Hur får man barn och föräldrar att ändra beteende? Gunilla Morinder Specialistsjukgymnast, Med dr, teamledare Rikscentrum Barnobesitas Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Rikscentrum Barnobesitas Ca 400 patienter inskrivna Tar emot barn/ungdomar med fetma i åldern ~ 3-16 år Inskrivna ~ 5 år Team dietist, läkare, psykolog, sjukgymnast, sjuksköterska Kost Fysisk aktivitet Behandling Rikscentrum Barnobesitas Motiverande samtal Psykologkontakt Nätverk Sommarläger Läkemedel (Kirurgi) Ändra beteende börja i tid! Resultat av behandling (beteendeförändring) på Rikscentrum: - God effekt på yngre barn med fetma - Ju äldre barnen blev, desto svårare blev det att förändra kost och fysisk aktivitet - För tonåringar med måttlig fetma hade behandlingen viss effekt - För tonåringar med grav fetma hade behandlingen ingen påvisbar effekt Danielson P et al. Arch Pediatr Adolesc Med, 2012 Finns annan problematik som försvårar? Nybesök Rikscentrum 2008-2010 Antal n=228 Neuropsykiatrisk diagnos el utredning 26 % Intellektuell funktionsnedsättning 15 % BUP och/eller kontakt soc. 26% Utländsk härkomst 36 % (båda föräldrarna av utländsk härkomst) 1
Social interaktion Aktivitet/Impulsivitet Beteende Uppmärksamhet/ Koncentration Språk/Kommunikation Försenad psykomotorisk utveckling Förskola Skola BUP Socialtjänst Habilitering Idrottsföreningar Privata aktörer Nätverk - samarbete Beteendeförändring vad krävs? Kunskap Självkänsla/självtillit Reflektion/medvetenhet Vilja/motivation Tilltro till att lyckas Kraft Fokusering Tid Övning Stöd Tålamod Revstedt, 2002, DiClemente et al. 1991;, Prochaska & DiClemente, 1982; Bandura, 1977 Behandlingsallians Grund för en fungerande allians: 1. Bandet - ömsesidig tillit, respekt, anknytning och värme 2. Målet - gemensam överenskommelse 3. Tillvägagångssättet - formulera, komma överens om Bordin ES. Psychoterapy: Theory, Research & Practice, 1979. Fysisk miljö Se barnet/ungdomen Placering i rummet Vet du varför du är här? Förklara vad som ska hända Fråga om lov Inledande kontakt Alliansarbete med ungdomar Ungdomens upplevelse av behandlaren som; stödjande, lyhörd ickedömande och empatisk Lyssna och bemöt ungdomens förväntningar, egna mål och motiv Informationen - tydlig, begriplig och innehålla goda argument Hjälp att förstå vad behandlingen går ut på Hänsyn till ungdomens stora behov av oberoende och självbestämmande Förmåga att läsa av och backa vid motstånd Karver, M.S et al. Mental Health Services Research, 2005 Weinberger, J. Journal of Psychotherapy Integration, 2002 Freud, A The psychoanalytic treatment of children, 1946 2
Intervjustudie ungdomar med fetma Adolescents perceptions of obesity treatment - an interview study Upplevelse av lyckad behandling Flexibel - sedd som en unik person Behandlingsmålen - realistiska och satta i samförstånd Information om behandlingsstrategier Hjälp med tilltro till den egna förmågan Egna idéer och tankar tillåts och uppmuntras Tillgänglighet, relation till någon specifik i personalen etablerad Hon sa det är bara att mejla eller ringa om det är så att du känner att du går upp i vikt och du behöver hjälp..liksom..behöver någon att prata med..så det..känns skönt att kunna ringa typ om jag vill ha någonting att säga till dom.. (IP 7) Kontaktperson - tilldelas alla patienter vid behandlingsstart - muntlig och skriftlig information om kontaktuppgifter - kan lätt nås via mejl eller telefon - ansvarar för att behandlingen fullföljs enligt planering Intervjustudie ungdomar med fetma Adolescents perceptions of obesity treatment - an interview study Upplevelse av icke lyckad behandling Behandligen följer manual, oflexibel och inte anpassad efter personliga behov och önskemål Ej sedd som unik person Orealistiska rekommendationer, svåra att implementera i det daglig livet utanför sjukhuset Avsaknad av delaktighet och relation till någon specifik i personalen Intervjustudie ungdomar med fetma Adolescents perceptions of obesity treatment - an interview study Det var ju nästan bara fokusering på vikten.. det var aldrig frågan om hur jag mådde liksom..på grund av att jag var överviktig.. det var liksom bara att jag skulle gå ner vikt och punkt slut.. det var ingen som frågade liksom hur jag kände inför det hela. (IP 12) Jag tycker inte att dom förstår mig som enskild..dras för mycket över en kam..att alla sitter framför datorn och TV..och klunkar i sig två liter cola och chips om dagen och så där..men så har det inte varit för mig..dom har inte direkt förstått min situation.. (IP 8) för då blir man snarare mer frustrerad och liksom..ganska trotsig över att ingen berätta någonting för en.. om man bara får gå och får en massa order och inte vet vad man kommer att uppnå med det..då tycker jag inte att det är någon mening.. (IP 4) Introduktionsföreläsningar Före behandlingsstart Kvällsföreläsningar Tillfälle 1 läkare, psykolog, sjuksköterska Tillfälle 2 dietist, sjukgymnast Syfte: - Etablera kontakt - Ge baskunskap - Rätt förväntningar!!! Utvärderas terminsvis 3
Motivation, lust, vilja, ambivalens Hur får vi det att hända? Vill inte vara tjock Vill äta pizza och hamburgare Vill bli smal Tänker inte sluta dricka läsk varje dag Vill kunna springa fortare Vill inte vara med på gympan Behöver stöd Vill bestämma själv Rädd för att bli sjuk Struntar i vad doktorn säger Intervjustudie ungdomar med fetma Ambivalens beträffande motivation och mål (egna och omgivningens) Transteoretiska Modellen (TTM)..alltså jag gör det inte för mig själv jag gör det för andra..det har varit jättemycket så att jag liksom gör det för mamma och pappa och för liksom Huddinge.. (IP12) Grundantagande: Beteende utvecklas genom en serie av stadier; förändringsstadier Bedömning av var patienten befinner sig Olika insatser beroende på nivå Prochaska JO et al. Am J Health Promot 1997 Förändringsstadier Omedveten Det finns inga tankar på förändring Fundera/överväga Man funderar på en förändring Förberedelse Man är redo för en förändring eller har redan tagit små initiativ Handling Man engagerar sig aktivt i det nya beteendet men inte regelbundet Bibehållande Det nya beteendet ingår som en naturlig del i ens liv TTM - skillnad vuxna och ungdomar - Vuxna som söker behandling befinner sig ofta i andra (fundera/överväga) eller tredje stadiet (förberedelse), ungdomar i det första (omedveten) Viktigt att identifiera var ungdomen befinner sig: - Stadium 1 - fokus på bandet mellan patient och behandlare - Stadie 2 - fokus på tillvägagångssätt och mål Återfall Prochaska JO et al. Am J Health Promot 1997 Fitzpatrick M et al. Journal of Counselling & Development, 2008 Prochaska JO et al. American Psychologist,1992 4
Motivation/beteendeförändring Self-efficacy Tilltro till förmåga att utföra ett speciellt beteende i en specifik situation 0 10 1. Hur motiverad är du att jobba med din vikt? 2. Hur säker är du på att du kommer att lyckas? Bandura A, 1986, Social Foundations of Thought and Action: A Social Cognitive Theory Barn på mottagningen - låg självkänsla Tysta barn och ungdomar Barn som gråter när man pratar om vikten Barn och ungdomar som säger jag vet inte Svårt att ta till sig att de själva gjort något bra Låg tilltro till att lyckas i viktarbetet Låg självkänsla Uppmärksamhet Stödj intressen Respekt Låt barnet få känna sig viktigt Beröm Låt det få ta tid Uppmuntran Låt barnet vara unikt Inge hopp Hjälp barnet att förstå sina känslor Realistiska förväntningar Låt barnet få ta beslut Motivational Interviewing MI Få tillgång /kontakt med den inre dialog som pågår inom en person Motivational Interviewing MI Empatiskt förhållningssätt Aktivt lyssnande Patienten aktiv Patientens perspektiv Ej värdera/moralisera Motstånd - backa - slak lina Fokusera på det som går i rätt riktning Öppna frågor Hur skulle, Vad skulle (frågor som inte ej går att svara ja eller nej på) Ambivalenssamtal Spegla/sammanfatta Miller W.R. & Rollnick S. (2012). Motivational Interviewing. Helping people change. Internutbildning 2010-11-10 5
Status quo Ambivalensutforskning Förändring sker Meny/agenda Respektfull sätt att strukturera samtalet Fördelar Fördelar 1. Vad är bra med att fortsätta 1. Vad skulle vara bra med att sluta Gympan Frukost Nackdelar Nackdelar 2. Vad är mindre bra med att fortsätta 2. Vad kan vara mindre bra med att sluta Beteendemål Positiv förstärkning Konkreta Möjliga att uppnå Mätbara - Kortsiktiga och långsiktiga mål - Tydlighet - Följ upp!!!!! Framgång föder framgång! Bekräftelse - ökar chansen att beteendet upprepas - stärker självförtroendet - att kunna är att vilja Kritik - kan väcka motstånd/trots - sänker självförtroendet Föräldrar - Stärka föräldrarna - stötta gränssättning - Delge kunskap - Inge hopp och energi det är möjligt - Förmedla empati - Stärka motivation och handlingskraft - Delge konkreta och användbara verktyg - Visa på positiva förbilder KBT Kognitiv beteendeterapi Personen expert på sitt problem Livsvärden vad är viktigt för personen Mer inriktad på nuet och på framtiden än på det förflutna Internutbildning 2010-11-10 6
Interaktionsmodellen Sammanfattning Ändra beteende börja i tid! Annan problematik som försvårar? Jobba med nätverk Fungerande behandlingsallians (respekt, empati, värme) Se individen - vad är viktigt för personen Föräldrarna centrala i behandlingen Positiv förstärkning rak, ärlig och tydlig Följ upp satta mål, kort- och långsiktiga Tack för uppmärksamheten! 7