Varför har vi QALY s och hur kan de användas?

Varför har vi QALY s och hur kan de användas? Lars Lindholm Professor i hälsoekonomi Umeå International School of Public Health Umeå universitet Lars.lindholm@epiph.umu.se

Innehåll: Vad är kostnadseffektivitet och varför mäter vi det? Vad är kvalitetsjusterade vunna levnadsår? EQ 5D hur kan det användas? Exempel Frågor och diskussion

Hjärtsjukdom Ä B Allergi Ä B Psykisk sjukdom Ä B Primär prevention Sekundär prevention Behandling Rehabilitering Summa äskande > budget

Som det vanligen går till! Ambulanshelikopter 100 Höftledsoperationer 100 Förebygga olycksfall 100 Ätträning efter stroke 100 Gall operationer 100 SUMMA 500 BUDGET 400

A + + - B + - Moraliskt dilemma!

Etisk plattform! 1. Människovärde 2. Behov- och solidaritet 3. Kostnadseffektivitet

Kostnadseffektiv= Att åstadkomma så mycket som möjligt av det eftersträvansvärde för en given budget

Kostnadseffektiv= Att åstadkomma så mycket som möjligt av det eftersträvansvärde för en given budget Vad strävar vi efter i hälso- och sjukvård? Att förebygga, bota, lindra och trösta.

Budget Behov Folkhälsa

Kostnadseffektanalys Behandling A B Kostnad per patientår, kr 1 000 2 000 Förebyggda fall/1000 p-år 10 12 Antal som kan behandlas om budget = 10 mkr 10 000 5 000 Antal som inte kan behandlas om budget = 10 mkr 0 5 000 Total kostnad, mkr 10 10 Totalt antal förebyggda fall 100 60

Insatser som inte sparar pengar? Ökad hälsa och ökad kostnad! Kostnad Effekter

Förlorade/vunna levnadsår 58 22 80 år

Mål: största möjliga bidrag till folkhälsan. Budget=1000 Program 1 200 KR 25 VLÅR Program 2 400 KR 5 VLÅR Program 3 800 KR 30 VLÅR Program 4 300 KR 15 VLÅR Program 5 500 KR 20 VLÅR

Beräkna kvoter: P 1 200 25 8 KR/VLÅR P 2 400 5 80 KR/VLÅR P 3 800 30 27 KR/VLÅR P 4 300 15 20 KR/VLÅR P 5 500 20 25 KR/VLÅR

Vi ordnar efter stigande kvot: KR/VLÅR ACKKOST ACKÅR P 1 8 200 25 P 4 20 500 40 P 5 25 1000 60 (t ex P 1 och P 3 kostar också 1000 men ger bara 55 VLÅR)

Quality Adjusted Life Years (QALY) 1.0 0.0 Tid (år)

Quality Adjusted Life Years (QALY) 1.0 0.0 År

20 000 KR/QALY 500 000 KR/QALY 50 QALY per satsad miljon 2 QALY per satsad miljon

Hur många QALYs får vi för en miljon? Kolesteroltest+dietråd(50-69 år) 400 Neurokirurgi, akut skallskada 370 Läkares råd att sluta röka 330 Neurokirurgi, pulsåderbråck 180 Höftledsprotes 75 Allmän mammografi 15 Hjärttransplantation 10 Kolesteroltest+dietråd (25-49 år) 6 Neurokirurgi, elakartad hjärntumör 1 (Mason m fl BMJ 1993;306:570-2)

Hur beräknar vi antalet vunna QALY?

quality of life, QALY weights 1 0.5 0 time, years life with no intervention 50 100

with no intervention: age life years QALY weight quality adjusted life years (QALYs) 0-19 20 1.0 20 20-29 10 0.8 8 30-59 30 0.4 12 60 40

quality of life, QALY weights 1 60 life years and 40 QALYs with no intervention 0.5 0 time, years life with no intervention 50 100

quality of life, QALY weights 1 0.5 0 time, years 50 100 life with no intervention life after intervention

with intervention: age life years QALY weight quality adjusted life years (QALYs) 0-19 20 1.0 20 20-29 10 0.8 8 30-39 10 0.5 5 40-69 30 0.9 27 70 60

quality of life, QALY weights 1 60 life years and 40 QALYs with no intervention 0.5 70 life years and 60 QALYs with intervention 0 time, years 50 100 life with no intervention life after intervention

without intervention with intervention life years/ QALYs gained life years 60 70 10 QALYs 40 60 20

Hur bestäms QALY vikterna?

A representative sample from the population is asked about their valuation of different health states

Method: Rating scale Best conceivable health state 100 50 0 Worst conceivable health state

Method: Rating scale Best conceivable health state 100 50 0 Worst conceivable health state

Method: Rating scale Best conceivable health state 100 50 0 Worst conceivable health state

Method: Rating scale Best conceivable health state 100 0.65 50 0 Worst conceivable health state

Method: Time trade-off

quality of life Method: Time trade-off 1 0 time

quality of life Method: Time trade-off 1 h i 0 t time

Intervju: I: Antag att du har en svår kronisk sjukdom (som beskrivs), och givet din ålder kan du räkna med att leva i ytterligare 20 år.

Intervju: I: Antag att du har en svår kronisk sjukdom (som beskrivs), och givet din ålder kan du räkna med att leva i ytterligare 20 år. Tänk dig att du har ett val antingen leva i ytterligare 20 år med sjukdomen eller färre år men fullt frisk.

quality of life Method: Time trade-off 1 h i 0 x t=20 time

Intervjuaren fortsätter: Om du skulle välja mellan 10 år fullt frisk eller 20 år med sjukdomen?

Intervjuaren fortsätter: I:Om du skulle välja mellan 10 år fullt frisk eller 20 år med sjukdomen? R:Då föredrar jag 20 år med sjukdomen.

Intervjuaren fortsätter: I:Om du skulle välja mellan 10 år fullt frisk eller 20 år med sjukdomen? R:Då föredrar jag 20 år med sjukdomen. I: OK. 20 år med sjukdomen eller 15 år frisk?

Intervjuaren fortsätter: I:Om du skulle välja mellan 10 år fullt frisk eller 20 år med sjukdomen? R:Då föredrar jag 20 år med sjukdomen. I: OK. 20 år med sjukdomen eller 15 år frisk? R:Jag väljer15 år frisk.

Intervjuaren fortsätter: I:Om du skulle välja mellan 10 år fullt frisk eller 20 år med sjukdomen? R:Då föredrar jag 20 år med sjukdomen. I: OK. 20 år med sjukdomen eller 15 år frisk? R:Jag väljer15 år frisk. I:12 år frisk eller 20 år med sjukdomen?

Intervjuaren fortsätter: I:Om du skulle välja mellan 10 år fullt frisk eller 20 år med sjukdomen? R:Då föredrar jag 20 år med sjukdomen. I: OK. 20 år med sjukdomen eller 15 år frisk? R:Jag väljer15 år frisk. I:12 år frisk eller 20 år med sjukdomen? R: Ja, där nånstans går gränsen. Svårt att välja. Jag kan ta 12 men absolut inte färre år.

quality of life Method: Time trade-off 1 QALY weight = x t h i 0 x t time

quality of life, QALY weights 1 12 QALY weight = = 20 0.6 0.5 0 time, years 10 20

Method: Standard Gamble

Method: Standard Gamble Alternative 1 Alternative 2

Method: Standard Gamble Health state i Alternative 1 Alternative 2

Method: Standard Gamble Healthy Dead Health state i Alternative 1 Alternative 2

Method: Standard Gamble Healthy Dead Health state i Probability P Probability 1-P Alternative 1 Alternative 2

Method: Standard Gamble Healthy Dead Health state i Probability P Probability 1-P Alternative 1 Alternative 2 QALY weight = P

Intervju: Tänk dig en person som har en kronisk sjukdom (beskrivs) som kommer att vara livet ut.

Intervju: Tänk dig en person som har en kronisk sjukdom (beskrivs) som kommer att vara livet ut. Sjukdomen kan behandlas med kirurgi.

Intervju: Tänk dig en person som har en kronisk sjukdom (beskrivs) som kommer att vara livet ut. Sjukdomen kan bara behandlas med kirurgi. Resultatet av behandlingen är osäkert i den meningen att det finns en operationsmortalitet.

Intervju fortsättning: I:Chansen att du ska bli fri från sjukdomen är 90% och risken för död är 10%. Väljer du operation eller att avstå från behandling?

Intervju fortsättning: I:Chansen att du ska bli fri från sjukdomen är 90% och risken för död är 10%. Väljer du operation eller att avstå från behandling? R:Risken känns för stor jag avstår från operation.

Intervju fortsättning: I:Chansen att du ska bli fri från sjukdomen är 90% och risken för död är 10%. Väljer du operation eller att avstå från behandling? R:Risken känns för stor jag avstår från operation. I: Antag nu att chansen att bli frisk är 99% och risken 1%.

Intervju fortsättning: I:Chansen att du ska bli fri från sjukdomen är 90% och risken för död är 10%. Väljer du operation eller att avstå från behandling? R:Risken känns för stor jag avstår från operation. I: Antag nu att chansen att bli frisk är 99% och risken 1%. R:Jag väljer operation.

Intervju fortsättning: I:Chansen att du ska bli fri från sjukdomen är 90% och risken för död är 10%. Väljer du operation eller att avstå från behandling? R:Risken känns för stor jag avstår från operation. I: Antag nu att chansen att bli frisk är 99% och risken 1%. R:Jag väljer operation. I: Om chansen är 95% och risken 5%.

Intervju fortsättning: I:Chansen att du ska bli fri från sjukdomen är 90% och risken för död är 10%. Väljer du operation eller att avstå från behandling? R:Risken känns för stor jag avstår från operation. I: Antag nu att chansen att bli frisk är 99% och risken 1%. R:Jag väljer operation. I: Om chansen är 95% och risken 5%. R:Jag väljer operation men 5% är den högsta risk jag kan acceptera.

Förväntad nytta: H=1*0,95 = 0,95 Probability P=0,95 Probability 1-P D=0 * 0,05 = 0 Hi= 0,95*1=0,95 QALY weight = P Operation Ingen behandling

Förväntad nytta: H=1*0,95 = 0,95 Probability P=0,95 Probability 1-P D=0 * 0,05 = 0 Hi= 0,95*1=0,95 QALY weight = P Operation Ingen behandling

Using established weight systems for QALYs - using a prescored health status classification that already exists

One example: The EuroQol 5 dimensions EQ-5D The QALY scores were estimated studying a sample of 3000 adults in the United Kingdom Method: Time trade-off

EQ-5D dimensioner Rörlighet 1 Jag går utan svårigheter 2 Jag kan gå men med viss svårighet 3 Jag är sängliggande Hygien 1 Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning 2 Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv 3 Jag kan inte tvätta eller klä mig själv Huvudsakliga aktiviteter (t ex arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter) 1 Jag klarar av mina huvudsakliga aktiviteter 2 Jag har vissa problem med att klara av mina huvudsakliga aktiviteter 3 Jag klarar inte av mina huvudsakliga aktiviteter Smärtor/besvär 1 Jag har varken smärtor eller besvär 2 Jag har måttliga smärtor eller besvär 3 Jag har svåra smärtor eller besvär Oro/nedstämdhet 1 Jag är inte orolig eller nedstämd 2 Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning 3 Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd

The EQ-5D Scoring Formula Dimension Coefficient Constant* 0.081 Mobility Level 2 0.069 Level 3 0.314 Self-care Level 2 0.104 Level 3 0.214 Usual activities Level 2 0.036 Level 3 0.094 Pain/discomfort Level 2 0.123 Level 3 0.386 Anxiety/depression Level 2 0.071 Level 3 0.236 N3** 0.269 * If there is any dysfunction at all ** If any dimension is at level 3

The EQ-5D Classification System Mobility 1 No problems walking 2 Some problems walking about 3 Confined to bed Self-care 1 No problems with self-care 2 Some problems washing or dressing self 3 Unable to wash or dress self Usual activities 1 No problems with performing usual activities (e.g. work, study, housework, family or leisure activities) 2 Some problems with performing usual activities 3 Unable to perform usual activities Pain/discomfort 1 No pain or discomfort 2 Moderate pain or discomfort 3 Extreme pain or discomfort Anxiety/depression 1 Not anxious or depressed 2 Moderately anxious or depressed 3 Extremely anxious or depressed

Levels Calculation Full health 1 Constant -0.081 2 Mobility, level 2-0.069 3 Self care, level 3-0.214 2 Usual activities, level 2-0.036 1 Pain/discomfort, level 1 0 3 Anxiety/depression, level 3-0.236 N3-0.269 QALY weight 0.095

Information about EQ-5D http://www.euroqol.org

Method: Reflects preferences? Easy? Can be understood? Possible biases? Compare to life years gained are QALYs a good alternative?

Användning: Utvärdera interventioner Följa folkhälsa

EQ5D vikt för kvinnor i Stockholm 1998 och 2002 (Burström K et al. Qual Life Res 2007;16:1547-1553) Kvinnor 1998 2002 p-värde 21-44 år 0,866 0,831 <0,001 45-64 år 0,821 0,781 <0,001 65-84 år 0,782 0,746 0,015