Arkiverad. Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin Bakgrundsdokumentation. Koronartrombosens patogenes ERLING FALK.

Antitrombotisk och fibrinolytisk behandling inom kardiologin Bakgrundsdokumentation Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarnas enskilda manuskript. Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen i sin helhet. Koronartrombosens patogenes ERLING FALK Ateroskleros är den vanligaste orsaken till ischemisk hjärtsjukdom men ateroskleros enbart är sällan dödlig. De flesta livshotande hjärtproblemen orsakas av trombotiska komplikationer till aterosklerosen, oftast utlösta av plackruptur (1-3). Ateroskleros skulle således vara en benign sjukdom om plackruptur och trombos kunde undvikas. Plackruptur Risken för plackruptur beror mer på typen (vulnerabilitet) än av storleken (stenosgrad) av ett plack: mjuka lipidinnehållande plack är mer vulnerabla och därmed farligare än hårda kollagenrika plack (1, 2). Det är tre faktorer som är avgörande för ett placks vulnerabilitet (vs stabilitet): Lipidkärnan i placket Kollagen i kappan över lipidkärnan Inflammation och reparativa processer i kollagenkappan Lipidanhopning, uttunning av kollagenkappan, brist på reparativa glatta muskelceller och inflammationsbetingad vävnadsdestruktion destabiliserar placket och ökar därmed risken för plackruptur och trombos. På motsatt sätt kan glattmuskelceller i placket syntetisera extracellulärt matrix, speciellt kollagen, och därmed stabilisera ett plack mot ruptur och trombos. Storleken av ett plack eller den stenosering som den förorsakar säger ingenting om plackets stabilitet (4). Många vulnerabla och därmed farliga plack kan således inte ses angiografiskt, dels för att de är små, dels på grund av kompensatorisk kärldilatation (remodellering). Inflammation och ischemisk hjärtsjukdom Akuta fasreaktanter såsom fibrinogen och C-reaktivt protein predikterar akuta hjärtproblem hos såväl friska som hos patienter med ischemisk hjärtsjukdom (5). Inflammation, särskilt närvaro av makrofager, kännetecknar alla stadier av den aterosklerotiska processen, från tidiga "fatty streaks" till mogna och eventuellt symtomgivande aterosklerotiska plack (1, 2). Inflammationen i plack antas vanligen vara orsakad av närvaro av oxiderat LDL, som attraherar och aktiverar makrofager och upptas av dem (skumcellsbildning). Aktiverade makrofager syntetiserar bland annat matrixmetalloproteinaser som kan nedbryta det stabiliserande kollagenet i plack och därmed öka risken för plackruptur och trombbildning. Dessutom kan aktiverade makrofager uttrycka vävnadsfaktorer (tissue factor) och därmed främja rupturbetingad trombos. Infektion och ischemisk hjärtsjukdom Många mikroorganismer har varit associerade till ateroskleros men associationen till Chlamydia pneumoniae (Cp) är särskilt påtaglig (Cp har påvisats i aterosklerotiska plack) (5-7). Cp är en obligat intracellulär gramnegativ bakterie (trivs särskilt bra i monocyter och makrofager) som innehåller potenta aktivatorer, t ex endotoxin och heat shock protein 60. Som omtalats ovan antas aktiverade makrofager öka placks rupturbenägenhet (via matrixnedbrytande metalloproteinaser) och trombogenicitet (via vävnadsfaktor) och Cp skulle således kunna "tända plack", dvs konvertera inaktiva plack till vulnerabla/trombogena och därmed livshotande plack. Plack trombos Den mest fruktade komplikationen till plackruptur är trombotisk ocklusion av kärlet (3). Cirka 75% av de letala koronartromboserna utlöses av plackruptur (exponering av trombogent material). Resten antas bero på s k plackerosion, dvs bristande endotel över placket som ofta förorsakas av makrofaginfiltration luminalt i placket. Det är tre faktorer som är avgörande för den trombotiska responsen till plackruptur. Trombogena substrat, dvs placktrombogenicitet (vävnadsfaktorinnehåll) (8-10) Flödesförändringar, speciellt stenosering (trombocytaggregation) Systemisk trombotiseringstendens (trombocyter, koagulation, fibrinolys) Den trombotiska responsen till plackrupturen är dynamisk: tromben kommer och går och åtföljs av kärlspasm, vilket medför intermittent flödesobstruktion. Den initiala obstruktionen orsakas av trombocytaggregation, medan efterföljande fibrinbildning medverkar till stabilisering av de sköra trombocytaggregaten. Både trombocyter och fibrin är således avgörande för utvecklingen av en stabil och persisterande tromb. Om den vita trombocytrika tromben på rupturstället ockluderar kärlet helt Info från Läkemedelsverket 5:99 19

kan blodet proximalt och distalt därom stagnera och eventuellt koagulera. En sådan röd erytrocytrik stagnationstromb kan propageras proximalt och distalt (eventuellt också leda till ocklusion av distala sidogrenarna) och därmed öka trombmassan betydligt. Kliniska manifestationer Plackruptur utan trombos är ofta asymtomatisk. Som påpekats är akut koronar obstruktion (ateroskleros + trombos + spasm) en dynamisk process och obstruktionens grad och varaktighet och graden av kollateral blodförsörjning avgörande för den kliniska presentationen av prognosen. AMI med ST-elevation persisterande ocklusion utan kollateraler AMI utan ST-elevation persisterande ocklusion & instabil angina i vila med kollateraler övergående ocklusion (snabb rekanalisering) subtotal ocklusion Referenser 1. Davies MJ. Stability and instability: two faces of coronary atherosclerosis. The Paul Dudley White Lecture 1995. Circulation 1996;2:2013-20. 2. Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation 1995;92:657-71. 3. Falk E. Coronary thrombosis: pathogenesis and clinical manifestations. Am J Cardiol 1991;68(suppl. B):28B-35B. 4. Mann JM, Davies MJ. Vulnerable plaque. Relation of characteristics to degree of stenosis in human coronary arteries. Circulation 1996;94:928-31. 5. Ridker PM. Inflammation, infection, and cardiovascular risk how good is the clinical evidence? Circulation 1998;97:1671-4 (editorial). 6. Muhlestein JB, Hammond EH, Carlquist JF et al. Increased incidence of Chlamydia species within the coronary arteries of patients with symptomatic atherosclerotic versus other forms of cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 1996;27:1555-61. 7. Kol A, Libby P. The mechanisms by which infectious agents may contribute to atherosclerosis and its clinical manifestations. Trends Cardiovasc Med 1998a;8:191-9. 8. Fernandez-Ortiz A, Badimon JJ, Falk E, Fuster V, Meyer B, Mailhac A et al. Characterization of the relative thrombogenicity of atherosclerotic plaque components: Implications for consequences of plaque rupture. J Am Coll Cardiol 1994;23:1562-9. 9. Toschi V, Gallo R, Lettino M et al. Tissue factor modulates the thrombogenicity of human atherosclerotic plaque. Circulation 1997;95:594-9. 10. Ardissino D, Merlini PA, Ari ns R, Coppola R, Bramucci E, Mannucci PM. Tissue-factor antigen and activity in human coronary atherosclerotic plaques. Lancet 1997;349:769-71. Trombocytaktivering PAUL HJEMDAHL OCH HÅKAN WALLÉN Trombocyten är viktig i patogenesen för ischemisk hjärtsjukdom (IHD). Den har en central roll vid arteriell trombos (1) och bidrar sannolikt även till utvecklingen av ateroskleros (2). Dess fysiologiska roll är att motverka blödningar i samband med kärlskador genom att initiera bildningen av blodproppar och frisätta kärlsammandragande substanser som tromboxan och serotonin. Kärlendotelet motverkar trombos genom att frisätta de trombocythämmande och kärlvidgande substanserna prostacyklin (PGI2) och kväveoxid (NO) (3). Störd endotelfunktion eller ruptur av ett aterosklerotiskt plack, vilket exponerar en kraftigt trombogen yta, kan leda till patologisk trombosbildning (1, 3). Riskfaktorer för ateroskleros och IHD, såsom rökning, hypertoni, diabetes och hyperlipidemi är sannolikt förenade med störd endotelfunktion och ökad trombocytaktivitet. Mycket talar för att även "stress" kan räknas in bland dessa riskfaktorer och att "stressutlöst" trombocytaktivering kan öka risken för en trombotisk komplikation (4, 5). Trombocyter är även involverade i komplikationer till olika terapeutiska interventioner vid IHD. Trombocythämmande behandling med ASA är klart etablerad som sekundär profylax vid IHD (6) och har även skyddseffekter vid primär profylax hos t ex friska (US Physicians-studien) eller vid hypertoni (den nyligen publicerade HOT-studien). Detta innebär inte nödvändigtvis att primär profylax är indicerad. ASA och mer potenta trombocythämmare, såsom GPIIb/IIIa-antagonister, har goda effekter vid akuta koronarsyndrom, vilket understryker trombocytens betydelse i sammanhanget. Trombocyter är små, icke kärnförande celler som bildas från megakaryocyter i benmärgen och som cirkulerar i blodbanan upp till tio dagar. De reagerar vid stimulering genom att formförändras och/eller adherera till subendoteliala strukturer samt aggrege- 20 Info från Läkemedelsverket 5:99

ra och frisätta eller bilda olika ämnen, vilka förstärker den trombotiska processen (Figur 1). Trombocyten har som andra celler komplicerade intracellulära signaltransduktionsmekanismer. Dessa involverar bland annat cykliska nukleotider, G-proteiner, proteinkinas C, fosfolipas C, inositolfosfat (IP3), diacylglycerol och intracellulärt fritt kalcium. Olika jonkanaler reglerar potentialdifferenser över cellmembranen (dock ej kalciumkanaler av L-typ, som blockeras av kalciumantagonister) och intracellulärt ph. Trombocytaktivering är associerad med en transient förhöjning av fritt intracellulärt kalcium och aktivering av kontraktila element i cellen. Det för dock för långt att diskutera dessa reglermekanismer i detalj här för mer detaljerad information, se t ex (7, 8). och verka protrombotiskt. Trombocytfunktion studeras dock oftast under vilobetingelser och med in vitro-metoder, som kan isolera en faktor i taget, trots att cellerna är dynamiskt och komplext reglerade in vivo. Olika agonister har starka eller svaga trombocytaktiverande effekter. In vivo samverkar förmodligen de olika agonisterna och förstärker varandras effekter. Några av de viktigare av de trombocytmodulerande substanserna och mekanismerna torde vara: Figur 2. Trombocyter kan aktiveras av såväl lokalt verkande (t ex kollagen eller trombin) som cirkulerande faktorer (t ex katekolaminer). Även förändringar i blodflödet med ökad "shear stress" (t ex vid en aterosklerotisk förträngning) kan aktivera trombocyter. Kärlendotelet har en trombocytstabiliserande effekt genom syntes och frisättning av NO och prostacyklin (PGI2). Figur 1 Schematisk illustrering av trombocytaktiveringens fyra huvudkomponenter. Adhesion innebär att trombocyten via speciella receptorer fäster till subendoteliala strukturer, vilket leder till intracellulär aktivering och formförändring ("shape change") av trombocyten. Aggregation medieras via bindning av fibrinogen till aktiverade GPIIb/IIIa-receptorer, varvid trombocyterna länkas samman till aggregat. Aktiverade trombocyter (och mikropartiklar som avsöndras från dem) utgör även lokus för koagulationsaktivering med generering av trombin. Sekretion innebär att aktiverade trombocyter bildar och frisätter substanser (t ex TxA2 och serotonin). I samband med degranuleringen av trombocyten exponeras även P-selektin på cellens yta. P-selektin är en markör för trombocytaktivering och är även en av mediatorerna för bindning av trombocyter till leukocyter. Trombocyterna kan exponeras för en mängd aktiverande eller hämmande stimuli (Figur 2). I samband med stress kan både humorala faktorer (t ex katekolaminer) och mekaniska faktorer ("shear stress") sensitisera de cirkulerande trombocyterna Trombocytstimulerande faktorer Adenosindifosfat (ADP) bildas från ATP och frisätts bland annat vid cellskada och från trombocyter när dessa aktiveras. ADP används ofta i in vitro-studier och anses vara en viktig trombocytagonist. ADP är en relativt svag trombocytagonist som anses vara involverad i trombocytaktivering utlöst av "shear stress" (skjuvkrafter) och aktiverar trombocyterna via speciella receptorer, vilka kan blockeras av metaboliter till tiklopidin och klopidogrel. Kollagen föreligger i olika former med olika affinitet för trombocytens GPIa/IIa-receptorer. Kollagen i kärlväggen har betydelse för trombocytadherering, medan lösligt kollagen är en stark trombocytagonist som ofta används i trombocytfunktionsstudier. Trombin är en mycket potent trombocytagonist som aktiverar cellerna via speciella trombinreceptorer. Man kan särskilja trombinreceptormedierade effekter från effekter på koagulationssystemet genom användning av en peptidsekvens med trombinreceptoraktiverande effekt, Thrombin Receptor Activating Peptide (TRAP), eller genom att tillsätta Info från Läkemedelsverket 5:99 21

en annan peptid (GPRP) som motverkar fibrinbildningen från fibrinogen. Hirudin och hirudinanaloger blockerar trombinets trombocytaktiverande effekt genom att binda till trombinmolekylen. Tromboxan A2 (TxA2) bildas via de intermediära, mycket labila prostaglandinendoperoxiderna PGG2 och PGH2 från arakidonsyra som frisätts när trombocyter aggregerar och fungerar som en "biologisk förstärkare" av trombocytaggregationen. TxA2-bildningen hämmas när trombocytens cyklooxygenas (huvudsakligen COX-1) acetyleras irreversibelt av ASA i låg koncentration, varför detta kan ske i portakretsloppet (sk presystemisk acetylering) vid tillförsel av små mängder ASA. Eftersom trombocyten saknar cellkärna kan den ej regenerera COX. När prostaglandinmetabolismen via COX är blockerad kan arakidonsyran shuntas via lipoxygenas och andra enzymer och bilda leukotriener, 12- HETE m fl prostanoider som kan modulera trombocytfunktion. Betydelsen av dessa andra prostanoider är dock ej klarlagd. TxA2 är en stark trombocytagonist och även en potent vasokonstriktor. Serotonin cirkulerar i blodet huvudsakligen upplagrat i trombocyter och frisätts vid trombocytaktivering. Serotonin är en svag trombocytagonist, som stimulerar cellerna via aktivering av 5HT2-receptorer och kan fungera som "biologisk förstärkare" av trombocytaggregation (fast en svagare sådan än TxA2). 5HT2-stimulering kan även förorsaka lokal kärlkontraktion. Katekolaminer (adrenalin och noradrenalin) kan teoretiskt ha olika effekter, enär α2-receptor-stimulering aktiverar och ß2-stimulering kan hämma trombocyter. I praktiken har dock endast α2-effekterna betydelse vid fysiologiska katekolaminhalter. Adrenalin används oftast i suprafysiologiska koncentrationer in vitro och är då en svag trombocytagonist. In vivo är noradrenalin troligen viktigare än adrenalin som trombocytagonist, på grund av högre plasmahalter (9). Katekolaminer kan facilitera effekter av andra agonister i samband med stress. Det finns ett antal andra endogena substanser som kan stimulera trombocyter, såsom vasopressin och platelet activating factor (PAF). Dessas roll och möjligheterna att intervenera genom specifik blockad av deras effekter är dock mer oklar än för ovanstående substanser. Trombocythämmande faktorer Kväveoxid (NO) hämmar trombocyter via stimulering av guanylatcyklas och bildning av cykliskt GMP. NO bildas huvudsakligen i endotelceller och elimineras mycket snabbt i blodet, varför det endast verkar lokalt. Således påverkar t ex inhalerat NO, enligt våra studier, ej trombocytfunktion. Trombocyter har ett konstitutivt NO-syntetas (cnos), men betydelsen av NO bildat i trombocyter är sannolikt betydligt mindre än av det som bildas i endotelceller. Prostacyklin (PGI2), som bildas från arakidonsyra, frisätts också från endotelceller och hämmar trombocyter via stimulering av adenylatcyklas och bildning av cykliskt AMP. Högre doser av ASA än de som åstadkommer presystemisk acetylering av trombocyternas COX hämmar prostacyklinbildning under några timmar (till dess endotelcellernas COX regenererats). Teoretiskt bör detta undvikas, men det är ej klarlagt om högdos-asa genom denna mekanism verkligen medför sämre trombocythämmande effekter än lågdos-asa; de kliniska vinsterna synes t ex ej avta med stigande dos av ASA. Således kan prostacyklin vara mindre viktigt än NO för endotelets skyddande effekt mot trombos. Även andra prostaglandiner (t ex PGE1 och PGD2) kan hämma trombocyter via stimulering av cyklisk AMP-bildning. Adenosin bildas från ATP/ADP och kan stabilisera trombocyter via stimulering av specifika receptorer, ledande till bildning av cykliskt AMP. Även adenosin elimineras snabbt i blod, genom upptag i röda blodkroppar och endotelceller, samt genom enzymatisk nedbrytning till inosin och hypoxantin. Adenosins effekter kan förstärkas av dipyridamol, som hämmar det cellulära upptaget av adenosin (och även hämmar cykliskt AMP fosfodiesteras). Trombocytaktivering Trombocytens förmåga att adherera och aggregera medieras via bindning av olika ligander till specifika strukturer (glykoproteiner) på cellens membran (för översikter, se (7, 10)). I den trombotiska processen bidrar den aktiverade trombocyten till rekrytering av fler trombocyter och andra fenomen som förstärker processen genom sekretion av substanser som finns upplagrade i cellen eller bildas när den aktiveras. Adhesion av trombocyter till subendoteliala strukturer sker huvudsakligen via bindning av von Willebrandfaktorn till GPIb-receptorer och/eller av kollagen till GPIa/IIa-receptorer på trombocyten (GP=glykoprotein). Bindningen av von Willebrandfaktor (vwf) ökar vid förhöjd "shear stress", dvs i närvaro av aterosklerotiska kärlförträngningar. Brist på vwf eller på GPIb-receptorer (Bernard-Souliers syndrom) leder till ökad blödningsbenägenhet. Trombocytadhesion via dessa mekanismer behöver inte föregås av trombocytaktivering via andra stimuli det räcker med en defekt kärlvägg som substrat och shear stress i blodströmmen. Aggregation. Trombocyten har rikligt med inaktiva GPIIb/IIIa-receptorer på cellytan ( 80 000/cell). Olika stimuli som aktiverar trombocyten leder till en 22 Info från Läkemedelsverket 5:99

konformationsförändring av dessa receptorer ("inside-out signalling") så att de kan binda ligander. Trombocytaggregation medieras huvudsakligen via bindning av fibrinogen till aktiverade GPIIb/IIIareceptorer, varför man även kan kalla GPIIb/IIIareceptorerna för fibrinogenreceptorer. Enligt annan terminologi klassificeras receptorerna som α IIb ß 3. Även andra substanser (t ex vitronektin, von Willebrandfaktorn och fibronektin) kan bindas till GPIIb/IIIa-receptorn, men fibrinogenets struktur i form av en dimer med två sk RGD-sekvenser på gammakedjorna gör att fibrinogen är den funktionellt viktigaste liganden för trombocytaggregation. Fibrinogenbindningen leder till intracellulära signaler ("outside-in signalling") som påverkar andra funktioner hos trombocyten. Trombocytaggregationen kan vara reversibel om stimulus är låggradigt (svaga agonister) eller om processen ej hunnit stabilisera sig. Det är möjligt att inom vissa gränser lösa upp trombocytaggregat genom tillförsel av GPIIb/IIIa-antagonister. Blockad av GPIIb/IIIa-receptorerna kan helt upphäva trombocytaggregation, eftersom detta är "final common pathway" för aggregationen, men det påverkar inte övriga aspekter på trombocytfunktion, såsom frisättning av vasoaktiva och andra substanser (se nedan). Blockad av trombocytaggregationen medelst GPIIb/IIIa-hämmare leder även till en ökad bindning av de aktiverade trombocyterna till leukocyter, vilket kan ha betydelse. Det spekuleras i att GPIIb/IIIa-hämning kan förbättra läkning av kärlskador genom att ett monolager av trombocyter adhererar till kärlväggen via andra integriner än α IIb ß 3, samtidigt som trombocytaggregationen är blockerad. Detta fenomen kallas "passivation". En viktig fråga vid behandling med GPIIb/IIIa-antagonister är hur kraftig receptorblockad som skall eftersträvas för att uppnå optimal relation mellan antitrombotisk effekt och risk för blödningar. Man tror allmänt att hämningsgraden bör vara cirka 80%, men detta är ännu ej väldokumenterat. Ett problem i sammanhanget är att in vitro-teknikerna som används dåligt speglar den faktiska hämningen av cellerna in vivo (se nedan). Sekretion (eller frisättning) av i trombocyterna upplagrade substanser sker i samband med aktiverande stimuli; substanserna är upplagrade i olika granulae som fusioneras med cellmembranet när cellen aktiveras och degranulerar (Figur 1). Trombocytsekretion behöver ej föregås av aggregation. Bland de olika ämnen som frisätts kan nämnas trombocytaktiverande och kärlaktiva substanser (t ex ADP, tromboxan A 2 och serotonin), tillväxtfaktorer (PDGF), koagulationsfaktorer (faktor V), von Willebrandfaktor, plasminogenaktivatorinhibitorn PAI-1, fibrinogen, samt vissa trombocytspecifika proteiner såsom ß-tromboglobulin (ßTG) och trombocytfaktor 4 (PF4). PAI-1-sekretion kan t ex bidra till resistens mot fibrinolys och PF4 neutralisera heparin, vilket kan ha terapeutiska implikationer. Trombocytsekretionen spelar således en förstärkande roll i trombosprocessen. Till detta kommer att protrombinkomplexet fogas samman på den aktiverade trombocytens yta (på laddade fosfolipider) och bidrar till lokal bildning av trombin, som dels spjälkar fibrinogen till fibrin och dels är en potent trombocytagonist. När trombocyter aktiveras och aggregerar avsöndras mindre cellfragment (mikropartiklar), som har trombingenererande förmåga, till blodet. Således samspelar trombocyter och koagulation på ett ur terapeutisk synpunkt intressant sätt. Studier in vitro har visat att man med trombocythämning (med acetylsalicylsyra, särskilt i hög dos, eller GPIIb/IIIa-hämmare) kan minska trombingenerering i koagulerande blod. Metodologiska aspekter på trombocytfunktionsstudier Både val av metoder och hur de hanteras kan ha stor betydelse för resultat och tolkningar (detta är ett metodologiskt komplicerat område, med stor risk för artefakter). Trombocytens fysiologiska roll är att reparera kärlskador och reagera mot främmande ytor, varför man måste manipulera miljön vid studier av trombocyter in vitro så att cellerna ej aktiveras utan de särskilda stimuli som man vill studera. Vanligen studeras trombocytfunktion t ex i prover som citrerats (dvs med sänkt extracellulärt kalcium), vilket bland annat leder till en förstärkt sekretion av TxA2. När trombocytaggregation studeras under sådana betingelser överskattas effekterna av ASA och GPIIb/IIIa-antagonister. Vidare kan olika provupparbetningsmetoder (centrifugering m m) leda till en selektion av mindre känsliga celler för studier in vitro. Av detta kan man förstå att in vitro-studier har sina begränsningar och att tekniker som belyser in vivo-situationen har stort värde. Dagens kunskap har inhämtats med ett antal metoder som speglar olika aspekter på trombocytfunktion för närmare kommentarer och referenser, se (4). Mest använd har varit sk Born-aggregometri, vilken mäter aggregation i trombocytrik plasma vid stimulering med t ex ADP. Metoder som utvärderar trombocytaggregation i helblod (impedansaggregometri och filtragometri) har fördelar jämfört med Born-aggregometri och har t ex kunnat avslöja dynamiska förändringar i trombocytfunktion in vivo. En annan intressant teknik är att dra blod genom en kammare som har ett deendotelialiserat kärl som trombogent stimulus och där "shear rate" kan varie- Info från Läkemedelsverket 5:99 23

ras (den sk Badimontekniken). Flödescytometriska analyser av trombocyter i helblod kan påvisa en mängd olika aktiveringsmarkörer hos enskilda trombocyter (t ex fibrinogenbindning, aktivering av GPIIb/IIIa-receptorer, uttryck av P-selektin i samband med degranulering av cellerna, m m), samt även påvisa cellaggregat och mikropartiklar i blodet. Trombocytsekretion in vivo kan utvärderas genom mätning av frisättningsprodukter (t ex stabila tromboxanmetaboliter, ßTG, PF4 eller serotonin) i blod eller urin. Provtagning och provhantering är av yttersta betydelse vid analyser i plasma, på grund av trombocyternas uttalade förmåga att aktiveras. Studier med höga nivåer av sekretionsprodukter i plasma (dvs med ett artefaktuellt "bakgrundsbrus") förmår i allmänhet ej avslöja effekter av sjukdomar eller interventioner som faktiskt finns. Blödningstid speglar primär hemostas både trombocytfunktion och kärlfunktion och kräver omsorgsfull standardisering för goda resultat; blödningstiden speglar dessutom blödningsrisken dåligt. Eftersom trombocytfysiologin är komplicerad och det är lätt att skapa artefakter i samband med olika mätningar bör man verifiera fynd rörande trombocytfunktion in vivo med olika tekniker som speglar olika aspekter på trombocytfunktion. Det finns ingen "golden standard" som säger att t ex tromboxanmetabolitutsöndring eller en viss aggregometrimetod är den bästa markören för trombocytfunktion. Med lämpligt valda och skickligt hanterade metoder kan man påvisa skillnader mellan individer med och utan ovannämnda riskfaktorer för eller manifest hjärt-kärlsjukdom samt effekter av olika fysiologiska stimuli och av läkemedelsbehandling. Dynamisk reglering av trombocytfunktion in vivo Vår kunskap om trombocytfunktion in vivo är relativt begränsad, medan det finns riklig och detaljerad information om cellernas funktion och reglermekanismer från in vitro-studier. Betydelsen av dynamisk reglering av cirkulerande trombocyters funktion behöver klargöras bättre. Figur 3 illustrerar hur man kan tänka sig att trombocyter och stressinducerad aktivering av dem är involverad i symtomatologin vid IHD och i sjukdomens progress. Av intresse är att ASA, som endast blockerar en av flera trombocytreglerande mekanismer, ej synes motverka stressutlöst trombocytaktivering (se (4, 9)). Det kan ha terapeutisk betydelse om stress (t ex en fysisk ansträngning) motverkar effekten och därmed det antitrombotiska skyddet av profylaktisk behandling med olika trombocythämmande läkemedel. Figur 3. Trombocyter kan aktiveras på flera sätt vid ischemisk hjärtsjukdom, stress och därmed associerad sympatoadrenal aktivering. Vanligen initierar en plackruptur den trombotiska processen som resulterar i en ockluderande tromb, men mikrotrombotisering (ofta asymtomatisk och reversibel) kan även ske. Frisättning av olika trombocytfaktorer kan då bidra till progress av den aterosklerotiska processen. Vasoaktiva faktorer som frisätts från aktiverade trombocyter kan även bidra till lokal ischemi. Stress kan via olika mediatorer (se Figur 2) "sensitisera" cirkulerande trombocyter, så att de lättare aktiveras i det patologiskt förändrade kärlet. Monitorering av trombocythämmande behandling? Trombosprofylax handlar om att tillräckligt kraftigt hämma trombosprocessen för att erbjuda patienten ett effektivt skydd mot trombotisering, utan att åstadkomma för stora risker för blödningar. Utvecklingen av alltmer potenta trombocythämmare, främst GPIIb/IIIa-antagonisterna, aktualiserar frågan om man kan och bör monitorera behandlingseffekter, så att varje patient erhåller en optimal dosering av trombocythämmaren. Sådan monitorering bör spegla graden av trombocythämning in vivo och bör baseras på enkel metodik (med möjlighet till mätningar bedside), som inte kräver alltför komplicerad apparatur eller för högt specialiserad kompetens hos undersökaren. Enkla kits för bestämning av graden av GPIIb/IIIa-blockad har beskrivits, liksom nya metoder för bestämning av trombocytaggregation. Med flödescytometri kan detaljerad kunskap om trombocytens funktion erhållas, men detta är tills vidare ett högspecialiserat forskningsverktyg. Även data tydande på att man genom att mäta plasmanivåerna av medlet kan avgöra den trombocythämmande behandlingens intensitet har presenterats. Som ovan nämnts finns dock viktiga problem vid 24 Info från Läkemedelsverket 5:99

överförandet av information från in vitro-studier till in vivo-situationen och detta är ett krav för att monitoreringen skall bli pålitlig. Trombocythämmare bör exempelvis inte utvärderas i blod som antikoagulerats med citrat, eftersom detta påverkar såväl trombocyternas reaktivitet som det trombocythämmande medlets effekter (11). Det bör även finnas studier som visar på vinster (riskreduktion) och vinster (minskade blödningskomplikationer) vid viss grad av trombocythämning eller viss plasmahalt av medlet innan en effektiv monitorering kan bli verklighet. Man riskerar annars att felbehandla patienterna genom felaktigt val av "surrogatvariabel" eller markör för effekt. Det är således för tidigt att avgöra om och i så fall med vilka tekniker och gränsvärden man bör monitorera graden av trombocythämning vid behandling av patienter med hjärtsjukdom. Referenser 1. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro JH. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes. New Engl J Med 1992;326:242-50 & 310-8. 2. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective for the 1990s. Nature 1993;362:801-9. 3. Vane JR, Änggård E, Botting RM. Regulatory functions of the vascular endothelium. N Engl J Med 1990;523:27-36. 4. Wallén NH, Larsson PT, Bröijersén A, Hjemdahl P. Trombocytaktivering en länk mellan stress och hjärtinfarkt? Läkartidningen 1995;92:2007-12. 5. Hjemdahl P, Larsson PT, Wallén NH. Effects of stress and ß-blockade on platelet function. Circulation 1991;84 (Suppl VI):VI-44-VI-61. 6. Antiplatelet Trialists' Collaboration: Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy - I: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. Br Med J 1994;308:81-106. 7. Peerschke, López. Platelet membranes and receptors; Kroll, Sullivan. Mechanisms of platelet activation. I: Loscalzo J, Schafer AI, red. Thrombosis and hemorrhage (2nd Edition). Williams & Wilkins, 1998, kapitel 11-12;229-91. 8. Hourani SM, Cusack NJ. Pharmacological receptors on blood platelets. Pharmacol Rev 1991;43:243-98. 9. Larsson PT, Wallén NH, Hjemdahl P. Norepinephrine-induced human platelet activation in vivo is only partly counteracted by aspirin. Circulation 1994;89:1951-7. 10. Nurden AT. Human platelet membrane glycoproteins. I: Bloom AL, Forbes CD, Thomas DC, Tuddenham EGD, red. Haemostasis and Thrombosis, 3:e upplagan. Churchill Livingstone, 1994:115-65. 11. Philips DR, Teng W, Arfsten A. Effect of calcium on GPIIb-IIIa interactions with integrelin. Enhanced GPIIb-IIIa binding and inhibition of platelet aggregation by reductions in the concentration of ionized calcium in plasma anticoagulated with citrate. Circulation 1997;96:1488-94. Info från Läkemedelsverket 5:99 25

Trombocytaggregationshämmare CHRISTER SYLVÉN Introduktion Det finns ett flertal agonister som påverkar aktiveringen och aggregationen av trombocyter. Hitintills är det emellertid endast ett fåtal som identifierats som tänkbara trombocythämmare. Dessa är acetylsalicylsyra, NO-donatorer, ADP-receptorantagonister, dipyridamol och GP IIb/IIIa-antagonister (1). Av de skilda mekanismer som involverar trombocytaktivering och aggregation verkar GP IIb/IIIa-antagonister genom att blockera "the final common path" (det slutgiltiga steget) vid trombocytaggregation och har därvid teoretiskt en potential att blockera trombocytaggregation oberoende av aktiveringsmekanismen. Cyklooxygenashämning Acetylsalicylsyra Acetylsalicylsyra (ASA) har stor användning som trombocythämmare. I en metaanalys rapporteras att icke-fatal händelse och vaskulär död förhindrades i 30% respektive 15% (2). ASA hämmar irreversibelt cyklooxygenas (COX) aktivitet genom acetylering av prostaglandinsyntetas (3). Av de två isoformerna av cyklooxygenas finns konstitutionellt COX-1 uttryckt i de flesta celler, medan inducerbart COX-2 uttrycks som svar på inflammatoriskt eller immunt stimulus (Figur 1). ASA hämmar selektivt COX-1 med ett förhållande mellan COX-1- och COX-2-hämning på 166 till 1 (4), vilket förklarar effektiv trombocythämning redan vid låga doser, medan högre doser behövs för att uppnå analgetisk och antiinflammatorisk effekt. Cyklooxygenashämning leder till hämning av produktionen av tromboxan A2 (TXA 2 ) och prostacyklin (PGI 2 ). TXA 2 stimulerar vasokonstriktion och trombocytaggregation, medan PGI 2 hämmar processer som motverkar trombocytaggregation och inducerar vasodilatation. Eftersom trombocyter saknar cellkärna kan dessa inte syntetisera nytt cyklooxygenas under sin livstid, medan endotelceller snabbt kan regenerera nytt cyklooxygenas. Detta förklarar varför antitrombocyteffekten med hämning av TXA 2 är den mest uttalade effekten 24 timmar efter administrering av ASA, alltså hämningen av COX-1. Cyklooxygenashämning av ASA behöver emellertid inte vara fullständig. Det är visat att cirka 20% av patienter med instabil angina pectoris har höga nivåer av tromboxan A 2 vilket tyder på andra källor än trombocyt-cox-1 (5). Även andra mediatorer av trombocytaktivering kan överskugga ASA-effekten, vilket kan leda till trombocytaktivering och aggregation. 100% inhibition IC50 0.3 ug/ml COX-1 constitutive TXA2, PGI2 COX-2 induced PGs Figur 1. Karaktärisering av ASAs hämning av COX-1 och COX-2. Farmakokinetik Hämning av trombocytfunktion har observerats en timma efter oral administrering av ASA, medan effekten är fördröjd cirka 3-4 timmar efter administrering av enteric-coated ASA (6). Eftersom inadekvat cyklooxygenashämning av ASA är en riskfaktor vid akut PTCA (2) är det viktigt att erhålla en snabb och effektiv terapi. I DANAMI II-studien har detta uppnåtts genom administrering av intravenöst ASA före PTCA. Dosering av ASA Administrering av 100 mg ASA per os ger så gott som fullständig hämning av trombocytcyklooxygenasaktiviteten (Figur 1) och dygnsdoser på 30-50 mg ASA resulterar i princip i fullständig hämning av trombocyt-txa 2 -produktionen efter 7-10 dygn (7-9). Dessa experimentella effekter har även konfirmerats kliniskt. Således förelåg ingen statistisk skillnad i protektion mellan administrering av 30 mg/dag och 283 mg/dag vid TIA eller minor ischemic stroke (10). Andra tillstånd där låga ASA-doser har visats ge effektiv antitrombocyteffekt finns sammanfattade i Tabell I. Tre studier har jämfört effekten av ASA 75-325 mg med placebo hos patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer (21-23). Metaanalys har visat 25% relativ riskreduktion vid stroke. Warfarin var emellertid mer effektivt än ASA (47% riskreduktion). ASA kan därför vara ett alternativ till warfarin hos patienter med förmaksflimmer med låg risk för IC50 50 ug/ml Dose (mg/day) 30-75 3000-5000 Duration (hours) 29-48 3-4 Cells platelets & nucleated nucleated cells cells 26 Info från Läkemedelsverket 5:99

stroke och hos patienter som inte kan ta antikoagulantia (24). Det föreligger således inom det dosområde av ASA som används vid klinisk administrering ett doseffektsamband som når sin platå avseende antitrombotisk effekt vid doser på 30-75 mg/dygn. Tabell I. Indikation och effektiva doser av ASA vid vaskulär sjukdom. Dos (mg) Ref Instabil koronar sjukdom 75 (11) Stabil angina pectoris 75 (12) Aortakoronar bypass-kirurgi 100 (13) Patienter med hjärtklaffsprotes och samtidig warfarinbehandling 100 (14) Arteriovenösa shuntar (hemodialys) 160 (15) Akut hjärtinfarkt 162,5 (16) Transient cerebral ischemi 30 (10) Akut ischemisk stroke 160 (17-19) Hypertoni 75 (20) Biverkningar av ASA ASA-inducerad GI-toxicitet har rapporterats vara dosberoende (25); även låga doser kan ge allvarliga GI-blödningar. Vid doser i storleksordningen 100-300 mg finns blödning rapporterad hos 0,7-3% av patienterna, vilket ej skiljer sig från andra NSAID (26). Enteric-coated-tabletter minskar inte risken (27). Risken för cerebrala blödningar har inte tillräckligt dokumenterats beroende på låg incidens (<1%), men kommer att beaktas i den tredje genomgången vid Antithrombotic Trialists Collaboration. Hos hypertensiva patienter med välkontrollerat blodtryck men som har ökad risk för cerebrala blödningar har inte ASA-behandlingen ökat risken för fatal eller icke-fatal händelse (28). De gastrointestinala biverkningarna bidrar således till att risk-nyttaförhållandet vid behandling med lågdos-asa blir ofördelaktigt för friska individer och Verkningsmekanism Användning Dos Effekt Biverkningar Kostnad Acetylsalicylsyra Specifik COX-1-irreversibel hämning genom acetylering Akut och kronisk basterapi 75 mg /per dygn ger effektiv trombocythämning Akut hämning vid akut PTCA eller hjärtinfarkt kan kräva intravenös administrering Riskreduktion av vaskulära händelser och död 30% respektive 15% Huvudsaklig biverkan är gastrointestinal blödning (0,7-3%) Billigt antyder att behandlingen endast är motiverad till patientpopulationer där risken för tromboembolisk sjukdom överstiger 2% per år. Dipyridamol Dipyridamols verkningsmekanism har föreslagits innefatta hämning av cykliskt nukleotidfosfodiesteras eller blockad av adenosinupptag, vilket resulterar i ökade intracellulära koncentrationer av cyklisk AMP i trombocyter eller ökade koncentrationer av adenosin vaskulärt, vilket motverkar trombocytaggregation via adenosin A 2 -receptorer. I ESPS-2-studien, som omfattade 6 000 patienter som tidigare genomgått stroke eller TIA, jämfördes placebo, ASA och kombinationen ASA och dipyridamol (400 mg) med en modifierad farmaceutisk beredning av dipyridamol (17). Relativa riskreduktionen var likartad för ASA och dipyridamol enbart (13-15%), medan motsvarande värde för kombinationsbehandling var högre (22%). Bland biverkningarna var huvudvärk vanligast för dipyridamadol. Dipyridamol kan ge ökad risk för myokardischemi vid ischemisk hjärtsjukdom beroende på "coronary steal syndrome" till följd av adenosininducerad vasodilatation. Denna behandling utgör därför inte första- eller andrahandsalternativ vid antitrombocytbehandling vid ischemisk hjärtsjukdom. Verkningsmekanism Användning Dos Effekt Biverkningar Kostnad Dipyridamol Hämning av fosfodiesteras och/eller adenosinupptag Kronisk adjuvant terapi 400 mg Likartad riskreduktion som för ASA. Additiv effekt till ASA Huvudvärk. Ej ökad blödning Billigt ADP-receptorantagonister Vid höga skiktningshastigheter i blodflödet, t ex i förträngda artärer, blir ADP, som stimulerar trombocytaggregation, särskilt betydelsefullt. Både tiklopidin och klopidogrel är tienopyridiner. De påverkar inte ADP-inducerad trombocytaggregation vid tillsats i försök. Däremot, vid in vivo försök ger bildning i levern upphov till flera aktiva metaboliter, vilka resulterar i selektiva och irreversibla förändringar av ADP-receptorn (28). Klopidogrel har således visats ge selektiv reduktion av ADP-receptorkoncentrationen men ger inga förändringar i bindningsaffinitet. Tiklopidin Maximala koncentrationer i plasma erhålls 1-3 timmar efter oral administrering. Vid upprepad administrering ses efter 2-3 veckor en trefaldig ökning av Info från Läkemedelsverket 5:99 27

plasmanivåerna beroende på ackumulation (29). Vid upprepad dosering är halveringstiden 96 timmar. Antitrombotisk effekt har inte visats förrän efter 2-3 veckors administrering (30). Effekten av tiklopidin har undersökts vid ett flertal olika sjukdomstillstånd såsom tromboembolisk stroke (31), TIA (31), instabil angina pectoris (30), claudicatio intermittens (33-35) och kranskärlskirurgi (36). I dessa studier har tiklopidin visats vara mer effektivt än placebo avseende riskreduktion av tromboemboliska komplikationer. Hos patienter med TIA tycks riskreduktion för stroke vara större för tiklopidin jämfört med ASA, även om det inte föreligger någon skillnad avseende det totala utfallet av stroke, hjärtinfarkt eller död (2). Biverkningar som associerats med tiklopidin är bland annat hyperkolesterolemi, neutropeni, trombocytopeni, aplastisk anemi och trombotisk trombocytopen purpura. Ur mekanistisk synvinkel borde tiklopidin ha en additiv effekt till ASA, vilket rapporterats hos friska frivilliga (37). Efter kranskärlsvidgning (PTCA) med stenting motverkade kombinationsbehandling stentocklusion mer effektivt än ASA + kumarin (38, 39). Klopidogrel Klopidogrel omvandlas snabbt i levern till en ännu ej identifierad trombocythämmare. Trombocytaggregationen är dosberoende med takeffekt med 40% hämning av trombocytaggregationen vid dosen 400 mg (40). Dygnsdoser på 50-100 mg till friska frivilliga resulterade i 25-30% hämning av trombocytaggregationen under andra behandlingsdygnet och efter 4-7 dygns behandling, dvs vid steady state, uppnåddes 50-60% hämning. Detta överensstämmer med den hämning som ses vid dygnsdoser av tiklopidin på 500 mg. Efter upprepad dosering skilde sig ej trombocythämningen av 50 mg klopidogrel från den effekt som erhålls vid doser kring 75 och 100 mg. Trombocytfunktionen normaliserades sju dygn efter avslutad administrering av klopidogrel, vilket talar för att klopidogrel i analogi med ASA tycks ha permanent effekt på trombocytproteinet. Även om klopidogrels halveringstid är kort tycks dosering med en tablett dagligen vara tillräcklig för att erhålla behandlingseffekt. Klopidogrel (50 mg/dygn) och tiklopidin (500 mg/dygn) ökar båda blödningstiden med 1,5-2,0 gånger jämfört med kontroller. I CAPRIE-studien som inkluderade 19 000 patienter jämfördes 75 mg klopidogrel/dygn med ASA 325 mg/dygn med avseende på protektiva effekter mot återkommande ischemiska händelser hos patienter som tidigare genomgått stroke, nyligen haft hjärtinfarkt samt hos patienter med claudicatio intermittens. Klopidogrel var mer effektivt än ASA (8,7% p=0,043). Det förelåg ingen statistiskt signifikant skillnad mellan förekomst av utslag, diarré, övriga GI-symtom, intrakraniella eller gastrointestinala blödningar eller neutropeni. Sammanfattningsvis motiverar den låga incidensen av neutropeni av klopidogrel att preparatet ersätter tiklopidin. Baserat på kompletterande verkningsmekanismer kan additiva antitrombotiska effekter förväntas vid kombinationsbehandling med ASA åtminstone hos högriskpatienter (41). ADP-receptorantagonister Verkningsmekanism Prodrug som ombildas till aktiva metaboliter vilka irreversibelt förändrar trombocyt-adp-receptorfunktionen. Fördröjd insättning av effekten. Klopidogrel snabbare anslag än tiklopidin. Användning Kronisk adjuvant terapi Dos Tiklopidin 250 mg x 2 Klopidogrel 50 mg x 1 Effekt Likartad eller bättre riskreduktion jämfört med ASA. Additiva effekter till ASA Biverkningar Tiklopidin: ett flertal Klopidogrel: ingen skillnad rapporterad jämför med ASA Kostnader Måttliga NO-donatorer, nitroglycerin Kväveoxid och nitrater utövar sin trombocythämmande effekt genom ökning av koncentrationen av cykliskt GMP i trombocyter. Nitrater metaboliseras under bildning av kväveoxid och/eller nitrosotioler. Vid intravenös administrering motverkade nitroglycerin trombocytaggregationen parallellt med hemodynamisk påverkan. Effekten var dosberoende (42-45). Antiaggregationseffekten var av samma storleksordning som för ASA och additiv. Kontinuerlig injektion av nitroglycerin ger emellertid toleransutveckling redan under en 24-timmarsadministrering, vilket således motiverar intermittent administrering (46). Nitroglycerin har visats minska dödligheten vid hjärtinfarkt (47, 48). Trombocytdeposition och trombosbildning reducerades efter angioplastik på grisar (49, 50). En annan kvävedonator, s-nitrosoglutation, vilken ansetts ha relativ trombocytspecificitet, har visats reducera trombocytaktivering under koronarangioplastik (51), akut hjärtinfarkt och stabil angina pectoris (52) samt efter karotisendartärektomi (53). Intravenöst nitroglycerin används ofta till patienter med instabil angina pectoris (53). Eftersom nitroglycerin och dess derivat nitrosotioler inte kan patenteras finns inget kommersiellt intresse för att undersöka deras roll vid ischemiska syndrom. Nitroglycerins terapeutiska effekter vid behandling av bröstsmärtor i samband med akut 28 Info från Läkemedelsverket 5:99

myokardischemi kan mycket väl vara betingade av dess vasodilatoriska effekter med reduktion av förspänning (preload) och efterspänning (afterload) av vänster hjärtkammare. Eftersom antiaggregationseffekten inträffar inom samma koncentrationsområde kan den specifika betydelsen av dessa effekter på kliniskt utfall för närvarande inte bedömas (53). NO-donatorer, nitroglycerin Verkningsmekanism Ökning av cykliskt GMP Användning Akut, adjuvant terapi Dos Titrerad intravenös infusion Effekt Skyddande effekt vid hjärtinfarkt. Antiaggregationseffekt additiv till ASA-effekt Biverkningar Huvudvärk, hypertoni Kostnader Låga GP IIb/IIIa-receptorantagonister Glykoprotein IIb/IIIa verkar som en trombocytaggregationsreceptor, som vid aktivering genom ökat intracellulärt kalcium uttrycker affinitet för fibrinogen, fibronektin, vitronektin och von Willebrandfaktor. Interaktioner mellan glykoproteinet och dess ligander är relaterad till Arg-Gly-Asp (RGD)- sekvenser. Abciximab Abciximab är ett monoklonalt mus/human chimeriskt 7E3 Fab-fragment som skapats för att eliminera sekvenser vilka kan framkalla ett starkt antikroppssvar. Eftersom denna substans är en antikropp mot GP IIb/IIIa-receptorn kan den sannolikt interagera med flera epitoper i receptorkomplexet. Hos patienter som genomgår PTCA ger abciximab dosberoende hämning av ADP-inducerad trombocytaggregation. En bolusdos på 0,25 mg/kg blockerar 80% av trombocytreceptorerna och reducerar ADP-provocerad trombocytaggregation till mindre än 20% av utgångsvärdet (54). Tolv timmar efter bolus återgår blödningstid till normalvärden och trombocytaggregationen till mer än 50% av basvärdet. Efter 24 timmar är trombocytaggregationen normaliserad hos flertalet av patienterna och efter 48 timmar hos praktiskt taget alla patienter. Med en infusion på 10 µg/minut kan hämning av trombocytaggregationen bibehållas under en tolvtimmarsinfusion. Klinisk effekt av abciximab har studerats i fyra stora prövningar: EPIC, n=2 099 (55), EPILOG, n=2 792 (56), CAPTURE, n=1 265 (57), och RAP- PORT, n=483 (58) samt hos patienter som genomgått PTCA. Död eller hjärtinfarkt efter 30 dygn var 9,0-10,3 i placebogruppen, medan motsvarande siffra för abciximab var 4,8-6,9 med en riskreduktion mellan 30 och 58%. Vid den första studien, EPIC, var större blödning ett signifikant problem, medan EPILOG-studien med en reduktion av den samtidigt givna heparindosen och snabb kateterdragning visade signifikant reduktion av blödningskomplikationerna. Hos 1-2% av patienterna utvecklades trombocytopeni, vilken var reverserbar med blodtransfusion. Cirka 6% av patienterna i EPIC-studien utvecklade antikroppar mot olika epitoper av abciximab. Det föreligger inga data avseende potentiell risk för ett upprepat användande av abciximab. Det är intressant att abciximab har rapporterats ge dosberoende hämning av trombinbildningen. Vid koncentrationer på mer än 15 µg/ml nås en platå på omkring cirka 50% hämning (59). Abciximab har liknande affinitet till vitronektinreceptorn som till GP IIb/IIIa-receptorn (60), men betydelsen av detta har inte klarlagts. Tirofiban Tirofiban är en icke-peptid som framställts utifrån strukturen av GP IIb/IIIa-receptorkonfigurationen (RGD-sekvens). Tirofiban hämmar trombocytaggregationen med hög specificitet, IC 50 vid 9nM vid 10 µm ADP-inducerad trombocytaggregation. Den relativa specificiteten har också klarlagts genom att affiniteten till vitronektinreceptorn, GP α v β 3 har ett IC 50 på 62 µm, sju gånger högre än för GP 116/ 111a IIb-receptorn (61). Tirofibans halveringstid i plasma är cirka 1,5 timmar. Vid infusionsdoser på 0,15 µg/kg/min ökade blödningstiden 2-3-faldigt och ADP-inducerad trombocytaggregation hämmades till 97% (62-63). Blödningstiden normaliserades fyra timmar efter avslutad infusion, medan trombocytaggregationen fortfarande var minskad till cirka 20% av utgångsvärdet. Vid samtidig administrering tillsammans med ASA ökade blödningstiden och trombocytaggregationen minskade. Trombocythämning inträdde snabbt. Biverkningarna av tirofiban var huvudsakligen blödningar. En liten andel av patienterna utvecklade reversibel trombocytopeni (64). Tirofibans effekt vid instabil angina och icke Q- vågshjärtinfarkt har testats i två stora studier, PRISM (tirofiban vs heparin), n=3 232 (65) och PRISM-Plus (tirofiban plus heparin vs heparin enbart), n=1 570 (66). För en tredje grupp i PRISM- Plus-studien som erhöll tirofiban enbart avslutades studien på ett tidigt stadium beroende på ökad dödlighet under de sju första behandlingsdygnen. Död och/eller hjärtinfarkt under de följande 30 dagarna reducerades i PRISM-studien från 7,1% (heparin) till 5,8% (tirofiban) och i PRISM-Plus från 11,9% (heparin) till 8,7% (tirofiban plus heparin). Riskreduktionen var således 18% respektive 27%. I Info från Läkemedelsverket 5:99 29

PRISM-Plus-studien var utfallet mer uttalat i en undergrupp bestående av patienter med diabetes mellitus, 15,5% för enbart heparin jämfört med 4,7% för tirofiban plus heparin, med en riskreduktion på 70%. I RESTORE-studien, n=2 139 (67), har tirofiban testats på PTCA-patienter. I denna studie var procenttalet för död eller hjärtinfarkt vid en månad 6,4% i placebogruppen jämfört med 5,0% i behandlingsgruppen med en riskreduktion på 22%. Lamifiban Substansen är en icke-peptid med ett IC 50 på 25 nm testat med ADP-inducerad trombocytaggregation. Lamifiban har låg affinitet till vitronektinreceptorn (74, 75). Halveringstiden för lamifiban är cirka 40 minuter för fri drog och 9,5 timmar för bunden (76). Efter en bolusdos på 600-750 µg och steady stateinfusion med 4 eller 5 µg/min (77) hämmades ADPinducerad trombocytaggregation så gott som fullständigt. Blödningstiden förlängdes 3-4 gånger. Lamifiban har testats i en storskalig studie, PARA- GON-studien, n=2 282 för behandling av instabil angina pectoris och icke-q-vågshjärtinfarkt (78). Dödsfall eller hjärtinfarkt vid en månad var 11,7% i placebogruppen och minskade med behandling till 10,3% motsvarande en riskreduktion på 12%. En hög dos lamifiban reducerade inte händelsefrekvensen, vilket däremot var fallet med den låga dosen. Receptor ockupation var 90-100% med den högre dosen jämfört med 60-95% med den lägre dosen. Eptifibatid Substansen är en syntetisk disulfidcyklisk heptapeptid baserad på Lys-Gly-Asp-sekvensen (KGD) med disulfidbindningar och har rapporteras ha hög specificitet för hämning av GP IIb/IIIa-receptorn i relation till vitronektinreceptorn (68). Eptifibatid har inte påvisats ha någon immunogen effekt (69). Halveringstiden har rapporterats till cirka en timma (79). Eptifibatid elimineras av såväl renala som ickerenala mekanismer. Renal eliminering står för cirka 40% av total eliminering. I likhet med abciximab resulterar eptifibatidbehandling i längre aktiverad koagulationstid vilket antyder att eptifibatid även kan hämma trombinbildning. Eptifibatid har också visats hämma trombinbildningen in vivo (71) och in vitro (59). När eptifibatid gavs till PTCA-patienter som en bolusdos på 90 µg/kg följt av en infusion på 1 µg/kg/min tillsammans med ASA och heparin hämmades den ADP-provocerade trombocytaggregationen med 80% (71). Det förelåg signifikanta interindividuella variationer i hämningssvaret (95% konfidensintervall: 0-40%). Fyra timmar efter avslutad infusion återvände trombocythämningen till 70% av aggregationens basvärde. Här förelåg dock stora individuella variationer. Blödningstiden ökade 4-5 gånger under infusion och återvände till basvärdet fyra timmar efter avslutad infusion. Eptifibatid har testats i två storskaliga studier för behandling av instabil angina pectoris: PURSUIT, n=10 948 (72) och av PTCA-patienter, IMPACT-II, n=4 010 (73). I PURSUIT-studien, där den sammansatta utvärderingsvariabeln vid en månad var död och/eller akut hjärtinfarkt, var utfallet i placebogruppen 16% och minskade med eptifibatidbehandling till 14%, motsvarande en riskreduktion på 9,6%. I IMPACT-II var motsvarande värden 8,4% vid placebo och för eptifibatid 6,9%, med en riskreduktion på 18%. Tillägg till trombolys En annan indikation för GP IIb/IIIa-blockad kan vara som tillägg till trombolys vid akut hjärtinfarkt. Detta studeras för närvarande i TIMI 14A-studien där abciximab läggs till trombolysbehandling. Liknande fas II-studier är också på gång för eptifibatid och lamifiban. Försök till översikt över effekterna av intravenösa GP IIb/IIIa-antagonister (Tabell II) I samtliga studier där GP IIb/IIIa-antagonister använts vid PTCA eller instabil angina pectoris har primära sammansatta utvärderingsvariabler varit död och/eller hjärtinfarkt inom 30 dygn. Signifikanta behandlingseffekter erhölls för den sammansatta utvärderingsvariabeln men inte för enbart död. Akut hjärtinfarkt kan vara både procedurrelaterad, definierad som perioperativ CKMB/CK (x3)-höjning, liksom subakut eller sen akut hjärtinfarkt. Ett försök till översikt över viktiga kliniska prövningar med GP IIb/IIIa-antagonister presenteras i Tabell II (sid 31), som sammanfattar resultat efter 30 dagars behandling. Procentsiffror för dödlighet och akut hjärtinfarkt presenteras separat, vilket resulterar i något högre värden än för den sammansatta utvärderingsvariabeln dödlighet + akut hjärtinfarkt, vilken anges i studierna, eftersom hjärtinfarkt och död kan drabba en och samma patient. Det förelåg en icke-signifikant sänkning på cirka 20% i dödlighet efter PTCA, medan hjärtinfarkt minskade med mellan 30% och 40%. Denna minskning förelåg både för procedurrelaterade CKMB/CK-höjningar (x3), icke Q-vågs- och Q-vågshjärtinfarkt. Det förelåg ingen skillnad i stor blödning (TIMI-grad: intrakraniell blödning eller iakttagen blödning associerad med minskning i Hb >5g/dL eller en minskning i packad röd cellvolym på 15% eller mer) jämfört med placebo (ASA + heparin), medan transfusioner gavs 30 Info från Läkemedelsverket 5:99