Störning av könsidentiteten (Gender Identity Disorder GID) hos ungdomar Wiliam Skotte Olsen Danish painter Olle Söder Professor i pediatrik, KI Barnendokrinolog, Astrid Lindgren s Barnsjukhus Man eller Kvinna? 1
Pojke eller Flicka? 2
Definition av kön Fenotypiskt (somatiskt) kön Kromosomalt kön (XX, XY) Gonadkön (ovarium, testikel) Könsidentitet Könsroll (social) Skilj på Könsidentitet Sexuell orientering Könstypiskt beteende 3
Fallbeskrivning Magnus, född 1995. Vid 14 åå remiss från skolläkaren efter att ha sökt för att ha känt sig som flicka så länge jag kan minnas. Berättat för föräldrarna att han vill byta kön. Bakgrund 2/2 barn i medelklassfamilj. Stödjande föräldrar. PN, normal pojke vid födelsen. Inga hälsoproblem. Tillväxt och pubertet u.a. Retad i skolan för feminin habitus. Byter skola i högstadiet och uppträder då som Emma. Klinisk bild Längd 176 cm; smal, feminint utseende. Kvinnlig röst. Bär BH med inlägg. Rakad könsbehåring; normala manliga yttre genitalia, adekvat pubertetsutveckling. Manlig karyotyp (XY); könshormoner u.a. Ingen uppenbar psykisk dysfunktion. Störning av könsidentiteten Eng. Gender identity disorder (GID) Störning av könsidentiteten i barndomen Transsexualism (F640)* (F462)* * ICD10 WHO 1992 4
Störning av könsidentiteten- GID Definition Psykosexuell identitet - det psykologiska könet motsatt till kromosomalt och somatiskt kön Terminologi Könsidentitetsstörning Gender-inkongruens Transsexualism Genderdysfori Gender non-conformity Transgenderism MTFT = Male to female transsexualism FTMT = Female to male transsexualism Epidemiologi Prevalens - Nederländerna 1:10 000 MTF; 1:30 000 FTM (>15 åå) -Sverige Incidens: 0.24/100.000/år (22/år) MTFT : FTMT 1.4:1 560 op. 1965-2009 = 13/år -ALB: >30 fall senaste åren (<18 åå) Könsöverskridande beteende hos barn: Pojkar 7% Flickor 5% (Ref. P. Cohen-Kettenis) Etiologi GID? Okänd Psykologiska/psykosociala vs biologiska orsaker? Fetal exponering för motsatta könshormoner under kritisk tidsperiod av prenatal utveckling? Störd prenatal utveckling av könsspecifika neuronala nätverk i hypothalamus? Troligen medfött. Typisk anamnes är känsla av felaktig könstillhörighet från tidig ålder (<5 åå). 5
A Sex Difference in the Human Brain and its Relation to Transsexuality J.-N. Zhou, M.A. Hofman, L.J. Gooren and D.F. Swaab, NATURE, 378: 68-70 (1995) Observationer BSTc könsdimorf vid jämförelse av heterosexuella män och kvinnor Homosexuella män skiljer sig inte från heterosexuella Here we show that the volume of the BSTc hos MTFTs liknar den hos central subdivision of the bed nucleus of the heterosexuella kvinnor stria terminalis (BSTc), a brain area that is essential for sexual behavior, is larger in men than in women. A female-sized BSTc was found in male-to-female transsexuals. Cellräkning (neuron) i BSTc Distribution of the BSTc neuron numbers among the different groups according to sex, sexual orientation, and gender identity. M, Heterosexual male reference group; HM, homosexual male group; F, female group; TM, male-to-female transsexuals. Kruijver, F. P. M. et al. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:2034-2041 Copyright 2000 The Endocrine Society Differentialdiagnoser GID Psykisk sjukdom (atymi vid schizofreni) Identitetskris i tonåren Pre-homosexualitet Kryptisk intersex-sjukdom (DSD; med sex reversal ; exv. 5-alfa-reduktas-brist) Annat 6
Särskilda problem hos ungdomar Psykosocial belastning, mobbing Självdestruktivt beteende Suicidrisk Bristande förståelse och bemötande från sjukvården Pubertet utlöser ofta krisreaktion! Behandling (vid säkerställd diagnos, 18åå) Könsbyte (eng. gender reassignment) medicinskt legalt socialt GID är en psykiatrisk diagnos! Utredningsteam BUP psykiatriker = PAL Barnpsykolog Endokrinolog Plastikkirurg* Gynekolog Logoped *Op. sker i Linköping & Stockholm 7
Endokrin behandling av tonåringar Pubertetsstoppande behandling Krav: - Sannolik diagnos (BUP specialist) - Pubertet Tanner 3 - Stark egen önskan GnRH-agonist AR-antagonist Aromatashämmare Behandling med konträra hormoner Krav - Säkerställd diagnos (BUP) - 16 åå - Stark egen önskan Östrogen (plåster, tabletter, inj.) Testosteron (injektion, gel, plåster) Behandlingsplan Steg i utredningen Tidsplan (år) Första kontakt 0 Psykiatrisk och medicinsk utredning (trolig diagnos) 0-1 Real life test ; endokrin stopp -behandling, 0-1-2 kontakt med logoped, plastikkirurg Säker diagnos, konträra hormoner* 1-2 Ansökan till SoS-RR*. Ansökan om namnbyte. 2-3 Kastration, genital kirurgi Könsbyte klart* (medicinsk, legalt, socialt) 2-4 Hormonbehandling, uppföljning endokrinolog *åldersberoende Prognos (transsexuella vuxna) Svensk studie på vuxna (Landén 2001): 340 ansökningar; 218 opererade fall (1972-1999) 4% ångrade sig Faktorer som gav sämre prognos - Psykisk sjukdom - Missbruk - Kriminalitet - Lägre intellektuell nivå - Dåligt socialt stöd (familj) 8
Svea Rikes Lag Första lagen i världen SRS 1972: 119 (+ändringar) Nytt lagförslag på remiss 1. Den som sedan ungdomen upplever att han tillhör annat kön än det som framgår av folkbokföringen och sedan avsevärd tid uppträder i enlighet därmed samt måste antagas att även framledes leva i sådan könsroll kan efter egen ansökan få fastställt att han tillhör det andra könet. meddelas endast om sökanden fyllt arton år och undergått sterilisering. 3. endast för ogift svensk medborgare. 4... avser någon att söka får ingrepp ske i hans könsorgan...göra dem mer lika erhållit fastställelse enl. 1 får, efter särskilt tillstånd, könskörtlarna avlägsnas. 8... verkställer ingrepp i strid med denna lag böter eller fängelse Myndighetsbeslut vid könsbyte SoSRR (Rättsliga rådet) Tillåtelse av könsbyte och operation Bolagsverket Byte av förnamn (tillägg OK) RSV Nytt personnummer (indikerande nytt kön) Inga lagliga hinder att genomföra: Icke genitala plastikkirurgiska ingrepp; mastektomi, hårborttagning, hormonbehandling Vissa länder (Thailand, Russia, etc.) tillåter könsbyte hos yngre personer; kommersiell aktivitet Verksamheten vid ALB BUP: Per-Anders Rydelius, barnpsykiatriker Somatiskt: Olle Söder, barnendokrinolog Ökande antal konsultationer Nationellt kunskapscentrum (inofficiellt) Konsulter till SoS betr. lagstiftning Målsättning Bättre vård Bättre diagnostik Etiologisk forskning 9
Vem gör vad? BUP Diagnostik (trolig; säkerställd ) PAL Stöd Kontakter Ansökan till SoS-RR Barnendokrin. Somatisk utredning Utesluta DSD Hormonbehandling (stoppande; konträr) Stöd Transition till vuxenendokrinologin Evidensbas Hembree WC et al. Endocrine treatment of transsexual persons: an Endocrine Society clinical practice guideline. JCEM, 2009, 94:3132-54. Web site: www.foreningenbenjamin.se Patientföreningen Benjamin Intresseförening för transsexuella 10