Diagnostik och behandling av patienter med diagnosen hjärtsvikt i primärvård en journalgenomgång Jens Lindqvist, ST-läkare, Region Örebro län Vetenskaplig handledare: Ann-Britt Zakrisson Huvudhandledare: Gunilla Persson Verksamhetschef: Jeanette Günther
Sammanfattning Det var okänt hur diagnostik och följsamhet till basbehandling enligt riktlinjer av patienter med diagnosen hjärtsvikt registerad i journalen vid en vårdcentral i Region Örebro län såg ut. Studien syftade till att undersöka i vilken utsträckning basbehandling med beta- och RAAS-blockad hade ordinerats till patienter med diagnosen hjärtsvikt vid aktuell vårdcentral, samt i vilken utsträckning natriuretiska peptider respektive UCG användes i diagnostiken. En genomgång av UCG-svaren syftade till att undersöka hur många av fallen som kunde klassificeras som hjärtsvikt med sänkt respektive bevarad EF, och om detta påverkade behandlingen av patienterna. Studien är en deskriptiv, retrospektiv journalgranskningsstudie vilken genomfördes hösten 2015 på en vårdcentral inom Region Örebro län. Studien visade att patienterna var välutredda med hög användning av UCG i diagnostiken. Andelen som behandlades med rekommenderade läkemedel (beta-och RAAS-blockad) låg på relativt god nivå, även om det finns utrymme för förbättring. Det visade sig att behandlingen av patienter med hjärtsvikt med bevarad EF behandlades i lägre utsträckning jämfört med patienter med hjärtsvikt med sänkt EF. Vårdcentralen behandlade patienter med hjärtsvikt i enlighet med befintliga riktlinjer. Däremot skulle vården vara i behov av att studera hjärtsvikt med bevarad EF vidare då det vetenskapliga underlaget för behandling är bristfälligt. 2
Innehållsförteckning Avsnitt Sidnummer Inledning 4 Bakgrund 5 Problemformulering 6 Syfte 6 Metod 6 Etiska överväganden 7 Resultat 7 Diskussion 11 Slutsats 13 Referenser 14 Bilaga 1 15 3
Inledning Hjärtsvikt innebär ett tillstånd där hjärtat, vid normalt fyllnadstryck, inte klarar att tillgodose kroppens krav på blodförsörjning. Den huvudsakliga bakomliggande orsaken till hjärtsvikt är ischemisk hjärtsjukdom med eller utan samtidig hypertoni. Vid hjärtsvikt är oftast både den systoliska och diastoliska funktionen av hjärtat störd, (hjärtsvikt med sänkt ejektionsfraktion (EF)). Diastolisk dysfunktion förekommer även isolerat (hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (EF)). Evidensen för behandling baserar sig huvudsakligen på studier av hjärtsvikt med sänkt EF [1]. Prevalensen av hjärtsvikt i den vuxna befolkningen i västvärlden ligger mellan 1-2 % och ökar med stigande ålder; över 10 % av befolkningen över 70 års ålder har hjärtsvikt [2]. Avancerad hjärtsvikt är en sjukdom som inte endast påverkar hjärtat, utan flera organ i kroppen, med trötthet och nedsatt livskvalitet som följd [3]. Det finns läkemedel som kan påverka såväl morbiditet som mortalitet vid hjärtsvikt, men nationell registergenomgång har visat att många patienter trots detta saknar behandling [3, 4]. Bakgrunden till denna studie hade sin grund i en frågeställning kring hur diagnostiken från ett lokalt primärvårdsperspektiv såg ut hos de patienter som hade fått diagnosen hjärtsvikt registrerad i en vårdcentrals journal, och i vilken utsträckning patienterna var behandlade med läkemedel enligt riktlinjer. Det var vidare okänt hur många patienter på aktuell vårdcentral som bedömdes ha hjärtsvikt med sänkt EF respektive med bevarad EF, och om behandlingen skiljde sig åt hos dessa grupper. Bakgrund Diagnostik Subjektiva symtom vid hjärtsvikt (andfåddhet, ortopné, försämrad kondition, fatigue, ankelsvullnad, hosta, viktförändring, hjärtklappning, svimning) samt statusmässiga fynd (rassel vid auskultation över lungfält, takykardi, blåsljud över hjärtat, oregelbunden puls, takypné, dämpad ton vid perkussion över lungfälten, förekomst av ascites, hepatomegali) förekommer även vid flera andra sjukdomstillstånd, varför det behövs kompletterande diagnostiska metoder för att differentialdiagnostiskt skilja ut patienter med hjärtsvikt. The European Society of Cardiology (ESC) rekommenderar i sina riktlinjer ultraljudsundersökning av hjärtat (UCG) för att fastställa diagnosen hjärtsvikt. Laboratorieprovtagning med kontroll av natriuretiska peptider (BNP/NT pro-bnp) kan vid differentialdiagnostisk utredning användas för att utesluta hjärtsvikt [5]. Vid förhöjd nivå av natriuretiska peptider rekommenderas vidare diagnostik med UCG, för att diagnosen ska kunna bekräftas. Är EF vid UCG nedsatt (< 40 %) i kombination med symtom, ställs diagnosen hjärtsvikt med sänkt EF (systolisk hjärtsvikt, eller kombinerad systolisk/diastolisk hjärtsvikt). Hjärtsvikt kan även föreligga med bevarad EF (diastolisk hjärtsvikt), men då ska förutom symtom på hjärtsvikt förhöjda nivåer av natriuretiska peptider ses, liksom ett förhöjt fyllnadstryck (E/é-kvot > 15) samt förstorad volym av vänster förmak (>40 ml/m2) vid UCG [1]. Andelen patienter som har fått diagnosen hjärtsvikt baserat på undersökning med UCG bör inom primärvården ligga på > 80 % [6]. Kontroll av natriuretiska peptider användbart för att utesluta hjärtsvikt (högt negativt prediktivt värde), och gör att man kan bespara UCG-resursen, men kan i dagsläget inte ensamt användas för att fastställa diagnos. Det har varit problematiskt att bestämma lämpliga beslutsgränser för diagnossättande baserat på endast natriuretiska peptider för primärvårdspopulationen, och ytterligare studier behövs innan endast provtagning som grund för diagnosen hjärtsvikt kan komma ifråga [7, 8]. För patienter i öppenvård med långvariga symtom på hjärtsvikt (misstanke om så kallad kronisk hjärtsvikt) används gränsvärdet BNP < 35 pg/ml (NT pro-bnp < 125 pg/ml) för uteslutande av hjärtsvikt. 4
För patienter med akut utvecklad symtomatologi (akut hjärtsvikt), som leder till besök på akutmottagning, används ett högre gränsvärde på BNP < 100 pg/ml (NT pro-bnp är < 300 pg/ml) för uteslutande av hjärtsvikt [3]. Hos samtliga patienter, d v s såväl patienter inom öppenvård respektive akutsjukvård, är det således osannolikt med hjärtsvikt vid ett BNP-värde < 35 pg/ml. Behandling I slutet på förra århundradet skedde stora framsteg i kunskapsläget avseende behandlingen av hjärtsvikt. Det visade sig att farmakologisk blockad av renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAASblockad) förbättrade överlevnaden vid hjärtsvikt. I en tidig studie sågs 20 månaders ökad överlevnad vid behandling med angiotensin-converting-enzyme-hämmare (ACE-hämmare) [9]. ACE-hämmarnas gynnsamma effekt på överlevnad vid hjärtsvikt bekräftades vidare i stora studier som genomfördes i början på 1990-talet [10, 11]. Ett flertal studier har därefter rapporterat ökad överlevnad hos patienter med hjärtsvikt vid behandling med såväl ACE-hämmare som angiotensinreceptorblockerare (ARB) [12]. Andelen patienter som behandlas med RAAS-blockad bör vara > 80 % i primärvården [6]. Även behandling med betablockerande farmaka har gynnsamma effekter vid hjärtsvikt. Det sågs i tidiga studier förbättrad funktion hos myokardiet genom påvisande av ökad cardiac output (CO) samt ökad EF efter behandling med betablockad [13, 14]. Uppföljande studier visade att betablockerare förbättrar överlevnaden vid hjärtsvikt [15, 16], och de studier som påvisade detta fick avbrytas i förtid med hänsyn till patienterna i placebo-gruppen [12]. Andelen patienter som behandlas med betablockad rekommenderas vara > 50 % i primärvården [6]. Behandling med RAAS-blockad (captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, trandolapril) i kombination med betablockad (bisoprolol, carvedilol, metolprololsuccinat) rekommenderas av ESC för alla patienter med systolisk hjärtsvikt och utgör alltså basbehandling vid hjärtsvikt. Det är viktigt att påpeka att det vetenskapliga underlaget för behandling av hjärtsvikt till övervägande del rör systolisk hjärtsvikt. För hjärtsvikt med bevarad EF förelåg länge inga övertygande evidens för någon behandling som har visat sig reducera varken morbiditet eller mortalitet [5]. En nyligen publicerad studie baserad på det svenska hjärtsviktregistret (RiksSvikt) visade sänkt mortalitet vid behandling med RAAS-blockad hos patienter med hjärtsvikt med bevarad EF [17], men stora randomiserade studier saknas för övrigt. Andelen patienter som behandlas med RAAS-blockad rekommenderas vara > 80 % i primärvården [6]. Andelen patienter med diagnosen hjärtsvikt som behandlas med kombinerad beta- och RAASblockad i kombination bör på landstingnivå vara 65 % [3]. Förutom behandling med beta- och RAAS-blockad behandlas patienterna med hjärtsvikt ofta även med diuretika i symtomlindrande syfte. Inga stora randomiserade studier har gjorts avseende diuretikabehandlingens långtidseffekter vid hjärtsvikt [1, 3]. Förutom läkemedelsbehandling rekommenderas även fysisk aktivitet vid hjärtsvikt. Utöver basbehandlingen finns vidare flera andra behandlingsalternativ innefattande mineralkortikoidantagonister (MRA), sviktpacemaker (CRT) och 5-fosfodiesterashämmare i mer specifika fall. Framhållas bör även vikten av att patienten är välinformerad och insatt i sjukdomen, att patienten själv utför regelbundna viktkontroller och kan justera dosen diuretika efter symtom. Här kan specialutbildade sjuksköterskor vid hjärtsviktsmottagning utgöra ett värdefullt stöd [3]. 5
Problemformulering Läkemedelsbehandling Det var oklart hur stor del av patienterna med diagnosen hjärtsvikt på aktuell vårdcentral som behandlades med RAAS-blockad och/eller betablockerande farmaka. Det var även oklart om huruvida någon skillnad gjordes vid behandlingen av patienter med hjärtsvikt med sänkt respektive bevarad EF. Att behandling saknas hos den enskilda patienten kan bero på kontraindikation mot aktuellt läkemedel. Om så är fallet är det önskvärt att anledningen till frånvaron av läkemedels behandling tydligt framgår i journalen. En manuell genomgång av journalen gjordes därför för att granska om förklaring till eventuell frånvaro av läkemedelsbehandling framgick. Diagnostik Det var oklart i vilken utsträckning natriuretiska peptider respektive UCG användes i diagnostiken hos patienter som hade diagnosen hjärtsvikt registrerad i sin journal på aktuell vårdcentral. Det var även oklart hur stor andel av patienterna som hade hjärtsvikt med sänkt respektive bevarad EF. Syfte Studien syftade till att undersöka i vilken utsträckning basbehandling med beta- och RAAS-blockad hade ordinerats till patienter med diagnosen hjärtsvikt vid aktuell vårdcentral, samt i vilken utsträckning natriuretiska peptider respektive UCG användes i diagnostiken. En genomgång av UCGsvaren syftade till att undersöka hur många av fallen som kunde klassificeras som hjärtsvikt med sänkt respektive bevarad EF, och om detta påverkade behandlingen av patienterna. Metod Studien är en deskriptiv, retrospektiv journalgranskningsstudie vilken genomfördes hösten 2015 på en vårdcentral inom Region Örebro län där antalet listade patienter vid granskningen var totalt 5812 personer. Urval Sökfunktionen i primärvårdens journalsystem användes 31 aug 2015 för att generera en sammanställning av patienter med diagnosen hjärtsvikt de senaste två åren (n=54). Procedur Via länsövergripande journalöversikt granskades om UCG någon gång hade utförts 15 år bakåt i tiden, och om stöd fanns för hjärtsvikt med sänkt respektive bevarad EF. UCG behövde inte nödvändigtvis vara beställt från vårdcentralen då primärvården även har tillgång till undersökningar som beställts via andra kliniker. Via länsövergripande laboratorielista granskades huruvida natriuretiska peptider hade kontrollerats 15 år bakåt i tiden. Om så skulle vara fallet noterades värdet, och om värdena skulle ha kontrollerats flera gånger noterades det högsta registrerade värdet. I journalsystemets läkemedelsmodul kontrollerades om basbehandling med beta- och/eller RAASblockad hade ordinerats. Om beta- och/eller RAAS-blockad inte hade ordinerats gjordes en manuell genomgång av journalen 15 år bakåt i tiden för att se om explicit förklaring framgick. 6
Dataanalys Avsedd information extraherades till ett studieprotokoll (bilaga 1), och resultatet sammanställdes med dataprogrammet Excel. Etiska överväganden Journalgranskning innebär ett visst intrång i den personliga integriteten. För att minimera intrånget kodades patienterna med en siffra som kopplades till personnummer, och kodnyckeln förvarades inlåst i journalskåp, utan tillgång för obehöriga. Uppgifterna hanterades konfidentiellt och inga data i studien kan härledas till enskild patient. Resultat Vid sökningen hittades 54 fall där diagnosen hjärtsvikt var satt någon gång under den senaste tvåårsperioden. Av dessa var 24 kvinnor och 30 var män (Figur 1). Medelåldern för de inkluderade patienterna var 82,05 år. Åldersspannet sträckte sig från 57 år till 95 år. Män (55,6 %) Kvinnor (44,4 %) Figur 1. Könsfördelning av patienter med diagnosen hjärtsvikt (n=54). Diagnostik I 48 fall (88,9 %) hade UCG genomförts. I 41 fall (75,9 %) stödde UCG diagnosen, men i sju fall (13,0 %) fanns diagnosen alltjämt registrerad trots att UCG inte kunde påvisa någon hjärtsvikt (Figur 2). 7
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% n = 54 UCG stödde diagnos (75,9 %) UCG stödde ej diagnos (13,0 %) UCG saknades (11,1 %) Figur 2. Andel fall som hade genomgått UCG, med eller utan stöd för diagnos. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% n = 54 Hjärtsvikt med sänkt EF (70,7 %) Hjärtsvikt med bevarad EF (29,3 %) Figur 3. Andel fall där diagnosen klassificerades som hjärtsvikt med sänkt EF, jämfört med andel patienter där diagnosen klassificerades som hjärtsvikt med bevarad EF. Natriuretiska peptider hade kontrollerats i 45 fall (83,3 %), och saknades i nio fall (16,7 %). I två fall (3,7 %) fanns diagnosen hjärtsvikt registrerad i journalen trots att varken natriuretiska peptider eller UCG hade kontrollerats. 8
I 29 av fallen med UCG-verifierad hjärtsvikt talade utlåtandet för hjärtsvikt med sänkt EF (Figur 3). I 12 fall talade utlåtandet för hjärtsvikt med bevarad EF. I fem av dessa fall med hjärtsvikt med bevarad EF ska tilläggas att utlåtandet var något svårvärderat. I fyra fall (7,4 %) hade diagnosen registrerats med ett efterföljande frågetecken. I två av dessa fall visade det sig att UCG inte stödde diagnosen hjärtsvikt, och i de andra två fallen hade UCG inte kontrollerats. Vad gäller natriuretiska peptider hade dessa inte kontrollerats vid två av fallen. I de andra två fallen hade natriuretiska peptider kontrollerats, och var förhöjda (106 pg/ml respektive 700 pg/ml), men av någon anledning hade man inte gått vidare med UCG. Sammanfattningsvis fanns alltså ingen UCG-verifikation för diagnosen i något av dessa fall, men däremot sågs förhöjda värden av natriuretiska peptider i två av fallen. Läkemedelsbehandling Ordination på betablockande farmaka fanns i 40 fall, och saknades i 14 fall (Figur 4). I elva av dessa fall (20,4 %) saknades uppgifter i journalen som förklarade avsaknaden av betablockad trots att diagnosen hjärtsvikt fanns registrerad. I tre fall (5,5 %) fanns en explicit förklaring (kontraindikation) till varför patienten inte hade ordinerats betablockad. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% n = 54 Figur 4. Andel patienter med diagnosen hjärtsvikt registrerad som hade ordinerats betablockad. Ordination på betablockad fanns (74,1 %) Ordination på betablockad saknades med förklaring (5,5 %) Ordination på betablockad saknades utan förklaring (20,4 %) RAAS-blockerande farmaka hade ordinerats i 39 fall, och saknades i 15 fall (Figur 5). I tio av dessa fall (18,5 %) saknades uppgifter i journalen som förklarade avsaknaden av RAAS-blockad trots att diagnosen hjärtsvikt fanns registrerad. I fem fall (9,3 %) fanns en explicit förklaring till varför patienten inte hade ordinerats RAAS-blockad. 9
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% n = 54 Figur 5. Andel patienter med diagnosen hjärtsvikt registerad som hade ordinerats RAAS-blockad Ordination på RAAS-blockad fanns (72,2 %) Ordination på RAAS-blockad saknades med förklaring (9,3 %) Ordination på RAAS-blockad saknades utan förklaring (18,5%) I fem fall (9,3 %) saknades behandling med både betablockerare och RAAS-blockad. I två av dessa fall var diagnosen dock satt med ett efterföljande frågetecken. Samtidigt kan emellertid nämnas att i de övriga två fallen där diagnosen hade satts med frågetecken var både betablockad och RAAS-blockad ordinerade. Behandling med samtidig beta- och RAAS-blockad sågs i 21 av fallen (72,4 %) med UCG-verifierad hjärtsvikt med sänkt EF, och saknades i åtta fall (27,6 %). I fyra av fallen (13,8 %) med hjärtsvikt med sänkt EF där antingen betablockad eller RAAS-blockad saknades fanns en explicit förklaring till detta i journalen, men i de fyra resterande fallen (13,8 %) saknades behandlingen utan att orsak framgick. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% Andel som hade ordinerats både beta-/raas-blockad av patienter med hjärtsvikt med sänkt EF (72,4 %) Andel som hade ordinerats både beta-/raas-blockad av patienter med hjärtsvikt med bevarad EF (41,7 %) 10% 0% n = 54 Figur 6. Jämförelse mellan hur stor andel av patienter med hjärtsvikt med sänkt EF som hade ordinerats kombinerad betaoch RAAS-blockad, jämfört med hur stor andelen var hos patienter med bevarad EF. 10
Behandling med både beta- och RAAS-blockad sågs i fem av fallen (41,7 %) med UCG-verifierad hjärtsvikt med bevarad EF, och saknades i sju fall (58,3 %). I två av dessa fall (16,6 %) framgick förklaring till avsaknaden av behandling (dock endast delvis), men saknades helt i fem fall (41,7 %). Vid jämförelse av patienter med hjärtsvikt med sänkt respektive bevarad EF förelåg skillnad i basbehandlingen med beta- och RAAS-blockad (Figur 6). Diskussion Metoddiskussion Studien innebar manuell genomgång av journaler. Ett alternativt tillvägagångssätt kunde ha varit att med hjälp av datorprogram på ett automatiserat sätt extrahera uppgifter om diagnos, behandling, UCG. Att uppgifterna granskades manuellt innebär en styrka då det möjliggör ett mer detaljerat granskande. Exempelvis kan frånvaron av rekommenderad behandling värderas, då det finns möjlighet att granska om det föreligger kontraindikation mot ett aktuellt läkemedel. Att varje UCG granskades innebar att klassifikation av hjärtsvikten kunde göras. Klassifikation av hjärtsvikten framgick sällan i journalen, och uppgiften framkom inte heller via diagnoskoden då det inte finns separata diagnoskoder för hjärtsvikt med sänkt EF respektive med bevarad EF i primärvården. Det hade inte varit möjligt att se om det fanns någon skillnad i behandlingen av hjärtsvikt med sänkt EF respektive med bevarad EF om inte en manuell granskning av varje journal hade gjorts. Vid praktiskt arbete i primärvården har läkaren tillgång till laboratorielista samt utlåtanden från fysiologiska kliniker inom hela Region Örebro län. Om en undersökning har kontrollerats via annan klinik behöver undersökningen inte upprepas av primärvården. Av denna anledning har granskning av laboratorieprover samt UCG gjorts på en länsövergripande nivå vilket kan ses som en styrka; en grundlig granskning har gjorts. Dock har endast journaler i primärvården granskats, vilket kan ses som en svaghet då uppgift om till exempel kontraindikation mot något läkemedel kan framgå i annan kliniks journal. I sådana fall är emellertid fortfarande önskvärt att uppgiften har noterats primärvårdens journal, varför betydelsen av denna svaghet minskar. Inkluderade patienter hade fått diagnosen registrerad någon gång under den senaste tvåårsperioden. Detta utesluter inte att patienterna även kunde ha fått diagnosen registrerad vid tidigare vårdtillfälle, vilket tvärtom ofta visade sig vara fallet. Det finns en teoretisk möjlighet att det finns patienter med hjärtsvikt vid aktuell vårdcentral som har fått diagnosen hjärtsvikt registrerad utanför två-årsintervallet, vilket i så fall innebar att de inte kom med i studien. Det grundläggande syftet med denna undersökning har dock aldrig varit att kartlägga exakt hur många patienter som har fått diagnosen på vårdcentralen, utan att få en överblick över hur diagnostik och läkemedelsbehandling ser ut på en övergripande nivå för ett urval av patienter. Att uppskatta eventuell över- eller underdiagnostik baserat på kunskap om prevalens och demografi låter sig alltså inte göras baserat på inkluderade fall i denna studie, vilket skulle kunna ses som en svaghet. För att kunna utföra en sådan undersökning skulle alternativ sökmotor kunnat använts med inkludering av samtliga patienter som någon gång fått diagnosen hjärtsvikt registrerad på vårdcentralen, vilket skulle ha varit värdefullt men som inte gick att utföra på grund av begränsad tidsram i detta arbete. Vid hjärtsvikt med sänkt EF var granskningen av UCG relativt okomplicerad, då EF-värdet kontrollerades, och ansågs stödja diagnos om värdet låg < 40 %. Om EF låg över denna nivå gjordes en värdering av huruvida UCG-utlåtandet i den länsövergripande journalportalen stödde diagnosen hjärtsvikt med bevarad EF. Denna bedömning var mer komplicerad då till exempel exakt värde på så kallad E/é-kvot inte alltid framkom, men uppgifter om förstorade förmak och om fyllnadstryck förekom oftare. Ibland angavs den diastoliska funktionen som svårvärderad. 11
Detta är en svaghet då det öppnar för mer subjektiv tolkning av UCG vid hjärtsvikt med bevarad EF, jämfört med hjärtsvikt med sänkt EF. En svaghet i studien är det faktum att olika gränsvärden för natriuretiska peptider tillämpas beroende på om patienten sökt akut i akutsjukvården eller i öppenvården med kronisk symtomatologi. Detta försvårade tolkningen av natriuretiska peptider i denna studie, då det vid bedömning av värdena är önskvärt att känna till sjukdomsanamnesen och i vilket sjukdomsskede provet har kontrollerats. Då inga journaler från andra kliniker har granskats saknas i många fall denna information, vilket kan vara en svaghet. Som det är nu kan det te sig som att gränsvärdena är otydliga vilket i så fall skulle behöva struktureras. Speciellt gäller detta hjärtsvikt med bevarad EF, där ett kriterium för diagnosen är att natriuretiska peptider ska vara förhöjda. Av denna anledning har inga närmare analyser gjorts av natriuretiska peptider. Därför har granskningen begränsats till kontroll av om provet någon gång överhuvudtaget har kontrollerats eller inte. Resultatdiskussion UCG hade kontrollerats i 88,9 % av fallen och då nivån enligt rekommendationer bör vara > 80 % får det anses som ett gott resultat [6]. I de fall där UCG saknades framkom ingen tydlig förklaring till varför man hade avstått undersökningen. Det framkom ingen tydlig korrelation mellan frånvaro av UCG och ålder. De tio äldsta patienterna hade till exempel samtliga genomgått UCG. Det rörde sig alltså om ett fåtal patienter, och det är svårt att dra några slutsatser från ett sådant litet material, men nämnas kan ändå att i 33 % av de fall där UCG saknades i diagnostiken var patienten undersökt av tillfällig konsultläkare ( stafettläkare ). I sju fall sågs inget stöd för diagnosen vid UCG, men trots detta kvarstod diagnosen alltjämt i journalen. I två av dessa fall var diagnosen satt med ett frågetecken, som sedan dock inte kunnat bekräftas vid UCG. I de fem resterande fallen fanns diagnosen hjärtsvikt alltjämt registrerad, trots att UCG talade emot diagnosen. Det rörde sig alltså om sex fall (11,1 %) där diagnosen inte alls kontrollerats med UCG, och sju fall (13,0 %) där diagnosen hade kontrollerats med UCG, men där UCG inte kunde påvisa hjärtsvikt. Sammanfattningsvis rörde det sig alltså om 13 av 54 fall (24,1 %) där hjärtsviktsdiagnosen kunde ifrågasättas. Såväl över- som underdiagnostik av hjärtsvikt är ett problem. En risk med överdiagnostik kan vara att differentialdiagnoser förbises; alltså att det finns patienter med diagnosen hjärtsvikt som egentligen lider av någon annan bakomliggande sjukdom som skulle kunna behandlas (KOL är en vanlig differentialdiagnos till exempel). En annan risk kan vara att behandling sker på felaktiga grunder med läkemedel som kan leda till biverkningar. Det innebär dessutom ett resursslöseri att behandla om inte indikation föreligger. Därtill får patienten information om att en allvarlig sjukdom föreligger, på felaktiga grunder. Vid underdiagnostik är förhållandet det motsatta; alltså att patienten skulle ha nytta av behandling, men inte kan dra fördel av detta då hjärtsviktsdiagnosen är okänd för såväl läkare som patient. Detta innebär högre morbiditet och mortalitet, eftersom de läkemedel som finns inte får utöva sin positiva verkan [5, 11, 16, 17]. Kartläggning av eventuell underdiagnostik faller dock utanför denna studies ramar. Behandling med betablockad förekom i 74,1 % av fallen, vilket ligger ovanför nivån (> 50 %) som rekommenderas [6]. Behandling med RAAS-blockad förekom i 72,2 av fallen, vilket ligger under nivån (> 80 %) som rekommenderas [6]. Behandling med kombinerad beta- och RAAS-blockad hade i större utsträckning ordinerats hos patienter med UCG-verifierad hjärtsvikt med sänkt EF (72,4 %) jämfört med patienter med hjärtsvikt med bevarad EF (41,7 %). I Socialstyrelsens nationella riktlinjer [3] rekommenderas en nivå på 65 % behandling med kombinerad beta- och RAAS-blockad hos patienter med diagnosen hjärtsvikt. I gruppen av patienter där hjärtsvikten klassificerades som hjärtsvikt med sänkt EF låg alltså behandlingsnivån ovanför denna nivå, vilket inte var fallet i gruppen av patienter med hjärtsvikt med bevarad EF. 12
En förklaring till den lägre andelen behandlade i gruppen hjärtsvikt med bevarad EF kan vara att det vetenskapliga underlaget för behandling med beta- och RAAS-blockad hos patienter med hjärtsvikt med bevarad EF är svagare [1]. De fysiologiska utlåtandena i granskningen var mer svårtolkade i fallen med hjärtsvikt med bevarad EF, vilket hos behandlaren skulle kunna leda till en större osäkerhet och tveksamhet i valet att sätta in behandling eller inte. I 13,8 % av fallen med hjärtsvikt med sänkt EF saknades explicit förklaring till frånvaron av ordination av läkemedel i journalen, vilket kan jämföras med att förklaring saknades i 41,7 % av fallen med hjärtsvikt med bevarad EF. Det sågs alltså en större noggrannhet i dokumentation avseende förklaring av avsaknad av behandling med beta- och RAAS-blockad hos patienter med hjärtsvikt med sänkt EF, jämfört med hos patienter med bevarad EF. Detta skulle kunna bero på en större osäkerhet hos behandlaren i behandlingsval av patienter med hjärtsvikt med bevarad EF, med tanke på att det vetenskapliga underlaget för behandlingen är sämre [1]. Slutsats Betablockad hade ordinerats i relativt god utsträckning, väl över den nivå som rekommenderas. RAAS-blockad hade ordinerats på ungefär samma nivå som betablockad, men dock under den nivå som rekommenderas. Natriuretiska peptider hade kontrollerats i flertalet fall. Merparten av patienterna med diagnosen hjärtsvikt på vårdcentralen hade genomgått UCG, och andelen som hade genomgått UCG låg över den nivå som anges i kvalitetsindikatorer för primärvården. Slutsatsen blir att vårdcentralen följer befintliga riktlinjer väl. Patienterna med sänkt EF behandlades med kombinerad beta- och RAAS-blockad i större utsträckning jämfört med de med bevarad EF. Kliniska implikationer Patienter med diagnosen hjärtsvikt är väl utredda på vårdcentralen med hög användning av UCG i diagnostiken. Majoriteten av patienter är välbehandlade, men gruppen patienter med hjärtsvikt där hjärtsvikten klassificeras som hjärtsvikt med bevarad EF skiljer ut sig med en lägre användning av beta- och RAAS-blockad vilket bör ges ökad medvetenhet. Fortsatt forskning Framtida studier skulle kanske kunna påvisa alternativa behandlingsregimer för hjärtsvikt med bevarad EF jämfört med hjärtsvikt med sänkt EF. Då skulle betydelsen att dela upp patienterna i olika diagnoskoder öka, vilket inte sker i primärvården idag. Fler studier behövs när det gäller hjärtsvikt med bevarad EF, för att stärka det vetenskapliga underlaget för hur läkemedelsbehandlingen bör se ut för dessa patienter. 13
Referenslista 1. Persson, Eriksson. Hjärtsvikt. Läkemedelsboken 2014; 320-334 2. Mosterd, Hoes. Clinical epidemiology of heart failure. Heart 2007; 93:1137-1146 3. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, Stöd för styrning och ledning 2015 4. RiksSvikt. Årsrapport RiksSvikt - 2013 års resultat; 2014. 5. McMurray. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal 2012; 33: 1787-1847 6. SFAM. Kvalitetsindikatorer Hjärtsvikt SFAM.Q 2004 7. Socialstyrelsen. Hjärtsvikt, Vetenskapligt underlag för Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008. 8. SBU. Natriuretiska peptider som hjälp vid diagnostik av hjärtsvikt. SBU-alert-rapport 2006;05 9. The CONSENSUS trial study group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the co-operative north Scandinavian enalapril survival study (CONSENSUS). New England Journal of Medicine 1987;316:1429-1435 10. The SOLVD investigators. Effects on enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. New England Journal of Medicine 1991;325:293-302 11. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. New England Journal of Medicine 1992:327:685-691 12. Läkemedelsverket. Information från Läkemedelsverket 2006;1:58 13. Metra, Nardi, Giubbini. Effects of short- and long-term carvedilol administration on rest and exercise hemodynamic variables, exercise capacity and clinical conditions in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Journal of the American college of cardiology 1995; 25:1154-1161 14. Waagstein, Stromblad, Andersson. Increased exercise ejection fraction and reversed remodeling after long-term treatment with metoprolol in congestive heart failure: a randomized, stratified, double-blind, placebo-controlled trial in mild to moderate heart failure due to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. European journal of heart failure 2003;5:679-691 15. The Merit-HF Study group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure. Lancet 1999;353:2001-2007 16. Packer, Coats, Fowler. Effect on carvedilol on survival in severe chronic heart failure. New England journal of medicine 2001;344:1651-1658 17. Lund LH, Benson L, Dahlström U, et al. Renin-angiotensin system antagonists are associated with reduced mortality in heart failure with preserved ejection fraction a prospective propensity score-matched cohort study. JAMA. 2012;308(20):2108-17 14
STUDIEPROTOKOLL Bilaga 1 ID Ålder Kön Diagnostik Läkemedelsbehandling Natriuretiska peptider UCG stödjer diagnos BNP NT pro BNP Ja Systolisk/kombinerad Ja Isolerad diastolisk Nej Saknas RAASblockad Betablockad Kommentarer 15