2011 Patientsäkerhetsrapport Tomelilla kommun

2011 2011 Patientsäkerhetsrapport Tomelilla kommun Vård- och Omsorg Jonny Larsson Tomelilla Kommun 2012-03-01

1 Innehåll Sammanfattning... 2 Mål... 3 Strategi för ökad patientsäkerhet... 4 Hur har patientsäkerhetsarbetet bedrivits samt vilka åtgärder har genomförts för ökad patientsäkerhet?... 5 Patientsäkerhetskulturen... 5 Läkemedelshantering... 5 Dokumentation... 5 Omvårdnad... 6 Uppföljning genom egenkontroll... 6 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 8 Skiss över hälso- och sjukvårdens system för rapportering, utredning och åtgärder vid av avvikelser i vården... 10 Riskanalys... 11 Sammanställning och analys av riskområden samt åtgärder... 12 Kommunikation... 13 Undernäring... 14 Mätning av nattfastan på särskilda boenden under en vecka i oktober 2007, 2008, 2009, 2010, 2011... 15 Läkemedel... 16 Läkemedelsavvikelser under perioden 2006-2011... 17 Fallolyckor... 21 Fallolyckor under perioden 2006 till 2011... 22 Trycksår... 24 Infektioner och smittspridning... 24 Felaktig, fördröjd eller utebliven vård... 25 Medicintekniska hjälpmedel och Rehabilitering... 27 Demenssjuka... 29 Verksamhetsuppföljning... 33 Samverkan med patienter och närstående... 34 Synpunkter och klagomål 2011 på hälso- och sjukvården och den sociala omsorgen... 35

2 Sammanfattning Den 1 januari 2011 infördes en ny patientsäkerhetslag. Syftet är att göra vården säkrare och att det ska bli enklare för patienter att anmäla felbehandling. I patientsäkerhetslagen är det ett krav på en patientsäkerhetsberättelse som innehåller en redovisning hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits, vilka åtgärder som vidtagits samt vilka resultat som uppnåtts. Det finns ett antal riskområdet inom den kommunala hemsjukvården. Under 2011 har 1859 avvikelser i vården rapporterats. Läkemedel och fallolyckor var de riskområden som representerar 90 procent av risker, tillbud eller negativa händelser. (886 läkemedelsavvikelser och 776 fallolyckor). De övriga riskområdena var medicintekniska hjälpmedel, rehabilitering, felaktigt, fördröjd eller utebliven vård. Alla avvikelser i vården har individuellt utretts och åtgärdats. Avvikelsrapporter från vårdpersonalen har inte i något fall under 2011 lett till ett deltagande från patient och närstående att delta i patientsäkerhetsarbetet. Patientsäkerheten har även följts upp genom egenkontroll. All personal har t.ex. utfört självskattning av de basala hygienrutinerna. Läkemedelsansvariga undersköterskor på särskilda boenden genomför sedan 2011 en internkontroll vid två tillfällen per termin av läkemedelshanteringen. Sjuksköterskor gör granskning/kontrollräkning av kollegans narkotikaklassade mediciner. Verksamhetscheferna genomför en logg kontroll av otillåten läsning av patientjournalen en gång per månad samt vid behov. Viktiga åtgärder som uppnåtts för patientsäkerheten är genomförandet av läkemedelsansvariga undersköterskor på de särskilda boende samt införandet av en generell riskbedömning av trycksår, fall och undernäring.

3 Mål 100 procent av omvårdnadspersonalen som ska överlämna läkemedel ska genomgå intern utbildning i läkemedelshantering och delegering 100 procent av omvårdnadspersonalen som ska ge insulin ska genomgå intern utbildning i diabetes 100 procent av omvårdnadspersonalen ska ha läsbehörighet till hemsjukvårdens journal 100 procent av omvårdnadspersonalen ska årligen genomgå självskattning av basal vårdhygien 100 procent av nyinflyttade vårdtagare till särskilda boenden ska erbjudas ankomststatus; nutritionsbedömning (MNA), trycksårsbedömning (Norton) och fallriskbedömning (DFRI) 10 procent av nyinskrivna vårdtagare i ordinärt boende ska erbjudas ankomststatus; nutritionsbedömning (MNA), trycksårsbedömning (Norton) och fallriskbedömning (DFRI) 100 procent av vårdtagarna på särskilda boenden ska ha en nattfasta som understiger 11 timmar 100 procent av orsaksutredningar till avvikelser i vården ska genomföras inom 4:a veckor 100 procent ska årligen få reviderad medicinska vårdplanen inkluderar läkemedelsgenomgång av läkare och sjuksköterska 50 procent av boende på särskilt boende ska erhålla en läkemedelsgenomgång av apotekare, läkare, sjuksköterska och läkemedelsansvarig undersköterska 100 procent av pågående omvårdnadsplaner ska revideras fortlöpande maximalt 2 A4 sidor 100 procent av kvalificerade rehabiliteringsinsatser ska resultera i en pågående plan för rehabilitering 100 procent av dokumentation inom rehab ska struktureras enligt beslutsstödsmodellen 100 procent nyinsjukna i demens sjukdom i ordinärt boende ska ha en årlig uppföljning av demenssjuksköterska

4 Strategi för ökad patientsäkerhet Öka kunskaperna om allvarliga risker och händelser inom läkemedelsområdet. Öka följsamheten till lokala läkemedelsrutiner. Öka riskmedvetenheten hos alla medarbetare. Öka följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler. Öka följsamheten till nationella åtgärdspaket inom alla riskområden. Öka patientens medverkan i patientsäkerhetsarbetet. Vidareutveckla mallar för internkontroll av läkemedelshanteringen. Fortbildning i medicintekniska rutiner och rutiner inom rehabilitering och fallolyckor. Förbättra kommunikationen med hjälp av SBAR. (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation) Årlig mätning av patientsäkerhetskulturen. Årlig systematisk verksamhetsuppföljning/tillsyn.

5 Hur har patientsäkerhetsarbetet bedrivits samt vilka åtgärder har genomförts för ökad patientsäkerhet? Patientsäkerhetskulturen Under året har en enkätundersökning om patientsäkerhetskulturen genomförts. Enkäten riktade sig till medarbetarna i de särskilda boendena för äldre. Svarsfrekvensen var 99 procent. Svaren visade bland annat att personalen upplever att den närmsta chefen ser positivt på avvikelserapporteringen som underlag för kvalitetsförbättringsarbetet. Läkemedelshantering Reviderat grundutbildning i läkemedel för nyanställd personal. Fördjupad läkemedelsutbildning för erfaren omvårdnadspersonal. Reviderad diabetesutbildning för nya delegater i insulingivning. Fördjupad diabetesutbildning för erfarna insulindelegater. Infört ny läkemedelslista för dosett. Infört ny läkemedelslista för originalläkemedel. Infört ny läkemedelslista för vid behovs läkemedel. Infört ny läkemedelslista för utvärdering av vid behovs läkemedel. Infört läkemedelsansvariga undersköterskor på samtliga särskilda boende enheter och LSS boenden med ansvar för internkontroll av läkemedelshanteringen. Verksamhet utlagd på entreprenad har på sina hemtjänstområden Söder och Centrum även infört undersköterskor med läkemedelsansvar för internkontroll av läkemedelshanteringen. Dokumentation Infört beslutsmodellen (arbetsterapeuter och sjukgymnaster) Infört scanning rutiner. Infört mätvärde i journalsystemet Magna Cura för trycksårsbedömning, nutritionsbedömning och fallriskbedömning. Reviderat den medicinska vårdplanen tillsammans med hälsovalsenheterna i Tomelilla kommun.

6 Loggrutiner har införts där enhetschefen varje månad kontrollerar att all personal tagit del av hälso- och sjukvårdsdokumentation. Introducerat SBAR tillsammans med Ystads sjukhus. (Systematisk metod för kommunikation: Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation). Omvårdnad Genomfört punktprevalensmätningar för trycksår. Tydlig ansvarsfördelning har utarbetats för riskbedömningar av trycksår, fall och nutrition. Reviderat rutiner för nattfaste mätning. Genomfört rutiner för uppföljning av nydiagnostiserade demenssjuka tillsammans med hälsovalsenheterna i Tomelilla kommun. Genomfört skyddsrond på demensenheterna Byavången, Brinkehem och Norrevång. Uppföljning genom egenkontroll Läkemedelsgenomgång genomförs. Förskrivningen av läkemedel till personer som är och 80 år och äldre och bor i särskilt boende har förbättrats något jämfört med tidigare år. Fortfarande är dock förskrivningen av olämpliga läkemedel och psykofarmaka allt för hög. Tomelilla kommun bedömer risker för fall, trycksår och undernäring hos allt fler äldre som bor i särskilt boende och ordinärt boende. Punktprevalensmätning för trycksår har genomförts. Resultatet var svårtolkat, eftersom genomförandet av undersköterskornas bedömning inte kvalitetssäkrades av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. I resultatet framgick att frekvensen av trycksår i Tomelilla låg under rikssnittet. All personal har utfört självskattning av de basala hygienrutinerna. Patientsäkerhetskulturen har följts upp hos omvårdnadspersonalen i särskilda boendeformer. Säkerhetskulturen förefaller vara mycket hög. Läkemedelsansvariga undersköterskor på särskilda boenden genomför två gånger per termin en internkontroll över enhetens följsamhet till läkemedelsrutinerna. Verksamhet på entreprenad genomför två gånger per termin även internkontroll av läkemedelshanteringen på sina hemtjänstområden (Söder och Centrum). Sjuksköterska genomför kollegiegranskning en gång varannan månad av narkotika klassade mediciner.

7 Sjuksköterska genomför kollegiegranskning en gång per månad av läkemedelsförrådets narkotika klassade mediciner. Verksamhetscheferna genomför logg kontroll av otillåten läsning av patientjournalen en gång per månad samt vid behov.

8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Rapporteringsskyldighet vid avvikelser i vården har all personal verksam inom vård och omsorg. Ansvar Enhetschefen Enhetschefer har av vård- och omsorgsnämnden beslutats ha ansvar som verksamhetschef, enligt 29 Hälso- och sjukvårdslagen. Verksamhetschefen har därmed det yttersta ansvaret för vårdenhetens kvalitet. Motsvarande ansvar har verksamhetscheferna på Förenade Care och Carema för de verksamheter som drivs på entreprenad Ärendeansvarig vid en avvikelse i vården är enhetschefen för den verksamhet (boende/hemtjänst) där avvikelsen inträffat. Det är enhetschefen eller den som av enhetschef blivit delgerad hälso- och sjukvårdsuppdraget, som tar beslut om att utse orsaksutredare. Orsaksutredningen ska ge underlag för åtgärder kortsiktigt och långsiktigt som förebygger att händelsen inte upprepas på nytt. Det ligger också i enhetschefens ansvar att inträffade avvikande händelser tas upp på arbetsplatsträffar och team konferenser. Ansvar vård och omsorgspersonal Vård och omsorgspersonal som observerat en händelse som upplevs som en risk (tillbud) obehag eller skada för brukaren ska omgående ta kontakt med tjänstgörande sjuksköterska. Vård och omsorgspersonalen/rapportör ska enligt upprättade rutiner under innevarande arbetspass skriva en avvikelserapport på en händelse (avsteg från ett förväntat förlopp) som upplevs som en risk (tillbud) obehag eller skada för brukaren. Ansvar Sjuksköterska Sjuksköterskan som tjänstgör då avvikelsen inträffar, har ansvaret för det medicinska omhändertagandet av vårdtagaren. Vidare att den medicinska händelsen dokumenteras och riskbedöms i omvårdnadsjournalen. Detta ska ske under aktuellt arbetspass. Sjuksköterskan ansvarar också för att vårdtagaren och/eller närstående får information om händelsen, om detta inte i det enskilda fallet bedöms som onödigt eller olämpligt. Ansvar Arbetsterapeuter och sjukgymnaster Vad som ovan sagts om sjuksköterskans ansvar gäller även arbetsterapeut och sjukgymnast samt att ansvara för orsaksutredningar vid fallolyckor, bedöma behov av rehabilitering, och medicintekniska hjälpmedel.

9 Ansvar för medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS ansvarar för att snarast ta emot anmälningar om allvarliga medicinska händelser. (allvarlighetsgrad 3) MAS utför omgående en risk och händelseanalys av anmälda allvarliga händelser samt kontrollera att åtgärder är vidtagna. MAS avgör om avvikelsen skall anmälas vidare till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. MAS anmäler till socialstyrelsen MAS redovisar och rapporterar till Vård- och Omsorgsnämnden MAS ansvarar för att göra en internkontroll av arkiverade avvikelserapporter. MAS ansvarar och beslutar om lokala avvikelsehanteringen (HSL 24) MAS ansvarar för riskanalyser och i dialog med verksamheten identifierar riskområden. MAS utför på uppdrag av vård- och omsorgsnämnden verksamhetsuppföljning/tillsyn att verksamheten lever upp till lagstiftarens krav på god kvalitet inom hälso- och sjukvården.

10 Skiss över hälso- och sjukvårdens system för rapportering, utredning och åtgärder vid av avvikelser i vården 1gång per år patientsäkerhetsrapport till Vård och omsorgsnämnden Avvikelse i vården Leg personal riskbedömer avvikelsen i Allvarlighetsnivå 1 Allvarlighetsnivå 2 Allvarlighetsnivå 3 Rapportör skriver avvikelsen Anhöriga och brukare involveras utredningen Orsaksutredning över avvikelser relaterat till leg personal biträder omvårdnadsansvarig sjuksköterska eller områdesansvarig arbetsterapeut/sjukgymnast Enhetschefen Enhetschef är ärendeansvarig och utser orsaksutredare och har ansvaret att bedöma om orsaksutredningen kan avslutas Enhetschef ansvarar för att händelsen registreras i avvikelsesystemet Avvikelser relaterat till personal med delegation Orsaksutredningen sker av Enhetschef Vid jäv hos enhetschefen ansvaras utredningen av överordnad Chef Orsaksutredning över fall avvikelser genomförs av arbetsterapeut/sjukgymnast Allvarlighetsnivå 3, MAS leder orsaksutredningen och har ärendeansvar Mas utför 20 stickprov per månad av utredningar och riskbedömningar

11 Riskanalys Inom vård- och omsorg finns medicinskt ansvarig sjuksköterska som är huvudansvarig för riskanalyser och i dialog med verksamheten identifierar riskområden och beslut om en riskanslys bör genomföras. Riskanalyser är genomförda på demensenheter på Byavången, Brinkehem och Norrevång. Fortlöpande riskanalyser görs även av demenssjuksköterska och Silvia systern. Riskanalyser sker alltid i samband med verksamhetsförändringar och större rutinförändringar. Av detta skäl genomfördes riskanalyser på nyetablerade demensenheter på Brinkehem och Norrevång. Den förändrade organisationen för vård- och omsorg i Tomelilla kommun har inte riskbedömts. Vård- och omsorgsnämnden har fattat beslut om systematisk verksamhetsuppföljningen. Syftet är ta reda på hur väl verksamheten lever upp till lagstiftarens krav på god kvalitet inom vård och omsorg. Verksamhetsuppföljningen leder till initiering av arbetsprocesser inom arbetsgruppen som bidrar till ökad kvalitet i genomförandet av insatser. Detta innebär konkreta förslag på åtgärder som vidareutvecklar verksamheten. Verksamheterna kommer på detta sätt att förmedla kunskap om hur verksamheter fungerar till vård- och omsorgsnämnden.

12 Sammanställning och analys av riskområden samt åtgärder Riskområden Kommunikation Undernäring Läkemedel Fall Trycksår Smittspridning Felaktigt utförd vård Medicintekniska hjälpmedel Rehabilitering Demenssjuka

13 Kommunikation Informationsöverföringen mellan sjukvårdshuvudmännen är förenat med risker. Tomelilla kommun har tillsammans med övriga sydost kommuner infört SBAR tillsammans med Ystads sjukhus för att minska risken med för att viktig information glöms bort eller feltolkas. SBAR är en systematisk metod för kommunikation som ger struktur åt dialogen: Situation. Bakgrund. Aktuellt tillstånd. Rekommendation. SVPL-IT är ett elektroniskt vårdplaneringssystem som utvecklats mellan region Skåne och Skånes kommuner via kommunförbundet. Systemet infördes under 2011 och ska när det fungerar optimalt ge en säkrare överföring av information vid vårdplaneringen mellan huvudmännen. En vårdplanering består av fyra delprocesser: Underrätta om inskrivning i slutenvården. Kalla till samordnad vårdplanering. Upprätta en samordnad vårdplan. Underrätta om utskrivningsklar.

14 Undernäring Undernäring är ett annat riskområde. Det är oftast lättare att förebygga än att behandla och därför ska det finnas rutiner för att identifiera vilka individer som befinner sig inom riskzonen för att utveckla undernäring. Samtliga vårdtagare som flyttar in i en lägenhet på ett särskilt boende erbjuds en ankomststatus. En ankomststatus består av en nutritionsbedömning, bedömning om risk föreligger för trycksår samt om risk föreligger för fallolycka. I ordinärt boende avgör sjuksköterskan om den enskilde har omfattande, bestående och varaktiga behov av hemsjukvård. I dessa fall erbjuds den enskilde ett ankomststatus motsvarande det som erhålls på våra särskilda boenden. Mätinstrumentet MNA används vid nutritionsbedömningarna och fylls i inom 10 dagar efter inflyttning till ett särskilt boende eller inskrivning till hemsjukvård i ordinärt boende. Nutritionsbedömning sker därefter enligt energiberäkning från Livsmedelsverket rekommenderade mängder. Uppföljning av den enskildes vikt sker var tredje månad eller oftare när behov påkallar detta. Regelbundet näringsintag är viktigt för att förebygga undernäring. De som är boende på våra särskilda boenden eller de personer som bor i ordinärt boende och som har bedömts av sjuksköterska att utgör en riskgrupp för undernäring ska erbjudas tre huvudmål och minst två mellan mål jämt fördelat över dygnet. Den ofrivilliga nattfastan får inte heller överstiga 11 timmar.

15 Mätning av nattfastan på särskilda boenden under en vecka i oktober 2007, 2008, 2009, 2010, 2011 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2007 2008 2009 2010 2011 Mål 2007 2008 2009 2010 2011 Mål Ängslyckan 10,5 12,3 11,38 11,73 12,12 11 Ljungen/Heden 10,8 10,1 9,44 10,16 9,9 11 Stjernemosse 14,1 13 13,24 12,7 11,84 11 Lindängen 13,6 12,8 13,3 11,89 6,9 11 Magle/Törnehög 13,3 13 12,21 10,61 9,72 11 Qvarnen 12,2 11,9 11,5 9,77 5,58 11 Vallmotegen 14 14 13,8 11,43 11,23 11 Klövertegen 11,6 12,5 12,18 9,63 11 Lintegen 12 11,8 10 11,45 11 Plan 1 Byavången 13,7 12,7 13,01 12,15 11,14 11 Plan 2, Byavången 15 13,4 12,45 11,2 10,04 11 Blå, Valkyrian 12,4 13,4 9,09 7,56 7,47 11 Grön, Valkyrian 12,6 12,4 8,62 8,34 8,39 11 Gul, Valkyrian 12,2 12,2 9,41 9,42 6,04 11 Aprikos, Valkyrian 12,6 11,2 10,05 8,61 8,32 11 Medelvärde 12,7 12,44 11,34 10,52 9,32 I princip har samtliga enheter uppnått nattfasta understigande 11 timmar. Mätningen med nattfasta har visat att samtliga personer som har överstigande 11 timmar har fått erbjudanden om ett nattmål eller dryck. En del vårdtagare hade ingen vaken period under natten och blir följaktligen inte erbjuden ett nattmål.

16 Läkemedel Läkemedel är ett av de största riskområdena inom den kommunala hälso- och sjukvården och den sociala omsorgen. Med läkemedelshantering avses ordination, iordningsställandet, administration, rekvisition och förvaring av läkemedel. I kommunen är det den medicinskt ansvarige sjuksköterskan (MAS) som är ytterst ansvarig för att fastställa ändamålsenliga rutiner, och fördela ansvaret för läkemedelshanteringen. Vanliga läkemedelsavvikelser dosen glöms bort, läkemedel är inte signerat, iordningsställd medicin ges på fel tid, bristande kontroll vid iordningsställande av läkemedel, fel dos administreras, ouppmärksamhet vid administrering av läkemedel. Vanliga orsaker till läkemedelsavvikelser otydliga läkemedelsordinationer, inte följt rutiner vid överlämnade av läkemedel, ouppmärksamhet vid administrering av läkemedel, läkemedelsfel vid vårdens övergångar. Läkemedelsavvikelser 2011 fördelat på antal personer

Läkemedelsavvikelser under perioden 2006-2011 År 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Ordinärt boende 140 116 158 191 314 427 Särskilt boende 150 229 171 213 242 395 LSS 23 55 48 40 79 64 Summa 313 400 377 444 635 886 Läkemedelsavvikelserna mellan 2010 och 2011 har ökat med cirka 40 procent. Under perioden 2006 till 2011 har läkemedelsavvikelserna ökat med cirka 300 procent. En väsentlig förklaring är att vårdpersonalen har en ökad medvetenhet att rapportera läkemedelsavvikelser. Under perioden har det även skett en ökad vårdtyngd med komplexa sjukdomstillstånd som i allt högre grad vårdas i den kommunala hemsjukvården. Konsekvenser för brukaren som följd av läkemedelsavvikelsen 17 Antal Ingen synlig skada 817 Annat 10 Smärta/Ömhet 4 Stress/Oro 4 Behandling av SSK 2 Åtgärder efter läkemedelsavvikelser Antal Kontakt med sjuksköterska 824 Kontakt med närmsta chef 57 Kontakt med MAS 33 Förebyggande åtgärder efter läkemedelsavvikelser Antal Kontakt med berörd personal 603 Förbättra rutiner 128 Annat 78 Förbättra informationen 55 APT 48 Kontakta ansvarig vårdgivare/chef 28 Förebyggande åtgärder 6 Kontakt med närstående 5 Checklista upprättas 4 Införskaffa utrustning 4 Utbildning 3 Läkemedelsgenomgång 2

18 Fördelning av personalkategorier som var inblandad/ansvarig för läkemedelsavvikelsen Allvarlighetsnivån på läkemedelsavvikelserna under 2011 Kriterier för allvarlighetsbedömning Sannolikhet för upprepning Mycket liten (1) 1gång per år Liten (2) Varje månad Stor (3) Varje vecka Mycket stor (4) Dagligen Katastrofal (4) Skada som kräver sjukhusvård mer än 24 timmar eller orsakar att brukaren avlider, även självmord ingår. Betydande (3) Skada som kräver vård på annan nivå, t.ex. sjukhuset eller potenta läkemedel som Insulin, Waran eller Narkotika grupp 11-V Måttlig (2) Skada som åtgärdas av sjuksköterska eller läkare i öppenvården Allvarlighetsgrad Mindre (1) Obehag eller obetydlig skada som kan åtgärdas av sköterska

19 Läkemedelsavvikelserna under 2011 fördelat på kön Åtgärder för att förhindra läkemedelsavvikelser Undersköterskor med ansvar för internkontroll för läkemedelshantering har införts på samtliga särskilda boenden och LSS boenden. Entreprenörerna med ansvar för hemtjänsten Söder och Centrum har även infört undersköterskor med läkemedelsansvar. Kompetensutveckling och handledning för samtliga omvårdnadspersonal som erhåller delegation av sjuksköterska för läkemedelshantering Läkemedelsgenomgångar 2011 Läkemedelsgenomgång Brinkehem Norrevång Byavången Valkyrian Antal patienter 21 32 48 40 Läkemedelsgenomgång Inkl. apotekare 0 0 0 0 Läkemedelsgenomgång endast via läkare 11 56 15 39 Totalt 11 56 15 39 För att säkerställa att patientens läkemedelsbehandling är adekvat genomförs läkemedelsgenomgångar med läkare, sjuksköterska, apotekare och omvårdnadspersonal på särskilt boende. Ambitionen är en läkemedelsgenomgång per år och patient har inte varit möjligt att fullfölja. I den medicinska vårdplanen har det från och med 2010 införts en förteckning över olämpliga läkemedelsgrupper som läkaren aktivt ska svara ja eller nej på.

20 Extern läkemedelgranskning 2011 Farmaceut från Apoteket genomför årligen på uppdrag av primärvården en granskning av kommunens två basläkemedelsförråd. Granskning har genomförts under 2011 och resultatet visar att förråden sköts korrekt och enligt gällande rutiner. Förutom apotekets granskningar utför sjuksköterskor regelbundet kontroller av hur hanteringen av narkotikaklassade läkemedel sköts i verksamheten. Brister i hanteringen av narkotikaklassade läkemedel rapporteras direkt till Medicinskt ansvarig sjuksköterska.

21 Fallolyckor Ett annat riskområde inom kommunal hälso- och sjukvård och social omsorg är fallskador. I Tomelilla kommun finn ett systematiskt och preventivt fallriskarbete. Det finns en rad fallpreventiva åtgärder som vidtas för att minska risken för fall. I Tomelilla kommun används instrumentet Down Fall Risk Index vid fallriskbedömning (Inventering av: Tidigare olyckor, Mediciner, Sensoriska funktioner-syn hörsel, Kognitiva funktioner, Gångförmåga). Alla brukare som flyttar in på ett särskilt boende erbjuds generellt en preventiv fallriskbedömning. Brukare som bor i ordinärt boende erbjuds först efter bedömning av sjuksköterska en preventiv fallriskbedömning. Efter en preventiv fallriskbedömning erhåller brukare och omvårdnadspersonal individuella instruktioner/ordinationer av sjukgymnaster och eller arbetsterapeut. I ordinärt boende motiveras brukaren att eliminera orsaker som kan bidra till en fallolycka genom att uppmuntras att se över belysning, sladdar, mattor och trösklar. Riskinventering sker via uppsökande verksamhet för alla 80 år eller äldre.

22 Fallolyckor under perioden 2006 till 2011 År 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Ordinärt boende 300 313 274 342 368 385 Särskilt boende 322 312 351 337 287 359 LSS 17 24 48 48 55 32 Summa 639 649 673 727 710 776 Antal personer som hade fallolyckor under 2011 Fallolyckorna som inträffar sker relativt jämt fördelat mellan de särskilda boendeformer och ordinärt boende. Det ordinära boendet har dock en viss övervikt av fallolyckor. Det är noterbart att cirka 100 personer i de särskilda boende har frekventa fall. Inom ordinärt boende är situationen på motsvarande sätt. Det betyder att merparten av brukarna inte har några fallolyckor. Det bör särskilt uppmärksammas att redovisningen av fallolyckorna är över ett år och därmed är det olika personer som är inblandade i fallolyckorna. Kända fallriskfaktorer är demenssjukdom, yrsel, balanssvårigheter, viss läkemedelsbehandling som till exempel sömntabletter, lugnande läkemedel mot oro och ångest, blodtryckssänkande behandling men även undernäring ökar risken för att falla. Screening för kartläggning av fallrisk sker vid DFRI (Down Town Fall Risk Index) Det preventiva arbetet fokuserar på strukturerade åtgärder som förhindrar fall genom att bättre anpassa boendet, utprovning av hjälpmedel och då företrädesvis gånghjälpmedel, översyn av läkemedel och eventuellt utsättning av läkemedel som kan ge upphov till biverkningar såsom dåsighet, yrsel och trötthet, faktorer som kan öka benägenheten att råka ut för en fallolycka. Det är dock viktigt att ha i åtanke att det är svårt att helt förhindra fallolyckor då inte alla bakomliggande orsaker går att eliminera beroende på en eller flera sjukdomar som ökar risken för att råka ut för ett fall.

23 Var sker fallolyckorna? Fördelning mellan könen av fallolyckor Skador som följd av fallolyckor Åtgärder som vidtagits efter fallet Kontakt med SSK 728 Tillkallat ambulans 15 Övrigt 33 Statistiska variabler över förebyggande åtgärder som vidtagits efter fallolyckan är under utveckling. I dag skriver arbetsterapeuter och sjukgymnaster akuta åtgärder och förebyggande åtgärder i löpande text.

24 Trycksår Trycksår som uppstår i vården rapporteras som en avvikelse i vården. Tomelilla kommun deltog i den nationella punkt prevalensmätningar 2011 av trycksår. 336 personer inom den kommunala hemsjukvården screenades. I den nationella punktprevalensmätningen har 36 261 patienter undersökts både i äldreboenden och inlagda på sjukhus vilket gör mätningen till en av de allra största även i ett internationellt sammanhang. Alla landsting och 85 kommuner deltog i mätningen. Punktprevalensmätning visar förekomsten av trycksår vid ett enstaka tillfälle. Punktprevalensmätningen av trycksår bestod av fyra delar: hudbedömning, prevention, riskbedömning och journalgranskning. Den metod som tillämpades var Norton. Riskbedömning innebär att man bedömer om patienten löper ökad risk att drabbas av trycksår. Om det finns en ökad risk ska åtgärder sättas in som förebygger trycksår som till exempel tryckavlastande madrasser. I Tomelilla kommun har det varit svårt att dra några slutsatser av resultatet då det visade sig att inrapporterade mallar inte kontrollerades av sjuksköterska innan underlaget lades in i det webb baserade inrapporteringssystemet. Vid en jämförelse med de nationella utfallet 2011 på trycksår med tidigare års trycksårsmätningar i Tomelilla kommun framkommer det i punktprevalensmätningen att det förekommer en lägre frekvens av trycksår i Tomelilla. (obs. underlaget var inte kontrollerat av sjuksköterska) Infektioner och smittspridning Vårdrelaterade infektioner ska betraktas som en avvikelse och ska rapporteras i avvikelsesystemet. I hemsjukvården i Tomelilla kommun vårdas brukare med multiresistenta bakterier. Det finns dock generellt en god följsamhet till basala hygienrutiner, klädrutiner och rutiner vid vård av patienter med multiresistenta bakterier eller vård av patienter med blodburen smitta.

25 Felaktig, fördröjd eller utebliven vård Under 2011 var det i ett 60 tal ärende bristande samverkan/samarbete mellan vårdgivarna (sjukhus och kommunal hemsjukvård). Den kommunala sjuksköterskan har en viktig roll i patientsäkerhetsarbetet vid vårdövergångar. Orsaker till fördröjd vård kan ha många orsaker: Bristande kunskaper hos sjukhus personalen för att kunna bedöma och avgöra en enskild persons behov av åtgärder av den kommunala hemsjukvården. Bristande kommunikation eller tolkningar mellan olika yrkeskategorier på sjukhus och kommunal hemsjukvård. Bristande dokumentation eller vårdplanering (avsaknad av epikriser, läkemedel, fel läkemedelslistor, felaktiga doser, inga hjälpmedel, inga ordinationer eller fel ordinationer etcetera). Bristande samverkan mellan vårdgivare och vårdnivåer. Det bör framhållas att den kommunala hemsjukvården, framförallt den kommunala sjuksköterskan, har identifierat dessa brister och ingen brukare fick någon felbehandling. Vårdplaneringar 2011 21; 4% 9; 2% Personligt möte på sjukhus 207; 45% 187; 41% Möte per telefon Förenklad 36; 8% Vårdplanering i hemmet Endast rehab berörd

26 Åtgärder för att förhindra fördröjd vård Samverkans möte sker regelbundet mellan vårdplaneringsteamet och Simrishamns sjukhus. Under 2011 infördes ett elektroniskt vårdplaneringssystem som används när en patient bedömts som utskrivningsklar av ansvarig läkare på sjukhuset. Det elektroniska vårdplaneringsystemet ska ge en säkrare överföring av information mellan huvudmännen. Inbyggda rapporter och meddelande moduler kommer att förbättra och förenkla kommuniceringen mellan sjukvårdshuvudmännen. Inom hemsjukvården finns det särskilda sjuksköterskorna som ansvarar för den samordnade vårdplaneringen. På detta sätt erhåller dessa sjuksköterskor en betydande erfarenhet av vårdplaneringar. Inom rehabilitering finns det också ett urval av arbetsterapeuter och sjukgymnaster som genomför vårdplaneringar.

27 Medicintekniska hjälpmedel och Rehabilitering Medicintekniska hjälpmedel och inte utförd rehabilitering är ett annat riskområde inom vård och omsorg. Medicintekniska hjälpmedel 22 avvikelser över medicintekniska hjälpmedel rapporterades under 2011 Samtliga avvikelser rapporterades som en allvarlighetsgrad 1, det vill säga en avvikelse med låg allvarlighetsgrad. Rehabilitering 23 avvikelser över rehabilitering rapporterades under 2011 Samtliga avvikelser rapporterades som en allvarlighetsgrad 1, det vill säga en avvikelse med låg allvarlighetsgrad. Orsaker till avvikelser inom hjälpmedel och rehabilitering Orsakerna till avvikelserna är bland annat bristande kunskaper hos den enskilde vårdtagaren, närstående eller personal om användningen av hjälpmedlet eller utförandet av rehabiliteringen. Det finns också en brist i rutinerna för hur och när en arbetsterapeut eller sjukgymnast ska tillkallas när vårdtagaren avböjer träning.

28 Åtgärder för att förhindra avvikelser inom hjälpmedel och rehabilitering Utöver att brukare, anhöriga och medarbetare erhåller individuella instruktioner/ordinationer av sjukgymnaster och eller arbetsterapeut är det viktigt att utveckla en fortbildning för omvårdnadspersonalen i rutinerna inom medicintekniska hjälpmedel och rehabilitering. Utbildningen kommer bland annat att innehålla Tillämpningsanvisningar för hjälpmedel. Rutiner för funktionskontroller. Rutiner vid signering. Ordinationer. Journalföring rehabiliteringsplan. Avvikelsehantering för rehabilitering och medicintekniska hjälpmedel. Det kommer också att genomföras en kunskapstest.

29 Demenssjuka Att vara beslutsoförmögen utgör ett observandum vad gäller patientsäkerheten. För dessa personer är det viktigt att alla rutiner för genomförandet av vården fungerar. Socialstyrelsen har även förtydligat kraven på bemanning i demensomsorgen. Föreskriften vinner laga kraft den 1 januari 2013. Föreskriften är på remiss. Vård och omsorgsnämnden ska enligt denna föreskrift ta reda på vilka insatser varje person behöver och fatta beslut om detta. I föreskriften framgår det att i en boendeenhet där en person med demenssjukdom bor, får aldrig lämnas obemannad. I alla särskilda boendeformer ska det finnas tillräckligt med personal. Om denna föreskrift vinner laga kraft den 1 januari 2013 betyder att även enheter inom Tomelilla kommun som inte anges som ett demensboende har samma krav på bemanning. Detta är ett förändrat synsätt, där den individuella planeringen är avgörande för bemanningen, inte som i dag, boendeformen. I föreskriften framgår att kommunerna måste skärpa kontrollen av alla särskilda boenden där personer med demenssjukdom bor, både de offentliga och de privata. Vård och omsorgsnämnden ska regelbundet följa upp hur varje enskild person har det och om personalen räcker till. Bemanning under natten på Särskilda boende i Tomelilla kommun Särskilda boenden Nattbemanning Antal boendeavdelningar Antal personer Byavången 3 4 Valkyrian 2 4 Brinkehem 2 3 Norrevång 3 3 På Byavången är nattpersonalen placerad på demensenheterna. En av nattpersonalen på demensboende måste vid dubbelbemanning hjälpa till på de övriga två avdelningarna under kortare tid. På Valkyrian organiseras placeringen av nattpersonalen beroende på vårdtagarnas oro. Är vårdtagarna oroliga placeras personalen på de olika våningsplanen När vårdtagarna är lugna sitter personalen gemensamt på plan 1 eller plan 2. Det bör särskilt framhållas att Valkyrian inte har någon formellt etablerad demensenhet.

På Brinkehem organiseras placeringen av nattpersonalen på motsvarande sätt som på Valkyrian. Är vårdtagarna oroliga vistas personalen på den demensenhet där vårdtagaren är orolig. När vårdtagarna är lugna sitter personalen i ett gemensamhetsutrymme. På Norrevång är nattpersonalen alltid placerade på demensenheten. Det bör framhållas att extra personal kan förstärka demensenheterna om nattbemanningen inte skulle vara tillräcklig. 30 Demenssjuka på särskilda boende i Tomelilla kommun i mars månad 2012 Särskilda boenden Demensdiagnos Ej anpassat Dement beteende demens boende Byavången 21 0 2 Valkyrian 13 13 1 Brinkehem 10 0 5 Norrevång 14 2 1 Summa 58 15 9 Demenssjuka i ordinärt boende/hemsjukvården i Tomelilla kommun i mars månad 2012 Ordinärt boende Demensdiagnos Dement beteende Hemtjänst söder 11 1 Hemtjänst Centrum 9 1 Hemtjänst Väster 6 4 Hemtjänst Brösarp 4 0 Hemtjänst Skåne Tranås 5 2 Summa 35 8 Skattning över var de demenssjuka i ordinärt boende befinner sig i sin sjukdom Stadium Procent Mild demens 25 Medelsvår demens 50 Svår demens 25

31 Åtgärder för ökad patientsäkerhet för demenssjuka Kompetensutveckling och handledning All personal som arbetar med demenssjuka ska genomgå Demens ABC. Demens ABC är Svenskt demenscentrums webbutbildning baserad på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Demens ABC vill motivera omvårdnadspersonalen arbeta personcentrerat, det vill säga se människan bakom sjukdomen och låta denna bild påverka den vård och omsorg som ges. Demens ABC riktar sig framförallt till personal inom vård och omsorg. Den kräver inga förkunskaper och är även öppen för studenter och andra intresserade av demensområdet. Utbildningen kan också fungera som ett verktyg för chefer för att höja vårdkvaliteten. Demens ABC i korthet Innehåll: 10 kapitel Beräknad tid: 20-30 min/kapitel Kunskapstest Diplom Kostnadsfri Inga förkunskaper Maxtid för att genomgå utbildningen: 4 månader Samtliga demensombud inom hemtjänsten har påbörjat ABC utbildningen. Inom de särskilda boendena planera demenssjuksköterskan att förevisa ABC utbildningen för samordnare/gruppledare/gruppchefer samt enhetschefer. Målet är att samtlig omvårdnadspersonal på demensenheter ska genomgå ABC utbildning. All legitimerad personal kommer att genomgå ABC utbildning. BPSD kvalitetsregister Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens, BPSD Ett datastödjande program införs på demensenheterna på Byavången, Norrevång och Brinkehem BPSD registret har som syfte att kvalitetssäkra omvårdnaden för personer i sin demenssjukdom har beteendemässiga och psykiska symtom. Vid tillämpning av registret för BPSD kartläggs allvarlighetsgraden av BPSD, kartläggning av aktuell läkemedelsbehandling, checklista över tänkbara orsaker till beteende och psykiska

32 symtom samt ger förslag på evidensbaserade omvårdnadsåtgärder för att minska orsakerna till beteendet och de psykiska symtomen. Under våren 2012 har blivande BPSD administratören och enhetschef på de särskilda boendena Norrevång och Brinkehem genomgått utbildning i kvalitetsregistret BPSD. Under hösten planerar enhetschef och BPSD administratör på det särskilda boendet Byavången att genomgå utbildningen. Denna utbildning ger: Samtlig personal på enheten fri tillgång till webbaserade, interaktiv utbildning. Fri tillgång till egna data (kvalitetssäkring). Fritt tillträde till årlig nätverksträff/utbildningsdag för BPSDadministratörer. Stöd via hemsida och kontakt. Geriatriskt utvecklingscentrum - utbildning för chefer för demensenheter och sjuksköterskor med omvårdnadsansvar för demensenheter. Enhetscheferna för demensenheterna på Norrevång, Brinkehem, Byavången samt enhetschefen för hälso- och sjukvården kommer att genomgå utbildningen. Innehåll Alzheimers sjukdom. Frontallobsdemens. Vaskulär demens. Depression och förvirringstillstånd. Omvårdnad professionellt förhållningssätt. Juridiska rättigheter. Att vara närstående. Att vara personal, arbetstillfredsställelse. Information om aktuell forskning. Handledning Demenssjuksköterskan och Silvia systern genomför handledning till omvårdnadspersonal på demensboende. Det finns också planer på att demenssjuksköterskan ska handleda omvårdnadsansvariga sjuksköterskor för demensenheterna.

33 Verksamhetsuppföljning Vård- och omsorgsnämnden har fattat beslut att all vård- och omsorg ska genomgå regelbunden verksamhetsuppföljning, även bemanningen på demensenheter och övriga enheter ska redovisas till nämnden. Syftet med verksamhetsuppföljningen är att vård- och omsorgsnämnden, oavsett om verksamheten bedrivs via entreprenad eller i offentlig regi: ta reda på hur väl verksamheten lever upp till lagstiftarens krav på god kvalitet inom vård och omsorg, starta arbetsprocesser inom arbetsgruppen som bidrar till ökad kvalitet i genomförandet av omvårdnaden, bidra med konkreta förslag på åtgärder som vidareutvecklar omvårdnaden, förmedla kunskaper om hur verksamheten fungerar till vård- och omsorgsnämnden

34 Samverkan med patienter och närstående Patentsäkerhetslagen anger att vårdgivaren ska ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. Patienter och närstående är endast i undantagsfall involverade i patientsäkerhetsarbetet i Tomelilla kommun. I de fall närstående har blivit involverade i utredningen är när de har kontaktat MAS. I dessa fall sker rapportering om åtgärder i nära dialog (muntligen och skriftligen) med den närstående (ofta är det svårt att kommunicera direkt med patient) samt i vissa fall sker uppföljningen av åtgärderna i den enskildes hem. Avvikelsrapporter från vårdpersonalen har inte i något fall under 2011 lett till ett deltagande från patient och närstående att delta i patientsäkerhetsarbetet.

35 Synpunkter och klagomål 2011 på hälso- och sjukvården och den sociala omsorgen Inkomna synpunkter och klagomål hanteras utan dröjsmål. Verksamheten har rutiner för utredning och återkoppling, vilket innebär att någon ansvarig person kommer att ta kontakt med brukaren inom två veckor. Alla inkomna blanketter diarieförs. Synpunkter och klagomål kan också utföras direkt via ett webbformulär på Tomelilla kommuns hemsida. Omsorg Klagomål Positiva synpunkter Trygghetslarm 3 Personalkontinuitet 4 Mat 2 1 Städ 1 Omvårdnad 2 Insatstid 1 Bemötande 1 3 Bostadsanpassning 3 Hälso- och sjukvård Klagomål Positiva synpunkter Hjälpmedel 1 1 Gammalt recept 1 Sjuksköterska utförde inte 1 hembesök Ej kontakt med sjuksköt på 1 telefontid Återanvänt läkemedel 1 Summa 19 8 Närstående och brukare lämnade under 2011, 27 synpunkter på hälso- och sjukvården och den sociala omsorgen. Inga av synpunkterna visade något systematiskt fel. Varje ärende har handlagts individuellt. Under 2011 inkom inga synpunkter och klagomål via patientnämnden.