Förskrivningsmönster av blodtrycksmediciner vid Vårdcentralen i Husum 2002

Förskrivningsmönster av blodtrycksmediciner vid Vårdcentralen i Husum 2002 Författare Susann Hortell Handledare Mats Persson Bakgrund Högt blodtryck är vår största folksjukdom med en prevalens på ca 20% i befolkningen och i åldrar över 70 år uppemot 50%. Hypertoni är en viktig riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom och död hos såväl kvinnor som män. I Sverige uppskattas ca 600 000 individer i åldern 40-70 år ha hypertoni. Hypertoni defineras i internationella och nationella guidelines som ett systoliskt blodtryck 140 mm Hg och/eller diastoliskttryck 90 mm Hg i vila, uppmätt under standardiserade förhållanden vid minst 3 tillfällen. Målet för hypertonibehandlingen är att förhindra att hjärtkärl komplikationer uppkommer(1). Det finns idag effektiva läkemedel mot högt blodtryck och stora randomiserade behandlingsstudier har visat att behandlingen också är effektiv mot hypertoni-sjukdomens komplikationer. En sänkning av det systoliska trycket med ca 10 mm Hg eller diastoliska trycket med 5-6 mm Hg ger en reducerad strokefrekvens med ca 40% och ett reducerat insjuknande i kranskärlssjukdom med ca 20%. Även icke-farmakologiska åtgärder kan sänka blodtrycket, men deras effekt vid praktisk användning har inte varit framgångsrika, varför vi idag huvudsakligen har att förlita oss på läkemedelsbehandling av högt blodtryck. Gruppen förstahandsläkemedel omfattar diuretika, beta-blockerare, ACE-hämmare och kalciumantagonister enligt rekommendationer från WHO/ISH Hypertension Guidelines från 1999. Många andra guidelines bland annat svenska och amerikanska har enbart tiaziddiuretika och betablockerare som förstahandsmedel. Tillgängliga data indikerar fortfarande att blodtryckssänkande behandling med diuretika och/eller betablockerare är lika effektiva som betydligt dyrare kalciumantagonister och ACE-hämmare när det gäller reducering av stroke och ischemisk hjärtsjukdom. Behandling med diuretika och/eller beta-blockerare är pga god dokumentation och överlägsen kostnadseffektivitet fortfarande förstahandsmedel vid primär hypertoni såvida inte kontraindikationer mot dessa medel föreligger, eller specifika medicinska indikationer för annat medel finns, t ex ACE-hämmare vid hjärtsvikt (2,3). Flera undersökningar har emellertid visat att riktlinjerna inte följs. Det finns en stor potential för bättre utnyttjande av våra förstahandsmedel vid hypertonibehandling (9). Ett annat problem är dålig blodtryckskontroll bland hypertonipatienter och detta oberoende av om de tillhör en prognostisk högriskgrupp eller inte. Många studier har visat att enbart ca 25% av alla med högt blodtryck har uppnått målblodtryck. Bland patienter med diabetes och strängare blodtrycksmål (<130/<85) är måluppfyllelsen ännu sämre. Den absoluta majoriteten av patienterna med högt blodtryck har också medium/hög risk för framtida hjärtkärlsjukdom. Enbart var femte hypertoniker tillhör lågriskgruppen och bland läkemedelsbehandlade hypertoniker tillhör enbart en av tio lågriskgruppen (9). I Västerbotten och Norrbotten har

påvisats att vi även här har dålig blodtryckskontroll och att risken för stroke är 6 gånger förhöjd hos patienter med dåligt behandlad hypertoni jämfört med de som har väl behandlat blodtryck (10). Tidigare studier har kunnat påvisa att kvinnliga hypertoniker oftare får behandling med diuretika och manliga hypertoniker relativt sett mer behandling med betablockerare samt de nyare dyrare medicinerna ACE-hämmare, Calciumantagonister (4,5,6). Syfte Syftet med denna studie var att undersöka förskrivningsprofilen av antihypertensiva läkemedel avseende antal läkemedel och läkemedelsklass samt relatera förskrivningen till uppnåtdd blodtryckskontroll och andra sjukdomsgrupper, t ex diabetes, nedsatt njurfunktion eller tidigare stroke. Följer läkarna de gällande rekommendationerna? Finns några könsskillnader i hypertonibehandlingen? Dessutom ville vi undersöka hur ofta läkemedel byttes och beskriva orsaken till dessa läkemedelsbyten. Material och metod Vårdcentralen i Husum har ett befolkningsunderlag på 4600 innevånare. Sedan 1995 sker all dokumentation i datajournalsystemet BMS 2.2. I studien ingår de patienter som oktober 2001 hade diagnosen hypertoni ( I10- ) och som hade farmakologisk antihypertensiv behandling. Ickefarmakologisk behandling ingår således inte. Patienterna utvaldes genom sökning på BMS Statistik 2.2 med diagnoskod I10-. För varje patient registrerades kön, ålder, rökstatus, diastoliskt och systoliskt blodtryck, kolesterolvärde och kreatinin. Dessutom samtidig förekomst av sjukdomar såsom kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, stroke, diabetes, gikt och astma. Behandlingsregim 1995 och aktuell blodtrycksterapi registrerades samt vilket som var första insatta läkemedel. De använda antihypertensiva läkemedlen är grupperade i 8 grupper innehållande tiazider, betablockerare, ACE-hämmare, kalciumantagonister, AT-2- antagonister, loopdiuretika samt kombinationspreparat. Resultat I undersökningen ingick 349 patienter med tablettbehandlad hypertoni. Andelen kvinnliga hypertoniker utgjorde 59,9%. Kvinnornas medelålder var högre, 70 år jämfört med männen 66 år. Medelblodtrycket var 147/82 och man såg ingen skillnad i medelblodtryck mellan könen.

Totalt förskrevs 634 preparat vilket innebär att patienterna i medel behandlades med 1,8 preparat. Tabell 1. Medelvärde för antal blodtryckssänkande preparat per patient, för ålder och systoliskt blodtryck i de olika subgrupperna hos 349 patienter med hypertoni. Subgrupp Läkemedel (n) Ålder (år) Syst Bt (mm Hg) Stroke 2.08 (34) 71.8 148.4 Kranskärlssjukdom 2.36 (40) 72.4 142.0 Hjärtinfarkt 2.07 (15) 70.0 141.3 Diabetes 1,97 (63) 69,3 150,6 Rökning 1.78 (18) 65.9 147.3 Kreatinin >119 mmol (m) 2.04 (28) 72.5 149.4 Kreatinin >99 mmol (kv) 2.21 (42) 73.4 145.4 Kvinnor 1.83 (209) 69.9 146.8 Män 1.79 (140) 66.3 146.7 Tabell 1 visar antal läkemedel per patient och systoliskt blodtryck fördelat på olika riskgrupper. Patienter med kranskärlsjukdom behandlades med större antal preparat (2,36) jämfört med övriga riskgrupper (p<0,0001) och hade det mest välreglerade blodtrycket(141,3mmhg). Diabetikerna utgjorde 18,1 % av totala gruppen och hade ett medelblodtryck på 150/92. De behandlades med 1,97 preparat per patient, således något mer än övriga ( p=0,03). Kvinnor behandlades med 1,84 preparat jmfr 1,79 hos männen (p=0,56). Andelen rökare i hela gruppen var 5,2%. De behandlades med färre antal preparat än övriga riskgrupper, (p=0,83). Andelen rökande diabetiker var 6,3%.. Andelen patienter i hela materialet som uppnår målblodtrycket <140/90 är 20 %, 19% av männen respektive 20% av kvinnorna. I diabetikergruppen uppnår 14% av patienterna ett målblodtryck på <140/90 och endast 5% <130/90.

Förskrivning av olika grupper antihypertensiva totalt hos 349 patienter 35 30 25 Procent 20 15 10 5 0 Tiazid Betablockerare ACE Calcium AT-ll Loop Spironolakton Figur 1 Förskrivning av olika grupper antihypertensiva totalt hos 349 patienter Förskrivning av olika grupper antihypertensiva som monoterapi resp kombinationsterapi 70 60 50 40 Procent 30 20 10 0 Monoterapi Kombterapi Totalt Tiazid Betablockerare ACE Calcium AT-ll Loop Spironolakton Figur 2 Förskrivning av olika grupper antihypertensiva som monoterapi resp kombinationsterapi. Figur 1 och 2 visar förskrivningsmönstret av de olika blodtryckssänkande medlen totalt samt fördelat på monoterapi respektive kombinationsterapi. Betablockerare var det läkemedel som förskrevs mest frekvent 30,8 % av den totala förskrivningen, följt av calciumantagonisterna. Drygt en tredjedel av patienterna erhöll singleterapi och även där dominerade betablockerarna. En femtedel av patienterna med monoterapi fick behandling med AT-2 antagonister. Diuretika förskrevs i större grad vid kombinationsbehandling än vid monoterapi.

Vid kombinationsterapi förskrevs betablockerare och calciumantagonister i störst utsträckning. Fördelning mellan olika läkemedelsklasser uppdelat på kvinnor (n=209) och män (n=140) Spironolakton 2,9 3,3 Läkemedelskla Loop AT-II Ca ACE beta 15,0 19,6 16,4 16,7 19,1 37,9 38,8 38,6 48,6 60,8 Män (n=140) kvinnor (n=209) tiazider 12,1 22,5 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 Procent Figur 3 Fördelning mellan olika läkemedelsklasser uppdelat på kvinnor (n=209) och män (n=140). Figur 3 visar förskrivningsmönstret av de olika läkemedelsklasserna fördelat på kön. Betablockerare förskrevs i större utsträckning till kvinnor. Även tiaziddiuretika är en mera frekvent använd behandling på kvinnor. Slår man ihop all diuretika i en grupp har 45,4 % av kvinnorna behandling med diuretika mot 30,0% av männen. ACE-hämmare förskrevs oftare till män. Om man utesluter patienter som har speciell indikation för ACE-hämmar behandling såsom diabetes, hjärtsvikt och nedsatt njurfunktion så kvarstår skillnaden ( 6,7% av kvinnorna jmfr med 21,4% av männen). Totalt gavs ACE/ AT-ll antagonist på enbart hypertoniindikation i 17% till kvinnor och i 32% till män. I diabetesgruppen hade 57% av kvinnorna behandling med ACE /AT-ll att jämföra med 75% av de manliga diabetikerna.

Fördelning mellan läkemedelsklasser mellan diabetiker och ickediabetiker Spironolakton Läkemedelskl Loop AT-II Calciumantagonist ACE Betablockerare Icke diabetes Diabetes Tiaziddiuretika 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 Procent Figur 4 Fördelning mellan läkemedelsklasser mellan diabetiker och ickediabetiker. Figur 4 jämför förskrivningsmönstret mellan diabetiker respektive ickediabetiker. ACEhämmare förskrevs i större omfattning till diabetiker än till ickediabetiker. Detsamma gäller loopdiuretika, medan tiaziddiuretika förskrevs i mindre omfattning. Även Spironolakton förskrivs i större omfattning till diabetikerna Både betablockerare och kalciumantagonister förskrevs något oftare till icke-diabetikerna.

Andel av hypertonipatienterna (n=349) som fick ett eller flera hypertoniläkemedel utbytta under perioden 1995-2002. 30% 21,8% Procen 20% 10% Ett byte Två byten Tre byten Fyra byten Fem byten 4,6% 0% 1,7% 0,6% 0,3% Figur 5 Andel av hypertonipatienterna (n=349) som fick ett eller flera hypertoniläkemedel utbytta under en 7-årsperiod (1995-2002).

Uppgivna orsaker till läkemedelsbyten (n=130) bland 349 hypertonipatienter vid Husums vårdcentral under perioden 1995-2002. 45 40 35 30 Anta 25 20 15 10 5 0 Ingen orsak uppgiven Sannolik biverkan Diffus biverkan Dålig effekt Uppgiven orsak till byte Figur 6 Uppgivna orsaker till läkemedelsbyten (n=349) bland hypertonipatienter vid Husums vårdcentral under perioden 1995-2002 Figur 5 och 6 visar andelen läkemedelsbyten samt dess orsaker. Totalt gjordes under perioden( januari 1995-oktober2002) 130 läkemedelsbyten på 100 patienter dvs på 28,7% av samtliga patienter i undersökningen. Hos 21,8% av patienterna gjordes ett terapibyte, där angavs specifik biverkan som orsak i 29,9%, diffus biverkan i 27,8%. Dålig effekt angavs som orsak i 20,6% vid första bytet. Ett andra läkemedelsbyte gjordes hos 4,6% av patienterna. Där dominerade diffus biverkan som angavs som orsak i 52%, biverkan i 26% samt dålig effekt i 7%. Ett tredje terapibyte gjordes hos 1,7% av patienterna. Ett fjärde byte genomfördes hos 2 patienter och ett femte endast hos en patient. Diskussion Fler kvinnor än män ingick i undersökningen något som överensstämmer med tidigare studier(5,12). Prevalensen av hypertoni ökar kraftigt med åldern och eftersom kvinnorna lever längre förklarar detta den högre andelen kvinnor i materialet. Förskrivarprofil Betablockerare var den läkemedelsklass som förskrevs mest frekvent, både som ensamt hypertoniläkemedel och vid kombinationsbehandling. De i Sverige rekommenderade förstahandspreparaten, tiaziddiuretika och beta-blockerare, utgjorde tillsammans ca 40,9 % av

den totala förskrivningen, medan de tre andrahandspreparaten calciumantagonister, ACEhämmare och angiotensin- 2-antagonister utgjorde 47,6 %.. Kombinationsterapi förekom hos 2/3 av patienterna och de preparat som här användes mest var beta-blockerare och calciumantagonister. NEPI gjorde 1998 en studie över förskrivning av hypertoniläkemedel inom primärvården. Studien visade på stora variationer i förskrivningsmönster mellan de deltagande vårdcentralerna. Andelen diuretikabehandlade patienter varierade mellan 24-72%, användningen av beta-blockad varierade mellan 20-75% och ACE-hämmare förskrevs till 8-34%. (13). Resultatet i denna undersökning visar att förskrivningen av diuretika och betablockad faller inom nedre delen av dessa intervall. Ökande läkemedelskostnader har gjort det allt mer intressant att studera hur läkemedel förskrivs. Tidigare studier har visat att förskrivningsmönstret under 90-talet har förändrats, förskrivningen av tiaziddiuretika har minskat samtidigt som vi fått en ökad förskrivning av calciumantagonister och ACE-hämmare(14). Vanliga argument för nya och dyrare hypertoniläkemedel är att de skulle ha mindre biverkningar och dessutom ha bättre effekt på blodtrycket. En annan förklaring kan vara marknadsföring från läkemedelsindustrin, där man för fram enstaka fördelar med ett läkemedel och sedan extrapolerar detta till hela hypertonipopulationen. Det kan också vara så att läkarna finner det mer attraktivt att förskriva nyare läkemedel och att patienterna hellre vill ha ett modernerare läkemedel(4,8). Terapibyte Under en sjuårsperiod förkom terapibyte hos 28,7 % av patienterna. Vanligaste orsak till detta var biverkan eller misstänkt biverkan. Behandling med blodtrycksänkande läkemedel har i vissa studier varit förbundna med biverkningar i 10-20% av fallen, ibland så svåra att de föranlett byte till annat läkemedel. Detta överensstämmer med våra resultat att biverkningar är den största orsaken till preparatbyte. Det är också visat att även om biverkningarna varierar mellan olika läkemedelsklasser är den totala förekomsten ungefär densamma för alla idag använda typer av läkemedel(2,15), med undantag för AT-2 antagonister. Vi saknar idag dokumentation som tveklöst visar att någon preparatgrupp skulle vara att föredra ur livskvalitets synpunkt och här med AT-2 antagonister som undantag. Terapi vid komplicerande sjukdomar Diabetes Undersökningen visar att hypertoniker med samtidig diabetes behandlas med fler preparat och har trots detta ett sämre blodtryck, särskilt om man samtidigt tar hänsyn till att deras rekommenderade blodtryck är lägre. De behandlas i större utsträckning med ACE-hämmare och i mindre omfattning med tiaziddiuretika. Om man tittar specifikt på de patienter med diabetes som ingick i studien ses att fler manliga diabetiker behandlas med ACE-hämmare. Uppgift om mikroalbuminuri hos diabetiker saknas och därmed gick det inte att relatera ACEanvändningen till eventuell förekomst av mikroalbuminuri. Andelen diabetiker med hypertoni som får behandling med tiaziddiuretika är liten. Detta kan sannolikt förklaras av att läkaren befarar försämrad metabol kontroll av tiazider. American

Diabetes Association har sedan 93 ansett att lågdos diuretika är en säker och effektiv behandling av hypertoni hos diabetiker. I SHEP-studien fann man ingen signifikant skillnad i diabetesinsjuknande mellan diuretikagruppen och placebogruppen. Det finns säkra bevis för tiazidernas minskar morbiditet och mortalitet i hjärtkärlsjukdom hos äldre diabetiker. Tiazidernas påstådda farlighet vid diabetes bör ifrågasättas. SBU:s uppdatering 1998 anser inte att ACE-hämmare, AT-ll-antagonister eller calciumantagonister erbjuder fördelar jämfört med diuretika/betablockad vid typ 2 diabetes. Könsskillnader Det finns skillnader i förskrivningsmönstret mellan könen. Diuretika och betablockad användes i större grad hos kvinnor. Fler män än kvinnor fick behandling med ACE-hämmare. Skillnaden fanns kvar trots uteslutande av patienter med indikationerna diabetes, nedsatt njurfunktion och hjärtsvikt. Tidigare studier på primärvårdspatienter tex Dalby (1993) och Q-heart(1999) har visat att en större andel av kvinnliga hypertoniker får behandling med diuretika och att en större andel av männen behandlas med ACE- hämmare, vilket även visats i flera andra studier (5,12,14). Det finns dock ingen dokumentation som visar på skillnader mellan de olika antihypertensiva medlens förmåga att sänka blodtrycket hos kvinnor i förhållande till män. En möjlig förklaring till att diuretika förskrivs i större omfattning till kvinnor kan vara att de har en större tendens till dekliva ödem, men detta kan ej förklara hela skillnaden. Konklusion Nära hälften av den totala förskrivningen i denna undersökning utgörs av icke förstahandsmedel. Detta tyder på att gällande rekommendationer ej tillämpas i tillräcklig omfattning. Det finns skillnad i förskrivningsmönstret mellan kvinnor och män vilket inte enkelt kan förklaras av medicinska faktorer som styr läkemedelsvalet. Huvuddelen av patienterna har inte uppnått målblodtryck Det finns en mycket stor potential för bättre utnyttjande av förstahandspreparaten tiaziddiuretika och beta-blockerare, framför allt i högriskgruppen. Biverkningar är en dominerande orsak till terapibyte Tillägg av lågdos tiaziddiuretika till icke kontrollerade hypertoniker skulle vara kostnadseffektivt sätt att förbättra blodtryckskontrollen. Diabetikerna är underbehandlade vad gäller blodtrycksnivå, och behandlas i liten omfattning med tiaziddiuretika. Referenser 1.Kahan T, Enström-Granath I. Hypertoni,Läkemedelsboken 2001-2002, Stockholm: Apoteket AB 2001; s 293-306. 2.Måttligt förhöjt blodtryck. SBU-rapport nr 121. 1994. Stockholm:SBU.

3.Måttligt förhöjt blodtryck. Uppdatering av SBU-rapport nr 121,1998. Stockholm:SBU. 4.Stokke H P, Klemetsrud T, Westheim A, Tretli S, Olsen H. Forskrivningsmönster av blodtrykksmediciner i allmenpraksis i 1995. Tidskr Nor Laegeforen 2000; 120:1136-4. 5.Klungel O H, deboer A, Paes A, Seidell J, Bakker A. Sex differences in antihypertensive drug use. Journal of Hypertension 1998; 16:1545-1553. 6. Klungel O H, Paes A, deboer A, Kuyvenhoven M, Seidell J, Bakker A. Sex differences in the medication choise for hypertension in general practice. Pharm World Sci 2000; 22: 140-146. 7.Manhem K.Skall kvinnor med högt blodtryck få ett annat omhändertagande än män? Medicinskt Forum 2001; 7: 40-42. 8. Wassertail-Smoller S, Anderson G, Psaty B, Black H, Manson J, Wong N, Francis J. Hypertension and its treatment in postmenopausal women. Hypertension 2000; 36: 780-789. 9. Persson M, Carlberg B, Mjörndal T, Asplund K, Bohlin J, Lindholm L.1999 WHO/ISH Guidelines applied to a 1999 MONICA sample from Northern Sweden. Journal of Hypertension 2002;20:29-35. 10.Weinehall L, Öhgren B, Persson M, Stegmayr B, Boman K, Hallmans G, Lindholm L H. High remaining risk in poorly treated hypertension: the rule of the halves still exists. Journal of Hypertension 2002;20:2081-8. 11.Persson M, Mjörndal T, Carlberg B, Bohlin J, Lindholm L H. Evaluation of a computerbased decision support system for treatment of hypertension with drugs: retrospective nonintervention testing of a cost and guideline adherence. Journal of Internal Medicin 2000;247:87-93. 12. Lunet N, Barros H. Gender differences in the treatment of hypertension: a community based study in Porto. Rev Port Cardiol 2002 ;21:7-19. 13.Lindberg G.Läkemedelsbehandling av hypertoni i primärvården. Terapival och dess kostnader.nepi-rapport 1998. 14.Bog-Hansen, E Lindblad U, Ranstam J, Melander A Rastam L. Antihypertensive drug treatment in a Swedish community: Skaraborg Hypertensaion and Diabetes Projekt. Pharmacoepidiemiol Drug Saf 2002 ;11:45-54. 15. Landmark K. Er de nyere antihypertensive medikamentene bedre og mer effektive enn diuretika? Tidskr Nor Laegeforen 2001;121:701-5