SPECIALNUMMER LäkemedelsNytt Nordöstra och Nordvästra Läkemedels- Kommittéerna Nr 1 2006 KLOKA LISTAN 2006 Nu är det dags för den sjätte gemensamma rekommendationslistan för Stockholms län. Det kommer en läkarversion, en patientversion och en slutenvårdsversion, som gäller för alla sjukhus inom Stockholms läns landsting. Alla trycks i årets röda färg. I år tillkommer ett appendix för läkemedel till barn samt ett om miljöaspekter och läkemedel. Kloka listan får också ett nytt kapitel om läkemedel vid njursjukdomar. Kloka läkemedel på Kloka Listan De 23 expertgrupperna, som är sammansatta av slutenvårdsspecialister från de olika Stockholmssjukhusen, kliniska farmakologer, distriktsläkare och apotekare, har under hösten sett över de tidigare rekommendationerna. I uppdraget ingår att granska den medicinska ändamålsenligheten. Har några nya, relevanta studier kommit? Vad har vinsterna varit? Hur många patienter måste äta ett läkemedel för att en av dem skall vinna något? Kort sagt det ska finnas en tydlig patientnytta med valt preparat. Rekommenderade preparat ska principiellt vara godkända på avsedda indikationer. Ibland kan det dock finnas skäl att frångå denna princip. Det kan till exempel gälla ett generiskt preparat, där tillverkaren inte sökt alla indikationer, men där det naturligtvis inte finns någon anledning att tro att det inte har samma effekt som originalpreparatet. Expertgrupperna har blivit ombedda att särskilt motivera sådana val. Motiveringarna hittar du på Läksaks hemsida www.janusinfo.se. Vid jämförbar effekt och säkerhet bör det mest kostnadseffektiva läkemedlet väljas Det finns ingen karenstid innan ett nytt läkemedel kan tas upp på Kloka Listan, men i allmänhet är det klokt att vänta några år, så att biverkningspanoramat och säkerhetsprofilen bättre kan bedömas. Preparat som finns upptagna i Kloka Listan omfattas av läkemedelsförsäkringen. Vid förekomst av flera likvärdiga preparat, det vill säga preparat som har samma effekt med avseende på relevanta studiehändelser, har expertgrupperna förespråkat de mest kostnadseffektiva preparaten, det vill säga de preparat som ger mest nytta för pengarna. Kloka Listan 2006 är ett kollegialt stöd till förskrivande läkare. Att en konsekvent användning av Kloka Listan kan medföra en minskad läkemedelskostnad kan ses som en positiv biverkan. 1
Miljö och läkemedel Vid val av preparat har även risken för negativ miljöpåverkan beaktats. Landstinget har beslutat att alla läkemedel successivt ska miljöklassificeras. Miljöklassificeringen bygger på tre parametrar: persistens substansens förmåga att motstå nedbrytning i vattenmiljö bioackumulation ansamling i fettväv hos vattenlevande organismer toxicitet giftighet för vattenlevande organismer Varje egenskap ger mellan 0-3 poäng. Ett index på 9 betyder att substansen ej är lättnedbrytbar, har potential till bioackumulation och har mycket hög toxicitet. Varför byter ni mellan generika i Kloka Listan? Eftersom apoteken nu byter till billigast tillgängliga generiska preparat är det ologiskt att behöva rekommendera ett fabrikat. I framtiden kanske det blir möjligt, men inte ännu, eftersom lagstiftningen inte tillåter detta. När vi tvingats att välja ett generiskt preparat har detta skett både beroende på priset men också sortimentsbredd och i vissa fall på grund av att företaget lämnat rabatter till slutenvården, även om slutenvårdsanvändningen för många av dessa preparat är ganska liten i förhållande till förskrivningen i öppen vård. För sjukhusen kommer de upphandlade preparaten att levereras till avdelningarna. Vilket företags generiska preparat patienten får, då medicinen hämtas ut från apoteket, bestäms av dagspriset. I praktiken är det egalt vilket fabrikat du som förskrivare väljer. För att underlätta för förskrivarna har vi lagt till en dubbelpil framför samtliga preparat som kan bli föremål för generisk substitution. Förändringar i Kloka Listan Jag kommer att presentera några av de viktigaste förändringarna nedan och informera lite om expertgruppernas råd. Däremot kommer jag inte att kommentera generiska byten. Matsmältningsorganen Dyspepsi Dyspepsi är vanligtvis av funktionell natur och övergående. Provbehandling med protonpumpshämmare (PPI) är olämplig. Diet och livsstilsförändringar rekommenderas. Vid misstanke om organisk orsak bör gastroskopi eller annan utredning göras. Utsättning av protonpumpshämmare (PPI) PPI bör endast användas vid påtagliga symtom av gastroesofagal reflux eller vid magsårssjukdom. Om dessa tillstånd ej kan verifieras bör läkemedelsbehandlingen trappas ner och sedan avslutas. Utsättning av PPI kan försvåras genom temporär symtomgivande hypersekretion av saltsyra. Patienten bör informeras om detta. PPI rekommenderas också för att förebygga magsår vid behandling med NSAID Gastroesofageal refluxsjukdom Endast vid daglig halsbränna eller sura uppstötningar under längre tid bör läkemedelsförskrivning övervägas. Lägsta möjliga dos bör eftersträvas. Vid tveksamhet om diagnosen bör utredning göras. Kontrollgastroskopi är ej nödvändig. OBS! Helicobacter pylori-diagnostik är inte relevant vid misstanke om gastroesofageal refluxsjukdom eller funktionell dyspepsi. Nytt preparat: Vi-Siblin återkommer. Det har något fler beredningsformer än Inolaxol, men ingen skillnad i effekt. Hjärta och kretslopp Eftersträva måldoser av betablockerare och ACE-hämmare vid hjärtsviktsbehandling! Under året kommer en kampanj, Handen på hjärtat, i samverkan mellan Läkemedelsverket, Hjärtlungfonden, Hjärt- och lungsjukas Riksförbund, Cardiologföreningen, Allmänläkarföreningen och landets läkemedelskommittéer, att pågå. Fler hypertonipatienter bör nå målblodtryck <140/90 (<130/80 vid diabetes och/eller njursjukdom)! Välj tiaziddiuretika och/eller generiskt enalapril som förstahandsmedel. Välj simvastatin för prevention av hjärt-kärlsjukdom hos högriskpatienter. Användning av angiotensinreceptorblockerare (ARB) bör begränsas till patienter med ACEhämmarintolerans. 2
Hjärtsvikt Baspreparat för behandling av hjärtsvikt är ACEhämmare. Välj generiskt enalapril (måldos 20-40 mg/dygn) eller ramipril (måldos 10 mg/dygn). Vid ACE-hämmarintolerans rekommenderas Atacand (måldos 32 mg/dygn). Andra ARB har också god dokumentation vid hjärtsvikt men är betydligt dyrare. Cozaar utgår på sviktindikation på grund av sämre dokumentation och otydligare måldos. Betablockad kommer in redan vid måttlig hjärtsvikt (NYHA II). Bisoprolol är marknadens mest selektiva beta-1-receptorblockerare. Den har visat god effekt på överlevnad, symtomlindring och färre sjukhusinläggningar, liksom Seloken ZOC. Patentet för Seloken ZOC har gått ut. Det är nu ingen större prisskillnad mellan Metoprolol Hexal (måldos 200 mg/dygn) och Bisoprolol Alpharma (måldos 10 mg/dygn). Vid svår hjärtsvikt bör Spironolakton fortsatt användas. Preparatet har god dokumentation för symtomlindring, färre sjukhusinläggningar och bättre prognos för patienten trots att den formella indikationen saknas i FASS. Expertgruppen bedömer dock att effekten är väl så god, som för det nya preparatet Inspra, som inte tas upp av kostnadsskäl. Hypertoni Målblodtryck <140/90 mmhg. Vid diabetes mellitus eller njursjukdom <130/80 mm Hg. Ofta krävs kombinationsbehandling. Se också expertgruppens Rekommendationer för behandling av hypertoni. I första hand Lågdos tiazider Esidrex 25,5 mg/dag Normorix mite Salures 2,5 mg/dag och/eller ACE-hämmare (patienter med diabetes mellitus med eller utan nefropati bör behandlas med ACE-hämmare) Enalapril Sandoz Ramipril ratiopharm Kalciumblockerare Norvasc Betablockerare Metoprolol Hexal I andra hand Ökad risk för diabetogena effekter vid kombination av tiazid och betablockerare. Vid ACE-hämmarintolerans överväg i första hand om någon av de övriga läkemedelsgrupperna kan bli aktuella. Om RAAS-blockad är önskvärd välj Cozaar eller Atacand. Dygnskostnaden vid hypertonibehandling med preparaten i rutorna ligger runt 1 krona, för Cozaar eller Atacand cirka 6-7 kronor/ dag. Sekundärprofylax efter hjärtinfarkt Metoprolol Hexal (som är generiskt identiskt och utbytbart mot Seloken ZOC) ersätter Metoprolol GEA Retard och amlodipin ersätter felodipin. Patentet för Norvasc går ut i början av året och vi räknar med ett prisras till samma nivå som felodipin. Amlodipin har en bättre dokumentation framförallt vid hypertonibehandling och för enkelhetens skull väljer vi samma kalciumblockerare för båda indikationerna. Norvasc har en något långsammare insättande effekt, vilket kan vara en fördel för vissa patienter. Trombyl ges i dosen 75 mg/dygn på alla indikationer utom förmaksflimmer. Vid misstanke om instabil kranskärlssjukdom ges en laddningsdos på 500 mg buffrad acetylsalicylsyra, till exempel Magnecyl Brus eller Bamyl S. Njursjukdomar Detta är ett nytt kapitel. Förutom tonvikten på god blodtryckskontroll tas vissa specialpreparat upp. Resonium: Vid hyperkalemi och samtidig njursvikt. Den metabola acidosen måste dock korrigeras först. Natriumbikarbonat: För att motverka den metabola acidosen vid njursvikt. Etalpha: För att motverka benskörhet vid den hyperparathyreoidism som orsakas av njursvikt. Kalcidon: För att motverka hyperfosfatemi vid njursvikt. Kombinationsmedel som innehåller vitamin D3 får ej användas vid njursvikt. 3
Endokrinologi Diabetes mellitus När insulinbehandling påbörjas är NPH-insulin (Insulatard) förstahandsval som medellångverkande insulin. Det finns ingen anledning för patienter med välreglerad diabetes mellitus, varken av typ 1 eller typ 2, utan allvarlig hypoglykemiproblematik att byta från NPH-insulin till långverkande insulinanalog. Vid diabetes mellitus typ 1 med allvarlig hypoglykemiproblematik kan långverkande insulinanalog, insulin glargin (Lantus), vara ett alternativ. Urin- och könsorgan Hormonell behandling i klimakteriet Behandlingskrävande vasomotoriska symtom hos peri- och postmenopausala kvinnor ska behandlas med lägsta möjliga dos under kortast möjliga behandlingstid! Fast kombination av gestagen-östrogenkombinationer rekommenderas för bättre ordinationsföljsamhet. (Gäller inte hysterektomerade kvinnor.) Östrogen från plåster bör inte hamna i grundvattnet. Använda östrogenplåster ska inte spolas ned i toaletten. Av miljö- och säkerhetsskäl bör förbrukade plåster lämnas till Apoteket för omhändertagande. Antikonception Follimin utgår på grund av stora leveransproblem 2005. Det ersätts av Neovletta. Binjurebarkssvikt Patienter med kortisolbrist omhändertas på alla vårdnivåer. Hydrokortison Nycomed tillkommer för att få ett peroralt behandlingsalternativ. Vid allmänpåverkan och/eller vid försvårat upptag måste parenteralt Solu-Cortef ges. Osteoporos Livsstilsfaktorer är viktiga både vid prevention och behandling av osteoporos: Rökstopp Normal kroppsvikt och väl sammansatt kost (lågt BMI är en riskfaktor för osteoporosfraktur) Regelbunden fysisk aktivitet Undvikande av överkonsumtion av alkohol Calcichew D3 Spearmint ersätter Ideos tuggtablett av kostnadsskäl. Observera dock att Calcichew med citronsmak är dubbelt så dyrt! Alenat och Alenat veckotablett innehåller alendronat, samma aktiva substans som i Fosamax. Fosamax är nästan dubbelt så dyrt som Alenat. Läkemedelsverket har bedömt preparaten som medicinskt likvärdiga, men företaget har överklagat och tillsvidare får inget automatiskt byte göras på apoteket. Här kan du som förskrivare påverka läkemedelskostnaderna så att det märks! Det ger en besparingspotential i SLL på ca 20 miljoner om vi byter från Fosamax eller Optinate till Alenat! Postinor ersätter NorLevo vid postkoital antikonception. Det har en högre skyddseffekt, lägre frekvens illamående, kräkningar, yrsel och trötthet. Företaget Schering Nordiska har också en föredömligt informativ broschyr till användaren för att minska risken för felmedicinering. Två nya rubriker tillkommer Riklig menstruation Cyklokapron Levonova, hormonspiral Behandlingskrävande dysmenorré Brufen Naproxen AstraZeneca Nervsystemet Depressionsbehandling Metaanalyser och SBU-rapport 166/2004 Behandling av depressionssjukdomar visar jämförbar antidepressiv effekt i gruppen SSRI. Kliniska skillnader i tolerabilitet och säkerhet är inte säkerställda. Utvärdering bör ske med dosoptimering, avvägd uppföljningstid för respektive dos och utvärdering med validerad symtomskattningsskala. Citalopram bör väljas i första hand. Vid utebliven effekt byt till Klomipramin NM Pharma, Efexor Depot eller Mirtazapin Krka. 4
Ångestbehandling I första hand väljs Citalopram CNSpharma eller Sertralin Merck NM. Efter Zolofts patentutgång har priset sjunkit. I den senaste SBU-rapporten om ångest verkar sertralin ha en viss fördel framför citalopram. Klomipramin NM Pharma kvarstår som andrahandsmedel. Relifex (nabumeton) är ny på listan. Effekten bedöms likvärdig med andra långverkande oselektiva cyklooxigenashämmare. Såväl säkerhetssom effektdokumentationen är omfattande. Om patienten är i behov av smärtlindring under hela dygnet, t.ex. vid reumatoid artit, kan en engångsdos av Relifex vara ett alternativ. Preparatet verkar tolereras väl. Samma kontraindikationer som för andra NSAID-preparat gäller d.v.s. ASAöverkänslighet, hjärt- och njursvikt. Andningsorganen Astmabehandling (andrahandspreparat inom parentes): Psykosbehandlingen Vid långtidsbehandling med antipsykotiska läkemedel bör uppföljningen, utöver strukturerad symtomskattning, inkludera kontroll av biverkningar såsom viktmätning samt årlig kontroll av fasteblodsocker och blodfetter. Risk för viktökning, nedsatt glukostolerans och ökning av blodfetthalt är särskilt uttalad vid behandling med Zyprexa eller Clozapine. Preparatvalen är i stort sett oförändrade. Trilafon har återkommit. Smärta, inflammation Vid behov av inflammationsdämpande analgetika har behandlingsvalen förenklats med endast ett preparat i vardera gruppen kortverkande, medellångverkande och långverkande NSAID: Kortverkande med snabbt insättande effekt Brufen Medellångverkande med långsamt insättande effekt Voltaren Långverkande Relifex Steg 1 Kortverkande beta-2-stimulerare Airomir/Bricanyl Turbuhaler/Buventol Easyhaler/Ventoline Evohaler Steg 2 Inhalationssteroid Pulmicort/Pulmicort Turbuhaler (Flutide Diskus) Steg 3 Långverkande beta-2-stimulerare Oxis Turbuhaler (Serevent Diskus) Flutide Diskus och Serevent Diskus är nya på Kloka Listan. Inhalation via Diskus kan vara aktuellt för patienter där tveksamhet råder beträffande patientens förmåga att tillgodogöra sig effekten av läkemedlet via Turbuhaler. Flutide Diskus är väldokumenterat och välbeprövat, men bedöms inte ha lika omfattande dokumentation avseende långtidseffekter beträffande längdtillväxt hos barn och vid behandling av gravida. I år har också kombinationspreparaten Symbicort och Seretide (andrahandsmedel) medtagits. En noggrann dostitrering och utvärdering av vardera substansen ska dock ha genomförts innan kombinationsläkemedel övervägs av compliance-/enkelhetsskäl vid behandlingsteg 3 och däröver. Separata inhalatorer möjliggör större flexibilitet i dosering och kan bättre anpassas till patientens rådande lungfunktion. 5
Öron-, näs- och halssjukdomar Nasonex (mometason) tas upp på Kloka Listan på två indikationer, näspolypos och recidiverande rhinosinuit. Dokumentationen för mometason är vid näspolypos modernare och klart bättre än den som sedan länge tillbaka föreligger för budesonidpreparat. Det är också den enda nasala steroid som har dokumentation för recidiverande rhinosinuit. Rekommendationen görs bland annat för att söka motverka en felaktig antibiotikaanvändning på dessa patienter, vilket spar miljö och bidrar till att minska resistensutvecklingen för antibiotika. Har du synpunkter på preparatvalen i Kloka Listan ta kontakt med den expertgruppsordförande som är aktuell. Vilka personer det är, hittar du i Kloka Listan eller på LÄKSAKs hemsida www.janusinfo.se Anette Allhammar, distriktsläkare, sekreterare NV Läkemedelskommittén LäkemedelsNytt Nordöstra och Nordvästra Läkemedelskommittéerna kunskap och kvalitet Ansvarig utgivare SIGURD VITOLS, ordf NÖLK Klinisk Farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset i Solna Chefredaktör INGVAR KRAKAU, distr läkare Centrum för Allmänmedicin Korrespondens MARIA SAMUELSSON-ALMÉN informationsläkare NVLK Klinisk Farmakologi, 171 76 Stockholm tel: 08 517 75 986 maria.samuelsson-almen@nvso.sll.se Övriga i redaktionskommittén ANETTE ALLHAMMAR, distr läkare, sekr NVLK MARGARETA DENKERT, apotekare SVEN V ERIKSSON, kardiolog KERSTIN LINDKVIST, allmänläkare LENA FLYCKT, psykiater CHRISTINA GIP, geriatriker MARIANNE YNGEN, klin farmakolog, sekr NÖLK EVA WIKSTRÖM JONSSON, klin farmakolog Layout, redigering MARGARETA LINDBORG tel/fax: 08 36 38 32 margareta.lindborg@chello.se Distribution MICHAEL CARLSSON tel 08 737 4956, fax 08 737 4959 michael.carlsson@sll.se LäkemedelsNytt ges ut av Nordöstra och Nordvästra Läkemedelskommittéerna i Stockholm. Redaktionen tar tacksamt emot insänt material, men förbehåller sig rätten att förkorta och redigera. Mer information www.janusinfo.se Foto: Maria Samuelsson-Almén Stockholms läns landsting 6