarig läkare, för att posten ska bli helt klarmarkerad. I fellistan, vilket framkommit vid intervjuerna, finns bland annat poster som är öppna avseende år 2012. Systemförvaltarna har en rutin att inför bokslut gå igenom fellistan och påminna, för att på så vis stödja vårdenheterna i arbetet att rensa och klarmarkera öppna poster. Arbetet är tids-krävande eftersom varje enskild post måste granskas och utredas. Inom primärvården finns inte motsvarande central fellista och genomgång. I respektive vårdenhets ansvar ingår att tillse att kontrollera att posterna är klarmarkerade. Ansvaret åligger så kallad kassaansvariga som även ansvarar för att skicka den dagliga filen. Det pågår ett arbete med att filer automatiskt ska skickas från PMO, det vill säga att ingen manuellt ska skicka filer. Tester är avsedda att startas under år 2014. Felaktiga debiteringar Landstinget Gävleborg 11 av 18

Mottagande landsting bestrider fakturor som de bedömer är felaktigt utställda. Omfattningen av bestridande är olika stor från olika landsting. Orsaker till bestridande kan vara: Dubblettfakturering Patienten är inte folkbokförd hos huvudmannen Fel DRG Avsaknad av remiss Av bestridande från Landstinget i Uppsala län år 2012 ledde drygt 50 % av bestridandena till kreditering av olika orsaker. Landstinget har med anledning av ökat antal bestridande från Landstinget i Uppsala län sammanställt och följt upp orsaker till bestridandet avseende åren 2011 och 2012. I arbetet med att strukturera bestridande har sammanställning gjorts. Genom att strukturera bestridandena har en metodik hur dessa ska hanteras skapats och därmed gett effekt på arbetssättet. Av sammanställningen har dragits slutsatsen avseende orsaker: akutpatienter från Skutskär har inte hanterats enligt gällande mellanlänsavtal brister finns i diagnossättning och åtgärdskoder Verifiering Som en del i granskningen har en registeranalys genomförts för att stämma av klarmarkerade vårdtillfällen från vårdsystemet ELVIS mot order- och huvudbokstransaktioner på patientnivå i ekonomisystemet. År 2012 års samtliga transaktioner avseende order och huvudbok har hämtats ut och erhållits. På motsvarande sätt har samtliga så kallade bearbetade ULP-filer (utomlänspatient filer) uppdelat på slutenvård och öppenvård erhållits. Detaljerad granskning för en månad har gjorts för både slutenvård och öppenvård mellan order gentemot huvudbok respektive fakturaunderlagsfil. En översiktlig avstämning har vidare skett mot de textfiler som utgör underlag inför landstingets bearbetade fakturaunderlagsfiler. Avstämningen har omfattat att verifiera att samtliga poster överförts, samt att DRGvikt respektive besöksavgift har lästs över korrekt. Ett antal poster har valts ut för mer detaljerad avstämning, så kallade stickprov, och kontrollerats direkt mot uppgifter i ELVIS, samt prissättning enligt avtal. I avstämningen har därutöver en analys ingått avseende utskrivningsdag i förhållande till faktureringsperiod. Som en del i granskningen har vidare en analys genomförts för att stämma av fakturerade vårdtillfällen från vårdsystemet PMO med order- och huvudbokstransaktioner på patientnivå. Ett antal poster har valts ut som stickprov och kontrollerats direkt mot uppgifter i PMO, samt prissättning enligt prislista. I analysen har ingått avstämning av utförd registrerad vård, debiterad typ av besök mot gällande prislista, datum för vårdtillfälle och besökt mottagning. En översiktlig analys har gjorts avseende besöksdatum i förhållande till faktureringsdatum. Landstinget Gävleborg 12 av 18

3.2.3. Projekt fakturering Med anledning av tidigare granskning, Granskning av intäktsredovisning av patientintäkter, med synpunkter som landstinget revisorer framförde i januari 2013 har en arbetsgrupp bildats inom landstinget. Arbetsgruppens uppdrag är att arbeta med och analysera/åtgärda de brister som uppmärksammades i den interna kontrollen. Arbetsgruppen består av representanter från ekonomiservice/ kundreskontragruppen, ekonomiserviceenheten samt systemförvaltare för vårdsystem och ekonomisystem. Inom ramen för arbetsgruppens uppdrag utreds även hur säkerställande kan ske av att fakturaunderlag avseende huvudmannadebitering överförs från försystem till ekonomisystem. 3.2.4. Kommentarer Kontroller 5 genomförs inte för att säkerställa att samtliga poster överförs och att redovisningen blir korrekt avseende utomlänsvård. Överflyttning från manuella rutiner till maskinella rutiner i samband med utfasning av Journal III har slutförts under hösten 2013. I samband med granskningen har en analys gjorts för att verifiera att poster överförts korrekt. Det har i samband med analysen framkommit svårigheter att kunna ta fram listor från försystemen med fullständiga uppgifter direkt ur vårdsystemen för att kunna göra en verifiering mot huvudboks- och kundreskontratransaktioner på patientnivå. Verifieringen har visat att manuella rutiner avseende sexmånadersregeln fungerar i stort. Vid inläsningen till ekonomisystem läses samtliga poster från fakturaunderlagsfil in, men våra kontroller visar att sexmånadersunderlag har stoppats för fakturering. Utförda stickprov visar att överförda poster i stort innehåller korrekta uppgifter, såsom uppgift om DRG-vikt, typ av besök samt besöksdatum. Stickprov som inte innehållit korrekta uppgifter har kunnat verifieras genom noteringar på ordern om orsak till korrigerade poster i antingen ekonomisystemet eller vårdsystemet. Analysen visar därmed att poster överförs korrekt med underlag för debitering. Däremot har framkommit att uppgifter som förändras i ekonomisystemet, till exempel förändrat pris inte får genomslag i försystemet. Det har inneburit, som stickprov har visat, att vid kreditering i försystem har ursprungsbelopp överförts som kreditbelopp till ekonomisystem och för högt pris har krediterats. Analysen visar i samtliga fall att rabattavtal med Landstinget i Uppsala län är korrekt beräknade och tillgodoförda på utställd faktura. På fakturorna framgår för övrigt uppgifter enligt gällande avtal inkluderande totalpris och rabatt i kronor och procent. 5 Jämför även granskning Granskning av intäktsredovisning av patientavgifter Landstinget Gävleborg 13 av 18