Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Sammanställt av Karin Stenmark, MAS Vännäs kommun Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Sammanfattning...3 Övergripande mål och strategier...4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...4 Struktur för uppföljning/utvärdering...5 Åtgärder för ökad patientsäkerhet som genomförts år 2014...6 Uppföljning genom egenkontroll...7 Samverkan för att förebygga vårdskador...8 Riskanalys...8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet samt personals klagomål och synpunkter på kvaliteten...8 Hantering av klagomål och synpunkter från andra än personal...9 Samverkan med patienter och närstående...9 Resultat...9 Övergripande strategier och planerade åtgärder för kommande år...10 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2
Sammanfattning De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten: Fördjupad analys vid upprepade fall Arbetet med kvalitetsregister Samverkansträff med hälsocentralen Patientsäkerheten har följts upp genom egenkontroll via: Senior Alert Palliativa registret BPSD- registret Årlig kvalitetsmätning med analys Sammanställning av avvikelser och analys efter 6 månader och vid årets slut. Kunskapstester vid läkemedelsdelegering Vårdskador har identifierats och hanterats via: Avvikelsehantering med vidare handläggning enligt riktlinje Lex- Maria anmälningar (0) Hälso- och sjukvårdspersonalen har bidragit till ökad patientsäkerhet via: Riktade aktiviteter via Senior Alert har genomförts avseende fall, trycksår, nutrition r/t de nya stärkta kraven. Deltagit i PPM mätning hösten 2014. Riktade aktiviteter via Palliativa registret. Deltagandet i BPSD- registret har ökat andelen personer med demenssjukdom som har en bemötandeplan Införandet av Kontrollera säker läkemedelshantering Hur patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet via: Delaktighet i vårdplaner och genomförandeplaner Information om omvårdnadsansvarig sjuksköterska och kontaktperson samt patientansvarig distriktsläkare Information om möjligheten att framföra synpunkter och klagomål Några av de viktigaste resultaten som uppnåtts alternativt förbättrats: Förbättrat arbetet med inkontinensvården. Rätten till rätt skydd. I hemsjukvården har 100 % ett individuellt utprovat inkontinensskydd. Nattfasta, 11 timmar eller mer. Resultat: 1 % (en person) har mer än 11 timmars ofrivillig nattfasta. 100 % täckning vid punktprevalensmätning i Senior Alert 3
Övergripande mål och strategier Varje patient ska känna sig trygg och säker i kontakten med vården i Vännäs kommun och inte utsättas för skada eller risk i vårdarbetet. Övergripande mål för hälso- och sjukvården är att verksamheten skall bedrivas med god kvalitet utifrån lagar och förordningar och utvecklas med stöd av de nationellt framtagna registren. Vård- och omsorgsnämndens mål kännetecknas bl.a. av respekt för individen, ett gott bemötande, trygghet och att den enskilde möter kompetent personal samt att: stärka och ta tillvara den enskildes resurser ge möjligheten att den enskilde kan bo kvar hemma i sin närmiljö utveckla det förebyggande arbetet får sina individuella behov tillgodosedda får den hjälp de behöver inom rimlig tid Hälso- och sjukvårdens mål 2014 Vårt mål har varit att resultaten i kvalitetsregistren Senior Alert, Palliativa registret och BPSD- registret ska vara minst i nivå med 2013 års resultat. Vårt mål har varit att systematiskt öka kunskapen om patientsäkerhet, vårdskada och avvikelsehantering. Vårt mål har varit att säkra läkemedelshanteringen genom att införa det webbaserade kontrollsystemet Kontrollera på Äldrecenter och Slussen samt följa upp utbildning i systemet till medarbetarna på Borgmästargården. Vårt mål har varit att fortsätta med utbildningsinsatser till vårdnära personal inom äldreomsorgen för en bättre vård till personer med demenssjukdom. Vårt mål har varit att förbättra arbetet med inkontinensvården Vårt mål har varit att minska antalet personer med nattfasta 11 timmar eller mer Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ska vårdgivaren ansvara för att det finns ett ledningssystem som används för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Vård- och omsorgsnämnden ansvarar för att den medicinskt ansvariga sjuksköterskans ställning i organisationen är tydlig och att det i övrigt finns förutsättningar för henne att utöva det medicinska ansvaret. MAS finns med i förvaltningens ledningsgrupp. 4
Verksamhetschefen för hälso- och sjukvård ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet, samt främjar kostnadseffektivitet, ansvarar för att det finns ett ändamålsenligt kvalitetssystem och att den löpande verksamheten fungerar på ett tillfredsställande sätt. MAS ansvarar för att upprätthålla och utveckla hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet utifrån kvalitetssystemet för den kommunala hälso- och sjukvården. Ansvaret avser den vård och behandling som ges samt de krav som ställs på bland annat läkemedelshantering, dokumentation och informationsöverföring mellan olika vårdgivare. MAS ska systematiskt arbeta med patientsäkerhet, vårdskador, avvikelsehantering och sprida kunskap om detta. MAS ska systematiskt arbeta med riktlinjer och rutiner, kontrollera att författningsbestämmelser och andra regler är kända och efterlevs samt att bevaka att personalen har den kompetens som behövs utifrån krav som ställs på verksamheten. Genom kvalitetsmätningar, registrering i Senior Alert och Palliativa registret, avvikelsehantering, egenkontroller, utredningar/händelseanalyser samt Lex Maria- anmälningar och synpunkts- och klagomålsärenden analyseras orsaker och åtgärdsbehov för ökad patientsäkerhet. Patientsäkerhetsarbetet rapporteras till nämnd och verksamhet. Områdeschef för särskilda boenden, daglig verksamhet och korttids ansvarar för att alla medarbetare görs delaktiga i det systematiska kvalitetsarbetet samt att det genomförs och dokumenteras. Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att bidra till hög patientsäkerhet. De ansvarar för att hälso- och sjukvårdsarbetet följer vetenskap och beprövad erfarenhet samt att inom ramen för verksamhetens ledningssystem medverkar i det systematiska kvalitetsarbetet. Personalen ska rapportera risker för vårdskador och händelser som har medfört eller kunnat medföra risk för vårdskada. Struktur för uppföljning/utvärdering Uppföljning enligt föreslagna förbättringar från föregående års patientsäkerhetsberättelse. MAS genomför årlig kvalitetsmätning och följer upp granskade och mätbara områden som nutrition, fall, trycksår, läkemedelshantering och förekomst av vårdrelaterade infektioner m.m. samt rapporterar till nämnden en till två gånger per år. MAS följer kontinuerligt upp avvikelser och vårdskador, beslutade åtgärder samt redovisar till vård- och omsorgsnämnden. En sådan åtgärd kan leda till en Lex Maria rapport till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Uppföljning sker även via nationella kvalitetsregister, Senior Alert (fall, nutrition, trycksår och munhälsa), BPSD registret (bemötandeplaner) och Palliativa registret (vård i livets slut). 5
I verksamheten återkopplas avvikelser och resultat från granskade områden vid verksamhetsträffar och kvalitetsträffar en gång i månaden. Är avvikelsen av den arten att det är viktigt att den delges personal inom andra enheter ansvarar berörd legitimerad personal för att det sker. Minnesanteckningar förs som skall läsas av alla. Resultaten från Öppna Jämförelser analyseras redovisas till nämnd och verksamhet en gång per år. Återkoppling av kvalitetsavvikelser, Lex Sara och/eller Lex Maria sker när utredningen är klar. Åtgärder för ökad patientsäkerhet som genomförts år 2014 Samverkan externt och internt Samverkan med Vännäs hälsocentral har förbättrats. Var 14:e dag är det en särskild träff för informationsöverföring kring nya uppdrag till hemsjukvården. MAS har deltagit i regionalt nätverk för MAS:ar med syfte att synliggöra förbättringsområden r/t kommunernas övertagande av hemsjukvården. Detta resulterade i ett dokument till socialcheferna som bl.a. beskrev oklarheter kring tröskelprincipen, problem med NPÖ (nationell patientöversikt) och bristfällig informationsöverföring. Syftet var att ge socialcheferna ett underlag i sina diskussioner inom Region Västerbotten. MAS har deltagit i samverkansträffar med avdelningschef på Vännäs Hälsocentral. Lokalt läkarsamverkansavtal för hemsjukvården revideras var 6:e månad. MAS och en sjuksköterska har deltagit i en nationell nätverksträff för medicinskt ansvariga sjuksköterskor kring patientsäkerhet och lagstiftning. Kvalitetsträffar ute i verksamheterna Det lokala demensteamet har deltagit i BPSD-registrets årsmöte i Malmö. Förebyggande arbete/kvalitetsregister Det förebyggande arbetet sker via kvalitetsregistret Senior Alert (fall, nutrition, trycksår och munhälsa). Under 2014 har det inletts ett försök att göra en fördjupad riskanalys för personer som faller upprepade gånger. Registrering i Palliativa registret samt i Svenskt register för beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom, BPSD. Utbildningar I verksamheten finns legitimerad personal med spetskompetens som kontinuerligt utbildar vårdnära personal i vård till personer med demenssjukdom, förflyttningsteknik, självskydd, 6
läkemedelshantering, hjärt- och lungräddning, dokumentation i hälso- och sjukvård, stroke och 24 h- positionering. Utbildning av sommarvikarier (förflyttningsteknik, hjälpmedel, läkemedelshantering, hygienrutiner, bemötande mm). Fem nya BPSD- administratörer har utbildats bland leg. personal. Tre nyrekryterade sjuksköterskor har gått utbildning i Läkemedelsgenomgångar. En sjuksköterska har gått utbildning i juridik i diabetesvården. Riktlinjer En lokal riktlinje för diabetesvård har utformats utifrån de nationella riktlinjerna. Arbetet med en lokal riktlinje vid artros har påbörjats utifrån nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar (klar våren 2015). Avvikelser och kvalitetsmätning MAS har sammanställt och håller på att analysera avvikelser samt identifiera förslag till förbättringsområden för 2015. Kvalitetsmätning vecka 38 (trycksår, förekomst av laxerande läkemedel, antal läkemedel, vårdrelaterade infektioner, demenssjukdom, genomförandeplaner etc.). Analys och förslag till åtgärder återkopplas till berörd personal och nämnd. Läkemedelshantering Kontrollera i PLAN ett webbaserat kontrollsystem, för bl.a. säker läkemedelshantering har införts på Äldrecenter och Slussen. Läkemedelsgenomgångar i samband med årskontroller har genomförts, dock i mindre omfattning än 2013. Övrigt Statistikinsamling i hemsjukvården har skett för att tydligt kunna följa eventuella förändringar i volym (resursfördelning) mm. Uppföljning genom egenkontroll Riskbedömningar, händelseregistreringar, specifika omvårdnadsordinationer och uppföljningar i Senior Alert sker var 6:e månad eller oftare, om hälsotillståndet förändrats, för alla vårdtagare i äldreomsorgens särskilda boenden. Årligen jämförs verksamhetens resultat med uppgifter i nationella kvalitetsregister. Registreringar i Palliativa registret på alla som avlidit i våra särskilda boenden och på korttidsboende. Årlig analys av resultaten görs för att säkra kvaliteten i vård i livets slut. Registrering i BPSD- registret och upprättande av bemötandeplaner. MAS:s årliga sammanställning och analys av genomförd kvalitetsmätning 7
MAS:s årliga sammanställning och analys av avvikelser. Händelseanalyser vid vissa avvikelser. Under 2014 har ingen analys föranlett en Lex Maria. Samverkan för att förebygga vårdskador Särskild träff varannan vecka för att säkerställa informationsöverföring mellan hälsocentralen och hemsjukvården. MAS har samverkat med Hälsocentralens chef och distriktsläkare för att säkerställa hur rond/läkarkontakt skall ske. Tillsammans med sjukhuskoordinator vid Norrlands Universitetssjukhus har ett avstämningsmöte genomförts med MAS och biståndshandläggare gällande avvikelser i informationsöverföringen uppkomna mellan huvudmännen. Länsrutin för samordnad vårdplanering följs, sker via Prator. Samverkan med Vårdhygien, Västerbottens Läns Landsting. Läkemedelsgenomgångar. Riskanalys Riskbedömningar enligt Senior Alert. Fördjupad riskanalys vid upprepade fall. I avvikelsehanteringen görs riskanalyser och förslag till åtgärder. Händelseanalys görs alltid vid allvarligare avvikelse eller vårdskada. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet samt personals klagomål och synpunkter på kvaliteten Legitimerad personal och övrig vårdpersonal är skyldig att rapportera risker och inträffade avvikelser enligt rutinen för avvikelsehantering. För registrering och hantering av avvikelser finns ett IT- stöd som är kopplat till Magna Cura verksamhetssystem/hsl journal. Vid ingen eller obetydlig avvikelse eller vårdskada utreds och vidtas åtgärder direkt av ansvarig legitimerad personal. Vid allvarligare avvikelser/vårdskador utreder MAS direkt. En sammanställning med analys görs minst en gång per år som rapporteras till nämnd. I verksamheten återkopplas avvikelser direkt till berörd personal samt vid kvalitetsträffar med gruppledare och leg. personal en gång per månad. Minnesanteckningar förs som skall läsas av alla. Personal som har klagomål eller synpunkter på kvaliteten i verksamheten kan rapportera enligt Rutin när fel och brister i verksamheten upptäcks. Klagomål eller synpunkter på kvaliteten som inte direkt innebär en negativ konsekvens för den enskilde rapporteras som en kvalitetsavvikelse. Om en handling har utförts och det har blivit en negativ konsekvens eller ett faktiskt hot för den enskildes liv, säkerhet eller fysiska/psykiska hälsa upprättas en Lex Sara rapport. Detta gäller också om någon av försummelse har låtit bli att utföra en handling som leder till hot för liv och säkerhet. (beskrivs i riktlinje/rutin). Socialchef utser någon av verksamhetens två kvalitetsledare till utredare. Bedöms det som ett allvarligt missförhållande ska vård- och omsorgsnämnden göra anmälan till Inspektionen för vård och omsorg 8
(IVO). Utredningen ska också visa orsaker till och konsekvenser av missförhållandet eller risker för missförhållanden så att det inte händer igen. Hantering av klagomål och synpunkter från andra än personal Om vårdtagare, närstående eller allmänhet uppmärksammar sådant i verksamheten som inte fungerar väl kan detta rapporteras i vår klagomålshantering. De klagomål eller synpunkter som kommer in är viktiga för att kunna förbättra verksamheten. Varje inkommet klagomål hanteras. På kommunens hemsida finns information och instruktioner hur klagomål eller synpunkter kan lämnas. Klagomål och synpunkter samlas in av nämndens sekreterare och fördelas av socialchef. Patient och/eller närstående kan också vända sig till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, och göra en anmälan om man är missnöjd med vården. Om anmälan resulterar i en utredning lämnar MAS in begärda handlingar t.ex. patientjournal och yttranden från berörd personal. Samverkan med patienter och närstående Välkomstsamtal erbjuds samtliga patienter och/eller närstående. Närstående erbjuds närvara vid upprättande av genomförandeplan. Från och med 2015 gör legitimerad personal planer i Magna Cura på aktuella pågående insatser. Närstående informeras kring kvalitetsarbete, omvårdnads- och rehabiliteringsplaner, läkemedelsgenomgångar m.m. samt informeras kontinuerligt om patientens hälsotillstånd. Varje patient har en utsedd arbetsterapeut, sjukgymnast och sjuksköterska som hen eller närstående kan vända sig till. Patient och/eller närstående kan efter eget önskemål aktualisera en träff med exempelvis verksamhetens områdeschef, kontaktpersonal, sjuksköterska, distriktsläkare, verksamhetschef eller MAS. Resultat Fallprevention, trycksår, nutrition och munhälsa Riskbedömningar enligt Senior Alert har genomförts avseende fall, trycksår, nutrition och munhälsa. Punktprevalensmätningen i september 2014 visar 100 % täckning inom äldreomsorgen. Inom hemsjukvården var det 64 %, en ökning med 33 % jämfört med 2013. Under hösten 2014 premierades enhet 4 på Vännäsby Äldrecenter för sitt goda preventionsarbete (med en tårta). Andelen patienter med nattfasta 11 timmar eller mer har minskat till 1 % (en person) inom äldreomsorgen. Andelen undernärda (BMI 22 eller lägre) har minskat med 1 % eller till 9 personer inom äldreomsorgen. Inom hemsjukvården har 16 % eller 7 vårdtagare av de registrerade ett BMI på 22 eller mindre. Andelen fall har minskat med 19 % inom äldreomsorgens särskilda boenden.. Den fördjupade analysen vid upprepade fall har hittills gett goda resultat, det vill säga att fallolyckor hos de berörda patienterna har minskat. Underlaget är dock för litet ännu för att dra säkerställda slutsatser. 9
Palliativ vård Verksamhetens resultat i Palliativa registret är jämförbart med 2013. Andelen patienter med validerad smärtskattning är 82.1 % jämfört med 34.3 % i hela Sverige. Vård till personer med demenssjukdom Antalet patienter med demenssjukdom som har en individuellt utformad bemötandeplan och som registrerats i BPSD- registret har varit 46 personer vilket utgör 85 % av personerna med diagnostiserad demenssjukdom. Det lokala Demensteamet har genomfört studiecirklar samvaro med personer med demenssjukdom med personal inom handikappomsorgen och en anhöriggrupp. Personal från Äldrecenter, Hjorten och Borgmästargården har genomfört webbutbildningar inom demensvård. Demensteamet bedömer att kunskapen hos personal kring BPSD-symtom har ökat, förståelse för bakomliggande orsaker har ökat och personalens förhållningssätt är mer personcentrerat. Vård till personer med stroke Det lokala stroketeamet har genomfört workshops för medarbetare på hemsjukvården, Slussen och Borgmästargården. Läkemedel Andelen läkemedelsavvikelser inom äldre- och handikappomsorg har minskat med 20 % jämfört med 2013. Antalet läkemedelsavvikelser är dock 95 till antalet vilket inte är ett tillfredställande resultat. Antalet patienter med 10 läkemedel eller mer har inom äldreomsorgen minskat från 12 % 2013 till 7 % 2014. Läkarbesök för årskontroller med tillhörande läkemedelsgenomgångar har minskat med 28 % (23 pat.) i särskilt boende och 24 % i Hemsjukvården. Inkontinens Arbetet med att förbättra inkontinensvården har gett resultat i hemsjukvården där 100 % av berörda patienter har en aktuell läckagemätning och ett individuellt utprovat skydd. Däremot har andelen inom äldreomsorgen minskat till 66 % jämfört med 95 % 2013. Övergripande strategier och planerade åtgärder för kommande år Fortsätt arbeta med kvalitetsregistren Senior Alert, Palliativa registret och BPSD med målsättning att minst vara i nivå med 2014 års resultat Delta i punktprevalensmätning i Senior Alert. Mätningens främsta syfte är att ligga till grund för förbättringsarbete för att förebygga och minska förekomsten av trycksår och fall. Genomföra läkemedelsgenomgångar där apotekare ingår. Omvårdnads- och rehabiliteringsplaner ska upprättas hos personer med behov av hälso- och sjukvårdsinsatser. Fortsätta med fördjupad riskanalys hos personer med upprepade fall. 10
Förbättra inkontinensvården, samtliga berörda ska ha en läckagemätning som underlag för utprovat inkontinensskydd. Fortsätta arbetet med att säkra läkemedelshanteringen, revidering av riktlinje och tydlig återkoppling av avvikelser till berörd personal och områdeschef. Ett förbättringsarbete har startat och kommer att slutföras inom hemsjukvården r/t till antal avvikelser vid överlämnande av läkemedel. Arbetet ska vara slutfört senast april 2015. Kontinuerlig utvärdering månadsvis ska ske. Färdigställa arbetet med artrosriktlinjen samt implementera i verksamheten. Tjänsteköp (med stimulansmedel) av dietistkonsult med särskilt fokus på överviktsproblematik. Systematiskt öka kunskapen om patientsäkerhet, vårdskada och avvikelserutin bland medarbetare och chefer. Plan för fortbildning inom socialstyrelsens identifierade kompetensområden för undersköterskor ska tas fram. Vännäs den Sonja Eriksson Vård- och omsorgsnämndens ordförande Ulf Norberg Verksamhetschef Karin Stenmark MAS 11