Hyperbar oxygenbehandling vid olika sjukdomstillstånd en sammanställning av 13 Cochranerapporter. Författare: Lars Berggren, docent överläkare, Anaestesiologi, USÖ; Lars Breimer, docent överläkare, Laboratoriemedicinska länskliniken, USÖ CAMTÖ Utfört på uppdrag av Dr Mats Björeman, medicinsk rådgivare på ÖLLs ledningkansli. Hyperbar oxygenbehandling (HBOT) ges som en serie trycksättningar, i vilka patienterna andas 100% syrgas i en tryckkammare under övertryck. Trycket i kammaren varierar mellan 1,5 till 3,0 atmosfärer dvs mellan ca 150 och 300 kpa. Detta ökar avsevärt innehållet av löst syrgas i plasma. Den bakomliggande teoretiska fysiologiska effekten är att öka tillgängligheten av syrgas i vävnaden oberoende av erytrocyternas syrgastransporterande kapacitet. Genom att öka partialtrycket och tillgängligheten av syrgas i plasma ökar diffusionsgradienten mellan blod och vävnad. På så sätt kan syrgastillgängligheten öka i perifer vävnad utöver vad en normobar syrgastillförsel förmår. Ytterligare syrgastillförsel kan påverka läkningsprocesser i vävnader med nedsatt perifer cirkulation t ex efter strålbehandling, vid diabetes och vid kritisk ischemi av olika genes. Det teoretiska underlaget för HBOT är tilltalande, vilket har lett till omfattande användning inom ett stort antal områden
oftast utan föregående randomiserade kontrollerade studier. Behovet av sådana anges genomgående som stort. Det finns dock ett mycket stort antal studier av låg vetenskaplig kvalitet publicerade. En sökning i PubMed ger 10698 träffar på sökordet hyperbaric oxygen therapy (HBOT) och med tillägget randomized controlled trails 357. Behandlingen anses kontroversiell inom flera av dess nuvarande användningsområden. Metod På grund av det mycket stora antalet publicerade studier på området i PubMed har denna sammanställning begränsats till de 13 systematiska sammanställningar som påträffades vid sökningen i Cochrane-databasen på sökorden Hyperbaric Oxygen Therapy. Användning av HBOT vid dekompressionssyndrom ( dykarsjuka ) har inte inkluderats. Resultat Cochrane Collaboration har gjort systematiska genomgångar av HBO-behandling vid följande sjukdomstillstånd: Bell s paralys (perifer facialispares), migrän och klusterhuvudvärk (Horton s huvudvärk), kolmonoxidförgiftning, vaskulär demens, kirurgiska och traumatiska sårskador, kroniska sår, slutna mjukdelsskador, muskulär ömhet, sena strålskador i mjukdelar och skellett, idiopatisk hörselförlust och tinnitus, akut koronart syndrom, akut ischemiskt stroke, traumatisk hjärnskada, samt malign otitis media. Bell s paralys (Holland NJ et al 2012) Det fanns en publicerad randomiserad studie (RCT) av låg kvalitet som visar effekt av HBOT. Funktion i ansiktet återställdes på 40 av 42 patienter (95%) som fick HBOT men bara hos 28 av 37 (76%) som fick placebo-hbot + prednison (relativ risk 1,26 med 95% CI 1,04-1,53). Uppföljningen av effekten var dock inte blindad varför denna uteslöts ur sammanställningen.
Någon sammanvägd bedömning kunde inte göras. Ytterligare randomiserade studier fordras för att bedöma effekt. Akut ischemiskt stroke (Bennett MH et al 2009) Sex RCT omfattande 283 patienter av varierade kvalitet inkluderades. Ingen skillnad i mortalitet kunde påvisas jämfört med konventionell behandling utan tillägg av HBOT. Vissa förbättringar i funktionella bedömningsskalor såsom, Trouillas Disability Scale och Orgogozo Scale kunde påvisas efter HBOT i 4 av 14 studier. Antalet studerade patienter var alltför lågt för att kunna påvisa skillnader i mortalitet. Tre av 6 studier kunde påvisa förbättring i skalor som mäter ADL-funktioner. Någon sammanvägning av resultaten utöver detta kunde inte göras på grund av den stora heterogeniteten. Ytterligare randomiserade studier fordras för att bedöma effekt. För den stora gruppen av strokepatienter kan sannolikt inte HBOT komma i fråga av praktiska skäl. Akut koronart syndrom (ACS) (Bennett MH et al 2011) Sex studier omfattande 665 patienter inkluderades. De visade en signifikant minskad risk för död efter HBOT liksom minskad infarktutbredning (minskning av hjärtenzymer). Den samlade effekten på dödsrisk var 0,58 (95%CI 0,36-0,92; P=0,02). Vissa studier visade också minskat antal major adverse coronary events (MACE) så som reinfarkt och arytmier. I en studie angav en person klaustrofobi i tryckkammaren. Resultatet måste tolkas med försiktighet på grund av metodologiska svagheter, litet antal patienter och dålig uppföljning. Ytterligare RCT fordras. Annan akut behandling av ACS så som PCI är helt dominerande. Sammanställningen gav inte grund för rutinanvändning av HBOT vid instabil angina. Idiopatisk sensorineural hörselnedsättning och tinnitus (Bennett MH et al 2010)
Sju studier omfattande 392 patienter inkluderades. Studierna var små och av genomgående låg kvalitet. Sammanställningen visade hörselförbättringar vid audiometri (entons) efter HBOT. Den samlade effekten ansågs uppgå till 22% möjlighet till förbättring på 25% med HBOT med ett NNT på 5 (95%CI 3 till 20). Ingen förbättring sågs om tröskeln höjdes till 50%. Det gick inte att bedöma effekten på tinnitus. Den kliniska signifikansen av dessa fynd var dock svårvärderade. På grund av metodologiska svagheter, litet antal patienter och svårigheter att bedöma den kliniska signifikansen av resultaten kunde HBOT inte rekommenderas vid dessa tillstånd. Sen strålskada efter cancerbehandling (Bennett MH et al 2012) Elva studier omfattande 669 patienter inkluderades. Studierna uppvisade stor heterogenicitet varför ingen meta-analys utfördes. Förbättrad mukosatäckning vid osteonekros, kunde påvisas i vissa studier. Enstaka studier visade förbättring och/eller bot av strålproktit, inläkning av kirurgiska lambåer och läkning efter hemimandibelektomi. HBOT gav också förbättrad rotläkning efter tandextraktioner i en enstaka studie. Selekterade strålbehandlade patienter kan gagnas av HBOT. Ytterligare studier fordras för att klargöra optimal patientselektion och timing av behandling. Den ekonomiska nyttan måste också värderas ytterligare. Sent uppträdande muskelömhet/smärta efter slutna mjukdelsskador (Bennett MH et al 2010) Nio små studier omfattande 219 patienter inkluderades. Studierna var av begränsad kvalitet. Otillräcklig evidens förelåg för att påvisa effekt. Samlade resultat från 7 studier visade lägre smärta vid 48 och 72 tim efter HBOT (RR 0,88, 95%CI 0,09-1,67; p=0,03) när HBOT sattes in omedelbart, men ej efter längre tid. Den kliniska relevansen kan ifrågasättas då de studerade tillstånden måste uppfattas som benigna och självbegränsande.
Kroniska sår (Kranke P et al 2012) Nio studier omfattande 471 patienter inkluderades varav 8 omfattade diabetespatienter med kroniska bensår. Studierna var av begränsad kvalitet med begränsningar i design och med rapporteringssvagheter. HBOT gav förbättrad sårläkning vid kontroll efter 6 veckor men efter 1 år förelåg inte längre någon skillnad. Den sammanvägda effekten var en förbättring med RR 5,2 (95%CI 1,25-22; p=0,02) vid 6 veckor men ingen skillnad vid 1 år. HBOT minskade inte risken för amputationer. Venösa bensår läkte 33% snabbare vid 6 veckor i en studie på 16 patienter. HBOT gav förbättrad korttidsläkning av både diabetiska och venösa bensår men inga studier på arteriella sår kunde identifieras. Det vetenskapliga underlaget var begränsat. Svenska rekommendationer I Sverige finns rekommenderade indikationer för HBOT utgivna av SFAI:s referensgrupp för HBOT. Behandling med HBOT vid dekompressionssjuka och gasembolier, kolmonoxid- och brandröksförgiftning (medvetslöshet i anslutning till exponeringen, kvarstående neurologi, COHb >20% stödjer indikationen, vidare indikationer vid graviditet) anses ha god evidensstyrka. HBOT vid kolmonoxidförgiftning begränsas i praktiken av tillgängligheten. Diabetesfotsår, selekterade kärlutredda fall med perifer ischemi, ofta infekterade, som ej svarar på specialistbehandling samt mjukdelsradionekroser (hemorragisk proktit/ cystit) har lägre evidensstyrka men kan ändå vara föremål för försöksvis HBOT. Osteoradionekros, företrädesvis i mandibel (som behandling eller profylax) kan behandlas försöksvis trots att evidensstyrkan är svag. Därtill föreslås en mängd indikationer där behandling kan övervägas utan god evidens, såsom svår akut vävnadsischemi, inkl traumatiska kross-kläm skador, reperfusionsskador, allvarliga mjukdelsinfektioner, nekrotiserande fasciit/ myosiit t ex Fourniers gangrän, gasgangrän, intrakraniell abscess, akut kraniell osteomyelit, kroniska
refraktära osteomyeliter, infekterade implantat, hypoxiska problemsår, selekterade kärlutredda, refraktära, ischemiska, ofta infekterade sår, som ej svarar på specialistbehandling. Vissa indikationer anses inte aktuella för HBOT såsom sudden deafness, tinnitus, migrän, cerebral pares, autism, multipel skleros, hjärt- hjärn- spinal infarkt samt idrottsskador. Sammanfattningsvis har få av föreslagna indikationer för HBOT en hög grad av evidens. Godkända indikationer för HBOT i Kanada och USA USA lägger en mycket stor del av BNP på sjukvård och prövar ofta snabbt nya (t o m marginella) behandlingsmetoder. Kanada, som är mer restriktivt men håller en jämförbar standard med USAs, är snarlikt Sverige. Därför bedöms indikationerna för HBOT i USA och Kanada. HBOT anses av Health Canada (Kanadas motsvarighet till Socialstyrelsen) vara en effektiv behandling för 13 tillstånd. Dessa överensstämmer med vad som tillåts av amerikanska sjukförsäkringskassor och är i stort sett samma som de svenska rekommendationerna. Evidensgraden för respektive indikation värderas inte utan Health Canada följer i stort sett Undersea och Hyperbaric Medical Society utvärdering av HBOT. Slutsats Huvudindikationen för HBOT är dekompressionssyndrom och gasemboli. Det vetenskapliga underlaget och evidensläget för alla övriga föreslagna indikationer är begränsat. Försöksvis har en lång rad tillstånd behandlats på klinisk indikation (compassionate use) med HBOT. Några skäl att med dagens kunskapsläge öka användningen eller införa den i vidare klinisk praxis tycks inte föreligga.
Referenser: Buckley NA et al. Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 4 Kranke P. Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 4 Bennett MH et al. Hyperbaric oxygen therapy for delayed onset muscle soreness and closed soft tissue injury. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 6 Bennett MH et al. Hyperbaric oxygen therapy for late radiation tissue injury. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 5 Xiao Y et al Hyperbaric oxygen therapy for vascular dementia.. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 7 Bennett HM et al. Hyperbaric oxygen therapy for promoting fracture healing and treating fracture non-union. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 11 Eskes A et al. Hyperbaric oxygen therapy for treating acute surgical and traumatic wounds. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 2 Philips JS et al. Hyperbaric oxygen as an adjuvant for malignant otitis externa. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 2
Bennett MH et al. Hyperbaric oxygen therapy for the sdjunctive treatment of traumatic brain injury. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2009 Issue 4 Bennett H et al. Hyperbaric oxygen therapy for acute coronary syndrome. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 8 Bennett et al. Hyperbaric oxygen for idiopathic sudden sensorineural hearing loss and tinnitus. The Cochrane database of Systematic Reviews 2012 Issue 10 Bennett et al. Hyeperbaric oxygen therapy for acute ischemic stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2009 Issue 4 Holland NJ et al. Hyeprbaric oxygen therapy for Bell`s palsy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 2 Bennett MH et al. Normobaric and hyperbaric oxygen therapy for migraine and cluster headache. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2009 Issue 4 Undersea & Hyperbaric Medical Society web-site: Indications for Hyperbaric Oxygen Therapy http://membership.uhms.org/?page=indications Health Canada Hyperbaric Oxygen Therapy ISBN # H50-3/98-2005E-PDF Original: April 2002 Updated: September 2005; pp 1-3.