Flickor med autism och/ eller ADHD Alingsås 27.10.15 Svenny Kopp Specialist i barn-och ungdomspsykiatri, med.dr. Gillbergcentrum, Göteborgs Universitet Psykiatri, Stenblommans Vårdcentral, Kungsbacka 1
Om inte vi fokuserar på flickor med ADHD eller autism förblir flickor svårdiagnosticeradess rubriken på denna föreläsning? 1. Att pojkar med ADHD är normen (det vanliga) och flickor med ADHD är det ovanliga (avvikande)? 2. Att flickor med ADHD och ASD inte har samma symptom och problem som pojkar med samma diagnoser? 3. Om inte flickor och ADHD och ASD tas upp för sig existerar de inte, eller förbises?
Varför fokusera på flickor med ADHD och autismspektrumstörning? o Vanligt tillstånd med tidig debut (2-3%) o Skolmisslyckanden är vanliga o ADHD är en riskdiagnos o Flickor med ADHD och autism diagnosticeras senare än pojkar med samma diagnoser o Kunna ge flickorna rätt pedagogiskt stöd 3
Varför fokusera på flickor med ADHD och autismspektrumstörning? o Ge föräldrar pedagogiskt stöd och minska föräldrastressen o Kunna ge farmakologisk behandling o Livsperspektiv o Stödinsatser från samhället 4
Vad påverkar den psykiska hälsan? God sömn Många goda sociala kontakter Goda kognitiva resurser Omhändertagande föräldrar God familjeekonomi 5
Neurodevelopmental disorders (DSM-5) Begåvningshandikapp Social och kommunikativ störning Ospecificerad kommunikativ störning Autism ADHD Specifika inlärningssvårigheter Motoriska koordinationssvårigheter Tourettes syndrom och kronisk tic störning
ADHD
Varför? Varför fattar ni inte att jag inte fixar skolan? Varför tror ni att jag kan bara jag anstränger mig mer? Varför fattar ni inte att jag har så svårt för att somna? Varför har jag svårt med kompisar jämfört med andra? Varför bir jag så himla arg? 8
Vad innebär det att ha ADHD? Det innebär att ha ett lite annorlunda funktionssätt Bristande kontroll av känslor, energinivå och beteendet Bristande tillgång till arbetsminne och förmåga att styra sin motivation Problem med att utföra det man egentligen vet man borde göra 9
Problem med DSM-5 och diagnosen ADHD hos flickor Kriterier satta efter pojkar 6-11 år Beteendet skall finnas i två olika miljöer 10
Hyperaktivitet hos flickor med ADHD Rastlös och rör sig mycket, men lämnar sällan sin plats i skolan Pillande, skrivande, kladdande, tuggande Hyperpratar Hyperreagerar Hypersocial (vet vad alla gör) Lämnar aktiviteter (matbordet) Pedantiskt städande Tanketrängsel 11
Sociala och/eller biologiska könsskillnader Social kompetens Tidigare språkutveckling Tidigare finmotorisk utveckling Agressivitet, dominansbeteende Lekbeteende Intressen Spatial förmåga 12
mean domain scores 0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 Fem till femton- frågeformulär- och könskillnader girls boys domains
Könsskillnader och autistiska drag Populationsstudier med kvinnor och män i alla åldrar har visat att män och pojkar har mer autistiska drag än kvinnor och flickor (Alison et al. 2008, Baron-Cohen, Wheelwright, Skinner, Martin & Clubley,2001, Constantino & Todd, 2003, Lundström, 2011, Posserud, Lundervold & Gillberg, 2006, Skuse et al. 2009, Williams et al, 2008)
Genus, genusordning Yvonne Hirdman (2001) Genusordningen utmärkes av den manliga normens företräde Genusordningen handlar om resursfördelning Normen handlar om att det kvinnliga alltid mäts och värderas i förhållande till det manliga
Genusordning o Att vara av manligt kön är att inneha ett större symboliskt värde än att vara av kvinnligt kön ( Moi 1991). o Genustänkandet genomsyrar inte bara på individnivå, utan även i institutioner, samhällsutövning och historiebeskrivning (Connell). 17
Ladylike och ADHD är två svårförenliga begrepp Tonårsflickan med ADHD har svårare att leva upp till det förväntade kvinnliga beteende Hennes impulsivitet, högljuddhet och snabba humörsvängningar gör att omgivningen lättare dömer ut henne
Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD? Ingen skillnad i kärnsymptom mellan flickor och pojkar med ADHD Lika stor funktionsnedsättning hos flickor och pojkar med ADHD Flickor får oftast diagnos senare än pojkar och oftare i tonåren Pojken med ADHD är den vanliga ADHD-pojken medan flickan är den ovanliga ADHD flickan (Gaub & Carlson 1997) Forskning och kunskap om ADHD hos flickor ökar, men fortfarande är den mesta forskning baserad på pojkar 19
Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD? Omgivningen tenderar att bedöma flickor och pojkars psykiska symptom olika (Sharp 1999, Newcorn 2001, Hartung 2002, Brewis 2003, Jackson 2004,Gardner 2002, Bussing 2003) Flickor med ADHD behandlas i mindre utsträckning med farmaka än pojkar med ADHD (Angold 2000, Miller 2004) Flickor har lägre självkänsla och upplever mer stress än pojkar med ADHD (Rucklidge & Tannock 2001, Quinn & Wigal 2004) 20
Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD? Flickor med ADHD har mer ångest och depression i tonåren än pojkar med ADHD Flickor med ADHD vårdas oftare på psykiatrisk klinik än pojkar med ADHD i vuxen ålder Dödligheten är större hos unga kvinnor med ADHD än hs unga män
Vad vet vi om skillnader mellan flickor med ADHD och flickor utan ADHD? Skolprestationer (Biederman 1999, Hinshaw 2002) Kamratproblem (Berry 1985, Hinshaw 2002, Blachman 2002, Mikami 2003) Självkänsla och svårigheter att tygla sitt beteende (Blachman2002,Thurber 2002) Oftare utsatta för auktoritär föräldrauppfostran (Hinshaw 2002) Oftare språkliga svårigheter (Hinshaw 2002) Fler tonårsgraviditeter 22
Att leva med en tonårig flicka med ADHD Living at the edge of one s capcity (Hallberg et al. 2008) Ständig vara i tjänst, leva på gränsen av sin förmåga Behövde väcka flickan, se till att hon kom ur sängen Se till att hon tog sin medicin Hjälpa henne ur svåra situationer Ringde mödrarna många ggr per dag Måste släppa allt för att se så att hon inte gick igång Föräldrarna kunde inte lita på att flickan gjorde bra val Flickans mående växlade på sekunden Inte ovanligt med fysisk misshandel och grova förolämpningar gentemot modern Flera mödrar hade stressrelaterade sjukdomar eller kroniska smärtsyndrom Mödrarna hade kämpat för att komma till utredning
ADHD-symptomen hos flickor varierar med åldern 24
Tonårsflickor med ADHD och socialt samspel Svårt modifiera sitt sociala beteende till skiftande sociala behov Långsamma att uppfatta sociala koder vilket ökar risken för missförstånd Missbedömer situationen p.g.a impulsivt beteende, som är grundat på för lite information Mer lättstressade, gör sämre val
Riskutveckling för flickor med ADHD Skolmisslyckande (Biederman et al.1999, Hinshaw, 2002) Mobbning (Kopp,Berg-Kelly & Gillberg, 2010) Rökning (Biederman et al. 2002,Elkins 2007, Kopp, Berg-Kelly & Gillberg, 2010) Annat missbruk speciellt i kombination med uppförandestörning (Molina, Bukstein, Lynch,2002) Tidig graviditet (Barkley 1994, Arnold 1996) Olyckor, ökad dödlighet 26
Språkliga svårigheter Ångest autistiska drag ADHD Flicka Trotssyndrom/ uppförandes törning Sömnsvårigheter Missbruk Depression
Differentialdiagnoser vid ADHD Autismspektrumstörning Bipolär sjukdom Depression Posttraumatiskt stresssyndom 28
Diagnostiska svårigheter o Förskoleflickor med extrem hyperaktivitet o Utagerande tonårsflickor o Flickor i åldern 14-16 år o Traumatiserade flickor 29
Vilka flickor med ADHD och/eller ASD upptäcks sent? De flesta flickor som inte har ett utagerande beteende utanför hemmet Begåvade flickor Flickor med emotionella svårigheter Flickor i tonåren med utagerande, struligt beteende Flickor med god social kompetens Flickor från socialt välfungerande, stödjande, ambitiösa familjer
Flickor med autism
Varför? Varför måste jag vara med andra barn? Varför är det så svårt att förstå vad andra menar? Varför är jag ofta så rädd? Varför kan inte allt vara som det brukar? Varför måste man kramas? Varför måste jag borsta tänderna? Varför måste jag gå till skolan?
Vad innebär det att ha autism? Man har ingen drive för social interaktion Förstår inte meningen med att samtala Problem med snabbhet i kognitiva processer
Olika typer av autismer
Andra tidiga svårigheter 0-3 år Tidigt hyperaktiv Försenad språkutveckling Trillar ofta Lyssnar inte 35
Vad ligger bakom de autistiska symptomen? (The default network) Svårt att avläsa ansiktsuttryck Långsammare i att känna igen kända ansikten Mentaliserings brist Brist med att förstå sammanhang, ser delar Exekutiv funktionsbrist, svårt skifta uppmärksamhet, avslutar inte uppgifter
DSM-5 Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5:e upplagan) 2013 Förändringar från DSM-IV: En diagnos istället för flera = Autism(ersätter autistiskt syndrom, Aspergers syndrom, autismliknande tillstånd) Sensoriska kriterier ingår under stereotypier
DSM-5 Totalt krävs 5/7 kriterier för diagnos Funktionsnedsättningen graderas i tre nivåer Debutåldern preciseras inte men skall vara tidig ADHD är inte längre en uteslutningsdiagnos
Könskvot för Aspergers syndrom/högfungerande autism Könskvot (pojkar:flickor) 4:1 (S.Ehlers & C.Gillberg 1993) 2:1 (S.Lesinskiene 2000) 1.5:1 (M-L.Mattila 2003) 39
Lorna Wing 1981 * Flickor tycktes ytligt sett vara mer sociala, men det visade sig att dom hade samma sociala interaktions problem som pojkarna * Vi missar troligtvis de mer duktiga flickorna med autistiska problem 40
Jämförelse mellan flickor och pojkar med ASD Holtmann, Bölte, Poutstka, 2007 Ingen skillnad mellan flickor och pojkar i de autistiska triad symtomen Föräldrar skattade mer sociala problem, uppmärksamhetsproblem och tankemässiga problem hos flickor än pjkar Flickor nådde utvecklingsmässiga milstolpar tidigare än pojkar Undersökningsmetod: 23 pojkar (5-20 år) och 23 flickor (5-20 år) matchade för ålder (medelålder 11.9 år), IQ, ASD diagnos ADI-R, ADOS, Child behavior checklist (CBCL) 41
Frågeformulär ASSQ, Posserud et al, 2008, Hallerbäck et al 2008, Mattila et al 2007 ASSQ, uppfångar fler symptom hos pojkar än flickor Vissa frågor som var pojktypiska : Ger ett lillgammalt intryck Betraktas som en professor av de andra barnen Är dålig i lagspel Lever något i sin egen värld med begränsade egenartade intellektuella intressen Flicktypiska frågor: Gör naiva och pinsamma påpekanden Vill umgås med klasskamrater men vet inte hur man gör Kan vara tillsammans med de andra barnen men bara på sina egna villkor Har ingen bästis 42
The Autism Spectrum Screening Questionnaire (ASSQ) - Revised Extended Version (ASSQ-REV): an instrument for better capturing the autism phenotype in girls? Resultat Flickor med ASD skilde sig mer från flickor med ADHD än pojkar med ASD skilde sig från pojkar med ADHD Fler pojkar med ADHD än flickor med ADHD var s.k. high scorers ( 19) ASSQ-REV svarens profiler skilde sig markant mellan de två könen 43
Flickor med ASD och special intressen Pysslar, konstruerar Ritar, målar Läsa (fantasy, manga) Serier Olika kulturer Samlar på saker Parfymer, krämer Kända personer, musikband Kyrktorn Pippi Långstrump Dekaler Smink, utseende 44
Flickor med ASD och special intressen Hundar Katter Fåglar Arabiska fullblod Andra hästar Små gnagare Dinosaurier Ormar 45
Vad flickor med autism sagt om människor och djur Rädd för andra människor Vill ha kamrater, men vet inte hur man gör Tycker inte om människor Irriterar sig på människor Vill helst inte prata med någon Tycker bättre om djur Förstår djuren Känner sig som ett djur 46
Finns det en specifik kvinnlig typ (fenotyp) vid autism? o Undviker krav o Är väldigt bestämd, principfast o Samspelar (mest) med yngre barn o Bryr sig inte om hur hon ser ut eller är extremt fixerad vid sitt utseende o Lever sig in i vissa roller o Har en annorlunda röst eller språk
ätstörning Ångest Sömnsvårigheter Autismspektrumstörning Flicka Trotssyndrom i hemmet 48
Andra diagnoser som flickor med autism oftare får * ADHD * Selektiv mutism * Anorexia nervosa * Tvångssyndrom 49
Skillnad mellan ASD och ADHD hos flickor Större funktionsnedsättning Större svårigheter med dagliga rutiner Mer ångest diagnoser Ofta mer frånvarande från skolan Är ensam Undviker kravsituationer och vägrar Klär sig sällan som andra flickor Svårt att ta sig till olika aktiviteter själv Mat svårigheter- speciell mat Leker ofta djur Inte ovanligt med specialintressen/eller projekt
Vilka flickor upptäcks med ADHD, och/eller ASD upptäcks tidigt? Flickor med mycket försenad språkutveckling Flickor med tidiga utbrott på dagis och skola och där hon slår andra Mycket stora svårigheter att lära sig läsa Flickor med frekventa tics Flickor med svår DAMP
Att ta med hem Upptäck flickor tidigare Tro på föräldrarnas berättelse Förstå att det finns olika sätt att bete sig på i olika miljöer för flickan Prioritera flickremisser Screena för både ADHD och autistiska symptom tidigt Tänk alltid på ADHD och autism vid depression och suicidförsök