Hypertonibehandling. Nya eller gamla läkemedel det är frågan

Transkript

1 Nummer 4 Juni 2004 Innehåll Hypertonibehandling - rapport från Norra läkemedelskommitténs seminarium den 5 maj Hypertonibehandling ur ett allmänläkarperspektiv...3 Läkemedelsförskrivning och kostnadsutveckling i Stockholms län avseende läkemedel mot hypertoni...4 Ordföranden har sista ordet...5 Kalendarium Hypertonibehandling - rapport från Norra läkemedelskommitténs seminarium den 5 maj 2004 Referat av Pierre Lafolie, docent, överläkare, Avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset Solna Mötet var som vanligt välbesökt med över 100 deltagare. I det gamla kvinnofängelset längst ner i källaren sorlade det förväntansfullt i väntan på mötet. Två medlemmar från expertgruppen, Paul Hjemdahl, professor, överläkare, avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset Solna och Thomas Kahan, docent, medicinska kliniken, Danderyds sjukhus AB var inbjudna, liksom Ylva Tomson, verksamhetschef, KvaLita Ringens vårdcentral och Stig Sjöstedt, informationsapotekare, Apoteket AB. Ons 8 september kl Tema: Diabetes i primärvården Ons 6 oktober kl Tema: Medikamentell behandling av prostatahyperplasi Ons 17 november kl Tema: B12 - folat - homocystein - metylmalonat - Vad göra? Ons 1 december kl Tema: Prel. Antikoagulation Information och anmälan kontakta: Norra Stockholms läkemedelskommitté, E-post: norralakemedelskommitten@sll.se Nya eller gamla läkemedel det är frågan Många diskuterar blodtrycksbehandling som om det bara vore en fråga mellan den dyraste ARB n eller den billiga tiaziden från ALLHAT studien. Så är det inte, man måste skaffa sig ett perspektiv: vilken patient behandlar jag - den vanlige eller en patient med komplicerande sjukdomar? Med det perspektivet förstår man att behandlingen måste individualiseras. Basbehandlingen med tiazid torde passa de flesta patienter. Vissa patienter kräver dock byte eller tillägg. Av de kärlselektiva kalciumblockerare vi tittade på valde vi Plendil av det enkla skälet att den används mest. Varför göra en lätt sak svår? Men det är en tredjehandsbehandling. Vi föreslår en tiazid (Esidrex, Normorix mite eller Salures) som lämpligt ingångsvärde i en behandling. Vid otillräcklig effekt ska man inte höja tiaziddosen, utan lägga till ett andrahandsmedel som enalapril (särskilt lämpligt för diabetiker) eller atenolol. Först om denna kombination inte räcker kan man överväga Plendil. En ARB anser vi i expertgruppen ska in endast om patienten inte tål ACE-hämmare, och då föreslår vi Cozaar. Det finns ett antal att-satser som förtjänar att trummas in: - fler hypertoniker bör behandlas med tiazider - ARB ska användas endast om överkänslighet mot ACEhämmare föreligger - det går lika bra med generiskt enalapril - glöm inte att ge statiner till högriskpatienter (ex manifest kärlsjukdom, diabetes)! forts. nästa sida

2 Det finns ett antal riskfaktorer som vi måste prioritera för att hjälpa våra patienter att minska risken för att insjukna i hjärt-kärlsjukdom. Dessa är: lipidstegring rökning diabetes hypertoni 80% av kardiovaskulär dödlighet förklaras av lipidstegring, rökning och hypertoni. Omkring hälften av patienterna med kronisk hjärtsvikt har hypertoni som bakomliggande orsak. Vi måste sätta upp mål för behandlingen. De vi etablerat idag är ett blodtryck under 140/90 mm Hg för de flesta och under 130/80 för patienter med diabetes och/eller njursjukdom. Systoliskt blodtryck är viktigare än det diastoliska. Glöm inte att pulstrycket ger viktig prognostisk information. För systoliskt tryck tycker jag ett bra mål är halva patientens ålder. 24-timmars mätning av blodtryck kan i vissa fall vara av stort värde, men blodtryck mätt själv av patienten i hemmet är fortfarande av begränsat värde vad gäller vägledning av behandling. Det är oftast bättre att ta flera riktiga blodtryck på mottagningen per år. Tekniken vid blodtrycksmätning är viktig. Enkla handledsmanschetter för patientens egen blodtryckskontroll är i de flesta fall av bristfällig kvalitet och kan idag inte rekommenderas. Det ska ske med validerade metoder. utfallet i de studier där man följt patienterna över tid, så ser man att risken är oförändrad efter 4-6 år, vilket är den tid man följt patienterna i de stora studierna. Dock är kombinationen av tiaziddiuretika och beta-blockerare förenade med en ökad risk för diabetesutveckling vilket bör beaktas. Det är alltid en stor behandlingsvinst med att behandla högt blodtryck hos diabetespatienterna. Vid samtidig lipidökning måste åter den totala risken för hjärt-kärlsjukdom värderas och styra behandlingen. Man måste alltså i första hand titta på ansamlingen av riskfaktorer. Se på den europeiska skalan för skattning av risk (SCORE; acher G et al. European Heart 2003;24: ), den kan vara till stor hjälp när du ska stötta din patient. Och glöm inte bort att be henne sluta röka! Att dela med sig av värderingar - Jag (Ylva Tomson) tycker inte alls att man ska säga åt patienten att sluta röka på det där sättet som Thomas anger. Det är visat i flera studier att rökstoppet inte kommer förrän patienten själv bestämt sig, och detta handlar om att vara pedagogisk. Jag tänker berätta om tre studier som jag tycker är viktiga. 75% av patienterna med hypertension var negativa till sin behandling. Det var inte fråga om biverkningar, utan om oro de kände. De tyckte att det var dyrt, att det gjorde dem beroende av tabletter, och de var faktiskt också oroliga för att få biverkningar. Men det positiva övervägde! Det kändes bra att få träffa doktorn, bra att få kontrollera blodtrycket hos läkaren, och många hade faktiskt upplevt positiva saker till följd av behandlingen, t ex minskad yrsel och minskad huvudvärk. Det visade sig i den andra studien att läkaren och patienten har olika agendor. Doktorn är orolig för att det ska uppkomma biverkningar, att patienten inte ska ta läkemedlen på föreskrivet sätt, att det blir för dyra läkemedel eller att preparaten inte är tillräckligt dokumenterade enligt evidence based medicine (EBM). Patienten å sin sida reflekterar mer över om han ska få biverkningar, om han ska fastna i ett beroende av läkemedlen, att det är dyrt med behandlingen och om det finns alternativ. Patienter med stor oro har ofta en lägre compliance än andra patienter. Livsstilsförändringar följer oftast en viss cykel. Först är patienten nöjd, sedan börjar han överväga sina alternativ, sedan blir han beslutsam, och slutligen så handlar han. Det är viktigt med ett forts. nästa sida Gör en samlad riskbedömning av patienten: Kardiovaskulära riskfaktorer Andra kardiovaskulära sjukdomar Hypertensiv organskada Associerade sjukdomar Glöm inte heller att göra ett fysikaliskt status. Glöm inte att lyssna på karotiderna. Bedöm EKG avseende förekomst av vänsterkammarhypertrofi. Visst kan tiazider ge en liten ökning av risken för diabetes. Men är det väsentligt? Antagligen inte, för tittar man på Läkemediet

3 sådant perspektiv för att få konkordans mellan läkaren och patienten, att de delar värdering i vad som kan uppnås. Ylva Tomson berättar också i en egen artikel här nedan om sitt föredrag! Slutligen presenterade informationsapotekare Stig Sjöstedt aktuella siffror om läkemedelsförsäljningen inom terapiområdet se särskild artikel! En fråga efter mötet Vid mötet presenterades en europeisk riskskala (se särskild figur i detta nummer av Läkemediet, referensen finns i Kahans referat ovan). Efter mötet tog en av åhörarna upp denna riskskala: - Risktabellerna innebär att jag kan läsa av faktorer som ålder, kön, kolesterol, blodtryck och rökning. Men var kommer herediteten in? Den har väl stor betydelse? Eller är det variablerna kolesterol och högt blodtryck man ärver? Svar: Risktablåerna använder epidemiologiska data för att räkna ut en framtida risk för att drabbas av en händelse. Man försöker då att med så få olika faktorer som möjligt ge en så god riskberäkning som möjligt. De individer som har hereditet för t ex hjärt-kärlsjukdom har med största sannolikt ärvt en eller flera enskilda riksfaktorer. Därför kan hereditet vara ett bra sätt att försöka fånga en ansamling av riskfaktorer. Men egentligen är det de specifika riskfaktorerna som man ärver som bär risken. Därför är hereditära faktorer redan tagna hänsyn till när man i denna risktablå beräknar utfallet. Hypertonibehandling ur ett allmänläkarperspektiv Av Ylva Tomson, verksamhetschef, KvaLita Ringens vårdcentral Att behandla högt blodtryck är okontroversiellt, frågan är snarare vid vilken trycknivå, och hur det ska behandlas. Med en gräns för hypertoni satt till 140/90 har man i Sverige uppskattat att 20 procent av befolkningen i åldrarna år har högt blodtryck, ska alla läkemedelsbehandlas? Basen i all blodtrycksbehandling handlar om att informera patienten om vilka faktorer i livsstilen som är kopplade till högt blodtryck och risk för kardiovaskulär sjukdom. Att därefter beträda vägen från att ge denna information, till att patienten i fråga har förändrat sin livsstil är inte okomplicerat. Vi som vårdgivare gör mer nytta om vi utgår från patientens syn på vilken förändring som är viktig och möjlig att påverka. Vårdgivaren fungerar som stöttepelare i stället för att auktoritärt påpeka och tjata. Det finns en gedigen vetenskaplig dokumentation om pedagogiska metoder för att arbeta med beteendeförändringar. Stephen Rollnick och medarbetare beskriver några användbara strategier i boken Health Behavior Change (Churchill Livingstone förlag) Om patienten inte har några övriga riskfaktorer, är i åldersintervallet år och blodtrycksförhöjningen är mild, inte överstigande 160/95, avvaktar jag med behandling men gör årlig kontroll av blodtryck samt metabola laboratorieparametrar. Om riskfaktorer finns, avvaktar jag också med behandling i 3-6 månader för att se i vilken utsträckning patienten förmår att förändra livsstil. Om den totala riskbilden är oförändrad sätter jag in behandling om blodtrycket är i nivån 160/95. Ju högre det initiala blodtrycket är desto kortare tid avvaktar jag med att rekommendera läkemedelsbehandling. Givet all den komplexitet som föreligger när det gäller livsstilsförändring gör jag det lätt för mig när det gäller läkemedelsval. Som allmänläkare ska jag kunna utreda, diagnosticera och behandla de vanliga sjukdomarna. Det är nästan en omöjlig uppgift att på djupet tränga in i de vetenskapliga studier som ligger till grund för den så kallade evidensbaserade medicinen. Eftersom jag vill vara säker på att jag gör ett professionellt läkemedelsval så Ylva Tomson, verksamhetschef, KvaLita Ringens vårdcentral följer jag Kloka Listans rekommendationer. Man talar om att individualisera behandlingen men med något preparat måsta man ju ändå börja. För mig är det logiskt att börja med det läkemedel som rekommenderas i första hand, nämligen ett tiaziddiuretikum Oftast fungerar detta bra både vad gäller tolerans och blodtryckssänkning. På sikt behöver dock merparten av patienterna en kombinationsbehandling för att trycksänkningen ska bli optimal. Kompletteringar av mitt förstahandsval eller utbyte till något annat preparat förekommer förstås. Jag föredrar att ha ett begränsat antal läkemedel på min repertoar, läkemedel som jag vet att en grupp kollegor har tagit ställning till, valt ut och rekommenderat utifrån preparatens dokumentation avseende effekt, ändamålsenlighet och pris.

4 Läkemedelsförskrivning och kostnadsut- veckling i Stockholms län avseende läkemedel mot hypertoni Av Stig Sjöstedt, apotekare, Apoteket S:t Göran, informationsapotekare och ledamot i Norra Stockholms läkemedelskommitté I Kloka Listan för 2004 rekommenderas tiazid-preparat som förstahandsmedel vid hypertoni. Esidrex, Salures samt kombinationspreparatet Normorix Mite (hydroklortiazid plus amilorid). Förskrivningen av tiazider inom Stockholms län har första kvartalet 2004 jämfört med första kvartalet 2003 ökat med drygt 15 % och jämfört med första kvartalet 2002 med ca 25%. Innan dess har förskrivningen under ca 10 år legat tämligen konstant. Räknat i DDD, definierade dygnsdoser enligt WHO, ökar tiaziderna nu lika mycket som andra läkemedelsgrupper som används mot högt blodtryck. Ett positivt trendbrott! Som ett av två andrahandsmedel vid hypertoni i Kloka Listan 2004 återfinns Atenolol Biochemie (kommer att byta namn till Atenolol Sandoz). Atenolol är den betablockerare som rekommenderas vid hypertoni utan ischemisk hjärtsjukdom. Behandlingskostnaden blir mycket lägre än vid användning av Seloken ZOC. Vid hypertonibehandling har retardberedningar ingen dokumenterad fördel jämfört med kortverkande betablockerare. Substansen atenolol har räknat i DDD ökat sin andel av betablockerarförskrivningen med någon procent per år under 2000-talet. Den har nu nästan nått upp till en tredjedel av förskrivningen i Stockholms län. ACE-hämmaren Enalapril Sandoz (namnbyte har skett från Biochemie) är också andrahandsmedel på Kloka Listan vid hypertoni. Substansen enalapril har mellan år 2000 och 2003 haft en väsentligt lägre ökningstakt i förskrivning än ACE-hämmaren ramipril (Triatec), som endast rekommenderas på Kloka Listan vid sekundärprofylax efter hjärtinfarkt. Detsamma gäller jämfört med angiotensinreceptor-blockerare (ARB), exempelvis losartan (Cozaar). Denna rekommenderas i Kloka Listan endast vid ACE-hämmarintolerans. Under det senaste året har dock ökningstakten i Stockholms län i DDD varit minst lika stor för enalapril som för ramipril och de mest förskrivna ARB-preparaten. En positiv förändring!! Efter att patentet gått ut för enalapril har priset sänkts så mycket att minst 4 patienter kan behandlas för samma kostnad som för en patient som får Triatec, vars patent går ut vid nyår. Åtminstone 6 patienter kan nu behandlas med enalapril för samma kostnad som för en patient som ordineras någon TIAZIDER SINGELPREPARAT PLUS KOMBINATIONER MED AMILORID BEFOLKNING STOCKHOLMS LÄN DYGNSDOSER PER 1000 INVÅNARE o DYGN 2000-KV KV KV KV KV1 Apoteket, Sjöstedt maj04 av de mest förskrivna ARB-preparaten Cozaar och Atacand. ARB-förskrivningen har under senaste året ökat med ca 16% i DDD och kostnaden på årsbasis med drygt 22 miljoner kronor. För ACE-hämmarna ökade antalet DDD med ca 5 % medan kostnaden samtidigt på årsbasis sjönk med nära 9 miljoner. Detta orsakades av enalaprils sänkta pris. Andelen ARB av samtliga DDD för ARB plus ACE-hämmare var i slutet av 2003 inom Stockholms län cirka 38% jämfört med 30% i riket och 20% inom Gotlands län (låg lägst i landet). Ett initialt mål för LÄKSAK är att andelen ARB skall sjunka till under 25%, vilket skulle ge en minskad årskostnad inom Stockholms län på i storleksordningen miljoner kronor. Tredjehandsval på Kloka Listan vid hypertoni är kalciumflödeshämmaren Plendil (felodipin). Efter att patentet för felodipin gått ut har priset dramatiskt sänkts, så att Plendil nu kostar mindre än en tredjedel jämfört med Norvasc (amlodipin). Eftersom expertgruppen inte funnit några fördelar med amlodipin framför felodipin har inte Norvasc upptagits i årets Kloka Lista. Försäljningsdata för Stockholms läns befolkning tyder på att män oftare än kvinnor får kärlselektiva kalciumflödeshämmare och ACEhämmare medan kvinnor oftare än män får tiazider utskrivna. Uppskattningsvis motsvarar förskrivning mot högt blodtryck en läkemedelskostnad för Stockholms läns landsting om cirka 300 miljoner kronor per år. Besparingspotentialen utgående från Kloka Listans rekommendationer ligger i storleksordningen miljoner kronor årligen.

5 Ordföranden har sista ordet I förra numret av Läkemediet presenterade vi den då purfärska pressreleasen från det senaste konsensusmötet på Arlanda med landets Läkemedelskommittéer angående val av läkemedelsbehandling vid depressioner. Citalopram förordades som förstahandsval, vilket ju inte kom som en överraskning. Vi vet att dessa konsensusuttalanden ger en extra tyngd åt budskapet. Och detta behövs med tanke på Pfizers framgångsrika marknadsföring av det väsentligt dyrare SSRI-preparatet Zoloft, där emellertid också substanspatentet på sertralin går ut om ett år. Då kan även detta SSRIpreparat bli prisvärt! Enligt konsensusuttalandet ger dock det höga priset på Zoloft än så länge inget mervärde till patienten jämfört med generiskt citalopram. Detta om depressioner. Nu till magen! Jag är precis hemkommen från världens mest prestigefyllda årliga mag-tarmkongress det nordamerikanska Digestive Disease Week (DDW), som denna gång avhölls i heta och fuktiga New Orleans i den nordamerikanska södern. Väl där försökte jag koncentrera mig på Kliniska symposier och State-of-the-Art föreläsningar, vilka för en magdoktor med bred klinisk inriktning ger mest valuta för pengarna. Mer än 2000 originalrapporter presenterades också, antingen i form av föredrag (liten minoritet) eller posters (stor majoritet). 59 st föll ut på sökordet dyspepsia. Efter att ha gått igenom dessa kan jag konstatera att inget nytt under den heta solen i Louisiana finns att rapportera. En ny 5-HTreceptoragonist medförde ingen behandlingsvinst jämfört med placebo, vilket däremot ett nytt prokinetikum av typen cisaprid gjorde för dyspepsi av magtömningssvårighetstyp. Frågan är bara om denna typ av dyspepsi är kliniskt relevant? En annan rapport hävdade att dyspepsistudier med just prokinetiska läkemedel och syrahämmare ej hade varit tillräckligt välgjorda för att tillåta de dragna slutsatserna om små men dock signifikanta behandlingsvinster med dessa typer av läkemedel. Många studier har visat en liten men dock signifikant behandlingsvinst hos de HP-positiva dyspeptikerna som framgångsrikt har blivit befriade från HP-infektionen. Numbers needed to treat av HPpositiva dyspeptiker uppges vara sju! Utfallat beror förstås helt och hållet på hur studiepopulationerna har varit sammansatta. Min gissning är att man i flertalet fall har botat patienter med magsår, men att patienterna ändå klassats som funktionella dyspeptiker, pga att magsåren har missats vid skopiundersökningarna. Än en gång, inget dyspepsigenombrott alltså! De kommersiella utställningarna var inte helt oväntat av mastodontformat som allt i USA. Kostnaderna blir ju då gigantiska och ligger till slut förstås inbakat i läkemedelspriset. Förkovra er nu i vårens sista nummer av Läkemediet, som rapporterar från vårt välbesökta och uppskattade Hypertoniseminarium den 5 maj och njut därefter av en välförtjänt sommarledighet i förhoppningsvis bästa tänkbara sommarväder önskar Daniel Schmidt, docent, överläkare, S:t Görans sjukhus, Ordförande i Norra Stockholms läkemedelskommitté Läkemediet Ansvarig utgivare Daniel Schmidt Redaktör Besé Kärkkäinen Marknadsassistent Åsa Overgaard Redaktionsråd Lena Bergstrand, Ingrid Jägre, Pierre Lafolie, Aleksander Mathé, Åke Pehrsson, Daniel Schmidt Telefon Åsa Overgaard Telefax e-post norralakemedelskommitten@sll.se Postadress Norra Stockholms läkemedelskommitté Box 6909, Stockholm Internpostadress Norra Stockholms läkemedelskommitté, Beställaravd Stockholm, Olivcronas väg 7, bv Sabbatsberg INBJUDAN Norra Stockholms läkemedelskommitté inbjuder läkare till internatkurs i KRITISK LÄKEMEDELSVÄRDERING Kursansvarig Daniel Schmidt, docent, överläkare, S:t Görans sjukhus Ordförande Norra Stockholms läkemedelskommitté Medverkande Pierre Lafolie, docent, överläkare, Avd för klinisk farmakologi, Karolinska Solna, med flera. Kursintyg Efter medverkan i internatkurs Kritisk läkemedelsvärdering erhålls kursintyg Datum Den 9-10 september, 2004 Plats Rastaborg, Ljusterö Anmälan Senast den 12 augusti, 2004 till Erika Meurlin på Norra Stockholms läkemedelskommitté på erika.meurlin@sll.se eller faxa på Bekräftelse Antalet kursplatser är begränsat. Vi bekräftar din anmälan! Avgift 0 kr Frågor Kontakta Ingrid Jägre på eller